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Insuficiencia cardiaca agudaJ. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez, P. Pabn Osuna y C. Martn LuengoServicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

ResumenLa insuficiencia cardiaca es un sndrome de alta prevalencia y alta morbimortalidad que contina aumentando su incidencia y el gasto que supone. La insuficiencia cardiaca aguda es la rpida apa-ricin de sus sntomas o cambios que requieran un tratamiento urgente, tanto en los pacientes en los que aparece de novo como en aquellos con descompensacin de insuficiencia cardiaca crnica. El diagnstico del cuadro clnico ha de hacerse paralelamente al tratamiento, pues se trata de un cuadro grave en el que la identificacin precoz de la cardiopata subyacente que induce los snto-mas es de gran importancia en el pronstico. Los sntomas, muchas veces poco especficos y a ve-ces comunes con otras entidades de gran prevalencia, hacen que el diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda sea un reto para el mdico de Atencin Primara, los mdicos de Urgencias y los cardilogos clnicos. El uso de pruebas complementarias, en especial la realizacin precoz de un ecocardiograma, permite el diagnstico diferencial del cuadro clnico en la mayora de la ocasio-nes. Tan importante es el tratamiento adecuado del cuadro agudo como la identificacin de los po-sibles desencadenantes y las comorbilidades del paciente que hayan precipitado o influyan decisi-vamente en la situacin clnica del paciente.

AbstractAcute heart failure

Heart failure (HF) is a syndrome with high prevalence, morbidity and morbility and its incidence and health care burden are growing. Acute heart failure (AHF) can be defined as a rapid change in sig-ns and symptoms in patients with chronic heart failure (CHF) or new-onset (de novo) HF that requi-ring urgent therapy. Clinical diagnosis and treatment must be made concurrently, as AHF is a seve-re condition and the prognosis depends on the early identification of underlying heart disease. Diagnosis is a challenge for primary care and emergency physicians, and clinical cardiologist, due to the fact that the symptoms are often nonspecifics, and sometimes common with other highly prevalent diseases. In most cases the use of additional tests, especially early performing an echo-cardiogram, enables the clinical differential diagnosis. The appropriate treatment is as important as identifying potential triggers and comorbidities that have precipitated or can unduly influence the patients clinical situation.

Palabras Clave:

- Definicin insuficiencia cardiaca

- Factores desencadenantes

- Manifestaciones clnicas

- Diagnstico

- Tratamiento

- Criterios de Ingreso

Keywords:

- Acute heart failre definition

- Trigger factors

- Clinical manifestations

- Treatment

- Admission criteria

ACTUALIZACIN

Introduccin

La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que afecta a un gran porcentaje de la poblacin mundial. Pese a los avances teraputicos de las ltimas dcadas y debido en gran parte al envejecimiento de la poblacin, constituye uno de los princi-pales problemas de salud en los pases desarrollados, con un

gran impacto tanto en la morbimortalidad como en el con-sumo de recursos utilizados para su control y tratamiento. Su incidencia parece asimismo que contina en ascenso, en par-te por una mayor supervivencia de los pacientes que sufren un evento coronario, gracias al desarrollo de tratamientos eficaces y a su rpida instauracin y la efectividad de la pre-vencin secundaria1. El tratamiento efectivo ha reducido de

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

manera importante las hospitalizaciones y controlado ligera-mente la mortalidad.

Afecta al 1-2% de la poblacin adulta de los pases desa-rrollados, siendo su prevalencia an mayor (superior al 10%) entre los pacientes mayores de 70 aos. En Espaa los datos disponibles no son diferentes; la prevalencia est en torno al 7-8%, sin aparentes diferencias por sexos y aumentando pro-gresivamente con la edad, alcanzando el 16% en pacientes de ms de 75 aos2.

Hay dos grandes grupos de causas que producen la IC; al menos la mitad de los pacientes tiene una fraccin de eyec-cin del ventrculo izquierdo reducida (IC-FEVIR). Es la IC ms conocida y estudiada, siendo la enfermedad coronaria su base en dos tercios de los pacientes que la sufren, si bien la hipertensin arterial y la diabetes mellitus son probablemen-te factores contribuyentes.

El otro gran grupo corresponde a la IC con FEVI pre-servada (IC-FEVIP). Son pacientes con un perfil epidemio-lgico distinto, ms aosos, mayor nmero de mujeres, ma-yor prevalencia de hipertensin y fibrilacin auricular y menor prevalencia de arteriopata coronaria concomitante. Los pacientes con IC-FEVIR tienen un peor pronstico que aquellos con IC-FEVIP1.

