PARAMEDICINA IMPLEMENTACIÓN DE UN KIT BÁSICO DE MANEJO DE ...
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE” PARAMEDICINA IMPLEMENTACIÓN DE UN KIT BÁSICO DE MANEJO DE QUEMADURAS PARA LA MOTO AMBULANCIA DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE” TRABAJO DE INTEGRACIÓN CURRICULAR, PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE TECNÓLOGO PARAMÉDICO. AUTORA: MIRIAM YOLANDA ORTIZ CALLE DIRECTOR: MD. MARCO CASTELLANO GRANDA CUENCA – ECUADOR NOVIEMBRE - 2019
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO
“AMERICAN COLLEGE”
PARAMEDICINA
IMPLEMENTACIÓN DE UN KIT BÁSICO DE MANEJO DE
QUEMADURAS PARA LA MOTO AMBULANCIA DEL INSTITUTO
SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE”
TRABAJO DE INTEGRACIÓN
CURRICULAR, PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE TECNÓLOGO
PARAMÉDICO.
AUTORA: MIRIAM YOLANDA ORTIZ CALLE
DIRECTOR: MD. MARCO CASTELLANO GRANDA
CUENCA – ECUADOR
NOVIEMBRE - 2019
III
AGRADECIMIENTO
Doy gracias primero a Dios, por darme las fuerzas y el coraje
necesario para seguir adelante y poder atravesar las dificultades
con perseverancia, sin perder jamás la dignidad ni desfallecer en
el intento de un sueño, una pasión, una vocación. A mi familia
que han sido pilares fundamentales para culminar mis estudios
superiores, agradezco por su comprensión del tiempo que no les
pude dar. Mención en especial para el Instituto Superior
Tecnológico “American College”, por abrirme sus puertas y
darme la oportunidad de enriquecer mis conocimientos los
mismos que permiten desempeñar de mejor manera y por ende
poder dejar en alto su valioso prestigio adquirido. También
expreso mi agradecimiento profundo a mi tutor, Md. Marco
Castellano quien me brindo valiosos consejos a lo largo del
trabajo y me animo en todo momento con su generosa
perseverancia.
Miriam Yolanda Ortiz Calle
IV
DEDICATORIA
Dedico mi trabajo de integración curricular a mis amados padres
por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad;
muchos de mis logros se los debo a ustedes entre los que incluye
este. Me formaron con reglas y con algunas libertades, pero al
final de cuentas me motivaron constantemente para alcanzar mis
anhelos.
También dedico a mi hermana Martha Ortiz, y a Fernando
Cárdenas por ser un pilar muy fundamental en mi vida, por su
sacrificio y esfuerzo, por brindarme su cariño y amor en todo
momento, con sus palabras de aliento no me dejaron decaer para
que siguiera adelante y siempre sea perseverante y cumpla con
mis sueños.
Miriam Yolanda Ortiz Calle
V
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN ...................................................................................................................... I
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN ............ II
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. III
DEDICATORIA ....................................................................................................................... IV
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ........................................................................................... VIII
RESUMEN ................................................................................................................................ X
ABSTRACT ............................................................................................................................. XI
ABREVIATURAS .................................................................................................................. XII
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ XIII
CAPÍTULO 1 ........................................................................................................................... 17
QUEMADURAS ...................................................................................................................... 17
1.1. ANATOMÍA DE LA PIEL ....................................................................................... 17
1.2 CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS ................................................... 19
1.2.1 Según la Profundidad ............................................................................................... 20
Según la extensión de la quemadura ................................................................................. 26
1.3 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS QUEMADURAS ................................ 29
1.3.1 Lesiones por inhalación de humo ............................................................................ 29
1.3.2 Quemaduras por químicos ....................................................................................... 34
1.3.3 Quemaduras eléctricas ............................................................................................. 36
1.3.4 Quemaduras Circunferenciales ................................................................................ 38
1.3.5 Quemaduras por radiación ....................................................................................... 39
CAPÍTULO 2 ........................................................................................................................... 40
EVALUACIÓN DE LAS QUEMADURAS ............................................................................ 40
2.1 EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN ........................................................ 40
2.1.1 Detención de la hemorragia externa grave ............................................................... 41
VI
2.1.2 Vía Aérea ................................................................................................................. 41
2.1.3 Respiración .............................................................................................................. 43
2.1.4 Circulación ............................................................................................................... 43
2.1.5 Discapacidad ............................................................................................................ 44
2.1.6 Exposición ambiental ............................................................................................... 44
2.2 EVALUACIÓN SECUNDARIA ................................................................................... 45
