INSUFICIENCIA CARDIACA
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Manejo actual de la Insuficiencia Cardiaca.
Dr. Luis Sepúlveda MoralesCentro Cardiovascular H. Clínico U Chile
• Epidemia del siglo 21 550000 casos nuevos anuales USA Prevalencia de 2% en Europa Prevalencia incrementa con la edad 50 – 70% disfunción sistólica. 75% son Hombres 30-50% Función sistólica conservada.65% son Mujeres
• Mortalidad y morbilidad elevadas CF IV 50% mortalidad anual• Costo económico elevado 2% del presupuesto de salud en España 70% del gasto en re hospitalizaciones
descargas Hospitalarias ↑ 159.4% (1979 - 1998)
Figura 1 : DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO 55,5% hombres, edad = 69,8 años
112
28
90
196
334
428
255
46
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 80 - 90 90 - 103
mujeres
hombres
todos
INSUFICIENCIA CARDIACAETIOLOGIAS
2.27% 6.95%
16.30%
1.51%
0.89%25.03%
38.93%
6.53
Etiología
Desconocida
Idiopatica
Valvular
Alcohólica
Hipertrófica
Isquémica
Hipertensiva
Otras<0.001<0.001
Fig 3 DATOS SOCIOECONOMICOS . ICARO 2002-09
El Continuo Cardiovascular : Etapas de la Insuficiencia CardiacaE
stad
o d
e sa
lud
Tiempo ( años )
A: factores de riesgo: HTA. DM
B: Disfunción Asintomatica: post IAM
C: Insuficiencia Cardiaca sintomática
Baj
oA
lto
Muerte
D: Insuficiencia Cardiaca Avanzada
(Adaptado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)
No sintomas Normal ejercicio Normal LV fxn
No sitomas Normal ejercicio Anormal LV fxn
Sitomas en Ejercicio Anormal LV fxn
Sitomas no controlados con tratamiento
Tx
• Diagnóstico sindromático de insuficiencia cardiaca
Anamnesis y Examen Físico
•Disnea de esfuerzo -Disnea paroxística nocturna
•Palpitaciones -Ritmo irregular
•Choque de la punta desplazado -Soplos cardiacos
•- R3 -Signos de congestión pulmonar
•Signos de congestión sistémica
Evaluación del perfil hemodinámico
( Esto toma al clínico 2 - 5 minutos)
No y No
Caliente y Seco
( A )
No y Sí
Caliente y Húmedo
( B )
Si y No
Frío y Seco
( L )
Sí y Sí
Frío y Húmedo
( C )
Evidencias Congestión
Disnea OrtopneaIngurgitación YugularR3↑P2EdemasAscitisCrepitacionesReflujo hépato yugular
Evidencias Bajo débito
Pulso pequeño, filiformePulso alternanteFrialdad distal pies y manosSomnolencia ObnubilaciónNo tolerancia IECAHipotensión sintomáticaDeterioro función renalHiponatremia
Stevenson
Tabla 1 Antecedentes clínicos . ICARO 20022009
todos sistólica diastólica p
Hipertensión 76;8% 73,9% 82,4% 0.005
Diabetes 34.5 35,6 32,1 ns
Dislipidemia 21,6 21,8 21,4 ns
Infarto previo 28,6 34 17,6 < 0.001
E.Vascular perif 9,7 10,3 8,6 ns
AVE 9,6 9,9 8,9 ns
EPOC 13,9 13 15,5 ns
Fibrilación auricular
36,3 33,4 41,9 <0,05
91.40%25.70%
6.40%
2.50%
Presentación
Congestión pulmonar
Congestión sistémica
Hipotensión
Shock
FORMA DE PRESENTACION
CLINICA
40,8% TENÍAN ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACIONES PREVIAS POR ICC (p=ns)
| Clase funcional de ingreso disf_sist | 2 3 4 | Total-----------+---------------------------------+---------- 0 | 30 133 132 | 295 | 58.82 33.67 29.80 | 33.18 -----------+---------------------------------+---------- 1 | 21 262 311 | 594 | 41.18 66.33 70.20 | 66.82 -----------+---------------------------------+---------- Total | 51 395 443 | 889 | 100.00 100.00 100.00 | 100.00 Pearson chi2(2) = 17.4557 Pr = 0.000 Fisher's exact = 0.000
P<0.001
(p=ns)
(p=ns)
CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN
• falta de adherencia• a medicamentos
16,8%,• a dieta 8,9%5. fibrilación auricular
18,8%6. síndrome coronario
agudo 14,2%7. neumonías 15,4%8. otras infecciones
8,8%9. crisis hipertensiva
12,6%10. progresión de la
enfermedad 39%.