La IC es una enfermedad crnica, pero con frecuentes descompensaciones que precisan de un tratamiento urgente y, a menudo, hospitalizacin para su estabilizacin. El manejo extrahospitalario de esta enfermedad cobra mucha importan-cia por dos vertientes; por un lado por el control de la situa-cin funcional, respuesta teraputica y prevencin de procesos intercurrentes que puedan ser desencadenantes de descom-pensaciones y, por otro, para la identificacin precoz de los signos y sntomas que indiquen que esta se va a producir, para instaurar lo antes posible el tratamiento ms adecuado3.

Definicin de insuficiencia cardiaca

Sigue sin existir una definicin simple, objetiva y aceptada por todos de la IC. Las guas de prctica clnica publica- das por la Sociedad Europea de Cardiologa en el ao 2012 la definen como una anomala de la estructura o la funcin cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar ox-geno a una frecuencia acorde con las necesidades de los teji-dos metabolizantes, pese a presiones normales de llenado (o slo a costa de presiones de llenado aumentadas)1,4. Clni-camente se define como un sndrome en el que los pacientes tienen sntomas (por ejemplo, disnea, inflamacin de los to-billos y fatiga) y signos tpicos (por ejemplo, presin venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical desplazado) como consecuencia de una anomala de la es-tructura o la funcin cardiacas.

Concepto de insuficiencia cardiaca aguda

La IC aguda (ICA) se define como el rpido inicio o cambio de los sntomas y signos de la IC que requiere con frecuencia atencin mdica urgente y suele conllevar hospitalizacin.

Puede producirse como una primera aparicin de la IC (IC de novo), debido a una anomala de instauracin brusca o gradual en cualquier aspecto de la funcin cardiaca o, lo que es ms frecuente, como consecuencia de la descompensacin de una IC crnica con funcin sistlica preservada o dismi-nuida subyacente ya conocida. En muchos casos constituye una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin mdica inmediata. Sus dos manifestaciones clnicas ms frecuentes se deben a sntomas de congestin pulmonar o sistmica de di-ferente grado o a sntomas de hipoperfusin tisular por bajo gasto cardiaco.

En aquellos pacientes con IC conocida previamente y que tienen descompensacin de su situacin basal, esta suele ser debida a factores precipitantes claros. La rapidez de ins-tauracin de los sntomas depende del factor desencadenante y la patologa estructural cardiaca subyacente, variando des-de el deterioro progresivo en das o semanas con un aumen-to gradual de los sntomas (disnea o edema), hasta el desarro-llo sbito de sntomas en minutos u horas (por ejemplo, asociacin con un infarto agudo de miocardio [IAM]). Del mismo modo, el espectro clnico tambin vara desde el ede-ma pulmonar con shock cardiognico asociado al empeora-miento de la situacin basal por un aumento del edema peri-frico en los miembros inferiores.

Factores desencadenantes

El diagnstico de ICA es fundamentalmente clnico, basado en la existencia de sntomas y signos caractersticos de con-gestin pulmonar y/o sistmica o hipoperfusin, confirma-dos posteriormente mediante la realizacin de los estudios complementarios adecuados. Es importante reconocer cuan-to antes las manifestaciones clnicas que nos permitan esta-blecer el diagnstico de ICA, detectar la presencia de crite-rios de gravedad e intentar determinar los posibles factores causales y desencadenantes del cuadro actual, para instaurar un tratamiento adecuado lo ms temprano posible. Los fac-tores precipitantes y las posibles causas de IC se resumen en la tabla 1.

Manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca aguda

Los sntomas y los signos de la IC no son especficos, por lo que el diagnstico del cuadro clnico es en ocasiones difcil. Como hemos comentado, se agrupan en aquellos que se pro-ducen por congestin sistmica y/o pulmonar y los que se producen por hipoperfusin tisular. El sntoma ms frecuen-te es la disnea, si bien es muy poco especfico y otras muchas situaciones clnicas pueden producirla. Los sntomas ms especficos, como son la ortopnea y la disnea paroxstica noc-turna son menos comunes, especialmente en pacientes con sintomatologa ms leve.

Ocurre lo mismo con los signos de la IC; muchos son el resultado de la retencin de sodio y agua (edema perifrico), por lo que son poco especficos y, adems, desaparecen rpi-damente con el tratamiento depletivo, siendo por tanto dif-

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

ciles de valorar en pacientes que reciben tratamiento diur-tico. Los signos ms especficos, como la presin venosa yugular elevada y el desplazamiento del impulso apical son menos reproducibles y ms difciles de detectar.

En pacientes obesos, ancianos y portadores de enferme-dad pulmonar crnica, los signos y sntomas de IC son espe-cialmente difciles de identificar. Los principales sntomas y signos de IC se resumen en la tabla 2.

