INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Elevada (y creciente) prevalencia.

Mortalidad muy importante, en ligero descenso.

Ingresos hospitalarios en aumento.

Costo elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país).

70-80% del costo se origina en los ingresos hospitalarios.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC

Prevalencia

Incidencia

Mortalidad

MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER

Pro

bab

ilid

ad d

e S

up

ervi

ven

cia

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

MUJERES

Ca mama

Ca ovario

Ca pulmónICC

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

HOMBRES

Ca. próstataCa vejiga

Ca pulmónICC

IAM

Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.

TRATAMIENTO DE LA ICC

Farmacológico

Cirugía “convencional” /Tratamiento percutáneo

Nuevas técnicas quirúrgicas

Trasplante cardíaco

Xenoinjertos

Asistencia ventricular

Resincronización

DAI (Desfibrilador automático implantable)

Resincronización + DAI

Regeneración miocárdica

ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC

1.- Diagnosticar la ICC:

Clínico: síntomas, Rx tórax, ECG

Ecocardiograma doppler

2.- Identificar etiologías corregibles

3.- Determinar el tipo fisiopatológico (FE conservada o deprimida)

4.- Tratamiento farmacológico escalonado

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA

La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI deprimida

van a precisar: Diuréticos (síntomas)

IECAs o ARA II (pronóstico)

Betabloqueantes (pronóstico)

Antialdosterónicos (pronóstico)

Digital (síntomas, ingresos)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC DIASTÓLICA

Tratamiento etiológico: Hipertensión arterial

Cardiopatía isquémica

Control de la frecuencia cardíaca

Tratamiento sintomático: diuréticos

Fármacos con efecto pronóstico favorable? Reducción de mortalidad: No

Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM)

TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC

Todos los casos:

Diurético + IECA o ARA II + BB

ICC severa:

Lo anterior + Espironolactona

ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo adecuado:

Lo anterior + Digoxina + IECA o ARA II

CASO CLÍNICO: HISTORIA

Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia

IAM inferior hace 7 años

Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/día

Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera

CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión arterial: 165/95 mmHg

Rítmico, Fc 92 lpm

Tercer tono

Soplo sistólico 1/4 en mesocardio

Crepitantes bibasales

No edemas, ni hepatomegalia

CASO CLÍNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TÓRAX

ECG

Ritmo sinusal

Bloqueo de rama izquierda

Radiografía de tórax

Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,60)

Derrame en cisuras

CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLÍNICO

La clínica y la exploración apoyan que se trata de una ICC (criterios de Framinghan)

Los hallazgos del ECG y de la Rx tórax sugieren una ICC con FE deprimida (ICC sistólica)

La existencia de un soplo sistólico significativo obligan a descartar estenosis aórtica (en un paciente de 75 años)

CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA)

Solicitar consulta a Cardiología (ecocardiograma doppler)

Solicitar laboratorio:

Hemoglobina (descartar anemia)

Función renal y electrolitos (Na, K)

Perfil lipídico y glicemia (riesgo CV global)

TSH (descartar patología tiroidea)

Iniciar el tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO INICIAL

Diurético, preferiblemente de asa:

Furosemida: 40-80 mg/día

IECA o ARA II a dosis bajas:

Enalapril: 2,5-5 mg/día

Ramipril: 1,25-2,5 mg/día

Candesartan: 4 mg/día

Valsartan: 40 mg/día

ASPECTOS PRÁCTICOS: DIURÉTICOS

Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reduciéndolas cuando mejoran los síntomas

Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los síntomas (incluso autoajuste por el paciente)

Control inicial de función renal y electrolitos tras su inicio

Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa si se precisa mayor efecto diurético (ICC refractaria o avanzada)

No se necesitan en casos de disfunción asintomática

TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II?

Guías de práctica clínica:

Preferencia inicial por IECAs

ARA II, si intolerancia a IECAs

Razones para esta recomendación:

Los IECAs “llegaron primero”

Menor precio

... Sin embargo: resultados similares

TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA

ICC crónica:

ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan)

ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril)

Disfunción sistólica post-infarto:

ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan)

CHARM - ALTERNATIVO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC

0 1 2 3 años0

10

20

30

40

50Placebo

Candesartan

%

HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.0001

Número en riesgo

Candesartan 1013 929 831 434 122

Placebo 1015 887 798 427 126

3.5

406 (40.0%)

334 (33.0%)

ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS

Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/día

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día

Dosis objetivo:

Enalapril: 20 mg/día

Ramipril: 10 mg/día

Aumento paulatino de la dosis, según cada caso

Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)

ASPECTOS PRÁCTICOS: ARA II

Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección

Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal)

Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4 32 mg/día

Valsartan: 40 320 mg/día

¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando

2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardiólogo

3.- Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurético+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol)

4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurético y el IECA o ARA II

¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada en ICC)

Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la más recomendable es la tercera (iniciar cuando el paciente está estable y descongestionado)

Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB, podría añadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada

Se puede empezar el tratamiento con BB en Atención Primaria

0 50 100 150 200 250 300 400350

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Carvedilol

Placebo

Survival

Risk reduction = 65%p<0.001

US Carvedilol Programme

Days Packer et al (1996)Packer et al (1996)0 3 6 9 12 15 18 21

100

90

80

70

60

0

Carvedilol

Placebo

Survival

Risk reduction = 35%P=0.00013

M0nths Packer et al (2001)Packer et al (2001)

COPERNICUS

0 200 600 800400

1.0

0.8

0.6

0

Placebo

Survival

Risk reduction = 34%p<0.0001

CIBIS II

Time after inclusion (days)

Bisoprolol

CIBIS-II Investigators (1999)CIBIS-II Investigators (1999)

20

15

10

5

0

Placebo

Mortality %

Risk reduction = 34%

P=0.0062

MERIT-HF

Metroprolol CR/XL

0 3 6 9 12 15 18 21Months of follow-up The MERIT-HF Study The MERIT-HF Study

Group (1999)Group (1999)))

ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES

Inicio a dosis bajas:

Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día

Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día

Dosis objetivo:

Bisoprolol: 10 mg/día

Carvedilol: 50 mg/día

Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA

Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes

CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES

EPOC sin hiperreactividad: NO

Asma bronquial

Arteriopatía periférica. NO

Diabetes: NO

Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador)

Hipotensión: NO

¿DIGOXINA?

Digoxina, de entrada, no

La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)

El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes)

La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG

Meses

48

Mue

rte

u ho

spita

lizac

ión

Deb

ido

a em

peor

amie

nto

de

IC %

Mor

talid

ad %

por

cua

lqui

er c

ausa

4 128 16 20 24 28 444032 36 48

10

20

30

40

50

PlaceboDigoxina

4 128 16 20 24 28 444032 36

10

20

30

40

50

Meses

PlaceboDigoxina

(DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: 525-533.

Mortalidad por cualquier causa Mortalidad u hospitalizaciónpor empeoramiento IC

PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA

En el estudio DIG, la digoxina aumentó la mortalidad en las mujeres

En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia más elevados (pero dentro de los límites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad

Por tanto, si se va a utilizar digital:

Dosis bajas

Controles de digoxinemia (niveles bajos)

Sobre todo, cuidado en las mujeres

DIGOXINAMORTALIDAD SEGÚN SEXO

Mujeres Varones

36,935,233,1

28,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

Digoxina Placebo

DIG; NEJM 2002;347:1403-11

P=0.03 N.S.

DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA

Placebo Digoxina 0,5-0,8 0,9-1,1 >1,1

36,2 36,6

48

38,8

29,9

0

10

20

30

40

50

%

Mortalidad a 48 meses

DIG; JAMA 2003;289:871-878

P=0.006N.S.

ASPECTOS PRÁCTICOS: DIGOXINA

Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular

Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos

Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal

No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos

¿ANTIALDOSTERÓNICOS?

Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)

Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso)

Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717.

Pro

bab

ilida

d d

e

sup

erv

iven

cia

0,000,450,500,550,600,650,700,750,800,850,900,951,00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Espironolactona

Placebo

Meses

Reducción del riesgo 30% p < 0,001

RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES)

Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

EPHESUS: EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15%

15%P = 0.008

15%P = 0.008

RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a (%

)

Meses desde la randomización

Eplerenona

ASPECTOS PRÁCTICOS: ESPIRONOLACTONA

Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal

Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida)

Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)

1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-1321.

EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO

0.701.0

14 (0.6)20 (0.9)

12 (0.5)21 (0.9)

Hombres2 Ginecomastia Impotencia

3 (0.3)4 (0.4)

1 (0.1)4 (0.4)

Mujeres1

Mastodinia Trastornos menstruales

valor P Placebo

n=3301 (%)Eplerenonan=3307 (%)

>0.20>0.20

RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA

Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 72 mm; normal <50-55 mm)

Fracción de eyección 28% (muy deprimida)

Hipoquinesia difusa

Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo

Deficit de distensibilidad VI

CASO CLÍNICO: CONCLUSIÓN

Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo)

ICC debida a disfunción sistólica severa

Miocardiopatía dilatada crónica

Posible contribución de la isquemia y la hipertensión arterial a la disfunción ventricular izquierda

TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE

Obligado: diurético + IECA o ARA II + betabloqueante

Probable necesidad de espironolactona

Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la cuádruple terapia previa)

¿ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS?

Antiagregantes:

No indicados por la ICC, sólo si el paciente es coronario

Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs

Antiarrítmicos:

Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados

Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF)

El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCD-HF, DEFINITE)

¿ESTATINAS?

La “paradoja” del colesterol en la IC:

Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad

Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clínico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA)

El mejor pronóstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas

CONCLUSIONES

El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de forma adecuada en la práctica (de ahí que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC)

Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho

Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronóstico (menor mortalidad, menos ingresos)

Enorme responsabilidad de Atención primaria en la asistencia a la ICC