INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y FISIOPATOLOGIA

DEFINICIÓN:SÚBITA de la función renal:

Incapacidad para mantener el balance de fluidos y electrolítos (=homeostasis de volumen) Incapacidad para excretar desechos nitrogenados (urea; creatina; ácido úrico; aniones; otros)

*Marcador adecuado: CREATININA

CLASIFICACIÓN:

GRUPO CRITERIO FG CRITERIO VOLUMEN URINARIORIESGO Creatina 1.5x basal ó

FG > 25%VU < 0.5 ml/kg/h x 6h

INJURIA: evidencia de isquemia e hipoxemia a nivel renal

Creatina 2x basal óFG > 50%

VU < 0.5 ml/kg/h x 12h

FALLA RENAL AGUDA: necrosis tubular aguda (daño estructural)

Creatina 3x óFG > 75% óCreatina ≥ 4mgAgudo creatina ≥ 0.5 mg/dL

VU < 0.3 ml/kg/h x24h óAnuria x 12h

LPERDIDA (injuria renal persistente) No recupera función renal/recupera parcial

IRA persistente = pérdida de función renal > 4 Sem

ERT: Paciente crónico Enfermedad renal terminal > 3 Meses

SEGÚN LA SOCIEDAD AMERCICANA DE NEFROLOGIA (se basa en la creatinina; *VU es igual): ESTADIO I:

-0.3 mg/dL/Creatinina 1.5x Basal (pero <2x Basal) ESTADIO II:

-Creatinina 2x Basal (pero < 3x Basal) ESTADIO III:

-≥ 4mg/dL/Creatinina 3x Basal/Agudo Creatina ≥ 0.5 mg/dL

FISIOPATOLOGIA: FUNCION RENAL NORMAL SE REQUIERE:

-Perfusión sanguínea adecuada: PA mantenida; Autorregulación del flujo mantenido; Péptidos hormonales presentes-Integridad del parénquima renal-Permeabilidad de las vías excretoras

SE PRESENTA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:-Respuesta adaptativa: alteración en la perfusión; irrigación; obstrucción filtración-Respuesta a insultos citotóxicos-Cuando el pasaje de la orina está bloqueado

CLASIFICACION:1. Según volumen orinado:

-Oligúrica: 50%-No oligúrica: 50%

2. Según localización:

Pre – Renales (más común)-Riñón está sano-Problema de PERFUSION-Tasa de filtración

Renales-Parenquimatosa o Intrínseca-Riñón enfermo

Post – Renales-Obstructiva

CAUSAS: Depleción del Vol intravascular

(V. Circulante efectivo)-Hemorragia severa-Pérdida renal de fluidos por diuréticos; diuresis osmótica (diabéticos, edema cerebral)-Pérdidas GI: diarreas; vómitos; fístulas digestivas-Tercer espacio: Edemas

Gasto Cardiaco-ICC-Shock cardiogénico: Infarto-Pericarditis con taponamiento-Embolismo pulmonar masivo

Vasodilatación periférica-Sepsis por Gram (-)-Medicación antihipertensiva-Anafilaxia

Resistencia vascular renal -Estrés quirúrgico (liberación de catecolaminas)-Sd hepatorrenal: Hipertensión portal se asocia con una vasodilatación sistémica (riñón hace vc para mantener su perfusión)-Inhibidores de PG constricción eferente-Fármacos vasoconstrictores

Presión intraglomerular-Vasodilatadores

CARACTERISTICAS: Función tubular normal Reabsorción Agua y Na Grados menores de

hipoperfusión renal la presión y filtración glomerular se mantiene:-Dilatación de la aferente-Constricción eferente

Grados mayores de hipoperfusión: Se vencen mecanismos de autorregulac.