La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio espec-tro de entidades, imposibles de agrupar en una clasificacin que sea completa. Se describen comnmente 6 categoras con las que suele presentarse, todas ellas adems potencialmente superponibles unas a otras4.

Empeoramiento o descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica

Historia de empeoramiento de la IC ya conocida y tratada, con evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Se trata de la forma clnica ms frecuente y requiere habitualmente hospitalizacin (80% de los casos).

Edema pulmonar

Trabajo respiratorio grave, taquipnea y ortopnea con ester-tores pulmonares. Los pacientes suelen presentar desatura-cin por debajo del 90% respirando aire ambiente.

Insuficiencia cardiaca hipertensiva

Signos y sntomas de IC acompaados de elevacin de la presin arterial y generalmente con funcin sistlica ventri-cular izquierda relativamente conservada. Hay evidencia de un aumento del tono simptico con taquicardia y vasocons-triccin. Los pacientes suelen tener signos de congestin pulmonar pero no sistmica, por eso estn generalmente eu-volmicos o ligeramente hipervolmicos. La respuesta al tra-tamiento es generalmente buena y rpida, con una baja mor-talidad intrahospitalaria.

Shock cardiognico

Se trata de la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por IC pese a la adecuada correccin de la precarga y de arrit-mias importantes. Se caracteriza tpicamente por hipoten-sin arterial (presin arteria sistlica inferior a 90 mm Hg o cada de la presin arterial media mayor de 30 mm Hg) y por escasa o nula diuresis (inferior a 0,5 ml/kg/hora). El desarro-llo de hipoperfusin orgnica y congestin pulmonar es r-pido, siendo la mortalidad intrahospitalaria en estos pacien-tes particularmente elevada (del 40 al 60%).

Insuficiencia cardiaca derecha aislada

Caracterizada por un cuadro de bajo gasto cardiaco en au-sencia de congestin pulmonar, con un aumento de la pre-sin venosa yugular, ocasionalmente hepatomegalia y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo.

Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca

El 15% de los sndromes coronarios agudos (SCA) puede complicarse con la presencia de IC, asocindose con frecuen-cia o como causa precipitante del cuadro una arritmia cardia-ca (bradicardia, fibrilacin auricular o taquicardia ventricu-lar). Los SCA son la causa ms frecuente de un nuevo episodio de ICA5.

La valoracin funcional de los pacientes con IC general-mente se realiza utilizando la escala de la New York Heart Association (NYHA), donde la clase funcional (CF) I corres-ponde a pacientes sin limitacin funcional; la CF II a una limitacin ligera de la actividad fsica (sntomas con la activi-dad ordinaria); la CF III a una limitacin marcada de la acti-vidad fsica (sntomas con actividad fsica inferior a la habi-tual) y la CF IV a sntomas en reposo.

Cuando la ICA se produce asociada a un infarto de mio-cardio se utiliza la clasificacin de Killip que se basa en sig-nos clnicos y la de Forrester basada en signos clnicos y en las caractersticas hemodinmicas tras el IAM. La clasifica-cin modificada de Forrester se ha propuesto para identificar la gravedad de la ICA; se basa en la presencia de signos cl-nicos de perfusin y congestin. Segn la perfusin perifri-

TABLA 1Factores desencadenantes del deterioro rpido de la insuficiencia cardiaca aguda

Episodios que suelen provocar un deterioro rpido

Arritmia rpida o bradicardia grave/trastornos de la conduccin

Sndrome coronario agudo

Complicacin mecnica del sndrome coronario agudo (por ejemplo, rotura del septo interventricular, prolapso de la vlvula mitral, infarto del ventrculo derecho)

Embolia pulmonar aguda

Crisis hipertensiva

Taponamiento cardiaco

Diseccin artica

Problemas quirrgicos y perioperatorios

Miocardiopata periparto

TABLA 2Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardiaca aguda

Sntomas Signos

Tpicos Ms especficos

Disnea brusca Presin venosa yugular elevada

Disnea paroxstica nocturna Tercer sonido del corazn (ritmo galopante)

Fatigabilidad Soplo cardiaco

Menos tpicos Menos tpicos

Sibilancias Crepitaciones pulmonares

Confusin (especialmente en ancianos) Taquicardia

Palpitaciones Pulso irregular

Sncope Taquipnea (> 16 rpm)

Sudoracin

Hipotensin arterial

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

ca se divide en fra (frialdad en las extremidades, livideces, retraso en el llenado capilar, alteracin en el estado mental) o caliente, y segn la congestin pulmonar en seco o hmedo (sin y con crepitantes pulmonares respectivamente). Los pa-cientes en situacin de fro hmedo son de alto riesgo y pre-cisan un manejo inmediato (fig. 1).

