Insuficiencia Respiratoria Dra. Jenny Wong Ma Agosto 2012 UCIMED.

Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria

Dra. Jenny Wong MaDra. Jenny Wong Ma

Agosto 2012Agosto 2012

UCIMEDUCIMED

DefiniciónDefinición

Síndrome en el cual el sistema Síndrome en el cual el sistema respiratorio presenta una respiratorio presenta una incapacidad para mantener una incapacidad para mantener una adecuada oxigenación de la sangre y adecuada oxigenación de la sangre y eliminación de CO2.eliminación de CO2.


Clasificación gasométrica:Clasificación gasométrica:

Tipo I: Insuficiencia respiratoria Tipo I: Insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 <60 mmHg).hipoxémica (PaO2 <60 mmHg).

Tipo II: Insuficiencia respiratoria Tipo II: Insuficiencia respiratoria hipercápnica (PaCO2 >50 mmHg), hipercápnica (PaCO2 >50 mmHg), asociada a narcosis, hipertensión y asociada a narcosis, hipertensión y taquipnea.taquipnea.


Clasificación etiológica: Clasificación etiológica:

Secundaria a patología del SNC.Secundaria a patología del SNC. Secundaria a alteraciones Secundaria a alteraciones

neuromusculares.neuromusculares. Enfermedades de la vía aérea.Enfermedades de la vía aérea. Patología del parénquima pulmonar.Patología del parénquima pulmonar. Trastornos cardiovasculares.Trastornos cardiovasculares.


Clasificación por tiempo de evolución:Clasificación por tiempo de evolución:

La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca la compensación en días, permitiendo que se produzca la compensación renal generando retención de bicarbonato.renal generando retención de bicarbonato.

La distinción entre las formas aguda y crónica de la La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia respiratoria hipoxémica no puede realizarse insuficiencia respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.crónica como la policitemia o el cor pulmonar.

Interpretación de los valores Interpretación de los valores de los Gases Arterialesde los Gases Arteriales

El análisis de los gases arteriales es la El análisis de los gases arteriales es la prueba de laboratorio más importante prueba de laboratorio más importante para evaluar los trastornos respiratorios para evaluar los trastornos respiratorios y metabólicos. La insuficiencia y metabólicos. La insuficiencia respiratoria se puede demostrar por las respiratoria se puede demostrar por las alteraciones de los gases arteriales alteraciones de los gases arteriales (PaCO2 mayor de 50 mmHg y PaO2 (PaCO2 mayor de 50 mmHg y PaO2 menor de 60 mmHg). menor de 60 mmHg).

Intercambio Gaseoso Intercambio Gaseoso NormalNormal

La principal función del sistema respiratorio es el La principal función del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso. Este proceso se puede intercambio gaseoso. Este proceso se puede dividir en dos componentes básicos:dividir en dos componentes básicos:

Flujo masivo de los gases entre la atmósfera y las vías Flujo masivo de los gases entre la atmósfera y las vías aéreas terminales.aéreas terminales.

Difusión de los gases entre las regiones pulmonares Difusión de los gases entre las regiones pulmonares terminales y la sangre capilar pulmonar.terminales y la sangre capilar pulmonar.

La eficiencia del proceso puede valorarse La eficiencia del proceso puede valorarse mediante la determinación de la PaO2, PaCO2 y mediante la determinación de la PaO2, PaCO2 y el gradiente alveolo-capilar de PaO2.el gradiente alveolo-capilar de PaO2.

Intercambio Gaseoso Intercambio Gaseoso NormalNormal

PaO2:PaO2: el valor normal depende de la el valor normal depende de la posición del paciente y la edad. posición del paciente y la edad.

Las fórmulas para predecir la PaO2 Las fórmulas para predecir la PaO2 normal son:normal son:

De pie: PaO2 = 104,2 – 0,27 x edad De pie: PaO2 = 104,2 – 0,27 x edad (años).(años).

Supino: PaO2 = 103,5 – 0,42 x edad Supino: PaO2 = 103,5 – 0,42 x edad (años).(años).

