INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO...
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE” PARAMEDICINA “PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DE MANEJO GENERAL PREHOSPITARIO DEL PACIENTE ADULTO CON INTOXICACIÓN AGUDA” TRABAJO DE INTEGRACIÓN CURRICULAR PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO TECNOLÓGO PARAMÉDICO. AUTOR: JHULIANA GABRIELA CHOCHO TAPIA DIRECTORA: MD. VALERIA MOLINA MARZO 2020 CUENCA - ECUADOR
Transcript of INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO...
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO
“AMERICAN COLLEGE”
PARAMEDICINA
“PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DE MANEJO GENERAL
PREHOSPITARIO DEL PACIENTE ADULTO CON INTOXICACIÓN AGUDA”
TRABAJO DE INTEGRACIÓN
CURRICULAR PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO
TECNOLÓGO PARAMÉDICO.
AUTOR: JHULIANA GABRIELA CHOCHO TAPIA
DIRECTORA: MD. VALERIA MOLINA
MARZO 2020
CUENCA - ECUADOR
IV
AGRADECIMIENTO
“El sacrificio de hoy es el éxito de mañana”
Autor anónimo
Con mi dedicación logré una de mis metas, ser
paramédico. Es mi deber agradecer a las instituciones
y personas que me acompañaron en los momentos de
alegría, así como en los de fatiga, tropiezos y caídas
durante mis estudios.
Agradezco a nuestros docentes del Instituto Superior
Tecnológico “American College”, por haber
compartido sus conocimientos a lo largo de la
preparación de mi profesión. A mi tutora por todo el
conocimiento compartido y la paciencia para la guía
de este trabajo de integración curricular.
AUTOR: JHULIANA CHOCHO
V
DEDICATORIA
El presente trabajo de integración curricular va dedicado a
Dios, quien como guía estuvo presente en el caminar de mi
vida, bendiciéndome y dándome fuerzas para continuar con
mis metas trazadas sin desfallecer.
Con todo mi cariño para mi familia; de manera especial a mi
esposo Cristian, por su apoyo, fortaleza y paciencia en esos
momentos de dificultad por brindarme su amor
incondicional. Y a todas las personas que hicieron posible
este proyecto de integración curricular con su ayuda me
permitieron concluir con esta etapa de mi vida.
AUTOR: JHULIANA CHOCHO
VI
RESUMEN
El presente proyecto de integración curricular permitirá elaborar una “Presentación de
Caso Clínico de Manejo General Prehospitario del Paciente Adulto con Intoxicación
Aguda” para la atención eficaz de los pacientes en cada uno de las diferentes situaciones.
Al mismo tiempo proporcionará información actualizada que oriente en el manejo inicial
del paciente y tratamiento de las condiciones potencialmente mortales.
La relevancia de este trabajo radica en la importancia médica y social tanto para el área
prehospitalaria, el paramédico como para la comunidad y la familia, actores que
contribuirán a prevenir y mejorar la conciliación de vida del paciente hasta ser trasladado
a un centro médico asistencial. El traslado de este tipo de pacientes debe ser muy cuidadoso
en el cual se deben aplicar procedimientos adecuados durante la atención prehospitalaria.
VII
ABSTRACT
The present project of curricular integration will allow to elaborate a “Presentation of
Clinical Case of General Prehospital Management of the Adult Patient with Acute
Intoxication” for the effective attention of the patients in each one of the different
situations. At the same time, it will provide updated information that guides the initial
management of the patient and treatment of life-threatening conditions.
The relevance of this work lies in the medical and social importance for both the
prehospital area, the paramedic and the community and family, actors that will contribute
to prevent and improve the reconciliation of the patient's life until being transferred to a
medical assistance center. The transfer of this type of patients must be very careful in which
appropriate procedures must be applied during prehospital care.
VIII
LISTADO DE ABREVIATURAS
AcAD Anticuerpos Antidigoxina
AESP Actividad Eléctrica sin Pulso
AINES Antiinflamatorio No Esteroidales
CAMA Cabeza Atrás Mentón Arriba
CIATOX Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico
DM Diabetes Mellitus
ECG Escala de coma de Glasgow
FV Fibrilación ventricular
HTA Hipertensión Arterial
IM Intramuscular
IO Intra Ósea
IV Intravenosa
ml Mililitros
NDC Nivel de conciencia
OMS Organización Mundial de la Salud
RCP Reanimación Cardiopulmonar
SAMPLE Signos síntomas / Alergias / Medicamentos /Patologías / Libación /
Eventos
SEM Servicios de emergencias médicas
SNC Sistema nervioso central
VO Vía Oral
XABCDE Hemorragias masivas / Vía aérea/ Respiración / Circulación / Déficit
neurológico / Exposición
IX
ÍNDICE DE CONTENIDO GENERAL
CERTIFICACIÓN ..............................................................................................................II
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN ... III
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... IV
DEDICATORIA ................................................................................................................ V
RESUMEN ....................................................................................................................... VI
ABSTRACT ..................................................................................................................... VII
LISTADO DE ABREVIATURAS ................................................................................ VIII
ÍNDICE DE CONTENIDO GENERAL ........................................................................... IX
ÍNDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS ................................................................... XIII
ÍNDICE DE CONTENIDO DE TABLAS ..................................................................... XV
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... XVI
OBJETIVO GENERAL .............................................................................................. XVIII
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... XVIII
METODOLOGÍA ....................................................................................................... XVIII
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 19
1. RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN ................................................................ 19
1.1. EVALUACIÓN PRIMARIA ................................................................................. 19
1.2. EVALUACIÓN SECUNDARIA .......................................................................... 23
1.3. SOPORTE VITAL BÁSICO CON LOS ALGORITMOS DE AHA .................... 24
1.4. SOPORTE VITAL AVANZADO CON LOS ALGORITMOS DE AHA 2018 .. 25
X
1.5. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ......................................................................... 26
1.5.1. Anamnesis .......................................................................................................... 26
1.6. VÍA DE ENTRADA .............................................................................................. 26
1.6.1. Farmacocinética ................................................................................................. 31
1.6.2. Farmacodinamia ................................................................................................. 32
1.6.3. Biodisponibilidad ............................................................................................... 33
1.6.4. Absorción ........................................................................................................... 33
1.6.5. Antecedentes patológicos personales ................................................................. 34
1.7. EXAMEN FÍSICO ................................................................................................. 35
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 36
TÓXICOS .................................................................................................................. 36
2.1. Estadísticas ............................................................................................................. 36
2.2. Intoxicación ........................................................................................................... 37
2.3. Causas de intoxicación general .................................................................................. 38
2.4. Intoxicación aguda ................................................................................................. 40
2.5. Intoxicación crónica ............................................................................................... 41
2.6. Toxídromes ............................................................................................................ 43
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 44
3. MANEJO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS .................................................. 44
3.1. DESCONTAMINACIÓN ......................................................................................... 44
3.1.1. Descontaminación ocular ........................................................................................ 44
XI
3.1.2. Descontaminación dérmica ..................................................................................... 45
3.2.1. Vómito provocado .................................................................................................. 45
3.2.2. Lavado gástrico ....................................................................................................... 46
3.2.3. Indicaciones ............................................................................................................ 46
3.2.4. Sustancias no se pueden hacer lavado gástrico ....................................................... 46
3.2.5. Contraindicaciones del lavado gástrico .................................................................. 47
3.2.6. Técnica utilizada para el lavado gástrico ................................................................ 47
3.2.7. Indicaciones especiales ........................................................................................... 49
3.3. CARBÓN ACTIVADO ............................................................................................. 50
3.3.1. Concepto básico ...................................................................................................... 50
3.3.2. Mecanismo de acción .............................................................................................. 50
3.3.3. Sustancias que no adsorbe el carbón activado ........................................................ 51
3.3.4. Dosis de carbón activado ........................................................................................ 52
3.3.5. Efectos secundarios ................................................................................................. 53
3.4. CATÁRTICOS O LAXANTES ................................................................................ 53
3.4.1. Tipos de laxantes: ................................................................................................... 54
3.5. IRRIGACIÓN INTESTINAL.................................................................................... 54
3.5.1. Sustancias empleadas .............................................................................................. 54
3.6. MÉTODOS DE ELIMINACIÓN DE UN TÓXICO ................................................. 55
3.6.1. Hemodiálisis en caso de intoxicaciones .................................................................. 55
3.7. ANTÍDOTOS ............................................................................................................. 56
XII
CAPÍTULO IV ................................................................................................................. 58
4. CASO CLÍNICO ........................................................................................................... 58
4.1. Aviso de la llegada a la escena .................................................................................. 58
4.2. Evaluación de la escena ............................................................................................. 58
4.3. Impresión general ...................................................................................................... 58
4.4. Presentación al paciente ............................................................................................. 59
4.5. Evaluación primaria ................................................................................................... 59
4.6. Evaluación secundaria ............................................................................................... 61
4.7. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ............................................................................. 61
4.7.1. Anamnesis ............................................................................................................... 61
4.7.2. Examen físico ......................................................................................................... 62
4.8. TRATAMIENTO ....................................................................................................... 62
4.8.1. Lavado gástrico ....................................................................................................... 62
4.8.2. Carbón activo .......................................................................................................... 63
4.8.3. Atropina ................................................................................................................. 63
4.9. Llegada al hospital .................................................................................................... 64
RESULTADOS ................................................................................................................ 65
CONCLUSIONES ............................................................................................................ 66
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS ................................................................................ 68
ANEXOS
XIII
ÍNDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustración 1. Maniobra Cama .......................................................................................... 19
Ilustración: 2 Subluxación Mandibular ............................................................................. 19
Ilustración 3. Manejo de la vía aérea ................................................................................ 20
Ilustración 4. Exposición .................................................................................................. 22
Ilustración 5. Ibuprofeno ................................................................................................... 27
Ilustración 6. Midazolam .................................................................................................. 27
Ilustración 7. Tramadol ..................................................................................................... 28
Ilustración 8. Betametasona .............................................................................................. 28
Ilustración 9. Amoxicilina ................................................................................................ 29
Ilustración 10 Vías de entrada del tóxico .......................................................................... 29
Ilustración 11. Vía oral o digestiva ................................................................................... 30
Ilustración 12. Vía dérmica ............................................................................................... 30
Ilustración 13. Vía Respiratoria ........................................................................................ 31
Ilustración 14. Farmacocinética ........................................................................................ 32
Ilustración 15. Farmacodinamia ....................................................................................... 32
Ilustración 16. Biodisponibilidad ...................................................................................... 33
Ilustración 17. Lugares frecuentes de intoxicaciones ....................................................... 34
Ilustración 18. Tóxicos .................................................................................................... 36
Ilustración 19. Estadísticas ............................................................................................... 37
Ilustración 20. Intoxicación .............................................................................................. 37
Ilustración 21. Intoxicación sustancias químicas .............................................................. 38
Ilustración 22. Intoxicación alcohólica ............................................................................. 38
Ilustración 23. Causas generales ....................................................................................... 39
XIV
Ilustración 24.Intoxicación intención suicida ................................................................... 39
Ilustración 25. Intoxicación aguda .................................................................................... 40
Ilustración 26. Intoxicación crónica .................................................................................. 41
Ilustración 27. Intoxicación por Plomo............................................................................. 42
Ilustración 28. Descontaminación ocular .......................................................................... 44
Ilustración 29. Descontaminación dérmica ....................................................................... 45
Ilustración 30. Vómito provocado .................................................................................... 45
Ilustración 31. Lavado gástrico ......................................................................................... 46
Ilustración 32. Colocación de la sonda ............................................................................. 48
Ilustración 33. Loperamida ............................................................................................... 49
Ilustración 34. Metoclopramida ........................................................................................ 49
Ilustración 35. Carbón activo ............................................................................................ 50
Ilustración 36. Agentes corrosivos .................................................................................... 51
Ilustración 37. Derivados del petróleo .............................................................................. 52
Ilustración 38. Efectos secundarios .................................................................................. 53
Ilustración 39. Laxante ..................................................................................................... 54
Ilustración 40. Body packer .............................................................................................. 55
Ilustración 41. Hemodiálisis ............................................................................................. 55
Ilustración 42. Ventilación ................................................................................................ 59
Ilustración 43. Circulación ................................................................................................ 60
Ilustración 44. Déficit neurológico ................................................................................... 60
Ilustración 45. Colocación de sonda nasogástrica ............................................................ 62
Ilustración 46. Carbón Activo ........................................................................................... 63
Ilustración 47. Administración de atropina ....................................................................... 63
XV
ÍNDICE DE CONTENIDO DE TABLAS
Tabla 1. Escala de coma de Glasgow…………………………………………………...22
Tabla 2. Examen físico…..……………………… ……………………………………..35
Tabla 3. Intoxicación aguda…………………………………………………………….40
Tabla 4. Intoxicación por plomo………………………………………………………..42
Tabla 5. Toxídromes……………………………………………………………………43
Tabla 6. Dosis repetidas del carbón activo……………………………………………..53
Tabla 7. Antídotos……………………………………………………………………...57
XVI
INTRODUCCIÓN
Las intoxicaciones son el suceso mediante el cual un organismo vivo se pone en contacto
con una sustancia que posee ciertas características, lo cual las hace leve o potencialmente
tóxicas para el paciente provocando discapacidades y hasta la muerte. Constituyen un
motivo de asistencia médica en las emergencias de los centros hospitalarios.