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
16.80%
8.90%
18.80%14.20% 15.40%
8.80%12.60%
39.00%
Causas de Descompensación
P<0.001p<0.05 ++
++
+
+
Etiología
Diagnóstico ICC Causa
descompensación
ECGRx Torax
Repercución de ICFx Renal
Hto- Na- KBNP
Evaluación FuncionalEcocardiograma
Test de marcha 6 minPrueba de esfuerzo
Estudio EtiológicoCoronariografía ------- Estudios de viabilidadBiopsia endomiocardicaEstudios serológicos
Ritmo Sinusal Bloqueo
de la rama izquierda
Infarto antiguo de pared anterior
ELECTROCARDIOGRAMA
• Trastornos del ritmo
• Alteraciones de conducción intraventricular
• Ancho QRS > 120 mseg.
• Alt. Morfología de QRS HVI - QS
Ecocardiograma en la insuficiencia cardiaca
Anatomía
Función ventricular y estado valvular
Parámetros hemodinámicos (doppler)
Información etiológica y de pronóstico
Péptidos Natriuréticos: Procesamiento posttraduccional del pre-proBNP
-26 aminoacidos 108
sangre
BNP
77 108
NT-proBNP
1 76
1 108proBNP
pre-proBNP
cardiomiocito
-26 -1 señal
Pronóstico en ICC
BNP como predictor de sobrevida post IAM
NT-BNP como guía de tratamiento
SobrevidaSobrevida
MorbilidadMorbilidad
Capacidad de EjercicioCapacidad de Ejercicio
Calidad de VidaCalidad de Vida
Cambio en Act. Neurohormonal Cambio en Act. Neurohormonal
Progresión de la ICCProgresión de la ICC
SíntomasSíntomas
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Excess risk 23 12 9 4 104
(Kannel WB. Eur Heart J. 1992)
*P < .0001 excess risk = definite high BP/normal.
Riesgo CV por PA en Personas de 35 – 64años: Estudio de Framingham 36años de seguimiento
Tas
a
aju
stad
a p
or
edad
(p
er 1
000)
Mujer
Normal
HTA
Hombre
CC Stroke IC
0
10
20
30
40
50
23
45
9.5
21
3.3
12.4
2.46.2
3.5
14
26.3
RR 2* 2* 4* 3* 4*3*
HombreHombreMujer Mujer
0
2
4
6
8
10
12
RR
ECV total CC IC EAO AVE
eventos cardiovasculares en diabeticos
hombre
mujer
Riesgo Relativo de Enfermedad Cardiovascular en pacientes Diabéticos: Riesgo Relativo de Enfermedad Cardiovascular en pacientes Diabéticos:
Estudio de Framingham: 30 años de seguimientoEstudio de Framingham: 30 años de seguimiento
Eventos cardiovasculares en diabéticos: HOPE
↓24%
↓22%
↓33%
Terapia no farmacológica
• MEDIDAS GENERALES:
• Restricción sodio • Peso diario• Tratamiento de comorbilidad y control de factores
de riesgo cardiovascular
• Medicamentos contraindicados– Antidepresivos tricíclicos– Antiarrítmicos Clase I– Bloqueadores de Calcio del tipo no dihidropiridinas
(verapamil, diltiazem) y dihidropiridinas de primera generación (nifedipino)
– Rosigliotazona. Anorexigenos ( fenfluoramina, sibutramina) Simpaticomiméticos (efedrina, seudoefedrina)
NormalNormal
SOLVD PrevencionSOLVD Prevencion((EnalaprilEnalapril))
SOLVD Tratamiento (enalapril)SOLVD Tratamiento (enalapril)V-HeFT II (enalapril)V-HeFT II (enalapril)
CONSENSUS (Enalapril)CONSENSUS (Enalapril)
IECA en el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca
Disfunción VIDisfunción VIPost IAMPost IAM SintomSintomááticotico
LeveLeveCF IICF II
FEVI < 30 %FEVI < 30 %
SintomSintomááticoticoModeradaModerada
CF IIICF IIIFEVI < 20 %FEVI < 20 %
SintomSintomááticoticoGraveGraveCF IVCF IV
IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Disminución de la mortalidad
Mejora CF y tolerancia al ejercicio
Mejora la FE
Creatinina < 2,5Lograr mayor dosis posible
CHARM sobrevida libre de eventos hospitalizaciones ICC
Alternativa a IECA mejora sobrevida↓ síntomas↑ FE y CF↓ Hospitalizaciones
Precaución en IECA + bb+ ARA II
Mayor dosis mejor heaal study
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
Probabilidad de sobrevida
Meses3 12 21 30 39
Espironolactona
Placebo
RR 29%95% CI (18-39%)p <0,0001
BLOQUEO DE ALDOSTERONA
EPHESUSRate of Death from Any Cause
Death from CV or Hospitalization for CV Events
Sudden Death from Cardiac Causes
Se recomienda en pacientes CF III-IV y FEVI< 35% en adición a terapia estándar
IAM y FEVI<40% con síntomas de IC o diabetes
Pueden ser empleados en caso de existir contraindicación de IECA o ARA II por hipotensión.
Dosis de 12, 5 mg vo. día incrementándose hasta 25 mg día.En pacientes con un clearence de creatinina menor a 30 ml/min o
potasio es mayor a 5mEq/ltr. no deben ser utilizados. El potasio plasmático debe ser evaluado a los 3 días y 7 dìas
y luego mensualmente por los primeros tres meses.
NormalNormal
CAPRICORN (CAPRICORN (CCarvedilol)arvedilol)
US Carvedilol (carvedilol)US Carvedilol (carvedilol)CIBIS II (bisoprolol)CIBIS II (bisoprolol)
MERIT-HF (metoprolol)MERIT-HF (metoprolol)COMET (Carvedilol vs COMET (Carvedilol vs mmetoprool)etoprool)
COPERNICUS (COPERNICUS (CCarvedilol)arvedilol)
ß-bloqueantes en el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca
Disfunción VIDisfunción VIPost IAMPost IAM SintomSintomááticotico
LeveLeveCF IICF II
FEVI < 30 %FEVI < 30 %
SintomSintomááticoticoModeradaModerada
CF IIICF IIIFEVI < 20 %FEVI < 20 %
SintomSintomááticoticoGraveGraveCF IVCF IV
CAPRICORN: CARVEDILOL POST INFARTO
• 1959 Pacientes• 3 a 21 días post IAM• FE< 32%• Mortalidad Cardiovascular• C: 104 (11%) P: 139 (14%) 0·75 (0·58–0·96) 0·024• Muerte por IC• C: 18 (2%) P: 30 (3%)
0·60 (0·33–1·07) 0·083• No-fatal infarto C: 34 (3%) P: 57 (6%)
0·59 (0·39–0·90) 0·014
↓23%
↓29%
MORTALIDADTOTAL
MORTALIDAD TOTAL E
IAM NO FATAL
Carvedilol(n=696)
Placebo(n=398)
Survival
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction = 65%Risk reduction = 65%p<0.001
Packer et al (1996)
Lancet (1999)0 200 400 600 800
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
Time after inclusion (days)
p<0.0001
Survival
Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%
The MERIT-HF Study Group (1999)
Months of follow-up
Mortality %
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%
US Carvedilol StudyUS Carvedilol Study