2.2.1 Historia Clínica ........................................................................................................ 46
CAPÍTULO 3 ........................................................................................................................... 48
MANEJO DE LAS QUEMADURAS ...................................................................................... 48
3.1 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS .............................................................................. 48
3.1.1 Paciente Adulto ........................................................................................................ 49
3.1.2 Paciente Pediátrico ................................................................................................... 52
3.1.3 Inhalación de humo-consideración del manejo de líquidos ..................................... 52
3.2 ANALGESIA ................................................................................................................. 52
3.2.1 Clasificación del dolor en quemados ....................................................................... 53
3.2.2 Etapas de evolución del dolor en quemados. ........................................................... 54
3.2.3 Evaluación de dolor ................................................................................................. 55
3.2.4 Anamnesis del dolor ................................................................................................ 55
3.2.5 Examen físico acotado ............................................................................................. 55
3.2.6 Aplicación de una escala adecuada .......................................................................... 55
3.2.7 Tratamiento farmacológico ...................................................................................... 57
3.3 ESTABILIZACIÓN, DERIVACIÓN Y TRANSPORTE. ............................................. 58
3.3.1 Traslado .................................................................................................................... 58
CAPÍTULO 4 ........................................................................................................................... 60
KIT DE QUEMADURAS ........................................................................................................ 60
4.1 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ................................................................... 60
4.2 MATERIALES PARA QUEMADURAS DE PRIMER GRADO................................. 61
VII
4.2.1 Irrigar la zona con agua a temperara ambiente. ....................................................... 61
4.2.2 Bepanthol ................................................................................................................. 61
4.2.3 Analgésicos No opioides .......................................................................................... 61
4.3 MATERIALES PARA QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO ............................ 63
4.3.1 Apósitos y compresas estériles ................................................................................ 63
4.3.2 Suero salino 0,9%, ................................................................................................... 63
4.3.3 Opioides Leve .......................................................................................................... 64
4.3.4 Soluciones para administración parenteral .............................................................. 65
4.4 MATERIALES PARA QUEMADURAS DE TERCER GRADO ................................ 66
4.4.1 Sulfadiazina de plata ................................................................................................ 66
4.4.2 Sabanas Antimicrobianas ......................................................................................... 67
4.4.3 Opioides Potentes ..................................................................................................... 67
4.4.4 Soluciones para administración parenteral .............................................................. 70
4.5 EQUIPO PARA CANALIZACIÓN IV ......................................................................... 70
4.5.1 Materiales para la canalización ................................................................................ 71
4.6 EQUIPO PARA MANTENER UNA VÍA AÉREA PERMEABLE .............................. 71
4.6.1 Oxigeno .................................................................................................................... 73
4.6.2 Cánulas orofaringea ................................................................................................. 73
4.6.3 Bolsa-Válvula-Mascarilla ........................................................................................ 74
4.7 SONDA VESICAL......................................................................................................... 75
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 76
RECOMENDACIONES .......................................................................................................... 77
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 78
VIII
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1: Anatomía de la piel ............................................................................................ 18
Ilustración 2: Zonas de lesión tisular ........................................................................................ 20
Ilustración 3: Quemadura Superficial ...................................................................................... 21
Ilustración 4: Ejemplo de un paciente que ha sufrido quemadura de primer grado ................. 22
Ilustración 5: Quemadura de segundo grado de espesor superficial ........................................ 23
Ilustración 6: Quemadura de segundo grado profundo ............................................................ 24
Ilustración 7: Quemadura de tercer grado o espesor total ........................................................ 25
Ilustración 8: Quemaduras de espesor parcial y una de espesor completo. ............................. 25
Ilustración 9: Quemadura de cuarto grado ............................................................................... 26
Ilustración 10: Ejemplo de quemadura de espesor completo profunda. .................................. 26