Se caracterizan por ocasionar trastornos funcionales y orgánicos de diversos órganos y
sistemas, constituyendo verdaderas emergencias médicas al comprometer el
funcionamiento de sistemas vitales que indican que todas las sustancias son tóxicas; sólo
la dosis determina si es tóxica o no, con lo cual se puede interpretar que no es el veneno lo
que matará, sino la dosis. Las intoxicaciones son agudas y crónicas.
Las intoxicaciones agudas son un problema de salud pública tanto en los países en vías de
desarrollo como en los países desarrollados y “constituyen el objeto principal de atención
en la Toxicología Clínica” (1). Además “se han convertido en un importante problema de
morbilidad y mortalidad en el mundo, generalmente asociado a lo que se denomina “causas
externas”, en las que se encuentran los accidentes, los homicidios y suicidios, entre otros”
(2).
Solo en Estados Unidos cada año se registran, de forma global, entre cuatro y cinco
millones de casos por intoxicación (3), mientras que en América de Sur la “incidencia de
intoxicación aguda es de 1,34 a 2,54 casos por 1000 habitantes” (4).
En Ecuador, un informe elaborado en el 2011 por el Centro de Información y
Asesoramiento Toxicológico del Ministerio de Salud Pública indica que se registraron
2.527 casos por intoxicación. Según la edad y género, el grupo de adultos registra el mayor
porcentaje; con el 56.3% de intoxicaciones corresponde a la población masculina y el 43.3
% a la femenina. (5)
En el paciente de edad avanzada las intoxicaciones agudas se asocian a un mayor riesgo
por la presencia de factores de comorbilidad y modificaciones en la toxicodinámica;
cambios en la toxicocinética como la disminución de la capacidad de metabolización y de
eliminación, producidos por el proceso de envejecimiento hepático y renal, pueden
desencadenar un aumento de la toxicidad al verse incrementada la vida media de
eliminación del tóxico.
El procedimiento que se debe seguir en el tratamiento de las intoxicaciones agudas,
consiste en la aplicación de un grupo de medidas que permitan corregir las alteraciones de
XVII
las funciones vitales del organismo para preservar la vida del paciente y eliminar lo más
rápido posible la interacción del tóxico con los órganos blancos, adecuando o corrigiendo
los diversos efectos tóxicos. La intoxicación aguda puede ser accidental o voluntaria.
Las intoxicaciones accidentales son las que no ocurren por azar, sino que son la
consecuencia de una cadena de circunstancias en las que el sujeto puede intervenir para
evitarlas o mitigar sus consecuencias. Estas pueden ser ambientales, profesionales,
alimentarias o domésticas. Las intoxicaciones voluntarias pueden producirse por ideación
suicida, uso recreativo con el fin de obtener placer o con intención criminal. El tóxico más
frecuente implicado en las intoxicaciones agudas es el alcohol, seguido de las drogas de
abuso y los medicamentos (6). Por lo tanto, pone en riesgo la vida de los pacientes.
De ahí que los proveedores de atención deben conocer las técnicas de manejo adecuado
ante una emergencia y tomar medidas en un corto tiempo para evitar complicaciones y
reducir secuelas a corto y largo plazo en el paciente para así reducir las tasas de
morbimortalidad.
El presente proyecto de integración curricular permitirá elaborar un caso clínico sobre
manejo prehospitalario con intoxicación aguda para la atención segura al paciente adulto.
Al mismo tiempo proporcionará información actualizada que oriente en el manejo inicial
del paciente y tratamiento de las condiciones potencialmente mortales.
La relevancia de este trabajo de integración curricular radica en la importancia médica y
social tanto para la Paramedicina como para la comunidad y la familia, quienes
contribuirán a prevenir y mejorar la conciliación de vida del paciente hasta ser trasladado
a un centro médico asistencial. El traslado de este tipo de pacientes debe ser muy cuidadoso
en el cual se deben aplicar procedimientos adecuados durante la atención prehospitalaria.
El estudio del caso clínico permite tener una herramienta de fácil acceso, compresión y
lista para poder seguirla, permitiendo de este modo realizar la evaluación rápida, oportuna
y por consiguiente efectuar los procedimientos médicos que se necesitan para el manejo de
intoxicación aguda, de tal forma que se disminuya la implementación de recursos y dinero
en procedimientos poco efectivos. (7)
Para este caso clínico se aplicó la metodología descriptiva, que es el primer nivel de
conocimiento científico, que consiste en describir al fenómeno mediante la investigación
documentación.
XVIII
OBJETIVO GENERAL
Presentar un caso clínico del manejo prehospitalario de atención al paciente adulto por
intoxicación aguda que permita determinar un diagnóstico presuntivo para dar un
tratamiento correcto al paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Reconocer los diferentes tipos de tóxicos en un paciente adulto por intoxicación
aguda.
• Describir la fisiopatología y sintomatología para suministrar el tratamiento y
cuidado que requieren pacientes intoxicados.
• Elaborar un caso clínico prehospitalario mediante la compilación de estudios
relacionados.
METODOLOGÍA
La metodología que se utilizó en el presente trabajo de integración curricular es cualitativa,
que “utiliza preferentemente información cualitativa, descriptiva y no cuantificada, de
orden interpretativo, aplicada en pequeños grupos y comunidades” (8).
El método utilizado es descriptivo y se lo aplicó a través de la recolección de datos
bibliográficos, análisis documental y consulta de trabajos de investigación relacionados.
La recolección de datos se obtuvo de un caso clínico. Además, de guías o protocolos
internacionales y nacionales similares para lograr un único documento.
19
CAPÍTULO I
1. RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
1.1. EVALUACIÓN PRIMARIA
Permite identificar, de inmediato, las situaciones que ponen en peligro la vida.
A- Manejo de vía aérea y Restricción cervical
• Vía aérea
La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para garantizar que está permeable
(abierta y limpia) y que no existe peligro de obstrucción. Si está comprometida, tendrá
que despejarse, al principio usando métodos manuales (elevación del mentón o
subluxación mandibular), y limpiar de sangre, sustancias corporales y cuerpos extraños.
Con el tiempo, conforme el equipo y el tiempo estén disponibles, el manejo de la vía aérea
puede avanzar para incluir la aspiración y medios mecánicos. (9)
Ilustración 1. Maniobra Cama
Fuente:https://slideplayer.es/slide/1682341/ Ilustración: 2 Subluxación Mandibular
Fuente: PHTLS 9na Edición
• Restricción de la movilidad vertebral
Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión contuso significativo es
sospechoso de lesión vertebral hasta que dicha lesión se descarte de manera concluyente.
Por tanto, cuando estabilice una vía aérea abierta, siempre debe considerarse la
posibilidad de lesión de la columna cervical.
20
B- Ventilación (ventilación y oxigenación)
La ventilación funciona para entregar efectivamente oxígeno a los pulmones de un
paciente. La hipoxia puede resultar a partir de una ventilación inadecuada de los pulmones
y conducir a falta de oxigenación de los tejidos del paciente. La ventilación se refiere al
proceso de inhalación y exhalación, mientras que la respiración describe mejor el proceso
fisiológico del intercambio de gases entre los capilares y los alvéolos.
Una vez abierta la vía aérea del paciente, la calidad y cantidad de la ventilación del mismo
pueden evaluarse de la siguiente manera:
Compruebe si el paciente ventila observando el movimiento torácico y percibiendo el
movimiento del aire por boca o nariz.
Si el paciente no ventila, comience de inmediato con las ventilaciones con un dispositivo
bolsa-válvula-máscara, oxígeno suplementario antes de continuar la valoración.
Asegúrese de que la vía aérea del paciente es permeable y limpia, continúe la ventilación
asistida y prepárese para insertar una vía aérea oral, nasal, supraglótica o intubación
endotraqueal.
Certificar de que el paciente no está hipóxico y que la saturación de oxígeno es mayor
que o igual a 94%.
La frecuencia ventilatoria se puede dividir en las siguientes cinco categorías:
Ilustración 3. Manejo de la vía aérea
Fuente: es.slideshare.net/joabenedetti/23-evaluacion-primaria-y-secundaria
21
C- Circulación y sangrado (perfusión y hemorragia interna)
Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el siguiente paso en la atención
al paciente traumatizado. Por ejemplo, los eritrocitos oxigenados incapaces de entregar el
oxígeno a las células no benefician al paciente.