ββ bloqueadores en bloqueadores en insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca
Todas causas mortalidadTodas causas mortalidad
CIBIS-IICIBIS-II MERIT-HFMERIT-HF
15.8%
18.1%
SENIORS: Mortalidad total
Flather et al. Eur Heart J 2005;26:215-225
↓12%
31%
35%
Seguimiento medio 21 meses
Mortalidad total/hospitalización CV
1067 v/s 1061pctes.Pacientes mayores de 70 a. X= 76
FE = 36% CF II-III 95%Nevibolol X= 7,7 mg día
0000
% S
urv
iva
l%
Su
rviv
al
33 66 99 1212 1515 1818 2121MonthsMonths
100100
9090
8080
6060
7070
pp=0.00013=0.0001335% risk reduction35% risk reduction
CarvedilolCarvedilol
PlaceboPlacebo
COPERNICUS
Todas las causas mortalidadTodas las causas mortalidad
Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000
The American Journal of Cardiology Vol. 86 October 15, 2000
META-ANALISIS DE LA TERAPIA DE LOS BETABLOQUEDORES SOBRE LA MORTALIDAD
Muerte súbita
0
10
20
30
40
50
60
70
CF II CFIII
CFIV
mor tot
MS
• Pacientes con IC tienen 6 a 9 veces mayor riesgo de MS que la población general.
• Aprox. 50% de las MS en IC son debidas a arritmias
Mortalidad total anual y porcentaje de muerte súbita en relación
A mortalidad totalRev Esp Cardiol 2004;57:768 W.J. Remme et al. / European Journal of Heart Failure 9 (2007) 1128–1135
• CIBIS II• Mortalidad general de 34%
(p<0.0001)• Muerte súbita de 44% (p<0.0011)
• MERIT-HF• Mortalidad general de 34% • Muerte súbita 41%
• US Carvedilol• Mortalidad general de 65% • Muerte súbita 1.7% con carvedilol y
3.3% con placebo
MUERTE SUBITA Y BETABLOQUEO
•MERIT-HF
↓41%
02
46
810
0 6 12 18373 125467384 116473
Time(months)
N at risk505505
Bisoprolol-firstEnalapril-first
% Muerte súbita
↓16%; P=0.487
↓46%; P=0.049
CIBIS III: MUERTE SUBITA
• Quién primero ?
• Sub-utilizados NO son indicados NO se logran las dosis útiles NO se logra reducir la f. c. suficientemente• Impresión clínica de contraindicaciones EPOC Mala tolerancia en ancianos Diabetes• Insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada Suspender, reducir……..?
Son buenos pero…………
Antagonista de Aldosterona ARA
Digoxina
ARA
ARA II
(si intolerancia)
Tratamiento Básico
AgregarSi continuan los
sintomas
Paso Final
ACE inhibidor
β-bloqueador
Quién primero?, Cuanto ? Cuando?
RC
Antagonista de Aldosterona
β-bloqueador
ACE-inhibidor
Impacto de Iniciar Carvedilol antes que IECA sobre Función Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca Recién diagnosticada
J Am Coll Cardiol 2004;44:1825–30
Carvedilol primero logró:
Mayor dosis de carvedilol43mg vs 33mg p= 0,03Mayor mejoria en CF, FE y NTproBNP Menor dosis de diuréticos
Mortalidad por todas las causas (ITT)
75
80
85
90
95
100
0 6 12 18
368 125470379 117475
B/E vs E/B
65 vs 73 deaths
HR 0.88 (95% CI 0.63-1.22)
P=0.44 (difference)
% survival
months
505505
Bisoprolol-firstEnalapril-first
Numbersat risk
12%risk reduction
Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.