Gradiente alveolo-arterial de Gradiente alveolo-arterial de oxígenooxígeno

Gradiente P (A-a) O2:Gradiente P (A-a) O2: Para interpretar una reducción de la PaO2 es muy Para interpretar una reducción de la PaO2 es muy

útil conocer la diferencia entre la PO2 alveolar y la útil conocer la diferencia entre la PO2 alveolar y la PO2 arterial, mediante la fórmula: PO2 arterial, mediante la fórmula:

P (A-a) O2 = P (A-a) O2 = [[(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)]] – – PaO2PaO2

PB = Presión barométrica.PB = Presión barométrica. PH2O = Presión de vapor de agua.PH2O = Presión de vapor de agua. FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno.FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno. PaCO2 = Presión parcial de CO2 arterial.PaCO2 = Presión parcial de CO2 arterial. R = Cociente ventilación/perfusión = 0,8.R = Cociente ventilación/perfusión = 0,8. PaO2 = Presión arterial de oxígeno.PaO2 = Presión arterial de oxígeno.


El gradiente P(A-a)O2 se afecta por la edad y la posición:El gradiente P(A-a)O2 se afecta por la edad y la posición:

De pie: P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 x edad (años).De pie: P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 x edad (años). En decúbito supino es un poco mayor.En decúbito supino es un poco mayor.

El gradiente P (A-a) O2 es el indicador más sensible de la El gradiente P (A-a) O2 es el indicador más sensible de la patología respiratoria que interfiera en el intercambio patología respiratoria que interfiera en el intercambio gaseoso. gaseoso.

Si se mide durante la respiración de aire ambiental, puede Si se mide durante la respiración de aire ambiental, puede diferenciar entre causas extrapulmonares y pulmonares de diferenciar entre causas extrapulmonares y pulmonares de hipercapnia e hipoxemia. hipercapnia e hipoxemia.

A cualquier edad, un P(A-a)O2 mayor de 20 mmHg debe ser A cualquier edad, un P(A-a)O2 mayor de 20 mmHg debe ser considerado como anormal e indicador de disfunción considerado como anormal e indicador de disfunción pulmonar.pulmonar.


PaCO2:PaCO2:

El valor está determinado por la ventilación alveolar para El valor está determinado por la ventilación alveolar para cierto nivel de CO2 producido por el cuerpo:cierto nivel de CO2 producido por el cuerpo:

PaCO2 = producción de CO2 / ventilación alveolar x KPaCO2 = producción de CO2 / ventilación alveolar x K

K = es una constante (0,863), que convierte la K = es una constante (0,863), que convierte la concentración de CO2 en presión (mmHg).concentración de CO2 en presión (mmHg).

A diferencia de lo que ocurre con la PaO2, la PaCO2 no se A diferencia de lo que ocurre con la PaO2, la PaCO2 no se afecta por la edad ni por la posición. Dado que la afecta por la edad ni por la posición. Dado que la producción de CO2 no experimenta grandes variaciones, ni producción de CO2 no experimenta grandes variaciones, ni siquiera los pacientes graves (a menos que haya siquiera los pacientes graves (a menos que haya consumido dieta rica en carbohidratos, pobre en grasa o consumido dieta rica en carbohidratos, pobre en grasa o que tenga tasa metabólica elevada), puede asumirse que la que tenga tasa metabólica elevada), puede asumirse que la PaCO2 varía en sentido inversamente proporcional a la PaCO2 varía en sentido inversamente proporcional a la ventilación alveolar.ventilación alveolar.

FisiopatologíaFisiopatología

Intercambio gaseoso patológico:Intercambio gaseoso patológico:A. Hipoxemia: incapacidad del pulmón para A. Hipoxemia: incapacidad del pulmón para

oxigenar la sangre.oxigenar la sangre.

Cuatro son las condiciones básicas que pueden Cuatro son las condiciones básicas que pueden causar hipoxemia:causar hipoxemia:

1)1) Hipoventilación alveolar.Hipoventilación alveolar.2)2) Desequilibrio ventilación perfusión.Desequilibrio ventilación perfusión.3)3) Cortocircuito derecha-izquierda.Cortocircuito derecha-izquierda.4)4) Alteración de la difusión.Alteración de la difusión.

Intercambio Gaseoso Intercambio Gaseoso PatológicoPatológico

La hipoventilación, los trastornos de V/Q y La hipoventilación, los trastornos de V/Q y los cortocircuitos derecha-izquierda son las los cortocircuitos derecha-izquierda son las causas clínicamente más importantes de causas clínicamente más importantes de hipoxemia. hipoxemia.