Perfusión: El estado circulatorio global del paciente puede determinarse al comprobar los
pulsos periféricos y el color, la temperatura y la diaforesis de la piel.
Tiempo de llenado capilar: Se comprueba al presionar sobre los lechos ungueales y
después liberar la compresión:
• Pulso: Se evalúa por presencia, calidad y regularidad. Una comprobación rápida
del pulso revela si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular.
• Piel: El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del estado
circulatorio de un paciente a través de:
• Color: La perfusión adecuada produce un tono rosado a la piel. Ésta se vuelve
pálida cuando la sangre se retira de un área. La coloración azulada indica pobre
oxigenación. El color azulado es causado por perfusión con sangre desoxigenada
a dicha región del cuerpo.
• Temperatura: La piel fría indica perfusión disminuida, sin importar la causa. La
temperatura normal de la piel es tibia al tacto, ni fría ni caliente.
• Condición: Bajo circunstancias normales, la piel usualmente es seca. La piel fría
y diaforética ocurre en pacientes con pobre perfusión debido a estimulación
simpática.
D-Discapacidad
Es la valoración del funcionamiento cerebral, el cual es una medición indirecta de la
oxigenación cerebral. Esto comienza con determinar el nivel de conciencia (NDC) del
paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer que un paciente confuso, agresivo,
combativo o no cooperador está hipóxico o ha sufrido un TCE hasta que se demuestre lo
contrario.
22
Apertura Ocular Puntos Apertura espontanea de ojos. 4 Apertura de ojos al llamado. 3 Apertura de ojos al dolor. 2 No apertura de ojos. 1
Mejor respuesta verbal Respuesta apropiada (orientadas). 5 Proporciona respuestas confusas. 4 Palabras inadecuadas. 3 Hace ruidos intangibles. 2 No emite respuesta verbal 1
Mejor respuesta motora Cumple órdenes. 6 Localiza el dolor. 5 Respuesta flexora normal. 4 Respuesta flexora anormal. 3 Respuesta de extensión. 2 No respuesta motora. 1
Tabla 1. Escala de coma de Glasgow
Fuente: PHTLS 9na Edición Con frecuencia se usa la mnemotecnia AVDI para describir el NDC del paciente. En este
sistema, A (se usa para alerta), V (para respuestas a estímulos verbales), D (para
respuestas a estímulos dolorosos), I (para inconsciente).
E- Exposición-ambiente
Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es remover la ropa del paciente
porque la exposición del traumatizado es crucial para encontrar todas las lesiones. Para
mantener la temperatura corporal y evitar hipotermia, el paciente debe cubrirse tan pronto
como sea práctico después de la valoración y el tratamiento.
Ilustración 4. Exposición
Fuente: PHTLS 9na Edición
23
1.2. EVALUACIÓN SECUNDARIA
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Es una revisión cefalocaudal, se realiza cuando se ha completado la evaluación primaria y cuando
todas las lesiones han sido evaluadas.
SE DEBE
Observar, no solo mirar Escuchar, no solo oír Sentir, no sólo tocar
SIGNOS VITALES
Es el primer paso de la evaluación secundaria y es la continuación de la
evaluación primaria.
SAMPLE
S: síntomas A: alergias M: medicamentos P: historial médico y quirúrgico pasado L: última comida/último período de menstruación E: eventos
REGIONES ANATÓMICAS
Cabeza: anormalidades de tejido, se palpa los huesos de la cara y el cráneo. Cuello: examinación visual de contusiones, abrasiones, laceraciones, hematomas y deformidades. Tórax: al ser elástico y resistente se hace una examinación visual cercana. Abdomen: la examinación es de una manera visual y luego la palpación. Pelvis: es la primera evaluación visual por abrasiones. Genitales: no son evaluados en detalle en el ámbito prehospitalario. Espalda: se debe auscultar los sonidos respiratorios sobre el tórax posterior y se debe palpar toda la columna vertebral. Extremidades: Empieza en la parte superior por la clavícula y los inferiores por la pelvis.
EXÁMEN NEUROLÓGICO
En la revisión secundaria se realiza con más detalle que en la revisión primaria,
en el que incluye el cálculo de la calificación ECG, evaluación de la
función motora y sensorial, la observación de la respuesta pupilar.
Fuente: PHTLS 9na Edición Elaborado: Jhuliana Chocho
24
1.3. SOPORTE VITAL BÁSICO CON LOS ALGORITMOS DE AHA
Fuente: HAJA Elaborado: Jhuliana Chocho
Sin respiración o solo jadea/
boquea; sin pulso
Confirme la seguridad
Comprobar si la víctima. No respira o solo jadea/boquea
y comprobar. El pulso (al mismo
tiempo). ¿Se detecta pulso
Controlar hasta que lleguen los
reanimadores de emergencias.
Proporcionar ventilación de rescate: 1 ventilación de cada 5-6 segundos, o unas 10-12 ventilaciones por minuto. • Activar el sistema
de respuesta a emergencias (si no se ha hecho antes) al cabo de 2 minutos.
• Continuar con la ventilación de rescate; comprobar el pulso cada 2 minutos aproximadamente. Si no pulso, iniciar la RCP (ir al recuadro “RCP”).
• Si se sospecha la presencia de sobre dosis de opiáces, administrar naloxona si está disponible siguiendo el protocolo.
Entrenamiento en Iniciar ciclos de 30 compresiones
y 2 ventilaciones. Utilizar el DEA tan pronto como
esté disponible.
La víctima no responde. Pedir ayuda en voz muy alta a las personas que se encuentran cerca. Activar el sistema de respuesta a
emergencias a través de un dispositivo móvil (si corresponde).
Obtener un DEA y equipo para emergencias (o enviar a otra persona
para que lo traiga)
Respiración normal, al
pulso
Hay pulso, pero no
respira con normalidad
En este punto los escenarios, se activa el sistema de respuesta a emergencias o la asistencia y se busca un DEA y equipo de emergencias o se pide a alguien que lo traiga.
25
1.4. SOPORTE VITAL AVANZADO CON LOS ALGORITMOS DE AHA 2018
Fuente: AHA Elaborado: Jhuliana Chocho
¿El ritmo es desfibrilable?
FV/TV sin pulso
Iniciar RCP • Administrar oxígeno • Conecte el monitor/desfibrilador
RCP 2 min Vía IV/IO
RCP 2 min Adrenalina cada3-5 min
Considere el uso de dispositivos avanzado para la vía aérea.
RCP 2 min Vía IV/IO
Adrenalina cada 3 -5 min Considere el uso de dispositivo avanzado
para la vía aérea. Capnografía
RCP 2 min Amiodarona O lidocaína Trate causas reversibles
RCP 2 min Trate causas reversibles
Si no existen signos de retorno de circulación Espontanea (RCE), ir al punto DE 10 u 11
Si existe REC ir a cuidados posparo cardíaco.
Ir a 5y 7
¿El ritmo es desfibrilable?
¿El ritmo es desfibrilable?
¿El ritmo es desfibrilable?
¿El ritmo es desfibrilable?
Asistolia/AESP
No
Si
7
Descarga
Descarga
Descarga
Si No
Si
Si
Si
No
No
No
1
2
3
4
5
6
8
12
11
10
9
26
1.5. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
Son datos en la historia clínica que adquieren particular importancia para el diagnóstico
de una intoxicación.
1.5.1. Anamnesis
Es el interrogatorio directo e indirecto; además, de una meticulosa búsqueda del sitio
donde fue encontrado el paciente. Es el proceso de la exploración clínica para identificar
personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de
él y determinar los elementos familiares (10). La anamnesis es la base del diagnóstico en
el 95% de las intoxicaciones.
La mayoría de los pacientes que sufren una intoxicación están conscientes y cuando son
atendidos revelan la historia de su contacto con el tóxico. Cuando está inconsciente debe
realizarse la anamnesis con los familiares o en particular con quienes compartieron las
últimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente información debe
investigarse el lugar de residencia habitual y/o dónde ha sido hallado el paciente; en busca
de fármacos, drogas de abuso u otras sustancias potencialmente tóxicas.
La información subjetiva y se organiza bajo el siguiente cuadro de categorías: informante,
datos de identificación, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales,
antecedentes familiares, historia psicosocial e interrogatorio por sistemas.
En caso de las intoxicaciones estas serán las preguntas a realizar: La identificación del
tóxico siempre es importante para el diagnóstico y manejo. Posible cantidad incorporada.
1.6. VÍA DE ENTRADA
La dosis ingerida de algunos medicamentos puede no llegar a ser la dosis tóxica mientras
que pequeñas dosis de otros como metanol o paraquat pueden ser tóxicas y aún letales.
• Dosis terapéutica: Cantidad de medicamento que un médico prescribe,
comprendida entre la dosis máxima y mínima para lograr eficazmente un efecto
determinado, según las necesidades clínicas del paciente.
• Dosis tóxica: Cantidad de una sustancia cuyos efectos sobre el organismo
conducen a una intoxicación sin efecto letal. La dosis letal, también por
27
sus siglas en inglés LD (lethal dose), es una forma de expresar el grado de
toxicidad de una sustancia o radiación. Como la resistencia a una sustancia o una
radiación puede variar de un sujeto a otro, se expresa como la dosis tal a la que de
una población de muestra dada, un porcentaje dado muere.
Ejemplos de medicaciones:
AINES
• Dosis terapéutica del Ibuprofeno: Antiinflamatorio, Analgésico, Antipirético.
Indicación: Dolor leve, alteraciones musculo esqueléticas. Presentación: Jarabe
100- 200mg/5ml, tabletas 400mg. Vía de administración: VO. Dosis VO: 30-
40ml/kg de peso dosis única.
• Dosis tóxica: >100 mg/kg
Ilustración 5. Ibuprofeno
Fuente: https://www.laboratoriochile.cl/producto/ibuprofeno-600-mg/ BENZODIACEPINAS
• Dosis terapéutica del Midazolam: Depresor del SNC. Inductor del sueño.
Presentación: comprimidos de 7.5mg, Amp 5mg/5ml. Vía de administración: IV-
IM-VO.
• Dosis tóxica: Adultos menores de 60 años >7,5 mg. Adultos mayores de 60 años,
debilitados o con enfermedades crónicas > 3,5 mg.
Ilustración 6. Midazolam
Fuente: https://www.arsenalterapeutico.com/2017/08/02/colombia-alerta-por-falla-de-calidad-del-medicamento-midazolam/
28
OPIODES
• Dosis terapéutica del Tramadol: Analgésico-hipotensor. Indicación: Uso en
dolor moderado e intenso Presentación: Amp: 100mg-50mg. Tabletas: 1=50mg.
Dosis más utilizado 2ml en 100mg. Vía de administración: IV-IM-VO.
• Dosis tóxica: >400mg.
