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CAPÍTULO 12

Instrumentos accesoriospara la histeroscopia operatoria

Rafael F. Valle y Michael S. Baggish

Han sido diseñados varios instrumentos para la cirugía histeroscó-pica en las formas flexible, rígida y semirrígida. Los instrumentos flexibles y semirrígidos varían en tamaño desde 6 a 9 French (2 a 3 mm) y pueden deslizarse a través del canal operatorio del histeros-copio para llevar a cabo la cirugía intrauterina. Estos incluyen a las pinzas de prensión, las pinzas de biopsia, las tijeras y los electrodos (Fig. 12.1). Los instrumentos rígidos o fijos no pueden deslizarse dentro del canal histeroscópico sino más bien deben adherirse a la vaina propiamente dicha; por lo tanto, el telescopio y la vaina unidos deben atravesar el canal cervical como una unidad. Muy pocos cirujanos usan la instrumentación rígida.

La mayoría de las compañías fabricantes ofrecen al me-nos dos tipos diferentes de instrumentos (Fig. 12.2A, B). Ge-neralmente, los instrumentos flexibles más pequeños son para procedimientos menores, debido a que son frágiles. Ellos tie-nen la ventaja de poder posicionarse a varios ángulos gracias a una vaina deflectora. Prácticamente, la necesidad para este tipo de maniobra es infrecuente. Se prefieren los instrumentos se-mirrígidos y más grandes siempre que la vaina histeroscópica determinada pueda acomodar el diámetro más amplio (3 mm) de estos dispositivos. Los instrumentos de 2 mm son lo sufi-cientemente pequeños como para caber a través de los canales operatorios estándar (Fig. 12.3A, B). Ellos pueden manipularse para el trabajo cercano con respecto al término del telescopio o deslizarse hacia fuera del telescopio para permitir la cirugía pa-norámica. Esencialmente, la localización del instrumento ope-ratorio es relativamente independiente de la porción óptica del sistema histeroscópico (Fig. 12.4). Los instrumentos de 3 mm son fabricados para servir como equipo para las intervenciones más difíciles en comparación con los dispositivos semirrígidos de 2 mm. El diseño flexible de los instrumentos más grandes es resistente al doblado o la ruptura. Las tijeras firmes y sólidas son muy compatibles para la sección rápida de tabiques y son particularmente útiles para la resección de un tabique ancho. Las tijeras pequeñas prácticamente se usan sólo para los tabiques delgados y las adherencias finas.

Aunque en casos de dispositivos intrauterinos libres estos pueden removerse mediante pinzas ya sean de 2 mm o 3 mm, las primeras son totalmente incompatibles cuando los dispositivos están enterrados. Sólo los instrumentos de biopsia más volumi-nosos suministran un espécimen satisfactorio para la evaluación por un patólogo. Las quijadas y los dientes de los instrumentos

más pequeños son simplemente demasiado pequeños como para obtener un espécimen adecuado para la interpretación. Cuando se usa el Hyskon cómo el medio de distensión, todos los ins-trumentos sólidos deben lavarse inmediata y minuciosamente con agua caliente. Si el Hyskon se seca sobre las quijadas de estos accesorios y se hace un intento por abrirlas manipulando los mangos, es probable que los instrumentos se rompan. Estos instrumentos pueden esterilizarse con vapor o gas en autoclave. Los instrumentos rígidos son clasificados como instrumentos pesados (Fig. 12.5). Éstos están permanentemente incorporados dentro la construcción de la vaina especializada. El telescopio de hecho mira a través del interior de la vaina operatoria rígida (Fig. 12.6). Por lo tanto, el sistema óptico proporciona un campo li-mitado de visión y está permanentemente unido a la instrumen-tación operatoria a una distancia fija e inalterable (Fig. 12.7). De hecho, esta distancia está muy cerca del extremo del telescopio y produce una vista magnificada cercana con un pequeño campo de visión. El tamaño de estos instrumentos permite cortar lesio-nes grandes y claramente permite que sea aplicada una mayor tracción a las lesiones intrauterinas. Como fue mencionado, los instrumentos deben deslizarse a través del cuello uterino como un sistema operatorio, con los instrumentos sobresaliendo más allá de la vaina. Esto hace que la entrada hacia la cavidad uterina sea más traumática y difícil. Asimismo, el canal cervical no es visualizado durante la entrada.