Historia natural

La historia natural de la ICA es distinta dependiendo de la causa subyacente que la produce, de la gravedad del cuadro clnico, de la rapidez de instauracin de los sntomas y de la respuesta al tratamiento aplicado. En la ICA de novo, el diag-nstico y el tratamiento del cuadro ha de llevarse a cabo pa-ralelamente, pues la identificacin del problema cardiaco subyacente es crucial por razones teraputicas, ya que cada afeccin concreta determina qu tratamiento especfico uti-lizar y su evolucin posterior.

En la ICA por descompensacin de una IC ya conocida, la evolucin natural tambin depender del tipo de cardiopa-ta que la produzca y de la reversibilidad del factor desenca-denante.

Los pacientes con ICA secundaria a SCA son la causa ms frecuente de ICA, siendo su mortalidad intrahospitalaria muy elevada si se evidencia shock cardiognico. La evolucin del cuadro depende de la rapidez de la instauracin de la terapia de reperfusin de forma temprana y eficaz, de la re-cuperacin del miocardio afecto y su funcin sistlica, de la aparicin de complicaciones mecnicas asociadas al SCA y de la optimizacin precoz del tratamiento de la ICA.

La aparicin de edema agudo de pulmn (EAP) condi-ciona una situacin de gravedad que exige una actuacin te-raputica inmediata, dependiendo de esta la respuesta del paciente y su evolucin posterior.

Los pacientes con ICA hipertensiva tienen una mortali-dad intrahospitalaria baja, sobreviviendo normalmente al episodio, siendo dados de alta asintomticos generalmente. En general predominan los pacientes con IC-FEVIP, en los que con frecuencia la disfuncin ventricular subyacente es diastlica. La presencia de una arritmia supraventricular hace que se pierda la contribucin auricular en el llenado del

ventrculo izquierdo, apareciendo los sntomas. Favorecer el tiempo de distole, disminuyendo la frecuencia cardiaca y recuperando, si esto es posible, el ritmo sinusal, asociado a dosis bajas de diurticos, suele ser suficiente para lograr una mejora clnica rpida y eficaz en estos pacientes.

Complicaciones

En s misma, la ICA es a menudo una complicacin de una cardiopata no conocida o no controlada, siendo mltiples las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que pueden precipitarla. Una vez desarrollado el cuadro, algunas condiciones y comorbilidades pueden asimismo contribuir a su empeoramiento y difcil control.

Las complicaciones ms frecuentes de la ICA se resumen en la tabla 3.

Criterios de sospecha y diagnsticos

La evaluacin diagnstica del paciente con IC incluye la rea-lizacin de una adecuada historia clnica y exploracin fsica, seguida de una serie de pruebas complementarias.

Evaluacin clnica

En primer lugar, hay que valorar el estado general del enfer-mo; sus niveles de hidratacin, perfusin, nutricin y colora-

Fig. 1. Clasificacin clnica de la insuficiencia cardiaca descompensada. Clasificacin de Forrester modificada.

Seco y caliente

Perfu

sin

tisu

lar

Hmedo y caliente

Seco y fro Hmedo y fro

Congestin pulmonar

TABLA 3Complicaciones de la insuficiencia cardiaca aguda

Alteraciones del ritmo cardiaco

Fibrilacin auricular

Taquicardia ventricular

Fibrilacin ventricular

Bradicardia sintomtica

Bloqueo auriculoventricular

Comorbilidades

Anemia

Angina caquexia

Cncer

EPOC

Depresin

Complicaciones mecnicas por IAM

Rotura valvular

Perforacin del tabique interventricular

Endocarditis

Shock

Anuria

Refractariedad

Efectos secundarios del tratamiento

Hipopotasemia

Hiponatremia

Acidosis hipercpnica

Arritmias por inotrpicos

Tromboembolismo pulmonar

Infeccin intercurrente: infeccin respiratoria, otrasEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

cin de piel y mucosas, as como el grado de perfusin tisular. Se debe auscultar el corazn minuciosamente en busca de soplos cardiacos, as como la presencia de tercer o cuarto ruido cardiaco, o de arritmias cardiacas. Si existe una valvu-lopata importante frecuentemente esto nos pondr sobre su pista. La congestin pulmonar se detecta mediante la auscul-tacin torcica, con presencia de estertores bibasales gene-ralmente con broncoconstriccin en los campos pulmonares, no modificables con la tos o la presencia de disminucin del murmullo vesicular por derrame pleural, generalmente bila-teral. La evaluacin del llenado venoso yugular nos permite evaluar las presiones de llenado del corazn derecho y la pre-sencia de congestin venosa sistmica.