En los pacientes con hipoxemia, es vital En los pacientes con hipoxemia, es vital calcular el gradiente P (A-a) O2, para calcular el gradiente P (A-a) O2, para determinar si la causa es solamente la determinar si la causa es solamente la hipoventilación alveolar [P (A-a) O2 normal], hipoventilación alveolar [P (A-a) O2 normal], las alteraciones de relación V/Q o las alteraciones de relación V/Q o cortocircuito [P (A-a) O2 elevado]. cortocircuito [P (A-a) O2 elevado].

Diagnóstico diferencial de Diagnóstico diferencial de hipoxemiahipoxemia

Mecanismo PaO2 PaCO2 P (A-a) O2 Respuesta a oxígeno 100%

Hipoventilación Normal Sí

Trastorno V/Q Normal o Sí

Trastorno de difusión Normal o Sí

Cortocircuito derecha-izquierda Normal o No


En la hipoventilación alveolar, la PaCO2 En la hipoventilación alveolar, la PaCO2 está elevada, el gradiente P (A-a) O2 es está elevada, el gradiente P (A-a) O2 es normal y la disminución de la PaO2 es normal y la disminución de la PaO2 es debida a una PAO2 baja. Si el paciente debida a una PAO2 baja. Si el paciente se le suministra oxígeno al 100% para se le suministra oxígeno al 100% para respirar, hay un aumento espectacular respirar, hay un aumento espectacular de la PaO2 (p.ej., > 500 mmHg). de la PaO2 (p.ej., > 500 mmHg).


Cuando hay un desequilibrio V/Q o un Cuando hay un desequilibrio V/Q o un cortocircuito derecha-izquierda, la disminución de cortocircuito derecha-izquierda, la disminución de la PaO2 va acompañada siempre de un gradiente la PaO2 va acompañada siempre de un gradiente P (A-a) O2 elevado. P (A-a) O2 elevado.

En los desequilibrios V/Q, la PaCO2 puede estar En los desequilibrios V/Q, la PaCO2 puede estar elevada o no; casi nunca lo está en los elevada o no; casi nunca lo está en los cortocircuitos derecha-izquierda. cortocircuitos derecha-izquierda.

En los pacientes con desequilibrio V/Q, se observa En los pacientes con desequilibrio V/Q, se observa una respuesta espectacular a la aplicación de una respuesta espectacular a la aplicación de oxígeno al 100%, en cambio, en los cortocircuitos oxígeno al 100%, en cambio, en los cortocircuitos derecha-izquierda, se observa una respuesta derecha-izquierda, se observa una respuesta mucho menor, casi nula en los pacientes graves, mucho menor, casi nula en los pacientes graves, con O2 al 100%. con O2 al 100%.


En términos de etiología y terapéutica, es En términos de etiología y terapéutica, es crucial diferenciar entre alteración de V/Q y crucial diferenciar entre alteración de V/Q y cortocircuito derecha izquierda como causa cortocircuito derecha izquierda como causa de hipoxemia. de hipoxemia.

Por ejemplo, un gran circuito derecha-Por ejemplo, un gran circuito derecha-izquierda (SDRA, malformación AV izquierda (SDRA, malformación AV pulmonar, TEP masivo, foramen oval pulmonar, TEP masivo, foramen oval permeable, etc.), no responderá a la permeable, etc.), no responderá a la oxigenoterapia, mientras que la PaO2 baja oxigenoterapia, mientras que la PaO2 baja por EPOC generalmente se corrige con por EPOC generalmente se corrige con facilidad mediante O2 suplementario.facilidad mediante O2 suplementario.


B. Hipercapnia arterial:B. Hipercapnia arterial: Tres son los procesos que pueden Tres son los procesos que pueden

conducir a la elevación de la PaCO2:conducir a la elevación de la PaCO2:

1)1) Respiración de un gas que contenga CO2.Respiración de un gas que contenga CO2.

2)2) Hipoventilación Hipoventilación

3)3) Desequilibrio V/Q con valores muy bajos.Desequilibrio V/Q con valores muy bajos.(aumento del espacio muerto: asma, EPOC, (aumento del espacio muerto: asma, EPOC, Fibrosis)Fibrosis)


Clínicamente sólo son importantes los dos Clínicamente sólo son importantes los dos últimos. En caso de hipoventilación ocurre últimos. En caso de hipoventilación ocurre cuando el nivel de ventilación alveolar es cuando el nivel de ventilación alveolar es insuficiente para el grado de producción de insuficiente para el grado de producción de CO2, a consecuencia de una reducción de la CO2, a consecuencia de una reducción de la ventilación minuto. ventilación minuto.