Ilustración 7. Tramadol
Fuente: https://farmaciainformativa.com/tramadol/
ANTIREUMÁTICOS
• Dosis terapéutica del Betametasona: Corticoide, Antiinflamatorio,
Antirreumático. Presentación: Ampolla 4mg/ml. Vía de administración: IV-IM.
Dosis 2ml/8mg dosis única, IV: diluir en 4ml SS lento.
• Dosis tóxica: > 24mg.
Ilustración 8. Betametasona
Fuente: https://saludisima.com/farmacos/betametasona/
ANTIBIÓTICOS
• Dosis terapéutica de la Amoxicilina: Dosis: VO 250-500 mg a 1 gr c/8 horas.
Liberación prolongada tabletas de 775 mg administra una vez al día. Presentación:
suspensión 125-250-500-700mg/5cc tabletas: 50mgc/u, gotas:100mg/cc.
• Dosis tóxica: VO >3g/ día
29
Ilustración 9. Amoxicilina
Fuente: https://www.locatelcolombia.com/medicamentos-prescripcion-antiinfecciosos- amoxicilina-500mg/p
La vía de entrada puede ser oral, dérmica y respiratoria:
Ilustración 10 Vías de entrada del tóxico
Fuente: https://slideplayer.es/slide/5657887/
a) Vía oral o digestiva
La mayor de las intoxicaciones se produce por vía oral o digestiva. Los tóxicos ingeridos
pasan al estómago. Algunos pueden atravesar las paredes del intestino y alcanzar los
vasos sanguíneos. Cuando más tiempo esta una sustancia tóxica en el intestino, mayor es
la cantidad que pasa a la sangre y más grave la intoxicación consiguiente. Si una persona
vomita al poco tiempo de haber ingerido la sustancia peligrosa, esta puede quedar
expulsado del cuerpo antes de que haya llegado a la sangre una dosis tóxica. (11)
30
Ilustración 11. Vía oral o digestiva
Fuente: https://sites.google.com/site/lizeportafolio/esquema-de-via-oral
b) Vía dérmica
Las personas que trabajan con sustancias químicas pueden sufrir intoxicaciones si se
salpica o humedecen la piel o si llevan ropa empapada por producto.
La piel es una barrera que protege al cuerpo de las sustancias tóxicas. Sin embargo,
algunas pueden atravesarla. Los tóxicos atraviesan con más facilidad la piel húmeda
caliente y sudorosa que la fría y seca por otra parte, la piel con arañazos o quemaduras
ofrece menos resistencia que la piel intacta. Los tóxicos que alteran la piel la atraviesan
con más facilidad que los que no dañan. A veces es posible eliminar el veneno de la piel
lavándole antes de que pase al interior del cuerpo.
Ejemplos: Organofosforados, carbamatos, plomo.
Ilustración 12. Vía dérmica
Fuente: http://ampliandoyreforzando.blogspot.com/2011/10/la-piel-humana.html
31
c) Vía respiratoria (inhalación por la boca o nariz)
Las sustancias que están en forma de gases, vapor, polvo, humo o gotitas minúsculas
(aerosoles o pulverizaciones) pueden pasar a los pulmones por la boca y la nariz con la
respiración. Solamente llegan al pulmón las partículas que son invisibles por su tamaño;
las más grandes quedan revertidas en la boca, garganta y la nariz, pudiendo ser ingeridas.
Las sustancias tóxicas que llegan a los pulmones pasan con gran rapidez a los vasos
sanguíneos, ya que los conductos aéreos pulmonares (bronquiolos y alveolos) tienen
paredes muy finas y un riego sanguíneo abundante.
Ilustración 13. Vía Respiratoria
Fuente: https://www.portaleducativo.net/octavo-basico/826/sistema-respiratorio
• Tiempo transcurrido desde el accidente: Por lo general, si ha pasado mucho
tiempo ya no tendrá sentido hacer algunas medidas de descontaminación gástrica
como el lavado gástrico.
1.6.1. Farmacocinética
Estudia el curso temporal de las concentraciones de los fármacos en el organismo. Su
conocimiento proporciona información importante para valorar o predecir la acción
terapéutica o tóxica de un fármaco. (12) Implica el estudio de los diferentes procesos de
absorción, distribución y biotransformación, en definitiva “que el organismo hace con el
fármaco”.
32
Ilustración 14. Farmacocinética
Fuente: https://www.diferenciador.com/farmacocinetica-y-farmacodinamia/
1.6.2. Farmacodinamia
Es la relación que existe entre la concentración plasmática y su efecto, en definitiva “lo
que el fármaco hace en el organismo”. Aunque las concentraciones de los fármacos se
determinan en el plasma, ya ha sido comentado anteriormente que su lugar de acción es
la biofase, y que interesa evaluar las concentraciones en ese compartimento, lo cual en la
actualidad es imposible por causas de localización anatómica y método analítico.
Ilustración 15. Farmacodinamia Fuente: https://www.docsity.com/es/farmacia-ceu-usp-principios-farmacodinamia/525623/
33
1.6.3. Biodisponibilidad
Es una medida de la concentración de fármaco que alcanza la circulación general en un
período determinado. Es una medida indirecta de la concentración del fármaco en el sitio
de acción.
Cuando se usa un fármaco siempre se desea que la sustancia activa (también denominada
principio activo (PA) de este pueda penetrar en el organismo. Sin embargo, para que tenga
un efecto terapéutico, no basta con que la sustancia activa penetre en el organismo. La
sustancia activa necesita estar disponible en la dosis correcta en el lugar específico del
organismo en el que debe actuar. Ese lugar específico se denomina lugar de acción.
Además, la sustancia activa necesita alcanzar el lugar de acción en un periodo de tiempo
determinado, y estar disponible.
Ilustración 16. Biodisponibilidad
Fuente: https://www.eupati.eu/es/desarrollo-farmaceutico/biodisponibilidad-y-bioequivalencia/
1.6.4. Absorción
Se define como la cantidad y velocidad con la que una sustancia pasa al compartimento
intravascular. La vía de administración de la sustancia (oral, intravenosa, cutánea,
subcutánea, intramuscular, rectal) es el principal determinante de la fracción de sustancia
que alcanza la circulación sistémica y de la velocidad de absorción.
• Lugar donde ocurrió: Muchas veces las intoxicaciones ocurren en forma masiva
por ejemplo las intoxicaciones alimentarias, la intoxicación por monóxido de
34
carbono, derrame de sustancias como el mercurio, etc.; entonces, en estos casos
cabe estar preparados para recibir más pacientes y para identificar aquellos
pacientes intoxicados que aún no consultan.
Ilustración 17. Lugares frecuentes de intoxicaciones
Fuentes: https://www.nutridermovital.com/el-60-de-las-intoxicaciones-alimentarias-se producen-en-verano/
1.6.5. Antecedentes patológicos personales
Esto debe incluir también las medicinas folklóricas o alternativas que puede haber estado
utilizando. En el caso de niños o de pacientes potencialmente suicidas es necesario saber
de medicamentos utilizados por los otros miembros de la familia
¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente o alergia?
¿Está la paciente embarazada?
Entre los principales antecedentes patológicos se encuentran:
• DM tipo 2
• HTA
• Hipotiroidismo
• Depresión
• Psiquiátrico
• Dolores crónicos
35
1.7. EXAMEN FÍSICO
Debemos realizar el examen físico completo. Sin embargo, del examen de piel, faneras,
aliento, olor del contenido gástrico, examen de cavidad oral (quemaduras por cáusticos),
inspección de las ropas (olor a plaguicidas, hidrocarburos, etc.) y del tamaño pupilar se
puede rescatar información toxicológica importante.
ÓRGANO AFECTO
SIGNO/ SÍNTOMAS TÓXICO
PIEL
Cianosis Rosado
Metahemoglobinemia Carboxihemoglobunemia Cianuro Sulfuro de hidrogeno
BOCA Aliento
Cetoacidosis alcohólica Cianuro Organofosforados, arsénico Sulfuro de hidrogeno Desulfuran Hidrocarburos
TAMAÑO PUPILAR
Miosis
Síndrome colinérgico (Organofosforado y carbamatos) Opioides
OJOS
Midriasis Síndrome anticolinérgico (atropina)
Arreactivas Síndrome Simpaticomimético (cocaína) Barbitúricos cianuro monóxido de carbono
Tabla 2. Examen físico Fuente: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf
Elaborado: Jhuliana Chocho
36
CAPÍTULO II
TÓXICOS
“Los tóxicos son sustancias capaces de producir en un órgano o sistema de órganos
lesiones estructurales o funcionales e incluso provocar la muerte”. Sin embargo,
potencialmente casi todas las sustancias conocidas pueden provocar daño o la muerte si
están presentes en el organismo en una cantidad suficiente.
Es cualquier elemento que, ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido, es capaz
por sus propiedades físicas o químicas, de provocar alteraciones orgánicas o funcionales
y aun la muerte. La palabra tóxico viene del latín toxicum y del griego toxikón. (13) La
potencialidad tóxica de una sustancia es tanto mayor cuanto menor sea la dosis necesaria
para producir el efecto nocivo.
Ilustración 18. Tóxicos
Fuente: https://www.fempa.es/noticias/noticia/se-acerca-el-ultimo-plazo-de-registro-de-sustancias-quimicas
2.1. Estadísticas
Solo en Estados Unidos cada año se registran, de forma global, entre cuatro y cinco
millones de casos por intoxicación (3, p135), mientras que en América de Sur la
“incidencia de intoxicación aguda es de 1,34 a 2,54 casos por 1000 habitantes” (4, p1).
En Ecuador, un informe elaborado en el 2011 por el Centro de Información y
Asesoramiento Toxicológico del Ministerio de Salud Pública indica que se registraron
2.527 casos por intoxicación. Según la edad y género, el grupo de adultos registra el
mayor porcentaje; con el 56.3% de intoxicaciones corresponde a la población masculina
y el 43.3 % a la femenina (5, p2).
37
Ilustración 19. Estadísticas
Fuente: file:///C:/Users/Cristian%20Morocho/Downloads/82-25-137-1-10-20170921%20(11).pdf
2.2. Intoxicación
Es la ciencia que estudia los efectos adversos, (o la toxicidad), de las sustancias y
productos químicos sobre los organismos vivos, así como los mecanismos de acción,
diagnóstico, prevención y tratamiento de las intoxicaciones” es la reacción del organismo
a la entrada de una sustancia tóxica que causa lesión o enfermedad y en ocasiones la
muerte. El grado de toxicidad varía según la edad, el sexo, el estado nutricional, la vía de
entrada y la concentración del tóxico.
Ilustración 20. Intoxicación
Fuente: https://pixta.jp/illustration/30528736
38
2.3. Causas de intoxicación general
a) Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la
persona entra en contacto con un agente tóxico ya sea por ingestión, inhalación o
contacto dérmico directo durante su actividad laboral.