En el abdomen podremos encontrar una hepatomegalia dolorosa con la palpitacin y signos de ascitis, y en las extre-midades o zonas declives en el caso de los pacientes encama-dos un edema que tpicamente deja fvea con la palpacin.

Ser importante asimismo la monitorizacin no invasiva de parmetros como la temperatura, la frecuencia respirato-ria y cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno por pulsioximetra, diuresis y cambios electrocardiogrficos. En el paciente particularmente inestable ser precisa la monito-rizacin invasiva de la presin capilar pulmonar.

Pruebas complementarias

Entre las pruebas complementarias iniciales se encuentran las siguientes.

ElectrocardiogramaOfrece informacin fundamental sobre frecuencia, ritmo car-diaco, conduccin y, en ocasiones, etiologa del cuadro. Puede indicar cambios del segmento ST y de la onda T que sugieran cardiopata isqumica o presencia de ondas Q que diagnosti-quen la presencia de un infarto de miocardio transmural pre-vio. Se detectar la presencia de hipertrofia, bloqueos com-pletos de conduccin de las ramas del haz de His, intervalo QT prolongado o alteraciones sugerentes de pericarditis. Se detectar frecuentemente microvoltaje en los casos de tapo-namiento cardiaco. Un ECG normal tiene un elevado valor pre-dictivo negativo (VPN) para la disfuncin ventricular.

Radiografa de trax

Preferentemente posteroanterior y lateral en bipedestacin, si esto es posible por el estado del enfermo. Valora el grado de congestin pulmonar y la presencia de cardiomegalia, de-rrame pericrdico o pleural e infiltrados.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio incluyen las siguientes.

HemogramaPermite descartar la presencia de anemia como posible causa o desencadenante de la ICA o como manifestacin de enfer-

medad crnica (es frecuente encontrar anemia leve en la IC). La anemia es un factor de riesgo de mortalidad en la IC. La presencia de leucocitosis puede indicar infeccin.

Bioqumica elementalCon determinacin de iones, creatinina, glucosa, albmina y enzimas hepticas. Valores bajos de sodio y altos de urea y creati-nina son factores de mal pronstico en la ICA.

Gasometra arterialPermite valorar la oxigenacin (pO2), la funcin respiratoria (pCO2) y el equilibrio cido bsico. Se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave o baja saturacin de oxgeno por pulsioximetra. La acidosis producida por mala perfusin tisular o por la retencin de CO2 se asocia a mal prons-tico.

Estudio de coagulacinSobre todo si el paciente toma anticoagulantes y como eva-luacin de la funcin heptica. Los dmerosD se solicitarn ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar como des-encadenante del cuadro o en el diagnstico diferencial.

Marcadores de dao miocrdicoPermite evaluar la presencia de un SCA como causante de la ICA si estn elevados de manera significativa y siguen una cintica tpicamente isqumica. No es infrecuente obser- var una ligera elevacin de marcadores de dao miocrdico que se mantiene constante en las siguientes determinacio-nes, en la ICA sin estar relacionado con SCA, posiblemente debido a alteraciones en la perfusin subendocrdica, pues-to que el estrs parietal es un importante determinante del flujo subendocrdico. La elevacin de la troponina en la ICA no relacionada con SCA se asocia a un peor prons-tico6,7.

Pptidos natriurticosTanto BNP como NT-proBNP en el diagnstico diferencial de la disnea tienen un alto VPN para la deteccin de IC8. Por otro lado, los niveles elevados de los pptidos natriur-ticos en el ingreso y al alta tras la hospitalizacin de des-compensacin de la IC crnica aportan informacin pro-nstica9.

Ecocardiograma

Es la herramienta fundamental para la valoracin de la cardiopa-ta subyacente que condiciona la ICA y debe realizarse en todos los pacientes tan pronto como sea posible. Permite identificar si la funcin sistlica est deteriorada o preservada, estudiar el llenado ventricular, valorar la presencia de valvulopatas y graduar su gravedad, valorar las alteraciones segmentarias de la contractilidad ventricular, la funcin ventricular derecha, las alteraciones a nivel pericrdico as como la presencia de derrame pericrdico con o sin compromiso hemodinmico asociado. Es la herramienta diagnstica de eleccin para identificar la presencia de complicaciones mecnicas en el contexto de un infarto de miocardio (fig. 2).