Empeoramiento de la IC Requieren hospitalización o ocurren en el hospital
75
80
85
90
95
100
0 6 12 18
346 111444342 103434
B/E vs E/B
63 vs 51 pts
HR 1.25 (95% CI 0.87-1.81)
P=0.23 (difference)
% withoutendpoint
months
505505Numbers
at risk
Bisoprolol-firstEnalapril-first
25%risk increase
Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.
Frecuencia cardiaca y mortalidad en pacientes IC
• 24% de reducción de la mortalidad por cada 12 lpm de reducción de frecuencia cardiaca
• Meta regresión de 23 estudios en 19209 pacientes con insuficiencia cardiaca
Ann Intern Med. 2009;150:784-794
↑34% ↑53%
Beautiful Lancet 2008; 372: 817–21
La frecuencia cardiaca es un fuerte predictor de mortalidad y hospitalizaciones en Insuficiencia Cardiaca
MAS DEL 50% DE LOS PCTES. TIENEN FC >70 LPM
• ADHERE 48%• ESC-HF Pilot 86,7%• R. Argentino 69,6%• EuroHeartFailure Survey 36,%• ICARO 55,8%
• Impact-Reco Programme
REGISTROS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
USO DE BETA BLOQUEADORES
European Journal of Heart Failure (2009) 11, 85–91
Insuficiencia cardiaca crónica estable• Ausencia de contraindicaciones• Evitar iniciar en pacientes con retención hídrica • Sin hipotensión sintomática• Sin deterioro agudo de la función renal o hepática
Insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada • Los criterios anteriores• Clínicamente estable por al menos 24 a 48 Hrs después de la discontinuación
de la terapia inotrópica
Criterios para iniciar e incrementar la dosis de BB
Absolutas• Asma dependiente de esteroides o con bronco constricción activa• Enfermedad del nodo sinusal o BAV 2° y 3°
Relativas• Depresión severa• Enfermedad vascular periférica con isquemia de reposo• Diabetes con hipoglucemias severas recurrentes• BAV 1° o PR> 0,24• Angina vaso espástica• Frecuencia cardiaca en reposo < 55lpm• Presión arterial sistólica < 80 mmHg
Contraindicaciones a BB
¿Da lo mismo cualquier dosis?
..
00
00..11
00..22
00..33
00..44
CarvedilolCarvedilol
00
44
88
1122
1166
pp<0.05<0.05
pp=0.07=0.07
pp=0.01=0.01 pp=0.01=0.01
pp=0.01=0.01
Mortalidad %Mortalidad %
MortalidadMortalidad hospitalización Cardiovascularhospitalización Cardiovascular
PlaceboPlacebo 6.25 mg bid6.25 mg bid 12.5 mg bid12.5 mg bid 25 mg bid25 mg bid PlaceboPlacebo 6.25 mg bid6.25 mg bid 12.5 mg bid12.5 mg bid 25 mg bid25 mg bid
CarvedilolCarvedilol
pp<0.001<0.001
the MOCHA study (1996)
• Los BB se usan menos a mayor edad.
• Logran los mismos beneficios en cuanto a CF, FE y remodelación
• La titulación debe ser más lenta y logran menor dosis promedio
• La tasa de retiro de BB es mayor que en jóvenes, pero similar a placebo
• En CIBIS ELD no diferencias entre carvedilol y bisoprolol en tolerancia y beneficios
European Journal of Heart Failure Supplements 2009; Vol. 8(2)
CIBIS ELD: Tolerancia a BB en pacientes mayores
Beta bloqueadores en viejos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica e Insuficiencia cardiaca
Prevalencia:• 11 a 52% USA• 9 a 41% Europa• 12,3 Argentina• 13,9 Chile ↑ mortalidad non-cardiovascular HR 2.50 , p <0.0001 ↑ hospitalizaciones HR 1.71 , P , 0.0001, no ↑ muerte y hospitalizaciones cardiovasculares
Menor uso de Betabloqueadores 46% vs 76% p<0,01
Thierer et al. REV ARG CARDIOL / VOL 74 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2006
Hawkins European Journal of Heart Failure (2009) 11, 130–139
Sepulveda et al. Congreso SOCHICAR 2009Curr Opin Pulm Med 2010; 16:106–111
Curva de KM de insuficiencia cardiaca y EPOC
Media Bisoprolol Placebo p
FEV 1 Basal 1,37+ 0,42 1,26+0,42
Cambio -0,07+ 0.08 0,12+0,21
FEV1 salb.
