Castillo Trinidad AllanFacultad de Medicina

UNAM

DEFINICIONDEFINICION

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

DEFINICIONDEFINICION

La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.

Definición de insuficiencia cardiaca

I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y

II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda),

III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.

Epidemiología En la población , la prevalencia de insuficiencia cardiaca

sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años.

El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.

Es una de las causas más frecuentes de internamiento

Su incidencia aumenta al incrementarse la edad

Es la causa más frecuente de hospitalización en el anciano

Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV

Insuficiencia cardiaca

Causas de aumento en la frecuencia

Envejecimiento de la población

Mejoría en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis)

Reducción en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control

Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía idiopática

Factores de riesgo1. Hipertrofia ventricular izquierda

2. Envejecimiento

3. Enfermedad coronaria

4. Hipertensión arterial

5. Diabetes Mellitus

6. Obesidad

7. Fumado

Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo

Riesgo ajustado por edad

35-64 años 65-94 años

FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8

HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**

Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**

HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**

Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3*

* p<0.05, ** p<0.001

Etiología

Sobrecarga de volumen

Sobrecarga de presión

Pérdida de miocardio

Disminución en la contractilidad

Restricción al llenado

Etiología

La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

Infarto inicial Expansión del infarto (horas a días)

Remodelado global (días a meses)

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo

Otras etiologías1. Hipertensión arterial2. Diabetes Mellitus3. Enfermedades tiroideas4. Acromegalia, feocromocitoma,

hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing

5. Embarazo (miocardiopatía peripartum)6. Familiar (10-15%)7. Abuso de substancias: alcohol. Uso

crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína

Otras etiologías7. Agentes quimioterapéuticos:

doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)

8. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)

9. Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)

Otras etiologías10. Toxinas: plomo, arsénico y cobalto

11. Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral )

12. Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis

13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis

14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis

15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

Otras etiologías16. Deficiencias metabólicas: Beriberi,

deficiencia de carnitina, coenzima Q-1017. Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga

de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis

18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis

19. Enfermedad valvular cardiaca20. Idiopática (10-20%)

Insuficiencia cardiaca

Derecha

Retrógrada

Izquierda

Anterógrada

Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica

Estadío Descripción Ejemplos

A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca

•Hipertensión, Obesidad

•Enfermedad aterosclerótica

•Diabetes, Síndrome Metabólico

•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca

•IM previo

•Remodelado VI: HVI y FE ↓

•Valvulopatía asintomática

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca

•Disnea y fatiga

•Tolerancia reducida al ejercicio

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo

•Hospitalizaciones frecuentesACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EN

RIE

SG

O D

E

INS

UF

ICIE

NC

IA C

AR

DIA

CA

INS

UF

ICIE

NC

IA

CA

RD

IAC

AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y

sistólica

Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica)

Dilatación ventricular(insuficiencia cardiaca sistólica)

Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Inmediato

Retención sodio/agua volumen intravascular con GC y PA

estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica

Vasoconstriccíón periférica

retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar

frecuencia cardiaca GC MVO2

contractilidad GC MVO2

Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia miocárdica

generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)

Normalización del estrés parietal

Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito

Desbalance aporte/demanda energía

fibrosis

Dilatación de cámaras

volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca congestiva1. Disnea (de reposo o esfuerzo)2. Disnea paroxística nocturna3. Malestar abdominal o epigástrico4. Náuseas o anorexia5. Edema podálico6. Trastornos del sueño (ansiedad)7. Ortopnea8. Tos9. Ascitis10. Aumento de peso

Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca de bajo gasto1. Fatiga fácil2. Náuseas o anorexia3. Pérdida de peso inexplicada4. Trastornos de la concentración o la

memoria5. Alteraciones del sueño6. Desnutrición7. Tolerancia disminuida al ejercicio8. Pérdida de masa muscular o debilidad9. Oliguria durante el día con nicturia

Examen físicoInspección venosa

Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa)Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)Hepatomegalia

Examen físicoInspección arterial

Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

Examen físicoPerfusión periférica

Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC y RVS )Edema:

1. Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía

2. Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa

Examen físicoPalpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo: HVDRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Examen físicoPalpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo: HVDRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Examen físicoAuscultación

Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitralCampos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)Ritmo de galope

Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha

Clasificación funcional New York Heart Association

Clase I. Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).Clase II.Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.Clase III. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.Clase IV.Clase IV. Síntomas en reposo.

Estudio Framingham

MortalidadMortalidad62 % en hombres a los 5 años

42% en mujeres a los 5 años

75% después de 9 años del inicio clínico

Muerte súbitaMuerte súbita25% en hombres, 13% en mujeres25% en hombres, 13% en mujeres

Pronóstico

5

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Clase I/IIa Clase IV

Mor

tali

dad

anua

l (%

)

Diagnóstico diferencial

Disnea con o sin edema1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva

crónica o intersticial2. Enfermedad pulmonar tromboembólica3. Cor pulmonale4. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria5. Asma inducida por el ejercicio6. Anemia severa7. Estenosis mitral8. Enfermedad neuromuscular9. Pericarditis constrictiva10. Causas metabólicas (acidosis)

Diagnóstico diferencial

Edema con o sin disnea1. Síndrome nefrótico

2. Cirrosis

3. Insuficiencia venosa

4. Insuficiencia vascular combinada

5. Linfedema