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Diagnstico diferencial de la insuficiencia cardiaca aguda

Las principales entidades con las que debemos realizar el diagnstico diferencial de la ICA son las siguientes.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizada

La disnea en ambas entidades es el sntoma cardinal, pero la historia clnica cuidadosa permite en la mayora de los casos su diferenciacin. Los pacientes con broncopata crnica tie-nen con frecuencia antecedentes de hbito tabquico y tos crnica. La auscultacin pulmonar en los pacientes con en-fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) detecta dis-minucin del murmullo vesicular, sibilancias y roncus con espiracin alargada. El ECG muestra una sobrecarga de ca-vidades derechas, con presencia frecuente de arritmias supra-ventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, flter auricular y taquicardia auricular multifocal). La radiografa de trax puede mostrar atrapamiento areo o signos de hi-pertensin pulmonar. La gasometra mostrar hipercapnia con o sin hipoxemia y una acidemia menor de la esperada. Por ltimo, los pptidos natriurticos en los pacientes con EPOC estarn bajos.

Tromboembolismo pulmonar

La disnea sbita inexplicable en pacientes con factores de riesgo como son la obesidad, inmovilizacin prolongada, ci-ruga previa, trombosis venosa profunda y procesos oncol-gicos concomitantes, acompaada de dolor pleurtico y aus-cultacin pulmonar normal nos tiene que hacer pensar en esta entidad. En el ECG lo que apreciamos con ms frecuen-cia es taquicardia sinusal, siendo ms especfica la presencia

de patrn de sobrecarga ventricular derecha (S1Q3T3), la alteracin en la conduccin por la rama derecha y el eje del QRS derecho. La radiografa de trax suele ser normal y los pptidos natriurticos no suelen elevarse. En la gasometra tpicamente se observa hipoxemia con hipocapnia por hiper-ventilacin.

Infeccin respiratoria

Puede comenzar con disnea, hipoxemia y crepitantes en la auscultacin que en ocasiones son bilaterales. Radiolgica-mente los hallazgos pueden ser similares a los de la IC si la neumona es bilateral. La presencia de fiebre, leucocitosis, tos con expectoracin, a menudo purulenta, nos debe hacer sospechar el cuadro infeccioso.

Asma

Las agudizaciones asmticas producen disnea, tos y fatiga, sntomas frecuentes en la IC. Adems, los pacientes con IC pueden presentar sibilancias espiratorias que simulen asma (asma cardial). En pacientes con asma, la radiografa de trax suele ser normal, sin signos de cardiomegalia, y los pptidos natriurticos estn bajos.

Obesidad/hipoventilacin

Los pacientes con obesidad marcada presentan frecuente-mente disnea y fatigabilidad, y asocian a menudo sndrome de hipoventilacin. Aunque clnicamente los sntomas poco claros nos pueden hacer tener dudas en el diagnstico dife-rencial, la auscultacin pulmonar no muestra congestin pulmonar, la radiografa de trax es normal y los pptidos natriurticos tambin.

Fig. 2. Utilidad de la imagen en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda. A. Radiografa de trax de paciente con insuficiencia artica grave que muestra cardio-megalia. B. Ecocardiograma en paciente con taponamiento pericrdico por derrame pericrdico grave.

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Tratamiento y manejo de la insuficiencia cardiaca aguda

Como hemos comentado, el tratamiento debe administrarse en paralelo con el estudio clnico diagnstico. Ningn trata-miento de los pautados estn basado en la evidencia, tal y como lo estn en la IC crnica. Los frmacos clave son: oxi-genoterapia, diurticos y vasodilatadores. Los opiceos y los ino-trpicos son utilizados de manera ms selectiva y solo en raras ocasiones se requiere un soporte circulatorio mecnico. En muchos centros suele utilizarse la ventilacin no invasiva, siendo necesaria la ventilacin invasiva en un mnimo por-centaje de los casos.

Hay que evaluar de manera frecuente y hasta la estabili-zacin del enfermo la presin sistlica, el ritmo cardiaco y la frecuencia cardiaca, as como la saturacin de oxgeno por pulsioximetra y la diuresis.

Tratamiento farmacolgico

OxgenoEn pacientes no hipoxmicos no se debe utilizar sistemtica-mente oxgeno por su capacidad vasoconstrictora y la reduc-cin del rendimiento cardiaco10. Sin embargo, se debe dar oxgeno para tratar la hipoxemia (Sat de O2 inferior a 90%), que se asocia con un aumento del riesgo de muerte a corto plazo. Hay que tener especial precaucin en los pacientes con hipoxemia crnica como los que padecen EPOC, ya que en ellos una oxigenacin por encima de sus niveles basales indu-ce hipoventilacin, con hipercapnia asociada y acidosis respi-ratoria. En estos casos se deben utilizar dispositivos de ayuda a la ventilacin mediante mascarillas de aplicacin facial que permiten crear una presin positiva en la va area sin necesi-dad de intubacin orotraqueal (IOT) y que son la presin positiva continua en las vas respiratoria (CPAP) y la ventila-cin con presin positiva no invasiva (VPPNI). Aunque me-taanlisis de estudios anteriores a menor escala haban obser-vado una disminucin de la mortalidad a corto plazo con estos dispositivos, un estudio reciente aleatorizado y contro-lado a gran escala revel que ningn tipo de ventilacin no invasiva redujo la mortalidad o el ndice de intubacin endo-traqueal respecto al tratamiento estndar como nitratos y opiceos11. La ventilacin no invasiva puede ser til para me-jorar los sntomas en pacientes con edema pulmonar y disnea grave, o aquellos que no mejoran con tratamiento farmacol-gico, pero no debe retrasar la IOT en casos de hipoxemia grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia pro-gresiva. El nivel de conciencia reducido y la incapacidad de mantener o proteger las vas respiratorias son otras razones para considerar la IOT y la ventilacin invasiva.