Dispositivos de aspiraciónPuede requerirse de un sistema de tubos plásticos para limpiar la cavidad uterina (es decir, remover coágulos sanguíneos, moco y restos y/o lavar el fluido cuando éste se mezcle con sangre). Estos catéteres deben ser lo suficientemente voluminosos como para permitir este efecto de lavado e irrigación y que no se obs-truyan con coágulos sanguíneos. El diámetro interno de estos catéteres es de 1,6 a 2,9 mm; el diámetro externo, de 2,0 a 3 mm (Fig. 12.8). Varios tipos de tubos plásticos han sido adaptados burdamente para su uso como cánulas de aspiración pero usual-mente son demasiado cortos y no tienen el acoplado apropiado para las jeringas a ser adheridas. Algunas cánulas tienen bandas con terminales marcadas con espacios de 1 mm entre sí para propósitos de medición. Estas están disponibles en longitudes desde 35 cm hasta 100 cm y están construidas con acopladores

PARTE II - PRINCIPIOS BÁSICOS E INSTRUMENTACIÓN162

Figura 12.1 Instrumentos semirrígidos que pueden insertarse a tra-vés del canal operatorio de la vaina histeroscópica. De arriba, aba-jo: una pinza de prensión tipo cocodrilo, una pinza de biopsia con copa, una pinza de biopsia tipo sacabocado, una tijera del extremo romo, una tijera puntiaguda y un atornillador de mioma.

Figura 12.2 A: El telescopio es parcialmente retirado de la vaina operatoria. Una arandela de goma ha sido fijada al puerto de entrada de la vaina operatoria. El switch de seguridad para la vaina está en la posición cerrada. B: Una tijera histeroscopia semirrígida ha sido insertada completamente dentro del canal operatorio. Observe que el switch del canal está ahora en la posición completamente abierta.

A B

Luer-lock para que sea posible la unión fácil y libre de fuga a la jeringa. Estas cánulas de aspiración son invaluables para succio-nar restos fuera de la cavidad uterina. Pueden inyectarse medios líquidos a través de las cánulas para irrigar y lavar la cavidad ute-rina. Debido a que pueden moverse hacia atrás y hacia delante,

son independientes con respecto al sistema óptico. La mayoría de los histeroscopistas experimentados usan cánulas de aspiración libre y frecuentemente. Para intentar maniobras durante la his-teroscopia operatoria con menos que una visión óptima conlleva riesgos innecesarios. Simplemente aspirar los restos transforma un campo nublado en uno que sea transparente en gran medida y bien vale la pena el tiempo consumido en hacerlo. Las nuevas cánulas voluminosas de 3 mm también pueden adaptarse como una herramienta de biopsia a succión. La nueva instrumentación acopla las capacidades de inyección y aspiración dentro de un solo dispositivo (Fig. 12.9).

ElectrodosVarios tipos de electrodos pueden insertarse a través de las vai-nas operatorias. Con el desarrollo reciente de la vaina con canal operatorio voluminoso (3 mm), han sido producidos una nueva cosecha de electrodos especializados incluyendo tanto a los tipos monopolares como bipolares. Estos electrodos pueden hacer to-do lo que es capaz de hacer el resectoscopio y mucho más. Entre los electrodos monopolares está un electrodo de bolita de 2,5 mm, un electrodo tipo botón de 2,5 mm, un electrodo tipo aguja y un electrodo retráctil tipo asa (Fig. 12.10A-C). El canal aisla-do de 3 mm permite el uso sólo de la tecnología bipolar para la histeroscopia operatoria de la misma forma que la histeroscopia bipolar necesita de la bolita bipolar. Los dispositivos de la his-teroscopia bipolar están actualmente disponibles en una amplia variedad de configuraciones incluyendo los resectoscopios bipo-lares (Fig. 12.11A, B).

Tapones operatoriosLa mayoría de las vainas operatorias están equipadas con un solo canal de acceso. El canal operatorio está acoplado con un dispo-sitivo de seguridad que puede intercambiarse hasta una posición abierta o cerrada de tal manera de prevenir la fuga del medio

CAPÍTULO 12 - Instrumentos accesorios para la histeroscopia operatoria 163

Figura 12.3 A: Vista cercana de una pinza semirrígida tipo cocodrilo. B: Vista cercana de una tijera semirrígida recta.

Figura 12.4 Vista a través de un telescopio usando una tijera se-mirrígida.

Figura 12.7 Comparación entre una tijera semirrígida y otra rígida más pesada.

Figura 12.6 Vista a través de una vaina de tijera rígida.

A B

Figura 12.5 La pinza rígida es fijada y sobresale levemente más allá de la vaina especializada.