Insuficiencia Cardiaca Aguda

Frank BrittoAREA CLINICO-QUIRUGICA

INTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR - INCOR

DEFINICION• Rápido inicio de síntomas y signos de falla cardiaca que resultan en la

necesidad de terapia urgente.VIEJOS CONCEPTOS:• La palabra “cardiaca” confunde. Muchos creen que durante un episodio de

FCA, el corazón, y probablemente su función sistólica, no trabaja apropiadamente.

• El Edema Agudo de Pulmón descrito en 1950 en pacientes con larga historia de falla cardiaca se le llamo “Falla Cardiaca Congestiva” y por años hemos creído que el edema pulmonar esta siempre asociado con hipervolemia y que debe tratarse con diuréticos.

Clasificación• De novo o de inicio reciente• Descompensación de una Falla Cardiaca Crónica. Aquí se incluye la Falla

Cardiaca Avanzada

Clasificacion practicaCirculation 2005 Dic 20; 112 (25) 3958-68

• FCA con Presión Arterial Sistólica (PAS) elevada– Síntomas que aparecen rápidamente– Aumento de la presión capilar pulmonar por redistribucion de fluidos– Eu o hipovolemicos– Crepitantes pulmonares sin edema de miembros inferiores– Congestión pulmonar en la Radiografía de tórax– FE conservada en la ECO

• FCA con PAS normal– Historia de FC crónica– Congestión pulmonar y edema periférico– Inicio progresivo– FE generalmente baja

• FCA con PAS baja– Síntomas y signos de hipo perfusión tisular(los enumerare mas adelante)– PAS baja o Choque Cardiogenico

Puntuación clínico-bioquímica validado para el diagnostico de falla cardiaca aguda: SCORE PRIDE (Am Heart J 2006;151:48)

PREDICTOR OR IC 95% Puntuacion • NT-proBNP elevado 44 21.0 – 91.0 4 • Edema intersticial en• la Rx de tórax 11 4.5 – 26.0 2• Ortopnea 9.6 4.0 – 23.0 2• Ausencia de fiebre 6.0 2.0 – 18.0 2• Uso actual de diuréticos 3.4 1.8 - 6.4 1• > 75 años 2.7 1.4 - 5.2 1• Crepitantes 2.4 1.2 - 4.7 1 Ausencia

de tos 2.3 1.2 - 4.3 1

≥6 puntos; sensibilidad de 96%; especificidad de 84%; VPP 77% y VPN 98%NT-proBNP <50a: <450pg/ml; 50 a 75 a: <900 y > 75 a: < 1800

Como debería hacerse el abordaje inicial (diagnósticos de ingreso)?

• Falla cardiaca aguda confirmada• Clasificación clínica– Aguda o de novo– Agudamente descompensada

• Factor desencadenante• Perfil clínico-hemodinamico• Estratificación de riesgo

Causas o factores precipitantes• Cardiopatía isquémica

– SICA– Complicaciones mecánicas– IM VD

• Valvulopatías– Estenosis/Regurgitación– Endocarditis– SAA

• Miopatías– Cardiomiopatía pospartum– Miocarditis aguda

• HTA/Arritmia– Cardiopatía hipertensiva– Arritmia aguda

• Falla Circulatoria– Sepsis– Tirotoxicosis– Anemia– Cortocircuitos– Taponamiento– Embolismo pulmonar

• Descompensación de la FCC pre-existente– Falta de adherencia– Sobrecarga de volumen– Enfermedad Cerebrovascular– Cirugía– Disfunción renal– Broncoespasmo– Drogas– Alcohol

perfiles clínicos

Lamba, Abraham et al 2000Lynne Stevenson, 1999

ICA Pos IMCuando usar Levosimendan?:• Terapia de reperfusion administrada (no es

aconsejable usarlo antes de ella, la hipotensión que puede producirse puede complicar la patencia de la ARI)

• Persistencia de los síntomas y signos de FCA a pesar de 2 horas, como máximo, de tratamiento intensivo con Oxigeno, nitroglicerina en infusión regulable (es decir, subiendo la dosis cada 5 a 10 minutos si la PAS lo permite) y 2 a 3 dosis de furosemida en bolo EV.

• Congestión pulmonar confirmada en la Radiografía de tórax (o patrón restrictivo en el ecocardiograma)

• Necesidad de inotrópicos por caída de la saturación venosa central a <75%, independientemente del nivel de lactato.

• Ausencia de hepatopatía clínicamente evidente, Cr >2.5mg%, TVNS o FA con respuesta alta. En este caso use Dobutamina..