Se identifica por la combinación de una Se identifica por la combinación de una PaCO2 elevada y un gradiente P(A-a) O2 PaCO2 elevada y un gradiente P(A-a) O2 normal. Es la causa primordial de la normal. Es la causa primordial de la insuficiencia respiratoria en patología insuficiencia respiratoria en patología extrapulmonar.extrapulmonar.


Una alteración V/Q es probablemente la causa Una alteración V/Q es probablemente la causa más común de hipercapnia arterial en más común de hipercapnia arterial en pacientes con EPOC. pacientes con EPOC.

Para causar hipercapnia arterial debe haber un Para causar hipercapnia arterial debe haber un aumento del espacio muerto en el enfisema aumento del espacio muerto en el enfisema avanzado por destrucción de la superficie de avanzado por destrucción de la superficie de contacto alveolo capilar.contacto alveolo capilar.

En la alteración grave de V/Q, la PaO2 está En la alteración grave de V/Q, la PaO2 está significativamente reducida y el gradiente P(A-significativamente reducida y el gradiente P(A-a) O2 estará bastante elevado (por lo menos a) O2 estará bastante elevado (por lo menos 30 mmHg y usualmente 40 mmHg o más).30 mmHg y usualmente 40 mmHg o más).

CAUSAS DE INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIACAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Hipercápnica No hipercápnica

Pulmonar Extrapulmonar Pulmonar Extrapulmonar

- Asma - EPOC - Fibrosis quística - Neumopatía intersticial

- Depresión del centro respiratorio (fármacos)

- Hipoventilación primaria - Mixedema - Mielopatía espinal - Guillain Barré - Esclerosis lateral amiotrófica - Pospoliomielitis - Miastenia gravis - Esclerosis múltiple - Botulismo - Toracoplastía - Espondilitis anquilosante - Polimiositis - Distrofia muscular - Epiglotitis - Trastornos laríngeos - Estenosis traqueal

- Asma - EPOC - SDRA - Enfermedad vascular

pulmonar - Neumopatía intersticial

- Ninguna

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICAHIPERCÁPNICA

Gradiente P (A -a) O 2 normal Gradiente P (A -a) O 2 elevado

- Trastornos del SNC

- Sobredosis de fármacos

- Hipoventilación primaria

- Mixedema

- Enfermedad de la médula espinal

- Trastornos del sistema nervioso periférico

- Guillain Barré

- Esclerosis lat eral amiotrófica

- Pospoliomielitis

- Miastenia gravis

- Esclerosis múltiple

- Botulismo

- Trastornos de la pared torácica

- Toracoplastía

- Espondilitis anquilosante

- Trastornos de los músculos respiratorios

- Polimiositis

- Distrofia muscular

- Obstrucción de las vías aéreas altas

- Epiglotitis

- Trastornos laríngeos

- Estenosis traqueal

- Enfermedades pulmonares intrínsecas

- EPOC

- Asma

- Fibrosis quística

- Fibrosis intersticial

- Enfermedades combinadas de la pared torácica y pulmonar

- Escoliosis


Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:

Los signos y síntomas de la Los signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria reflejan la insuficiencia respiratoria reflejan la enfermedad subyacente, así como la enfermedad subyacente, así como la hipoxemia e hipercapnia.hipoxemia e hipercapnia.


Diagnóstico:Diagnóstico:

Gases en sangre arterialGases en sangre arterial Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia

crónica),crónica), Bioquímica (alteraciones de la función renal y Bioquímica (alteraciones de la función renal y

hepática que pueden contribuir a establecer la hepática que pueden contribuir a establecer la etiología), etiología),

Electrolitos para diagnosticar y tratar alteraciones Electrolitos para diagnosticar y tratar alteraciones electrolíticas que puedan agravar el cuadro, electrolíticas que puedan agravar el cuadro,

Enzimas cardiacas si sospecha de IAM,Enzimas cardiacas si sospecha de IAM,


Rx de tórax: Rx de tórax: Muchas veces puede hacer diagnóstico Muchas veces puede hacer diagnóstico

etiológico.etiológico. Es difícil diferenciar entre edema agudo Es difícil diferenciar entre edema agudo

cardiogénico y no cardiogénico (distress cardiogénico y no cardiogénico (distress respiratorio del adulto, SDRA). respiratorio del adulto, SDRA).