CAUSAS: Vascular

-Estenosis; Trombosis; Embolia de la arteria renal-Microangiopatía trombótica-Microangiopatía trombótica del embarazo

Glomerular-Depósito linear de complejos inmunes: Sd de Goodpasteur-Depósito granular de complejos inmunes: Glomerulonefritis difusa aguda post infecciosa (GDAPI); Nefritis lúpica; Endocarditis infecciosa; Nefropatía por IgA; Púrpura de Henoch-Schonlein; Glomerulonefritis membrana proliferativa

Intersticial*Edemas compresión tubular*Todas son hipersensibilidad-Antibióticos: beta lactámicos-Diuréticos: Asa; Tiazida-AINES-Anticonvulsivantes (fenitína)

Tubular (más común)-Isquémica (pre-renal mal manejada)-Nefrotóxica:a) Antibióticos: Aminioglucósidosb) Antineoplásicos: Cisplatino; Metrotexatoc) Radio contrasted) Etilenglicol (anticoagulante) e) Anestésicos (metoxiflurano)f) Hb y mioglobinag) Ácido úrico

CAUSAS: Obstrucción intrarrenal

-Precipitación de cristales-Hiperuricemia severa (EJ: quimioterapias)-Hipercalemia maligna asociado a metástasis oseas

Obstrucción intra/extraluminal-Uréter Coágulos; Tumores; Piedras; Proteínas (mieloma múltiple)*Para producir injuria tendría que ocurrir en ambos riñones o puede ser en uno (monorreico)

Obstrucción del cuello visceral(más frecuente)-Problemas de próstata-Neoplasias de vejiga-Neoplasias de órganos vecinos que infiltran la vejiga (utero, colon, ovario)

Obstrucción uretral(solo en población pediatra)

-Válvulas uretrales

FRECUENCIA:

Pre-renal: 60% Intrínseca: 35%

-Nefritis intersticial: 10%-Necrosis tubular aguda: 85% Isquémica (50%); Tóxica (50%)-Glomerulonefritis: 5%

Post-renal: 5%

VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO-VCE Hipoperfusión y Activación de baroreceptores Liberación: AGII; NE; ADH Vasoconstricción/Contracción mesangial (tienen receptores para AGII y al contraerse comprimen a las luces capilares Área de filtración) FSR + FG Injuria Isquemica-Riñón responde:

Vasoconstricción a. eferente Síntesis de PG Abren la a. aferente Mantienen autorregulación

*LA INJURIA RENAL AGUDA MAS COMUN ES LA ISQUEMICA!!!!!

FISIOPATOLOGIA MECANISMOS QUE GENERAN LA INJURIA RENAL:

1. HIPOXIA MEDULAR Condiciones fisiológicas PO2

-Médula: 10-15 mmHg-Corteza: 50-100 mmHg Gran actividad metabólica (transporte activo)

Segmento S3 del TP (más frecuente se daña) y RAGH están en la zona medular Vulnerables a la hipoxia Necrosis tubular aguda

Flujo sanguíneo cortical + Filtración glomerular durante la IRA = PROTECTOR

2. ALTERACIONES DE LA HEMODINAMIA Redistribución del flujo sanguíneo post-isquemia:

FSR en condiciones normales:-Corteza: 100%-Médula externa: 50%-Médula interna: 20%

-Riñón produce mecanismos de vasoconstricción Cambiar cantidad de O2-Redistribución del flujo Proteger zona medular-Si persiste Isquemia esto se agota Isquemia severa-Ambos mecanismos están regulados por: AGII y la reabsorción de agua y solutos a nivel proximal (para que no trabaje la zona medular)

3. FACTORES HORMONALES IMBALANCE HEMODINÁMICO INTRARRENAL -Hipoxia Disfunción endotelial Predominan vasoconstrictores / vasodilatadores

Vasoconstrictores Vasodilatadores-Angiotensina II-NE-Tromboxano (A2; B2)-Leucotrieno (D4; C4)-Adenosina

-Prostaglandinas (E1; E2; I2)-Acetilcolina-Bradiquinina-ON-Péptido natriurético atrial

SE ANULAN CUANDO PERSISTE LA HIPOPERFUSION

FSR post-isquemia:-Corteza: 60%-Médula externa: 10%-Médula interna: 120%

-Endotelina-1 (más potente pero corta V ½ )

4. EFECTOS VASCULARES DE LA ISQUEMIA (INJURIA RENAL) FG Ca2+ citosólico en arteriolas aferentes

o Sensibilidad a los vasoconstrictoreso Estimulación del nervio renal (simpático) Vasoconstricción y liberación Reninao Alteración de la autorregulación