• SI DECIDE USARLO, SUSPENDA PREVIAMENTE LOS VASODILATADORES

FALLA CARDIACA AGUDAMENTE DESCOMPENSADA o INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA REAGUDIZADA

Usualmente PAS entre 90 y 110 mmHg, taquicardicos y con galope

Lamba, Abraham et al 2000

• Pacientes con bajo GC– Sintomáticos en tto crónico optimo

(avanzados)– Pos cirugía cardiaca– Falla cardiaca aguda

• FE O.35, IC < 2.5 y Pw > 15 mmHg • Exclusión

– CMP restrictiva, hipertrófica y estenosis aortica

– Arritmia ventricular < 2 semanas– BAV o taquicardia > 120– PAS < 85– Falla hepática– SDRA– Creatinina > 5

• 1327 pacientes• FE <0.30• Necesidad de inotrópicos

por insuficiente respuesta a diuréticos y/o vasodilatadores y por la menos 1 de los sgtes.:

- Disnea en reposo o VM - Oliguria (d/c hipovolemia) - Pw >18mmHg y/o IC < 2.2

L/min/m²• PAS 80 – 130mmHg y Cr < 5

Como usar Levosimendan

– Confirme que esta frente a un paciente con FE disminuida y con bajo gasto cardiaco + congestión pulmonar a pesar de Oxigeno + furosemida c/s nitratos. El error mas frecuente en la indicación de levosimendan es considerar su uso solo porque tiene FE disminuida y la PAS limítrofe (estos 2 criterios de inclusión nunca se presentaron en el LIDO, REVIVE ni SURVIVE), entonces:• ECO; Calcule la FE y evalúe el patrón de relajación a nivel mitral (debería ser

restrictivo). Si no tiene ECO a la MANO, una radiografía con cardiomegalia y congestión pulmonar luego de la terapia inicial, será suficiente.

• Obtenga saturación venosa central de la vena subclavia, la cual debería ser menor de 65%, para confirmar que el gasto cardiaco es bajo.

– La PAS debería ser mayor de 90 mmHg a pesar de la infusión de nitroglicerina

– La etiología de la falla cardiaca debería ser isquemica, aunque se ha visto algún beneficio en los no isquemicos, pero no en los valvulares ni obstructivos.

– No debe existir arritmia ventricular, bloqueos auriculoventriculares ni taquiarritmias supraventricular no controladas

– La creatinina debería ser menor de 2.5mg% y clínicamente no debería existir daño hepático.• Indique la preparación de la infusión• Suspenda la nitroglicerina y mida el potasio serico. • Si la saturación es menor de 92%, hay crepitantes por encima de la mitad inferior de

ambos campos pulmonares y la PAS Es mayor de 100 mmHg, usar bolo EV, pero use 6 µg/k y luego inicie la infusión a 0.05 µg/k/min.

• Si no es el caso empiece directamente con infusión a 0.1 µg/k/min. • Cuando tenga el nivel de potasio, manténgalo por encima de 4, con una infusión

continua (Suero fisiológico + Kallium 1 o 2 ampollas en 12 horas). • la hipotensión es mas frecuente a las 2 horas del inicio. Si no ocurre incremente el

goteo al doble y así termine la infusión. Si la presión cae por debajo de 90 mmHg, disminuya el goteo al 50% por 2 horas y luego vuelva a intentarlo.

– La infusión dura alrededor de 24 horas y no es necesario dejar otro inotropico cuando finaliza. Es recomendable usar suero fisiológico si la PAS no mejora al disminuir el goteo e inclusive al suspenderlo.

– Si su paciente no tiene estas características entonces es un excelente candidato a dobutamina.

PAS < 90 mmHg

• Estos pacientes generalmente tienen HIPOVOLEMIA, lo cual no es lo mismo que agua corporal total incrementada

• La primera medida será administrar fluidos. 500 ml de suero fisiológico en 60 minutos. Si no mejora entonces tome las siguientes medidas:– Recuerde que si la PAS es baja, a pesar de fluidos, este es un

signo de hipo perfusión tisular, ósea de un patrón frió y en este caso existe un dogma en el manejo de los pacientes con falla cardiaca aguda: PRIMERO CALIENTE, LUEGO SEQUE. Es decir, mejore la perfusion, para que pueda usar furosemida. Coloque un CVC en una vena del cuello.• Por lo tanto, inicie:

– Noradrenalina si la PAS es menor de 70 mmHg– Dopamina, si esta entre 70 y 89

– Una vez que alcance los 90s, inicie Dobutamina y empiece la administración de furosemida, 40mg EV bolo, evalúe el estado clínico a las 2 horas.

– Si mejora mantenga Dobutamina hasta que ya no necesite mascara de reservorio y/o la Saturación venosa de oxigeno sea mayor de 65%. Use furosemida 20mg EV cada 4 horas las primeras 24 horas. Administre fluidos 1 a 1.5L en 24 horas. Reposo gástrico.

– Si no mejora, realice ECO, descarte sepsis y valore utilidad de catéter en arteria pulmonar. Si la hipotensión persiste por debajo de 70 mmHg a pesar de noradrenalina, intube y coloque al paciente en ventilación mecánica. Si la presión esta entre 70 y 80, espere a que mejore la perfusion, controle la acidosis.

– Este no es un escenario clínico para usar levosimendan. Pero paradójicamente, los colegas que recién conocen la droga la usan como rescate de estos pacientes. Como ya habrán visto no ayuda.

Levosimendan: Farmacocinetica y Metabolismo

• El estado de equilibrio se alcanza a las 5hr de ina infusion continua

• > 90% se liga a la albumina• Es acetilado a 2 metabolitos activos:– OR-1896, su efecto perssite casi 1 semana– OR-1855, metabolito intermedio entre Simdax y OR-1896,

generado por acetilacion bacteriana intestinal de Simdax.– 40% de estos se ligan a las proteinas plasmaticas– La concentracion maxima del OR-1896 se alcanza 48hrs

despues del final de la infusion

9.INTERVENCION DE ENFERMERIA EN TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS-PONENCIA.pptx