Ilustración 21. Intoxicación sustancias químicas
Fuente: https://prevenciona.com.co/2016/05/25/mas-10-mil-intoxicaciones-sustancias-quimicas-este-ano
b) Accidental: se presenta como una situación no prevista en la que hay una
exposición no controlada a un tóxico; además puede presentarse como un evento
doméstico, por consumo de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso u
otros.
Ilustración 22. Intoxicación alcohólica
Fuente: http://digital.revistamundo.co/noviembre/
39
c) Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un
agente tóxico con el fin de conseguir la autoeliminación.
Ilustración 23. Causas generales
Fuente: https://www.taringa.net/+info/el-alcohol-y-la-resaca-info-completa_12o24b
d) Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con
un agente tóxico con el fin de segar la vida.
Ilustración 24.Intoxicación intención suicida
Fuente:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c9/A_woman_discovering_a_man_who_has_committed_suicide_by_hanging_himself_from_a_balcony_MET_DP868023.jpg
40
2.4. Intoxicación aguda
Surge en un periodo de 24 horas y “cuando aparecen síntomas clínicos tras una exposición
reciente a una dosis potencialmente tóxica de una sustancia química”. (14) Su “evolución
puede llevar al intoxicado a la muerte, o a una recuperación total o parcial, en la cual
quedarían secuelas o lesiones persistentes”. (15)
Signos-síntomas generales
Ilustración 25. Intoxicación aguda
Fuente: https://www.mindomo.com/es/mindmap/contaminacion-del-suelo-e5027fa6909c76af30312245c26fb105
SÍNDROME SIGNOS
Colinérgico- muscarínico Miosis, bradicardia, vómitos, diarrea, relajación de esfínteres, lagrimeo, sialorrea, hipersecreción (bronquial)
Anticolinérgico Midriasis, taquicardia, sequedad de la piel y mucosas, hipertemia, sed, retención urinaria, hipoperistaltismo, delirio.
Simpático- mimético Taquicardia, hipertensión arterial, agitación, convulsiones.
Narcótico Miosis puntiforme, depresión del SNC, bradipnea, hipotensión.
Tabla 3. Intoxicación aguda Fuente: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf
Elaborado: Jhuliana Chocho
41
La intoxicación aguda se puede dividir de la siguiente manera:
a) Intoxicación aguda leve: la dosis del tóxico recibida es relativamente baja;
siempre será una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del
tóxico es bajo. No hay alteración del estado general o es muy leve. No hay
alteración del estado de conciencia.
b) Intoxicación aguda moderada: la dosis del tóxico es relativamente alta, pero
continúa siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el tóxico
es suficiente para permitir mayor absorción. Se presentan alteraciones clínicas del
estado general de carácter leve o están ausentes. (16)
2.5. Intoxicación crónica
Es aquella que aparece en plazo más o menos largo por absorción repetidas. Se debe
exponer repetida al tóxico durante mucho tiempo, con absorción de dosis incluso
mínimas, casi inapreciables. Este tipo de toxicidad es frecuente en medio laboral,
alimentaria y ambiental (17), de forma que el efecto nocivo aparece más tardíamente
pudiendo dejar secuelas irreversibles. Sería el caso de los trabajadores expuestos a
productos tóxicos durante su actividad laboral de forma continuada durante mucho
tiempo (pinturas, plomo o goma, amianto).
Ilustración 26. Intoxicación crónica Fuente: https://www.slideserve.com/virote/manejo-seguro-de-plaguicidas
42
a) Plomo o saturnismo
El plomo es un metal que se ha usado extensamente desde la antigüedad, por lo que se le
puede demostrar en la mayoría de personas. Este metal afecta sistemas, órganos y tejidos
y su efecto puede ser proporcional a la cantidad presente en el organismo. Pero los
umbrales de sus efectos tóxicos varían en diferentes individuos. Los niños absorben una
mayor proporción y con un efecto más severo que los adultos, porque están en un proceso
activo de desarrollo y por ciertas características fisiológicas, patológicas y de conducta.
Los servicios de salud pública pueden identificar áreas en que la población tiene un riesgo
mayor de intoxicación con plomo y establecer condiciones para el despistaje,
identificación temprana y tratamiento de las personas afectadas. La determinación de
plomo en sangre venosa es la prueba más sensible de exposición al plomo. Se recomienda
que los niveles en sangre se mantengan debajo de 10 µg/dL.
Ilustración 27. Intoxicación por Plomo
Fuente: https://www.diariodesalud.com.do/texto-diario/mostrar/704458/repercusion-intoxicacion-plomo
Signos y síntomas generales del plomo
Exposición baja Exposición leve Exposición moderada Exposición alta
Disminución de memoria, aprendizaje, cociente de inteligencia, habilidad verbal, atención, pronunciación y audición. Signos de hiperactividad.
Parestesia, mialgia, fatiga leve, irritabilidad, letargia, molestias abdominales.
Artralgia, fatiga general, dificultad de concentración, cansancio muscular, temor, cefaleas, dolor abdominal difuso, vómito, pérdida de peso, estreñimiento.
Parestesias, parálisis, encefalopatía (convulsiones, alteración de conciencia, coma y muerte), línea azul oscura en las encías, cólicos intermitentes y severos.
Tabla 4. Intoxicación por plomo Fuente: http://medicinainterna.org.pe/revista/revista_18_1_2005/Intoxicacion.pdf
Elaborado: Jhuliana Chocho
43
2.6. Toxídromes
Existen síndromes característicos, a los que se les ha llamado toxídromes, que al ser
reconocidos ayudan a identificar algunos posibles tóxicos. No todas las intoxicaciones
encajan en los toxídromes. Por ejemplo, la ingestión de cáusticos, intoxicación por
metales, etc. En nuestro medio es importante reconocer el síndrome colinérgico, que
ocurre por organofosforados y/o carbamatos, por su frecuencia.
Toxídromes Manifestaciones clínicas Causas
Colinérgicos
Sialorrea Lagrimeo Incontinencia de esfínteres Cólico abdominal Diarrea Emesis Broncorrea diaforesis Fasciculaciones Miosis
Organofosforado Carbamatos Fisostigmina Piridostigmina Neostigmina Edrofonia
Anticolinérgico
Delirio Piel seca/ roja Midriasis Taquicardia Retención urinaria Mayor temperatura RHA disminuidos Arritmias/convulsiones
Antidepresivos Antihistamínicas Antipsicóticas Atropina Midriáticos Escopolamina Miorrelajantes
Simpaticomiméticos
Delusiones paranoia Taquicardia Hipertensión Hiperpirexia Diaforesis Piloerección Midriasis Hiperreflexia Convulsiones
Anfetamina Fenilpropanolamina Efedrina Pseudoefedrina Teofilina Cafeína
Por opiáceo, sedantes y etanol
Depresión respiratoria Miosis Hipotensión Bradicardia Hipotermia Edema pulmonar RHA disminuidos Hiporreflexia Coma
Narcóticos Benzodiacepinas Etanol Barbitúricos Clonidina Meprobamato
Tabla 5. Toxídromes Fuente: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf
Elaborado: Jhuliana Chocho
44
CAPÍTULO III
3. MANEJO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
3.1. DESCONTAMINACIÓN
Son las medidas utilizadas para disminuir la absorción del tóxico, y puede ser
gastrointestinal, dérmica u ocular. No hay descontaminación respiratoria, y en casos de
los tóxicos que ingresan por la vía respiratoria se indica separar al paciente del ambiente
contaminado, administrar oxígeno de preferencia al 100%; y, si los gases son irritantes y
provocan hiperreactividad bronquial será necesario administrar broncodilatadores. (18)
3.1.1. Descontaminación ocular
.
Ilustración 28. Descontaminación ocular Fuente: https://es.123rf.com/photo_52749742_ilustraci%C3%B3n-vectorial-de-una-enfermera-lavado-de-
los-ojos-del-paciente-con-agua.html
Irrigar inmediatamente con suero
salino o agua.
De 15 a 20 minutos.
Consulta oftalmológica. No utilizar antídotos químicos locales; puede acrecentarse la lesión ocular en casos de sustancias químicas corrosivas.
45
3.1.2. Descontaminación dérmica
Ilustración 29. Descontaminación dérmica
Fuente: https://es.slideshare.net/CarlosDanielAguilar/plaguicidas-intoxicacin-descontaminación
3.2. Descontaminación gastrointestinal
3.2.1. Vómito provocado
Actualmente, el vómito provocado mecánicamente (estimulando la faringe) o a través del
jarabe de ipecacuana no está recomendado.
Ilustración 30. Vómito provocado
Fuente: https://www.lavidalucida.com/detener-el-vomito-con-remedios-caseros.html
Usar guantes y mascarilla para evitar
que el personal de salud se intoxique.
Remover la ropa contaminada. Lo recomendado es lavarla
inmediatamente y si no se puede entonces colocarla en bolsas plásticas
que deberán luego ser cerradas.
Bañar al paciente bajo la ducha.
Si esta inconsciente, bañarlo con
esponja.
Lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y el cabello. A veces el paciente no responde al tratamiento
porque el tóxico sigue absorbiéndose de estas zonas que muchas veces son
descuidadas durante el baño.
Repetir el baño por lo menos dos veces.
46
3.2.2. Lavado gástrico
Algunos estudios han demostrado que sólo es útil cuando se han ingerido grandes
cantidades dentro de la primera hora de ingerido el tóxico; sin embargo, en muchos
lugares del país, es a veces la única medida con que se cuenta por lo que se la podría usar
dentro de las primeras 4 a 6 horas en caso de no tener carbón activado.
Ilustración 31. Lavado gástrico
Fuente: https://www.webconsultas.com/pruebas-medicas/lavado-gastrico-12518
3.2.3. Indicaciones
• Eficaz en las primeras horas (2-4) post ingesta.
• Útil hasta 12 horas post ingestión en tóxicos que forman concreciones o cuando
hay disminución del peristaltismo gastrointestinal (drogas anticolinérgicas, etc.).
• Xenobióticos con alta toxicidad.
• Xenobióticos que no se absorben por el carbón activado o excedan su actividad.
• Paciente que no ha tenido una emesis espontánea.
3.2.4. Sustancias no se pueden hacer lavado gástrico
• Cáusticos
47
• Derivados del petróleo
• Metales (hierro - litio)
• Alcoholes (metanol- etanol- etc.)
3.2.5. Contraindicaciones del lavado gástrico
• No utilizar si el paciente tiene compromiso de las vías aéreas o depresión del SNC.
• Ingestiones de sustancias causticas o corrosivas.
• Hidrocarburos.
• Corrosivos (aumenta el daño de las mucosas, además de riesgo de perforación).
• Menor de 6 meses.
• Embarazo avanzado.
• Agitación psicomotora.
• Convulsiones.
• Arritmias cardíacas (bloqueo a-v y bradicardia).