Basal 0,11+0,08 0,22+0,19
Cambio -0,09+0,1 -0,1+0,08
SF 36 total Basal 3,94+0,853,75+0,95 ns
Cambio 0,07+0,64 -0,24+0,68 ns
CRQ disnea Basal 2,57+0,81 3,08+1,22 ns
Cambio 0,51+1,19 -0,14+1,27 ns
Efecto de bisoprolol sobre la función pulmonar y calidad de vida
BEST trial, JACC 2003;42:914 –22
Diabetes e Insuficiencia cardiaca
Am Heart J 2003;146:848–53.)
Riesgo relativo de muerte en pacientes IC con y sin diabetes
Efecto del BB en pacientes Diabéticos con IC
Am Heart J 2003;146:848–53.)Am Heart J 2005;149:159–67.)
Suspender, reducir o mantener el BB?
OPTIMIZE-HF
COMET European Journal of Heart Failure 9 (2007) 901–909J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;190-199
Italian Survey on Acute Heart Failure
European Journal of Heart Failure (2009) 11, 77–84
Caliente y seco Mantener o incrementar dosis
caliente y húmedo Mantener dosis. Incrementar una vez resuelta la congestión
frío y seco Reducir dosis o suspender reiniciando una vez resuelta la hipoperfusión
frío y húmedo Suspender reiniciando una vez resuelta la hipoperfusión
Dosis de betabloquedores probadas en estudios
DOSIS INICIAL
DOSIS RECOMENDADA
METOPROLOL 25mg día 200mg día
CARVEDILOL 3.125mg x 2 veces 25 – 50 mg día
NEVIVOLOL 1.25 mg día 5 – 10mg día
BISOPROLOL 1.25mg día 5 – 10mg día
Hidralazina isosorbide
African-American Heart Failure Trial Investigators*
V-HeFT II
10.2 %vs. 6.2% P=0.02
Antagonista de Aldosterona ARA
Digoxina
ARA
ARA II
(si intolerancia)
Tratamiento Básico
AgregarSi continuan los
sintomas
Paso Final
ACE-inhibidor
β-bloqueador
Algoritmo de tratamiento de la IC
RC
Antagonista de Aldosterona
Resincronización Cardiaca
• Mejora el patron de contracción
• Optimización Intervalo AV
• Disminuye la insuficiencia mitral
• Mejora la CF, FE
• Mejora la sobrevida
• Indicado en ICC CF III-IV a pesar de tratamiento, FE menor 35% y BCRI
Click to Start/StopClick to Start/Stop
Pacientes con FEVImenor o
igual a 35%, ritmo sinusal y CF III
o IV NYHA a pesar de terapia
medica recomendada y que
presentan disincronía ventricular
definida como un QRS > 0.12
seg, debieran recivir un terapia
de resincronización con o sin DAI
(Level of Evidence: A)
Fibrilación Auricular
15 – 30% de pctes con ICEn el estudio de Framingham FA crónica en el 8.5% H y 13.7% M FA paroxística 8.2 y 20.4
ICARO: FA crónica 35% causa de descompensación 17% FA en FE >50%: el 50% de pacientes hospitalizados
Causa aparición o deterioro de los síntomas y Disminuye el G CDesarrollo de taquicadiomiopatíaActiva el SRAA y simpático
A. Ahmed et al. / The European Journal of Heart Failure 8 (2006) 409– 419
N Engl J Med, Vol. 347, No. 18· October 31, 2002
Digoxina incrementa el riesgo de Mortalidad en la mujer, pero no en el hombre
En la mujer niveles > 1.2 se asociana mayor mortalidadLa disminución del riesgo de hospitalización se observó conFE < 35%
CortezaCorteza
MédulaMédula
TiazidasTiazidasInhiben intercambio activo de Cl-Na Inhiben intercambio activo de Cl-Na
en el segmento cortical del en el segmento cortical del asa ascendente de Henle asa ascendente de Henle