La presencia de cardiomegalia, La presencia de cardiomegalia, redistribución de flujo, líneas septales, redistribución de flujo, líneas septales, derrame pleural, infiltrado hiliófugo, etc. derrame pleural, infiltrado hiliófugo, etc. orienta a una causa cardiogénica del cuadro, orienta a una causa cardiogénica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA.SDRA.


Ecocardiograma: No se realiza de rutina en Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los pacientes, permite confirmar causa todos los pacientes, permite confirmar causa cardiogénica.cardiogénica.

ECG: Permite detectar arritmias secundarias ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isquémicos que a la acidosis o cambios isquémicos que pueden ser causantes del síndrome.pueden ser causantes del síndrome.

Test de función pulmonar: Permite evaluar Test de función pulmonar: Permite evaluar causas crónicas de insuficiencia respiratoriacausas crónicas de insuficiencia respiratoria


TratamientoTratamiento Apunta a la corrección de la Apunta a la corrección de la

hipoxemia, que constituye la mayor hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar una amenaza. El objetivo es alcanzar una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%.saturación mayor a 90%.


a) Cánulas nasales: Permiten al paciente a) Cánulas nasales: Permiten al paciente comer, beber y hablar, pero se desconoce la comer, beber y hablar, pero se desconoce la FIO2 exacta que suministran, ya que esta FIO2 exacta que suministran, ya que esta depende del flujo inspiratorio máximo del depende del flujo inspiratorio máximo del enfermo.enfermo.

En forma práctica se considera que un En forma práctica se considera que un aporte de 1 litro/min equivale a una FIO2 de aporte de 1 litro/min equivale a una FIO2 de 24%, y que por cada litro que se aumenta la 24%, y que por cada litro que se aumenta la FIO2 aumenta un 4%, debiendo limitarse el FIO2 aumenta un 4%, debiendo limitarse el flujo a menos de 5 litros/min.flujo a menos de 5 litros/min.


b) Las mascaras con efecto Venturi b) Las mascaras con efecto Venturi permiten una medida más exacta de permiten una medida más exacta de la FIO2, habitualmente se utilizan al la FIO2, habitualmente se utilizan al 24, 28, 35, 40 y 50%.24, 28, 35, 40 y 50%.


c)Intubación orotraqueal: La mayoría de los c)Intubación orotraqueal: La mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria pacientes con insuficiencia respiratoria severa van a requerir intubación orotraqueal. severa van a requerir intubación orotraqueal.

Las indicaciones son: Las indicaciones son: Pacientes que requieren asistencia Pacientes que requieren asistencia

respiratoria mecánica, protección de la vía respiratoria mecánica, protección de la vía respiratoria, lograr una adecuada oxigenación respiratoria, lograr una adecuada oxigenación (si no pudo alcanzarse con métodos menos (si no pudo alcanzarse con métodos menos cruentos), prevención de la aspiracion e cruentos), prevención de la aspiracion e hiperventilación para el tratamiento de la hiperventilación para el tratamiento de la hipertensión endocraneana.hipertensión endocraneana.


Es necesario siempre iniciar el Es necesario siempre iniciar el tratamiento de la etiología que tratamiento de la etiología que generó la falla respiratoriageneró la falla respiratoria

Figura 23: ABORDAJE DEL PACIENTE CON

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)

Evidencia clínica de insuficiencia respiratoria aguda

Gases arterialesManejo de obstrucción 1

Iniciar ventilación mecánica

Obstrucción de víaaérea superior

IR tipo I IR tipo II

Criterios para 2

ventilación mecánica

PaCO2

> 50 mmHg

Oxígenosuplementario

¿Responde?

Mantener Tx

PaO2

< 60 mmHgReplanteardiagnóstico

No Sí

No

Sí

SíNo

SíNo

No

Sí 1 Maniobras de manejo de obstrucción de vía aérea según Soporte Vital Básico

2 Ver criterios en apartado de ventilación mecánica 3 Dispositivos disponibles para O2 suplementario: nasocánula, mascarilla simple, mascarilla de Venturi, mascarilla con reservorio

4 Parámetros iniciales de ventilador: VAC 8-10 ml/kg, frecuencia 12-16/min, FiO2 100%

GRACIASGRACIAS

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