Injuria endotelial:o ON; Endotelina; PGso Mediadores inflamatorios (TNF-alfa; IL-18); Moléculas de adhesión (ICAM-1; P-

selectinas; Endotelina) Adhesión de neutrófilos Liberación de radicales libres

4.1 CONTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DERIVADOS DEL ENDOTELIO Sistema Renina Angiotensina:

-Vasculatura y Mesangio tienen receptores para AGII Vasoconstricción:o FSR; FG (Tasa de filtración = Kf); Excreción de sodio y agua (Oliguria)

Endotelina:-Condiciones fisiológicas es producida por: Endotelio vascular y Endotelio glomerular-Isquemia Induce producción TUBULAR (receptores ETB = mitogénesis)-ET1 Vasoconstricción y Atrae Neutrófilos

Óxido nítrico:-Rol en la prevención de la injuria-Media la concentración de GMPc en el flujo sanguíneo medular-Isquemia ON

5. EFECTOS TUBULARES DE LA ISQUEMIA (INJURIA RENAL) FG 5.1 DAÑO CELULAR HIPOXICO (TCP)

Depleción de ATP Na/K ATPasa; Edema celular; Ca2+; Acidosiso Ca2+: Altera el citoesqueleto y metabolismo energético de la mitocondria

-Activa la vía cisteín proteasa (Calpaina y Caspasa IL-18) Rompen conexión de la membrana basolateral con citoesqueleto Célula pierde polaridad Na/K ATPasa Edema + Reabsorción proximal Na Liberación distal ClNa a la mácula densa Feedback tubuloglomerular Mediadores vasoconstrictores FG

-Activación de la Fosfolipasa dependiente de Ca2+ (cPLA2) Acción detergente en membrana - Caspasa3 (apoptosis) Calpastatina Calpaina Rompe citoesqueleto-Acidosis: Efecto protector: Inhibe Fosfolipasa A2; Inhibe eventos dependientes de Ca2+-Calmodulina y de 5-nucleotidasa

o Liberación de Mediadores: ON (de iNOS = inducible); Caspasas; Metaloproteinasas; HSP (proteína de estrés); Rpta génica alterada; cPLA2:-Ruptura del citoesqueleto-Necrosis/apoptosis-Desprendimiento de células viable y no viables (has sufrido apoptosis/necrosis)

*DESTRUCCIÓN DEL CITOESQUELETO IMPLICA:-Cambios en el borde en cepillo-Pérdida de la polaridad (disfunción de las uniones intercelulares)-Disfunción Na/K ATP-asa Edema del intersticio-Redistribución de integrinas Células se unen y forman cilindros que obstruyen la luz tubular Flujo sale al intersticio Comprime más la luz tubular

*Condiciones normales las células tubulares se unen a la membrana basal por uniones Integrina Arg-Gly-Asp*Cuando pierden la polaridad se libera la Arg-Gly-Asp Permite que las células se unan entre sí CILINDROS Obstrucción tubular FG

*RESUMEN ALTERACIONES TUBULARES:-Desprendimiento de células tubulares-Obstrucción intratubular y Presión en el espacio de Bowman-Difusión retrógrada-Edema intersticial-Flujo sanguíneo medular

6. FACTORES DE INFLAMACIÓN: Células tubulares citoquinas inflamatorias (TNF-alfa; IL-6; IL-1beta); quimiocinas (MCP-1;

IL-18; RANTES) promueven la infiltración de leucocitos Leucocitos se unen por integrinas: VCAM; ICAM Leucocitos liberan ROS y Proteasas Acúmulo intrarrenal de neutrófilos se inhibe Biodisponibilidad de ON / acción ET1

7. CONSECUENCIAS DE LA INJURIA ISQUÉMICA-REPERFUSIÓN INJURIA OXIDANTE Isquemia-reperfusión xantino-deshidrogenasa en xantino-oxidasa hipoxantina en xantina libera superóxido se convierte en peróxido de hidrógeno peroxida fosfolípidos de membrana Permeabilidad (altera bombas de Na y Ca) Daño DNA ( ATP Potencia efecto deleterio)

8. RESPUESTA MOLECULAR A LA ISQUEMIA

GENES CON EXPRESIÓN GENES CON EXPRESIÓN Genes que determinan destino celular

(regeneración y apoptosis): -Factores de transcripción (c-jun; c-fos)-Inhibidores de kinasa; p21 y ciclina dependientes