La VNI se aplica preferentemente en la IC hipertensiva o con edema pulmonar, pues en los casos de shock e IC de-recha, la aplicacin de presin positiva en la va area aumen-tar la presin del lecho vascular pulmonar y, en consecuen-cia, la poscarga del ventrculo derecho que a su vez podr reducir la precarga del ventrculo izquierdo pudiendo agra-var el cuadro clnico.

DiurticosSu administracin intravenosa ofrece alivio sintomtico en los casos de congestin pulmonar por su accin venodilata-dora inmediata y por la posterior eliminacin del lquido. No est clara la ventaja de la infusin continua sobre la adminis-tracin en bolos, y sigue en duda la dosis ptima. Estudios recientes no muestran diferencias entre ambas estrategias, aunque dosis altas s parecen relacionarse con una mejora sintomtica, aunque con mayor empeoramiento de la fun-cin renal12.

En pacientes con congestin sistmica y edema perifri-co persistente, puede ser precisa la combinacin de diurti-cos de asa con diurticos tiazdicos durante pocos das para lograr una adecuada diuresis, aunque con estrecho segui-miento con ionogramas para evitar hipopotasemia, insufi-ciencia renal e hipovolemia13,14.

OpiceosEl tratamiento con morfina o sus derivados puede ser til en algunos pacientes con edema pulmonar por su capacidad para reducir la ansiedad y aliviar el malestar asociado con la disnea. Su capacidad venodilatadora y la reduccin de la pre-carga tambin reduciran el impulso simptico. Por otro lado, los opiceos inducen frecuentemente nuseas y depri-men el centro respiratorio, lo que puede aumentar la necesi-dad de ventilacin invasiva.

VasodilatadoresReducen la precarga y la poscarga aumentando el volumen sistlico, aunque no hay datos firmes de que alivien la disnea o mejoren otros resultados clnicos. Probablemente sean ms tiles en pacientes hipertensos, debindose evitar en pacien-tes con presin sistlica inferior a 110 mm Hg, pues cadas excesivas de la presin arterial se asocian con mayor morta-lidad en pacientes con ICA. Deben utilizarse con precaucin en pacientes con estenosis artica o mitral significativa.

NeseritidaSe trata de un BNP humano con poder vasodilatador, redu-ciendo ligeramente la disnea (aunque significativamente) aadida al tratamiento convencional con diurticos15.

InotrpicosSe debe restringir a pacientes con gasto cardiaco muy redu-cido y con perfusin de rgano vital comprometida, casi siempre asociada a hipotensin (es decir, en shock). Los ino-trpicos causan taquicardia sinusal y pueden inducir isque-mia miocrdica y arritmias. Levosimendan tiene un efecto inotrpico y vasodilatador, aumentando la sensibilidad al calcio de la troponina C, sin aumentar los niveles del calcio intracelular, no afectndose por el tratamiento concomitante con bloqueadores beta, por lo que es una opcin teraputica si es necesario contrarrestar su efecto.

VasopresoresEn pacientes graves por hipotensin marcada se puede utili-zar norepinefrina por su poder para aumentar la presin ar-terial y redistribuir el rendimiento cardiaco de las extremida-des a los rganos vitales. Sin embargo, esto tambin produce

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

un aumento de la postcarga del ventrculo izquierdo, con los mismo efectos secundarios que los inotrpicos (de hecho, norepinefrina y epinefrina, los ms utilizados, tienen activi-dad inotrpica). Es por esto que su uso debera estar restrin-gido a pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de las presiones de llenado cardiaco adecuadas.

DopaminaFrmaco con diferente actividad dependiendo de su dosis. En dosis grandes (ms de 5 g/kg/minuto) tiene actividad inotrpica y vasoconstrictora; en dosis ms bajas (menos de 3 g/kg/minuto) puede tener actividad vasodilatadora selec-tiva de la arteria renal y, por tanto, poder natriurtico. La dopamina puede causar hipoxemia, y por ello se debe contro-lar la saturacin arterial de oxgeno y administrar oxgeno complementario si es preciso.

