INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y FISIOPATOLOGIA

DEFINICIN: SBITA de la funcin renal:

Incapacidad para mantener el balance de fluidos y electroltos (=homeostasis de volumen) Incapacidad para excretar desechos nitrogenados (urea; creatina; cido rico; aniones; otros)

*Marcador adecuado: CREATININA CLASIFICACIN:

GRUPO CRITERIO FG CRITERIO VOLUMEN URINARIO RIESGO Creatina 1.5x basal

FG > 25% VU < 0.5 ml/kg/h x 6h

INJURIA: evidencia de isquemia e hipoxemia a nivel renal

Creatina 2x basal FG > 50%

VU < 0.5 ml/kg/h x 12h

FALLA RENAL AGUDA: necrosis tubular aguda (dao estructural)

Creatina 3x FG > 75% Creatina 4mg Agudo creatina 0.5 mg/dL

VU < 0.3 ml/kg/h x24h Anuria x 12h

LPERDIDA (injuria renal persistente) No recupera funcin renal/recupera parcial

IRA persistente = prdida de funcin renal > 4 Sem

ERT: Paciente crnico Enfermedad renal terminal > 3 Meses SEGN LA SOCIEDAD AMERCICANA DE NEFROLOGIA (se basa en la creatinina; *VU es igual):

ESTADIO I: -0.3 mg/dL/Creatinina 1.5x Basal (pero

2. Segn localizacin:

Pre Renales (ms comn) -Rin est sano -Problema de PERFUSION -Tasa de filtracin

Renales -Parenquimatosa o Intrnseca -Rin enfermo

Post Renales -Obstructiva

CAUSAS: Deplecin del Vol intravascular

(V. Circulante efectivo) -Hemorragia severa -Prdida renal de fluidos por diurticos; diuresis osmtica (diabticos, edema cerebral) -Prdidas GI: diarreas; vmitos; fstulas digestivas -Tercer espacio: Edemas

Gasto Cardiaco -ICC -Shock cardiognico: Infarto -Pericarditis con taponamiento -Embolismo pulmonar masivo

Vasodilatacin perifrica -Sepsis por Gram (-) -Medicacin antihipertensiva -Anafilaxia

Resistencia vascular renal -Estrs quirrgico (liberacin de catecolaminas) -Sd hepatorrenal: Hipertensin portal se asocia con una vasodilatacin sistmica (rin hace vc para mantener su perfusin) -Inhibidores de PG constriccin eferente -Frmacos vasoconstrictores

Presin intraglomerular -Vasodilatadores

CARACTERISTICAS: Funcin tubular normal Reabsorcin Agua y Na Grados menores de

hipoperfusin renal la presin y filtracin glomerular se mantiene: -Dilatacin de la aferente -Constriccin eferente

Grados mayores de hipoperfusin: Se vencen mecanismos de autorregulac.

CAUSAS: Vascular

-Estenosis; Trombosis; Embolia de la arteria renal -Microangiopata trombtica -Microangiopata trombtica del embarazo

Glomerular -Depsito linear de complejos inmunes: Sd de Goodpasteur -Depsito granular de complejos inmunes: Glomerulonefritis difusa aguda post infecciosa (GDAPI); Nefritis lpica; Endocarditis infecciosa; Nefropata por IgA; Prpura de Henoch-Schonlein; Glomerulonefritis membrana proliferativa

Intersticial *Edemas compresin tubular *Todas son hipersensibilidad -Antibiticos: beta lactmicos -Diurticos: Asa; Tiazida -AINES -Anticonvulsivantes (fenitna)

Tubular (ms comn) -Isqumica (pre-renal mal manejada) -Nefrotxica: a) Antibiticos: Aminioglucsidos b) Antineoplsicos: Cisplatino; Metrotexato c) Radio contraste d) Etilenglicol (anticoagulante) e) Anestsicos (metoxiflurano) f) Hb y mioglobina g) cido rico