Genes de la inflamación-Quimioquinas: MCP-1; IL-8-Moléculas de adhesión: ICAM-1; Integrinas

Factor de crecimiento pre –pro epidermal Proteína de Tam-Horsfall Aquaporina-2 Intercambiador Na/H

9. INJURIA RENAL EN CASOS ESPECIALES: Pacientes con falla cardiaca (Volumen circulante efectivo=FG) y se utiliza anti-inflamatorios

empeora el filtrado y la vascularización Pacientes de edad avanzada tiene número de nefronas Las que quedan se hipertrofian y

produce PGs para vasodilatar la aferente Anti-inflamatorios pueden empeorar isquemia Aminoglucósidos son nefrotóxicos Se acumula en TCP Toxicidad de lisosomas Radiación (radioterapia) Contraste radiológico Daño por vasoconstricción aferente y libera radicales libres

-Pacientes con mieloma están en riesgo -Contrastes hiperosmolares son los que tienen más riesgo

RECUPERACIÓN-sostenida del FG Recuperación perfusión renal y Recuperación tubular Restauración del número de células tubulares y cubrir membrana basal desnudada

-Se debe a la proliferación y diferenciación de células sobrevivientes:Células desdiferenciadas migran hacia áreas de la membrana basal desnudadas se fijan diferencian en células epiteliales maduras polares

-Recuperación ocurre en 3/4 semanas; Si pasa >4 semanas = IRCCUADRO CLINICO*AZOTEMIA Niveles anormales altos de compuestos nitrogenados en sangre (creatinina y urea)

AZOTEMIA PRE-RENAL AZOTEMIA INTRÍNSECA AZOTEMIA POST-RENALSíntomas y Signos de depleción de volumen:-Sed-hTA ortostática-Taquicardia-Presión venosa yugular-Turgencia cutánea-Sequedad de las mucosas-Sudoración axilar-Falla cardiaca: congestión pulmonar; cianosis; embolismo pulmonar

-Sd urémico: retención de nitrogenados; agua; disbalance de electrolitos:-Náuseas; Vómitos; Malestar general; Cansancio; Agotamiento; Alteración sensorial-HTA-Sobrehidratación o deshidratación-Hiponatremia dilucional (se retiene más agua que Na)-Hiperkalemia; retención de fosfato; Hipocalcemia Arritmias-Dolor abdominal difuso e ileo (por toxcidad de urea)-Disfunción plaquetaria (por urea) -Urea Derrame de pericardio (tipo inflamatorio que puede resultar en taponamiento)-Encefalopatía: Asterixis (mov flexo-tensión muñeca y Confusión-Convulsiones (por hiponatremia)-Manifestaciones de acidosis metabólica

-Dolor en la pubis Obstrucción de vejiga-Dolor suprapúbico (fosa renal) por distensión aguda de víscera hueca EJ: cálculo riñón *Tiene que ser bilateral para producir injuria renal aguda-Debe descartarse obstrucción de la vía urinaria con exploración

LABORATORIO Urea y Creatinina Hiperkalemia Hiponatremia (por dilución del sodio) Acidosis metabólica (por carga anionica aniones no eliminados y cargas acidas) Hipocalcemia (fosfato se compleja con el calcio) Anemia (por disfunción plaquetaria y porque glóbulo rojo vive menos con uremia) Hiperuricemia

EVALUACIÓN Sedimentos anodinos Ausencia de alteración pre-renal y post-renal Eosinófilos Nefritis intersticial aguda Cilindros hemáticos Sd nefrítico agudo / vasculitis Células epiteliales tubulares y Cilindros parduzcos Injuria renal aguda (necrosis tubular aguda)

INDICES URINARIOS

Azotemia Pre-Renal Necrosis tubular agudaSodio urinario < 20mEq/L >40 mEq/LU/P creatinina > 30 < 20Índice de insuficiencia renal < 1 > 1Osmolaridad urinaria >500 <400Excreción fracc de Na <1 >1

Excrección fraccional de Na:

UPde Na

UPdecreatinina

x100

Índice de insuficiencia renal:

U de NaUPdecreatinina

x100