ahorradores de Kahorradores de KInhiben reabsorción de Na en elInhiben reabsorción de Na en el
tubulo contorneadotubulo contorneadodistal y collectordistal y collector
diuréticos de Asadiuréticos de AsaInhiben intercambio de Cl-Na-K enInhiben intercambio de Cl-Na-K en
el segmento angosto delel segmento angosto delasa ascendente de Henleasa ascendente de Henle
Asa de HenleTubulo Colector
DIURETICOSDIURETICOS
Antagonista de Aldosterona ARA
Digoxina
ARA
ARA II
(si intolerancia)
Tratamiento Básico
AgregarSi continuan los
sintomas
Paso Final
ACE-inhibidor
β-bloqueador
Paciente logra estabilización
RC
Antagonista de Aldosterona
β-bloqueador
ACE-inhibidor
Tratamiento de pacientes que ingresan con diagnostico de ICC al ingreso y alta
50.5
8.8
43.4
12.817.5
24.5
67.1
39.9
16.1
8.8
45
0
10
20
30
40
50
60
70
80
al ingreso
al alta**
**
*
*
*
* p< 0,001
*
Tratamiento de pacientes que ingresan con diagnostico de ICC al alta
55.8
9.4
55.4
15.9 18.5
30
73.6
55.6
20.2
5
4842.6
13.2
45.3
11.2 13.2
20.5
55.8
28
12.5 12
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FE< 50%
FE > 50%
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Días
Curva Kaplan-Meier : Sobrevida general. ICARO 2002-09
Mortalidad intrahospitalaria 7,8%50% mortalidad a 4,2 años
Sobrevida según tipo de disfunción ventricularICARO 2002-2009
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 1000 2000 3000analysis time
diastólica sistólica
Curva de Kaplan-Meier : Sobrevida según Función ventricular
Log-rank test for equality of survivor functions
| Events Eventsdisf_sist | observed expected----------+-------------------------0 | 98 107.471 | 226 216.53----------+-------------------------Total | 324 324.00
chi2(1) = 1.25 Pr>chi2 = 0.2634
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 1000 2000 3000analysis time
Diastolica/M diastolica HSistólica M sistólica H
Curva Kaplan-Meier Sobrevida segun sexo y funcion
Log-rank test for equality of survivor functions
| Events Eventsdisf_s~t, sexo | observed expected---------------+-------------------------0, 0 | 48 60.220, 1 | 41 38.711, 0 | 83 61.891, 1 | 127 138.19---------------+-------------------------Total | 299 299.00
chi2(3) = 10.75 Pr>chi2 = 0.0132
Sobrevida según sexo: ICARO 2002-20090
.00
0.2
50
.50
0.7
51
.00
0 1000 2000 3000analysis time
disf_sist = 0/sexo = 0 disf_sist = 1/sexo = 0
Curva Kaplan-Meier Sobrevida en mujeres
Log-rank test for equality of survivor functions
| Events Eventsdisf_s~t, sexo | observed expected---------------+-------------------------0, 0 | 48 64.411, 0 | 83 66.59---------------+-------------------------Total | 131 131.00
chi2(1) = 8.25 Pr>chi2 = 0.0041
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 1000 2000 3000analysis time
disf_sist = 0/sexo = 1 disf_sist = 1/sexo = 1
Kaplan-Meier sobrevida en Hombres
Log-rank test for equality of survivor functions
| Events Eventsdisf_s~t, sexo | observed expected---------------+-------------------------0, 1 | 41 36.631, 1 | 127 131.37---------------+-------------------------Total | 168 168.00
chi2(1) = 0.67 Pr>chi2 = 0.4131
Muchas Gracias ….