Ilustración 11: Regla de los 9 ................................................................................................... 27
Ilustración 12: Cambios de Proporciones Corporales. ............................................................. 28
Ilustración 13: Carta de Lund-Browder ................................................................................... 28
Ilustración 14: Regla de los 1 o regla de la palma de la mano ................................................. 29
Ilustración 15: Ejemplo de paciente que ha sufrido inhalación de humo ................................. 33
Ilustración 16: Quemadura con Químicos ................................................................................ 35
Ilustración 17: Ejemplo de presencia de mioglobinuria. .......................................................... 37
Ilustración 18: Quemadura eléctrica de alto voltaje ................................................................. 38
Ilustración 19: Ejemplo de escarotomia ................................................................................... 38
Ilustración 20: Quemaduras causada por rayos solares ............................................................ 39
Ilustración 21: Control de hemorragias .................................................................................... 41
Ilustración 22: Ejemplo de paciente intubado por inflamación de la vía respiratoria .............. 42
Ilustración 23: Control de Hemorragias ................................................................................... 44
Ilustración 24: Nemotecnia SAMPLE ...................................................................................... 47
Ilustración 25: Etapas de evolución del dolor .......................................................................... 54
Ilustración 26: Escala de EVA ................................................................................................. 56
Ilustración 27: Escala de manejo del dolor de los pacientes quemados ................................... 57
Ilustración 28: Equipo de protección personal ......................................................................... 60
Ilustración 29: Bepanthol ......................................................................................................... 61
Ilustración 30: Analgesia .......................................................................................................... 62
Ilustración 31: Apósitos estériles ............................................................................................. 63
Ilustración 32: Solución Salina ................................................................................................ 64
IX
Ilustración 33: Equipo de canalización .................................................................................... 71
Ilustración 34: Equipo de Intubación ....................................................................................... 75
X
RESUMEN
Las quemaduras son lesiones en la piel como un resultado de un traumatismo físico o químico,
ocasionadas por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto
con otros productos químicos, causando inflamación tanto local como sistemática. Las
quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que
existe. La resucitación inicial y el manejo temprano de los problemas hemodinámicos y de la
falla respiratoria son probablemente los responsables más importantes del aumento en la
supervivencia. Sin embargo, terapias complementarias, tales como control de la infección, los
cuidados profilácticos, el manejo adecuado de las quemaduras, la nutrición, la analgesia y el
bienestar del paciente, son esenciales para mejorar los resultados. Este hecho constituye un
problema importante por su alta incidencia de quemaduras siendo principalmente en áreas
domésticas y laborales. Con la elaboración de este proyecto busca dar soluciones preventivas,
mediante la implementación de un kit de quemaduras para la moto ambulancia del Instituto
Superior Tecnológico “American College”, para que se brinde una atención adecuada e
inmediata a nivel prehospitalaria así reducir la tasa de mortalidad y gastos económicos dentro
de la familia afectada.
Para la elaboración de este trabajo se utilizó la técnica de Investigación. La información
obtenida para la realización de esta investigación procede de algunas fuentes bibliográficas
como (libros, archivos, fuentes académicas de internet). También se utilizó técnicas de
investigación de campo como la observación, método descriptivo, método explorativo, luego
se procedió al análisis e interpretación de datos para obtener los resultados planteados.
Palabras claves: Quemaduras, Kit de quemaduras, emergencias prehospitalarias, moto
ambulancia, quemaduras pediátricas, hidratación.
XI
ABSTRACT
Burns are skin lesions as a result of physical or chemical trauma, caused by heat or radiation,
radioactivity, electricity, friction or contact with other chemicals, causing both local and
systematic. Burns are one of the most common, serious and disabling accidents in existence.
Initial resuscitation and early management of hemodynamic problems and respiratory failure
are probably most importantly responsible for increased servival. However, complementary
therapies, such as infection control, prophylactic care, proper burn management, nutrition,
analgesia and patient well being, are essential to improve outcomes. This is a major problem
due to its high incidence of burns being mainly in domestic and work areas. With the
development of this Project seeks to provide preventive solutions, through the implementation
of a burn kit for the ambulance motorcycle of the Higher Technological Institute ¨American
College¨ so that adequate and immediate attention is provided at the level reducing the mortality
rate and economic expenditures with in the affected family.
The research technique was used for the preparation of this work. The information obtained for
the conduct of this research comes from some bibliographic sources such as (books, archives,
internet, academic sources). Field research techniques such as observation, descriptive method,
explorative method was also used, then data analysis and interpretation were carried out to
obtain the results raised.
Keywords: Burns, Burn Kit, Prehospital Emergency, Motorcycle Ambulance, Pediatric Burns,
Hydration.