• Riesgo de hemorragias y perforación debido a patologías subyacentes o cirugías
recientes.
• La ingestión de un xenobiótico con una formulación demasiado grande como para
ser aspirado por la sonda esófago gástrica.
• Aumento de la actividad vagal en ancianos.
• Cirugía reciente vía aérea.
3.2.6. Técnica utilizada para el lavado gástrico
• Precauciones: Durante la colocación de la sonda nasogástrica puede presentarse
bradicardia por estimulación vagal e hipoxemia.
48
Ilustración 32. Colocación de la sonda
Fuente: http://colocaciondeunasondanasogastrica.blogspot.com/2011/11/blog-post.html
I
n
s
e
r
t
a
r
u
n
a
s
o
n
d
a
Posición semifowler o decúbito lateral izquierdo.
Insertar una sonda nasogástrica gruesa, recordar que muchos compuestos no van a pasar a través de la luz de la sonda.
Se mide la sonda desde la fosa nasal hasta la base del lóbulo de la oreja y luego hasta la parte inferior del esternón.
Se introduce la sonda a través de la nariz o la boca y se extiende a través del esófago hasta llegar al estómago. Con esta sonda se puede absorber el contenido estomacal y se puede introducir agua que limpie el interior del estómago.
Administrar y aspiración secuencial de pequeñas cantidades de solución salina o agua (200 a 300 ml en adultos) por vez. Si se administra grandes cantidades de líquido cada vez se promueve el paso del tóxico al intestino y por lo tanto una absorción más rápida. Fuente especificada no válida.. Se realiza hasta que el líquido sea claro, lo que se consigue después de más o menos 8 a 10 veces el lavado. Es importante guardar el contenido gástrico ya que algunos tóxicos pueden ser identificados en él.
49
3.2.7. Indicaciones especiales
En caso de la ingestión de fármacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal, retardan
el vaciamiento gástrico, causan piloroespasmo o son de liberación sostenida, tiene lugar
el lavado gástrico así hayan pasado muchas horas.
a) Loperamida
Antidiarreico. Presentación: tabletas 2mg. Vía de administración: VO. Dosis: 4mg
después de la primera evacuación y continuar con 2mg después de cada evacuación.
Ilustración 33. Loperamida
Fuente: https://www.laboratoriochile.cl/producto/loperamida-clorhidrato-2mg/
b) Metoclopramida Gastrocinético, antiemético central y periférico. Presentación: Solución inyectable y
tabletas 10 mg. Vía de administración: VO I.M e I.V. Dosis: Oral: Adultos: 10 mg/8
horas, 30 minutos antes de las comidas.
Ilustración 34. Metoclopramida
Fuente: https://www.laboratoriochile.cl/producto/metoclopramida-10-mg/
• Disminuyen la motilidad gastrointestinal
• Antidepresivos tricíclicos
• Anticolinérgicos (ej. atropina, antihistamínicos)
• Opiáceos
• Retardan el vaciamiento gástrico
50
3.3. CARBÓN ACTIVADO
3.3.1. Concepto básico
Es un polvo negro inodoro, eficaz adsorbente de muchas sustancias ya sea en dosis única
o repetida. El carbón activado es el oro negro de la toxicología ya que adsorbe una gran
cantidad de tóxicos con muy pocas excepciones.
Ilustración 35. Carbón activo
Fuente: https://mejorconsalud.com/que-beneficios-aporta-el-carbon-activado/
Se obtiene de la pirolisis de la pulpa de la madera (coco). Siendo activado al pasarle un
flujo de gas oxidante o elevada temperatura con lo que se consigue una alta porosidad.
Que se activa por calentamiento a vapor, se lava y se seca; es un polvo fino con una gran
superficie de adsorción, un gramo de carbón activado tiene una superficie de adsorción
de 1 200 m2. El carbón que viene en comprimidos no es activado, tampoco lo es la tostada
quemada como se creía popularmente.
3.3.2. Mecanismo de acción
Adsorbe en su superficie a su paso por el tracto gastrointestinal, fármacos y toxinas,
evitando su absorción sistémica. (19)
51
3.3.3. Sustancias que no adsorbe el carbón activado
El carbón activado no está indicado, debido a que no adsorbe, en caso de ingestión de:
• Cáusticos
• Litio
• Hidrocarburos
• Plomo
• Hierro
• Alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropílico)
El tratamiento no está indicado para intoxicaciones por:
Agentes corrosivos como ácidos fuertes o álcalis. El carbón no adsorbe
preferencialmente a estos compuestos, debido a su polaridad y a su bajo peso
molecular. Al ser ingeridos, provocan quemaduras y perforaciones en el esófago y
estómago, y el carbón activado sólo complicaría el problema y dificultaría la
evaluación endoscópica.
Ilustración 36. Agentes corrosivos
Fuente: https://www.alamy.es/foto-senal-de-advertencia-corrosivos-58315767.html
Derivados del petróleo (diésel, aceites, keroseno, gasolina, petróleo diáfano, etc.).
Aunque el carbón los adsorbe, estos compuestos no causan daños importantes y es
mejor no tomar en el riesgo de provocar vómito con la administración del carbón
(ocurre en el 10% de los casos), ya que puede ocurrir la broncoaspiración que sí tendría
efectos dañinos importantes.
52
Ilustración 37. Derivados del petróleo
Fuente: http://lilianaaguilavasquez.blogspot.com/2011/09/tarea-num-7.html
Compuestos orgánicos cuyo peso molecular es menor a 55 (metanol, etanol,
formaldehído, acroleína, etc.), ya que el carbón no los adsorbe con eficacia.
Compuestos que ionizan en solución acuosa, tales como la mayoría de los metales, y
los compuestos inorgánicos en general.
3.3.4. Dosis de carbón activado
Se administra por vía oral si el paciente está despierto, de lo contrario se administra a
través de una sonda nasogástrica.
Dosis única. Adulto: 1gr/kg de peso; para un adulto la dosis de 50g es adecuada, se diluye
en 300 ml de agua, es de color oscuro y de sabor poco agradable.
Dosis repetida: 0.2 a 0,3 gr/kg cada 2 o 4 horas durante 48 a 72 horas. Una cucharada
sopera contiene entre 12 y 20gr de carbón activado, se añade agua y se diluye (Ejemplo:
adulto 6 cucharadas en 1 vaso de agua).
Indicaciones de dosis única de Carbón Activado: se usa como método de
descontaminación
• Benzodiazepinas
• Antibióticos
• Piretroides
• Potreron
53
Indicaciones de dosis múltiple del Carbón Activado: es empleado en la llamada ‘diálisis
gastrointestinal’, debido a que remueve drogas ya absorbidas; es decir, cuando el tóxico
pasó de la luz intestinal al plasma. Además, el carbón activado usado en varias dosis es
útil en casos de la ingestión de tóxicos de ‘liberación prolongada’.
Indicaciones de dosis múltiple
Eliminación preabsortiva Eliminación postabsortiva
Interrupción de la circulación enterohepática
Anticolinérgicos. Teofilina Carbamazepina Productos de liberación
sostenida Fenobarbital
Fenitoína Fenotiazina Salicilatos
Tabla 6. Dosis repetidas del carbón activo Fuente: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf
Elaborado: Jhuliana Chocho
3.3.5. Efectos secundarios
Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento a dosis múltiples y tiñe las heces de negro. Es
bastante inocuo, raramente se puede ver obstrucción intestinal y aspiración pulmonar.
Ilustración 38. Efectos secundarios
Fuente: https://es.slideshare.net/udftv/manejo-de-intoxicaciones-agudas-en-aps
3.4. CATÁRTICOS O LAXANTES
Provocan la eliminación más rápida del tóxico y/o del complejo carbón activado–tóxico
del tracto intestinal; sin embargo, esto no ha demostrado disminuir la morbilidad.
Actualmente están indicados para contrarrestar el estreñimiento que provoca el carbón
activado cuando es usado en dosis múltiples.
54
Ilustración 39. Laxante
Fuente:https://www.mindomo.com/es/mindmap/microbiologia-industrial- aaf002a34bcc42b68e63a50adf5f6a69
3.4.1. Tipos de laxantes:
• Salinos: Entre los primeros tenemos al hidróxido de magnesio (leche de
magnesia), en adultos es 60 ml por vez cada 4 horas hasta presentar deposiciones
negras.
• Osmóticos tenemos el sorbitol al 70% (no disponible en el país) y el manitol al
20%; ambos se administran a razón de 1 ml/ kg de peso una sola vez.
3.5. IRRIGACIÓN INTESTINAL
Consiste en administrar una solución isotónica de electrólitos no absorbibles. Se usa el
polietilenglicol que es conocido por su uso para preparación de los pacientes que van a la
sala de operaciones o a quienes se les va a tomar una radiografía intestinal con contraste.
Se administra de 1000 a 2000 ml por hora en adultos hasta obtener un efluente rectal claro
y líquido.
3.5.1. Sustancias empleadas
• Preparaciones de liberación sostenida.
• Drogas que no son adsorbidas por el carbón activado (hierro, litio)
• Body packer (mulas): Son aquellos que transportan droga, principalmente
cocaína, especialmente envuelta, en el tracto gastrointestinal. Si estos paquetes de
droga se rompen dentro del tracto el paciente fallece. Por tanto, es importante
evacuar los paquetes rápidamente. A veces, estos pacientes llegan hasta la sala de
operaciones, para la extracción.
55
Ilustración 40. Body packer
Fuente: https://www.slideshare.net/haifahadi/body-packers-50149966
3.6. MÉTODOS DE ELIMINACIÓN DE UN TÓXICO
3.6.1. Hemodiálisis en caso de intoxicaciones
Es la extracción de sangre del cuerpo y se envía a través de un filtro especial con
soluciones. El filtro ayuda a eliminar sustancias dañinas. La sangre luego se vuelve al
cuerpo. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea,
creatinina), sal y de agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial
y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio,
calcio) y bicarbonato (20).
Ilustración 41. Hemodiálisis
Fuente: https://es.slideshare.net/ViboryLove/dilisis-protenas
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3.7. ANTÍDOTOS
Tóxico Antídoto Dosis del antídoto
Organofosforado
Atropina
Dosis: de 1-2 mg por vía IV rápida (directa o diluida en 10 ml de SF). Si no hay ningún efecto, hay que doblar la dosis cada 5-10 min hasta revertir el broncoespasmo. Intoxicaciones graves: 20 mg/h. Alternativamente, se puede iniciar infusión continua a 0,02-0,05 mg/kg/h hasta la atropinización o la reversión de la sintomatología muscarínica.
Pralidoxina
Dosis de inicio: 30 mg/kg (máx. 2 g) en 100 ml de SG al 5% o de SF durante 1 h. Mantenimiento: Hay que proseguir con 8-10 mg/kg/h (máx. 650 mg/h) en perfusión IV continua hasta 24 h después de cesar el uso de atropina.