CAUSAS: Obstruccin intrarrenal

-Precipitacin de cristales -Hiperuricemia severa (EJ: quimioterapias) -Hipercalemia maligna asociado a metstasis oseas

Obstruccin intra/extraluminal -Urter Cogulos; Tumores; Piedras; Protenas (mieloma mltiple) *Para producir injuria tendra que ocurrir en ambos riones o puede ser en uno (monorreico)

Obstruccin del cuello visceral (ms frecuente) -Problemas de prstata -Neoplasias de vejiga -Neoplasias de rganos vecinos que infiltran la vejiga (utero, colon, ovario) Obstruccin uretral

(solo en poblacin pediatra)

-Vlvulas uretrales

FRECUENCIA: Pre-renal: 60% Intrnseca: 35%

-Nefritis intersticial: 10% -Necrosis tubular aguda: 85% Isqumica (50%); Txica (50%) -Glomerulonefritis: 5%

Post-renal: 5% VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO -VCE Hipoperfusin y Activacin de baroreceptores Liberacin: AGII; NE; ADH Vasoconstriccin/Contraccin mesangial (tienen receptores para AGII y al contraerse comprimen a las luces capilares rea de filtracin) FSR + FG Injuria Isquemica -Rin responde:

Vasoconstriccin a. eferente Sntesis de PG Abren la a. aferente Mantienen autorregulacin

*LA INJURIA RENAL AGUDA MAS COMUN ES LA ISQUEMICA!!!!! FISIOPATOLOGIA MECANISMOS QUE GENERAN LA INJURIA RENAL: 1. HIPOXIA MEDULAR Condiciones fisiolgicas PO2

-Mdula: 10-15 mmHg -Corteza: 50-100 mmHg Gran actividad metablica (transporte activo)

Segmento S3 del TP (ms frecuente se daa) y RAGH estn en la zona medular Vulnerables a la hipoxia Necrosis tubular aguda

Flujo sanguneo cortical + Filtracin glomerular durante la IRA = PROTECTOR

2. ALTERACIONES DE LA HEMODINAMIA Redistribucin del flujo sanguneo post-isquemia:

-Rin produce mecanismos de vasoconstriccin Cambiar cantidad de O2 -Redistribucin del flujo Proteger zona medular -Si persiste Isquemia esto se agota Isquemia severa -Ambos mecanismos estn regulados por: AGII y la reabsorcin de agua y solutos a nivel proximal (para que no trabaje la zona medular) 3. FACTORES HORMONALES IMBALANCE HEMODINMICO INTRARRENAL -Hipoxia Disfuncin endotelial Predominan vasoconstrictores / vasodilatadores Vasoconstrictores Vasodilatadores -Angiotensina II -NE -Tromboxano (A2; B2) -Leucotrieno (D4; C4) -Adenosina -Endotelina-1 (ms potente pero corta V )

-Prostaglandinas (E1; E2; I2) -Acetilcolina -Bradiquinina -ON -Pptido natriurtico atrial

SE ANULAN CUANDO PERSISTE LA HIPOPERFUSION

FSR post-isquemia: -Corteza: 60% -Mdula externa: 10% -Mdula interna: 120%

FSR en condiciones normales: -Corteza: 100% -Mdula externa: 50% -Mdula interna: 20%

4. EFECTOS VASCULARES DE LA ISQUEMIA (INJURIA RENAL) FG Ca2+ citoslico en arteriolas aferentes

o Sensibilidad a los vasoconstrictores o Estimulacin del nervio renal (simptico) Vasoconstriccin y liberacin Renina o Alteracin de la autorregulacin

Injuria endotelial: o ON; Endotelina; PGs o Mediadores inflamatorios (TNF-alfa; IL-18); Molculas de adhesin (ICAM-1; P-

selectinas; Endotelina) Adhesin de neutrfilos Liberacin de radicales libres 4.1 CONTRIBUCIN DE LOS FACTORES DERIVADOS DEL ENDOTELIO Sistema Renina Angiotensina:

-Vasculatura y Mesangio tienen receptores para AGII Vasoconstriccin: o FSR; FG (Tasa de filtracin = Kf); Excrecin de sodio y agua (Oliguria)

Endotelina: -Condiciones fisiolgicas es producida por: Endotelio vascular y Endotelio glomerular -Isquemia Induce produccin TUBULAR (receptores ETB = mitognesis) -ET1 Vasoconstriccin y Atrae Neutrfilos

xido ntrico: -Rol en la prevencin de la injuria -Media la concentracin de GMPc en el flujo sanguneo medular -Isquemia ON

5. EFECTOS TUBULARES DE LA ISQUEMIA (INJURIA RENAL) FG 5.1 DAO CELULAR HIPOXICO (TCP)

Deplecin de ATP Na/K ATPasa; Edema celular; Ca2+; Acidosis o Ca2+: Altera el citoesqueleto y metabolismo energtico de la mitocondria

-Activa la va cisten proteasa (Calpaina y Caspasa IL-18) Rompen conexin de la membrana basolateral con citoesqueleto Clula pierde polaridad Na/K ATPasa Edema + Reabsorcin proximal Na Liberacin distal ClNa a la mcula densa Feedback tubuloglomerular Mediadores vasoconstrictores FG

-Activacin de la Fosfolipasa dependiente de Ca2+ (cPLA2) Accin detergente en membrana - Caspasa3 (apoptosis) Calpastatina Calpaina Rompe citoesqueleto -Acidosis: Efecto protector: Inhibe Fosfolipasa A2; Inhibe eventos dependientes de Ca2+-Calmodulina y de 5-nucleotidasa

o Liberacin de Mediadores: ON (de iNOS = inducible); Caspasas; Metaloproteinasas; HSP (protena de estrs); Rpta gnica alterada; cPLA2: -Ruptura del citoesqueleto -Necrosis/apoptosis -Desprendimiento de clulas viable y no viables (has sufrido apoptosis/necrosis) *Condiciones normales las clulas tubulares se unen a la membrana basal por uniones Integrina Arg-Gly-Asp

*DESTRUCCIN DEL CITOESQUELETO IMPLICA: -Cambios en el borde en cepillo -Prdida de la polaridad (disfuncin de las uniones intercelulares) -Disfuncin Na/K ATP-asa Edema del intersticio -Redistribucin de integrinas Clulas se unen y forman cilindros que obstruyen la luz tubular Flujo sale al intersticio Comprime ms la luz tubular

*Cuando pierden la polaridad se libera la Arg-Gly-Asp Permite que las clulas se unan entre s CILINDROS Obstruccin tubular FG

*RESUMEN ALTERACIONES TUBULARES: -Desprendimiento de clulas tubulares -Obstruccin intratubular y Presin en el espacio de Bowman -Difusin retrgrada -Edema intersticial -Flujo sanguneo medular

6. FACTORES DE INFLAMACIN: Clulas tubulares citoquinas inflamatorias (TNF-alfa; IL-6; IL-1beta); quimiocinas (MCP-1;

IL-18; RANTES) promueven la infiltracin de leucocitos Leucocitos se unen por integrinas: VCAM; ICAM Leucocitos liberan ROS y Proteasas Acmulo intrarrenal de neutrfilos se inhibe Biodisponibilidad de ON / accin ET1

7. CONSECUENCIAS DE LA INJURIA ISQUMICA-REPERFUSIN INJURIA OXIDANTE Isquemia-reperfusin xantino-deshidrogenasa en xantino-oxidasa hipoxantina en xantina libera superxido se convierte en perxido de hidrgeno peroxida fosfolpidos de membrana Permeabilidad (altera bombas de Na y Ca) Dao DNA ( ATP Potencia efecto deleterio) 8. RESPUESTA MOLECULAR A LA ISQUEMIA GENES CON EXPRESIN GENES CON EXPRESIN Genes que determinan destino celular

(regeneracin y apoptosis): -Factores de transcripcin (c-jun; c-fos) -Inhibidores de kinasa; p21 y ciclina dependientes