Otros tratamientos farmacolgicosSe debe realizar una profilaxis de la tromboembolia con he-parina u otros anticoagulantes, salvo contraindicacin.

Tratamiento no farmacolgico

Est indicado reducir la ingesta de sodio a menos de 2 g al da y la de lquidos a menos de 1,5-2 litros al da, especial-mente en el manejo inicial de un episodio de ICA asociada con sobrecarga de volumen.

En ocasiones en pacientes con ICA es preciso un soporte circulatorio mecnico. Para ellos tenemos dos tipos de disposi-tivos que enumeramos a continuacin.

Baln de contrapulsacin intraarticoDa apoyo a la circulacin antes de la correccin quirrgica de problemas mecnicos agudos especficos (por ejemplo, rotura de septo intraventricular, regurgitacin mitral aguda), miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con is-quemia miocrdica aguda o infarto antes, durante y despus de la revascularizacin16.

Dispositivos de asistencia ventricularDe uso como terapia puente a la toma de decisiones o al trasplante cardiaco en pacientes con IC terminal o con mala respuesta al tratamiento convencional. Son tambin una al-ternativa al trasplante en pacientes no aptos para este.

En pacientes con ICA con sntomas congestivos floridos en los que la respuesta a los diurticos es pobre o nula, la ultrafiltracin venosa aislada es utilizada en ocasiones para re-ducir fluidos.

Criterios de ingreso hospitalario

Tras el diagnostico de IC de reciente aparicin y su manejo inicial tal y como se ha descrito anteriormente, debe ser eva-luada la necesidad de ingreso hospitalario para observacin, estabilizacin y, en ocasiones, adecuado diagnstico de la pa-tologa cardiaca subyacente de la IC. Los criterios de ingreso se describen en la tabla 4.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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TABLA 4Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda

Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda

ICA con descompensacin grave, incluyendo

Hipotensin < 100 mm Hg o necesidad de medicacin vasoactiva intravenosa

Disnea de reposo, taquipnea > 32 rpm o Sat de O2 < 90% o requerir ventilacin mecnica no invasiva al ingreso

Signos de hipoperfusin tisular

Deterioro de la funcin renal, alteraciones hidroelectrolticas graves

Arritmias con inestabilidad HD, incluyendo fibrilacin auricular de reciente diagnstico

Isquemia miocrdica

Elevacin significativa de biomarcadores (BNP > 1.000 pg/ml, NT-pro-BNP > 5.000 pg/ml)

Comorbilidad importante asociada que requiera tratamiento hospitalario: neumona, TEP, diabetes mal controlada, ictus cerebral

Mala respuesta clnica al tratamiento inicial

Inadecuado soporte social o seguimiento ambulatorio

Recomendada en primer episodio de ICA con datos de congestin pulmonar o sistmica

Criterios de hospitalizacin en unidad coronaria/Unidad de Cuidados Intensivos

Necesidad de intubacin orotraqueal inmediata

Shock cardiognico

Sndrome coronario agudo

Edema agudo de pulmn con mala respuesta al tratamiento inicial

Si el factor precipitante necesita ingreso en la unidad de crticos: diseccin de aorta, valvulopata, trombosis de prtesis, etc.ICA: insuficiencia cardiaca aguda; TEP: tomboembolismo pulmonar.

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

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Insuficiencia cardiaca agudaIntroduccinDefinicin de insuficiencia cardiacaConcepto de insuficiencia cardiaca agudaFactores desencadenantesManifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca agudaEmpeoramiento o descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnicaEdema pulmonarInsuficiencia cardiaca hipertensivaShock cardiognicoInsuficiencia cardiaca derecha aisladaSndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca

Historia naturalComplicacionesCriterios de sospecha y diagnsticosEvaluacin clnicaPruebas complementariasElectrocardiograma

Radiografa de traxPruebas de laboratorioHemogramaBioqumica elementalGasometra arterialEstudio de coagulacinMarcadores de dao miocrdicoPptidos natriurticos

Ecocardiograma

Diagnstico diferencial de la insuficiencia cardiaca agudaEnfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizadaTromboembolismo pulmonarInfeccin respiratoriaAsmaObesidad/hipoventilacin

Tratamiento y manejo de la insuficiencia cardiaca agudaTratamiento farmacolgicoOxgenoDiurticosOpiceosVasodilatadoresNeseritidaInotrpicosVasopresoresDopaminaOtros tratamientos farmacolgicos

Tratamiento no farmacolgicoBaln de contrapulsacin intraarticoDispositivos de asistencia ventricular

Criterios de ingreso hospitalarioConflicto de intereses