Carbamatos Atropina
Dosis: 1-2 mg por vía IV rápida (directa o diluida en 10 ml de SF). Si no hay ningún efecto, hay que doblar la dosis cada 5-10 min hasta revertir el broncoespasmo. Intoxicaciones graves: administrar hasta 20 mg/h. Alternativamente, se puede iniciar infusión continua a 0,02-0,05 mg/kg/h hasta la atropinización o la reversión de la sintomatología muscarínica.
Fisostigmina Sulfato de atropina Adultos: 0,02-0,04 mg / Kg IV cada 5-10 min hasta revertir sintomatología. Si se necesita atropinización: 0,02-0,08 mg/Kg/h en infusión continua.
Rodenticidas cumarínicos
Fitomenadiona (Vitamina K) Dosis: Parenteral de 10-20 mg en 100 ml de SF o SG al 5%.
Curarizadores (Bloqueantes
neuromusculares no
despolarizantes)
Neostigmina
Adultos: 0,03 mg/kg IV-0,07mg/Kg por vía IV lento (1mg/min). Dosis máxima: 5mg. Administrar Atropina antes de la administración de neostigmina.
Antidepresivos tricíclicos
Bicarbonato sódico Fisostigmina
Dosis: 1-2 mEq/kg en forma de bolo por vía IV. Adultos: 50-100 mEq (50-100 ml) en 1 hora (hay que mantener el pH a 7,45- 7,55).
Antihistamínicos Biperideno Dosis: 5 mg por vía IV muy lenta o IM. Se puede repetir a los 20 min. Observaciones: La dosis máxima diaria es de 20 mg.
Cianuro Hidroxocobalamina (vitamina b12)
Dosis: de 5 g en 15 min. Si no hay respuesta, hay que repetir la dosis en 1 h. Observaciones: Hay que reconstituir en 200 ml de SF
Atropina Fisostigmina
Adultos Administrar lentamente una dosis inicial de 0,04 mg/kg hasta una dosis máxima de 2 mg por vía IV o IM, e inyectar 1-4 mg cada 20 minutos. Si aparecen de nuevo síntomas de intoxicación repetir la dosis efectiva.
Paracetamol Acetilcisteína
Oral: 140 mg / Kg inicial. 70 mg/Kg/4h x 3d (17 dosis). Vía IV: 150 mg / Kg en 250 mL de G5% en 15min. 50 mg / Kg en 500 mL de G5% en 4h. 100 mg / Kg en 500 ml de G5% en 16h.
Escopolamina Fisostigmina
Dosis inicial: administrar lentamente una de 0,04 mg/kg hasta una dosis máxima de 2 mg por vía IV o IM, e inyectar 1-4 mg cada 20 minutos. Si aparecen de nuevo síntomas de intoxicación repetir la dosis efectiva.
57
Tóxico Antídoto Dosis del Antídoto
Valproico Carnitina
Dosis: 100 mg/kg por vía IV (máx. 6 g) en 30 min, seguida de 50 mg/kg cada 8 h (máx. 3 g por dosis). Observaciones: continuar hasta disminuir el amonio o mejorar la clínica.
Insulina Glucagón Inicio: 50 µg/kg en 1-2 min (máx. 5 mg). Si no hay respuesta al minuto, hay que repetir la dosis (máx. total de 10 mg)
Neurolépticos Biperideno Dosis: 5 mg por vía IV muy lenta o por vía IM. Se puede repetir a los 20 min.
Hipertermia maligna Dantroleno
Dosis: de 1-2,5 mg/kg por vía IV directa. Se puede repetir una dosis entre 2 y 3 mg/kg hasta controlar los síntomas o conseguir la dosis máxima de 10 mg/kg.
Digoxina Anticuerpos antidigoxina
La CCTD (Concentración plasmática de digoxina en ng/ml) × 5 × (peso en kg) y el resultado se divide por 1.000 para obtener la CCTD en miligramos. Cada 0,5 mg de CCTD requieren 40 mg de AcAD anticuerpos antidigoxina para neutralizarse.
Narcóticos (Opiáces) Naloxona
Dosis: 0,4 –2,4 mg IV, SC o IM. La dosis puede repetirse a intervalos de 2-3 min si no hay respuesta (dosis máx.: 10 mg).
Benzodiacepinas Flumazenil
Dosis: 0,5 mg IV lenta (15s.); si a los 60s no se ha obtenido respuesta (Glasgow > 12) puede repetirse (máx.: 3mg). Dosis habitualmente necesarias: 0,25-0,75 mg. Si reaparece: 2 mg / 500 mL de G5% a pasar en 4h.
Etanol Fisostigmina
Dosis: de 1-2 mg por vía IV lenta en 2 min. Hay que repetir la inyección IV rápida cada 10-30 min hasta conseguir una respuesta o la aparición de efectos adversos. Alternativa: 2 mg/h hasta un máximo de 8 mg/h.
Fármacos ácidos (Barbitúricos)
Bicarbonato sódico
Dosis inicial: de 1 mEq /kg mediante inyección intravenosa directa lenta manteniendo siempre una adecuada ventilación pulmonar. Repetir hasta recuperar estabilidad hemodinámica y la duración del intervalo QRS es de 120 milisegundos o menos
Metanol Fomepizol
Dosis Inicio: de carga de 15 mg/kg por vía IV en 30 min. Mantenimiento: A las 12 h, se ha de administrar una dosis de 10 mg/kg/12 h durante 4 dosis o hasta que se elimine el tóxico.
Heparina Protamina Sulfato
Dosis: Si < 15 min: 1 mg (0,1 ml) por 100 UI de heparina a neutralizar. Si > 15 min: 0,5 mg por 100 UI de heparina a neutralizar. Máximo de 50 mg por dosis. La velocidad de administración es de ≤ 5mg/min.
Hierro Deferoxamina
Dosis: 15 mg/kg/h por vía IV de infusión continua hasta niveles plasmáticos de hierro < 350 mcg/dl. La dosis máxima es de 80 mg/kg/día (según ficha técnica). El máximo es de 6 g/día
metales pesados (plomo, arsénico, mercurio, cobre
Penicilamina Dosis: de 250 mg cada 6 h (máx. 1 g/día).
Tabla 7. Antídotos Fuente: http://www.afam.org.ar/textos/guia_de_antidotos.pdf
Elaborado: Jhuliana Chocho
58
CAPÍTULO IV
4. CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años de edad, casado, residente y procedente de la parroquia Chaucha,
cantón Molleturo, provincia del Azuay; trabaja en ganadería. Los familiares indican que
tras una gresca familiar ocurrida hace 15 minutos, el paciente, de forma voluntaria, ingiere
aproximadamente 1 litro de neguvon (metrifonato 97%). Además, ingiere una botella de
alcohol etílico (zhumir), luego de lo cual presenta alteración del estado de conciencia. Al
cuadro se suma dolor abdominal y diaforesis por lo que los familiares llaman al ECU
911. Cuando se arriba a la escena se evidencia SV TA:80/60mmHg, FC: 50 lpm, FR: 24
rpm, Sat: 87%, pupilas mióticas, mucosas orales secas, paciente con piel eritematosa de
forma generalizada diaforética, abdomen blando depresible doloroso, de forma difusa;
RHA presentes, paciente agresivo, irritable, confuso.
4.1. Aviso de la llegada a la escena
Tras la llegada del personal de emergencias médicas pre hospitalarias al punto se da aviso
de llegada a las 21:15.
4.2. Evaluación de la escena
• Seguridad: La Policía ya tiene asegurada la escena.
• Escena: Se halla una botella de neguvon (metrifonato 97%) aproximadamente 1
litro; además, una botella de alcohol etílico (zhumir).
• Situación: Se toma contacto con el paciente de nombre Santiago Emanuel Chimbo
Muñoz, de 25 años de edad, donde refiere que hace aproximadamente 15 minutos
ingirió una botella de plaguicida.
4.3. Impresión general
Paciente en posición cubito supino, consiente, agresivo, irritable y confuso. Con los datos
brindados por el ECU 911, el diagnóstico presuntivo es intoxicación aguda.
59
4.4. Presentación al paciente
Responde suave y agitado. Se encuentra un poco confuso e irritable.
4.5. Evaluación primaria
X- Hemorragias masivas
• No se encuentran hemorragias exanguinantes que ponen en riesgo la vida del
paciente.
A- Abrir vía aérea y control cervical
• Se encuentra permeable, responde al momento de la presentación.
• Según el cuadro clínico, el paciente no requiere inmovilización cervical.
B- Ventilación y oxigenación
• Se verifica el patrón y frecuencia ventilatoria, encontrándose con los parámetros
alterados. FR: 24 rpm. Patrón: Rápido y superficial.
• Tórax simétrico.
• Saturación de oxígeno del 87%.
• Campos pulmonares despejados, ruidos hidroaéreos presentes.
Tras la verificación de los parámetros anteriores se procede a colocar una mascarilla con
reservorio con 6 litros.
Ilustración 42. Ventilación
Elaborado: Jhuliana Chocho
60
C- Circulación: No se encuentran hemorragias evidentes.
• FC: 50 lpm.
• Calidad del pulso periférico débil y centrales presentes.
• Tiempo de llenado capilar a 3 segundos.
• Estado de la piel eritematosa mucosas orales secas.
• Presión arterial: 80/60 mmHg.
Se canaliza con solución salina de 1000cc con goteo continuo. Un bolo de 250cc
Ilustración 43. Circulación
Elaborado: Jhuliana Chocho
D- Déficit neurológico
• Respuesta pupilar: normo reactivas a la luz, pupilas mióticas.
Ilustración 44. Déficit neurológico
Elaborado: Jhuliana Chocho
61
E- Exposición
• Se verifica si hay lesiones en el resto de las cavidades del cuerpo.
• Se coloca una manta para evitar hipotermia.
• T: 36,5°C
Se procede a colocar en la camilla de la ambulancia, en posición semifowler, para facilitar
la respiración y traslado del paciente desde el cantón Molleturo hasta Centro de Atención
de tercer nivel.
4.6. Evaluación secundaria Se continúa con la examinación dentro de la ambulancia y se aplica la nemotecnia
SAMPLE:
• S: Signos y síntomas disminuidos a comparación de los que se tenían en la escena.
• A: Sin antecedentes.
• M: No tiene medicación alguna.
• P: Sin patologías.
• L: La última ingesta consume alrededor de las 20:00
• E: Refiere que tuvo una gresca familiar lo cual le llevo a tomar la decisión de
quitarse la vida.
4.7. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
4.7.1. Anamnesis
Se realiza el interrogatorio al paciente:
• ¿Qué ingirió? neguvon y zhumir.
• ¿Cuánto? aproximadamente 1 litro de neguvon y una botella de zhumir.
• ¿Cómo? por vía oral.