Genes de la inflamacin -Quimioquinas: MCP-1; IL-8 -Molculas de adhesin: ICAM-1; Integrinas

Factor de crecimiento pre pro epidermal Protena de Tam-Horsfall Aquaporina-2 Intercambiador Na/H

9. INJURIA RENAL EN CASOS ESPECIALES:

Pacientes con falla cardiaca (Volumen circulante efectivo=FG) y se utiliza anti-inflamatorios empeora el filtrado y la vascularizacin

Pacientes de edad avanzada tiene nmero de nefronas Las que quedan se hipertrofian y produce PGs para vasodilatar la aferente Anti-inflamatorios pueden empeorar isquemia

Aminoglucsidos son nefrotxicos Se acumula en TCP Toxicidad de lisosomas Radiacin (radioterapia) Contraste radiolgico Dao por vasoconstriccin aferente y libera radicales libres

-Pacientes con mieloma estn en riesgo -Contrastes hiperosmolares son los que tienen ms riesgo

RECUPERACIN -sostenida del FG Recuperacin perfusin renal y Recuperacin tubular Restauracin del nmero de clulas tubulares y cubrir membrana basal desnudada

-Se debe a la proliferacin y diferenciacin de clulas sobrevivientes: Clulas desdiferenciadas migran hacia reas de la membrana basal desnudadas se fijan diferencian en clulas epiteliales maduras polares

-Recuperacin ocurre en 3/4 semanas; Si pasa >4 semanas = IRC

CUADRO CLINICO *AZOTEMIA Niveles anormales altos de compuestos nitrogenados en sangre (creatinina y urea)

AZOTEMIA PRE-RENAL AZOTEMIA INTRNSECA AZOTEMIA POST-RENAL Sntomas y Signos de deplecin de volumen: -Sed -hTA ortosttica -Taquicardia -Presin venosa yugular -Turgencia cutnea -Sequedad de las mucosas -Sudoracin axilar -Falla cardiaca: congestin pulmonar; cianosis; embolismo pulmonar

-Sd urmico: retencin de nitrogenados; agua; disbalance de electrolitos: -Nuseas; Vmitos; Malestar general; Cansancio; Agotamiento; Alteracin sensorial -HTA -Sobrehidratacin o deshidratacin -Hiponatremia dilucional (se retiene ms agua que Na) -Hiperkalemia; retencin de fosfato; Hipocalcemia Arritmias -Dolor abdominal difuso e ileo (por toxcidad de urea) -Disfuncin plaquetaria (por urea) -Urea Derrame de pericardio (tipo inflamatorio que puede resultar en taponamiento) -Encefalopata: Asterixis (mov flexo-tensin mueca y Confusin -Convulsiones (por hiponatremia) -Manifestaciones de acidosis metablica

-Dolor en la pubis Obstruccin de vejiga -Dolor suprapbico (fosa renal) por distensin aguda de vscera hueca EJ: clculo rin *Tiene que ser bilateral para producir injuria renal aguda -Debe descartarse obstruccin de la va urinaria con exploracin

LABORATORIO Urea y Creatinina Hiperkalemia Hiponatremia (por dilucin del sodio) Acidosis metablica (por carga anionica aniones no eliminados y cargas acidas) Hipocalcemia (fosfato se compleja con el calcio) Anemia (por disfuncin plaquetaria y porque glbulo rojo vive menos con uremia) Hiperuricemia EVALUACIN Sedimentos anodinos Ausencia de alteracin pre-renal y post-renal Eosinfilos Nefritis intersticial aguda Cilindros hemticos Sd nefrtico agudo / vasculitis Clulas epiteliales tubulares y Cilindros parduzcos Injuria renal aguda (necrosis tubular aguda) INDICES URINARIOS Azotemia Pre-Renal Necrosis tubular aguda Sodio urinario < 20mEq/L >40 mEq/L U/P creatinina > 30 < 20 ndice de insuficiencia renal < 1 > 1 Osmolaridad urinaria >500