• ¿Cuándo tiempo ha transcurrido desde que ingirió? Aproximadamente
hace 20 minutos.
• ¿Dónde ocurrió? En el potrero que queda cerca de la casa.
• ¿Cuáles son los medicamentos habituales que toma? Ninguno.
62
4.7.2. Examen físico
En la revisión céfalo-caudal no se encuentran otras lesiones. Examinando la piel, zonas
de pliegue, debajo de las uñas y el cabello, aliento, olor del contenido gástrico, examen
de cavidad oral (quemaduras por cáusticos), inspección de las ropas (olor a plaguicidas.)
4.8. TRATAMIENTO
Se realiza el tratamiento específico debido a que hasta llegar al hospital pasarían 45
minutos.
4.8.1. Lavado gástrico
• Paciente colocado decúbito lateral izquierdo.
• Colocación de sonda nasogástrica de 14mm según protocolo
• La aspiración se aplica secuencialmente en pequeñas cantidades de solución
salina, 200mL por cada aspiración y se extrae contenido alimenticio. Se realiza
10 veces el lavado hasta que queda limpio de toda sustancia obteniendo un líquido
claro; aproximadamente con 2000cc de SS al 0,9%.
• Se guarda el contenido gástrico ya que algunos tóxicos pueden ser identificados
en este contenido.
Ilustración 45. Colocación de sonda nasogástrica
Elaborado: Jhuliana Chocho
63
4.8.2. Carbón activo
Se administró en dosis única: 1gr/kg de peso; pesa el paciente 70kg, se le colocó 70gr de
carbón activo y se diluyó en 300 ml de agua y se tornó de color oscuro.
Ilustración 46. Carbón Activo Elaborado: Jhuliana Chocho
4.8.3. Atropina
Dosis: de 1-2 mg por vía IV rápida (diluida en 10 ml de solución salina).
Se inicia infusión continua a 0,02-0,05 mg/kg/h hasta la atropinización o la reversión de
la sintomatología muscarínica y se evalúa la respuesta en intervalos de 5-10 minutos.
Se observa signos de atropinización mejorando los parámetros ventilatorios, Sat O2: 90%,
disminución de la broncorrea, pupilas midriasis, observa rubor, sequedad de piel y
mucosas, mejora la PA:100/80mmHg, FC: 94 taquicardia.
Ilustración 47. Administración de atropina
Autor: Jhuliana Chocho
64
4.9. Llegada al hospital
Al médico de turno se le entrega toda la información con respecto al paciente. El paciente
es de sexo masculino, de 25 años de edad, con una intoxicación aguda; ingirió neguvon
(metrifonato 97%), aproximadamente 1 litro, además una botella de alcohol etílico
(zhumir).
Al llegar a la escena, el paciente se encontraba en posición decúbito supina, consiente y
agitado, irritable, confuso y agresivo; al valorar los signos vitales se encontraron
alterados:
TA: 80/60mmHg, FC: 50 lpm, FR: 24 rpm, Sat: 87%, pupilas mióticas, mucosas orales
secas, paciente con piel eritematosa de forma generalizada, diaforético, abdomen blando
depresible doloroso de forma difusa, RHA presentes.
En el tratamiento se administró oxigeno suplementario con mascarilla con reservorio 6
litros, fluido terapia con solución salina de 1000cc con un bolo de 250cc, en el traslado
se lo colocó en posición semifowler para facilitar el intercambio gaseoso. Se administró
tratamiento específico: lavado gástrico por 10 veces hasta que el líquido quedó claro, se
le colocó carbón activo con una dosis de 70gr. Se administró atropina. Hasta obtener
signos de atropinización. Al momento, los signos vitales se encuentran con los siguientes
parámetros: TA: 110/80 mmHg, FC: 90 rpm1, FR: 22rpm, SpO2: 90%, T: 37C.
Se le realizó una revisión céfalo caudal y se encontró abrasiones menores en los brazos,
pero sin hallazgos significativo
65
RESULTADOS
Los resultados que se obtuvieron en el proceso de la elaboración del presente trabajo de
integración curricular con la presentación del caso clínico de manejo general
prehospitario del paciente adulto con intoxicación aguda, permite ayudar a formar un
razonamiento para favorecer la participación de los estudiantes fomentando su discusión
y el servicio a la comunidad.
Un caso clínico permitirá adquirir mejores destrezas y conocimiento con una exposición
detallada de los síntomas, signos, diagnóstico, tratamiento que se procede a realizar en el
paciente. El informe de un caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente,
y suele describir su situación sociocultural.
Además, implementar en las horas de clase el estudio de casos clínicos en cada una de las
materias de especialidad que ayuden a los estudiantes de Paramedicina de Instituto
Tecnológico Superior “American College” al mejorar su criterio clínico y razonamiento
lógico ya que son los futuros profesionales en atención prehospitalaria, quienes luego de
revisar al paciente determine si se trata de un paciente estable, inestable o con riego vital
inminente, adquiriendo esta información tendrá una prioridad para colocar un tratamiento
específico en cada uno de las diferentes intoxicaciones. Además, al ser un pilar
fundamental para la atención en cualquier emergencia se genera la necesidad de que el
Paramédico reciba simulacros en casos clínicos sobre intoxicación aguda.
66
CONCLUSIONES
La intoxicación aguda sigue siendo un problema de salud pública que pone en riesgo a
las personas que puedan estar en contacto con estos productos químicos. Es una
obligación que el personal de salud conozca cada uno de las diferentes intoxicaciones y
qué antídoto se utiliza para estar preparados ante las emergencias.
La conducta que se debe seguir en el tratamiento de las intoxicaciones agudas consiste en
la aplicación de un grupo de medidas que permitan corregir las alteraciones de las
funciones vitales del organismo para preservar la vida del paciente y eliminar lo más
rápido posible la interacción del tóxico con los órganos blancos, adecuando o corrigiendo
los diversos efectos tóxicos.
La atención del paciente debe ser oportuna con la administración inmediata del antídoto
dependiendo del tipo de intoxicación, asegurando la reanimación del paciente y
manteniendo una vía aérea permeable.
Brindar las medidas de manejo oportunas permite mejorar el pronóstico del paciente,
considerando también factores determinantes como el compuesto causante de la
intoxicación, la cantidad ingerida, vía de absorción y la rapidez en la atención.
67
RECOMENDACIOES
Resaltar la importancia de este trabajo de integración curricular ya que es un tema que
representa, un problema de salud, así como social, para así poder estudiar el tema
intoxicaciones agudas más a profundidad y desarrollar estrategias de prevención que
evitarían un gran número de víctimas y los enormes gastos de salud que esta problemática
genera.
Recomendar al personal de salud, que en los casos de intoxicaciones agudas se profundice
la anamnesis y el registro detallado de los datos en la historia clínica para así facilitar
tanto el diagnóstico y su tratamiento específico.
Realizar campañas para informar a la población sobre el correcto almacenamiento, uso,
posesión y almacenaje de substancias tóxicas de los productos químicos, con las
respectivas medidas de seguridad, para de esta manera reducir el número de las
intoxicaciones agudas, además ponderar sobre los peligros que conlleva dichos productos
químicos e incluso pueden llevar a la muerte.
En caso de producirse una intoxicación aguda, solicitar a los familiares o al personal
prehospitalario que encuentran al paciente, que traigan los envases de la sustancia
presuntamente ingerida por el paciente con el fin de tener una idea clara del agente causal
de la intoxicación y así brindar un tratamiento rápido y eficaz.
68
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS
1. Ferrer A, et. al.. FETOC. [Internet].; 2011 [citado 2019 noviembre 10. Disponible en:
http://www.fetoc.es/asistencia/Toxicologia_clinica_libro.pdf.
2. Menses C. EIDOS UTE Revista. [Internet].; 2011 [citado 2019 Noviembre 10.
Disponible en: https://revistas.ute.edu.ec/index.php/eidos/article/view/82.
3. Grenvik A, Ayres M, Holbrook P, Shoemaker W. Tratado de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva Madrid: Médica Panamericana; 2002.
4. Estrada A. Aetox Revista de Toxicología. [Internet].; 2018 [citado 2019 Noviembre 10.
Disponible en: http://rev.aetox.es/wp/index.php/epidemiologia-de-las-intoxicaciones-
agudas-en-los-servicios-de-urgencias-hospitalarias-medellin-colombia/.
5. MSP-CIATOX. Ministerio de Salud Pública. [Internet].; 2011 [citado 2019 Noviembre
10. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/centro-de-informacion-y-asesoramiento-
toxiocologico/#.
6. Nogué S. Toxicología Clínica Barcelona: Elsevier; 2019.
7. Uniandes. [Internet].; 2018 [citado 2020 01 Miércoles. Disponible en:
http://dspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/8903/1/PIUAMED016-2018.pdf.
8. Artiles Visbal L, Otero Iglesias J, Barrios Osuna I. Metodología de la Investigación
para las Ciencias de la Salud La Habana: Ciencias Médicas; 2008.
9. NAEM. Evaluación Primaria. 9na ed. Estados Unidos; 2018.
10. García P, Rodríguez L. Principios técnicos para realizar la anamnesis. [Internet].
[citado 2020 01 Viernes. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v15n4/mgi11499.pdf.
11. Wilseman JHH. Tratamiento de las intoxicaciones. In. Ginebra: PNUMA; 1998. p. 5.
12. Farré R, Rodríguez R, Mangues M. Conceptos fundamentales de toxicocinética.
[Internet]. [citado 2020 01 Sabado. Disponible en:
http://www.fetoc.es/asistencia/Toxicologia_clinica_libro.pdf.
13. Córdova D. Toxicología. 5ta ed. México: El Manual Moderno; 2006.
14. Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos
Barcelona, España: Masson S.A.; 2005.
69
15. Repetto M, Repetto G. Toxicología Fundamental Sevilla: Ediciones Díaz De Santos;
2009.
16. Ministerio de Salud de Colombia. [Internet].; 2008 [citado 2020 01 31. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%2
0de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf.
17. Intoxicación Crónica. [Internet]. [citado 2020 01 Sabado. Disponible en:
https://www.ugr.es/~ajerez/proyecto/popup18.htm.
18. Pérez C. infoMED. [Internet].; 2016 [citado 2020 01 28. Disponible en:
http://files.sld.cu/toxicologia/files/2016/07/TTO-GENERAL-
INTOXICACIONES1.pdf.
19. VADEMECUM. [Internet]. [citado 2020 01 30. Disponible en:
https://www.vademecum.es/principios-activos-carbon+activo-v03ab+m1.
20. Metodos de aislamiento y purificación de proteínas. [Internet].; 2014 [citado 2020 01
30. Disponible en: https://es.slideshare.net/ViboryLove/dilisis-protenas.
ANEXOS
Materiales para realizar el tratamiento específico
Toma de signos vitales
Medición de la sonda nasogástrica
Extracción del contenido gástrico