XII
ABREVIATURAS
BVM: Bolsa Válvula Mascarilla
ENA: Escala Numérica Análoga
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
EPP: Equipo de Protección Personal
ET: Endotraqueal
EVA: Escala Visual Análoga
H: Hora
IM: Intramuscular
IMC: Índice de Masa Corporal
IO: Interóseo
IV: Intravenoso
KG: Kilogramos
LTS: Litros
M2: Metro Cuadrado
MCG: Microgramos
MG: Miligramos
ML: Mililitro
Mm: Milímetro
PRN: Por Razones Necesarias
SC: Subcutáneo
SCQ: Superficie Corporal Quemada
SCT: Superficie Corporal Total
SCTQ: Superficie Corporal Total Quemada
SEM: Servicio de Emergencias Medicas
XIII
TA: Tensión Arterial
TCE: Trauma Cráneo Encefálico
INTRODUCCIÓN
XIV
Las quemaduras como tales a más de ser una patología de extremo cuidado siempre han
representado un problema de salud pública para nuestra sociedad debido a las complicaciones
y secuelas que pueden sufrir los diversos pacientes y por ende su entorno laboral, familiar,
psicológico y emocional van a verse afectados de no conseguir una recuperación satisfactoria
utilizando el método de tratamiento correcto según el tipo de quemadura que presenta el
paciente.
Al hablar de quemaduras tenemos que tener en cuenta que éstas pueden presentarse
indistintamente en cualquier edad, sexo, raza o nivel socio económico de la persona y que de
igual manera van a necesitar el mejor de los tratamientos, cuidados y recuperación en cada uno
de ellos. Las quemaduras ser de varios tipos y por ende van a tener una clasificación distinta
según la profundidad que pudiese llegar a tener la quemadura, así pues, entre estos tenemos:
Quemaduras Térmicas (liquido caliente, fuego directo, gases inflamables, congelación);
Quemaduras Eléctricas; Quemaduras Químicas; Quemaduras Radioactivas (energía radiante,
radiaciones ionizantes, radiación por isótopos radiactivos). Así mismo tenemos que saber
diferenciar la quemadura según el grado de profundidad:
Existen cuatro tipos de quemaduras
- Quemaduras de primer grado, que dañan solamente la capa externa de la piel
- Quemaduras de segundo grado, que dañan la capa externa y la que se encuentra por debajo
de ella
- Quemaduras de tercer grado, que dañan o destruyen la capa más profunda de la piel y los
tejidos que se encuentran debajo de ella
- Quemadura de cuarto grado compromete musculo y hueso
Las quemaduras pueden causar ampollas, cicatrices y, en los casos más severos, shock e incluso
la muerte. También pueden conducir a infecciones porque dañan la barrera protectora de la piel.
XV
El tratamiento de las quemaduras depende de la causa, qué tan profunda es y qué grande es el
área del cuerpo afectada.
El presente trabajo de investigación está conformado por 4 capítulos en los que se detalla
anatomía de la piel manejo de las quemaduras y el kit que fue implementado para una atención
rápida ante una emergencia.
La implementación de un kit de manejos de quemaduras en un vehículo de primera respuesta
tipo moto conlleva un interés social, debido que en nuestro medio tanto los menores de edad
tanto como las personas de la tercera edad son muy susceptibles a sufrir accidentes como son
las quemaduras y debido a que los primeros minutos son fundamentales tanto para la
supervivencia como para evitar mayor daño tisular se propone la implementación de un
simulador de primera respuesta tipo moto equipado con un kit de atención a pacientes que han
sufrido quemaduras.
El presente proyecto importante y de gran interés dentro del Instituto Superior Tecnológico
¨American College¨ porque en nuestra provincia no existe un vehículo tipo moto que esté
completamente equipada para atención en el punto durante una emergencia.
Para el desarrollo de la presente investigación nos plantamos los siguientes objetivos:
El objetivo general es:
Implementación de un kit básico de manejo de quemaduras para la moto ambulancia del
Instituto Superior Tecnológico “American College” en la ciudad de cuenca para una
intervención primaria en pacientes quemados.
Los objetivos específicos son:
- Conocer la anatomía de la piel y las principales características de las quemaduras
- Identificar los principales mecanismos de producción de las quemaduras
- Determinar los componentes primarios y secundarios de la atención de un paciente quemado
- Identifique el manejo de las quemaduras
XVI
- Implementar un Kit básico de quemaduras en la moto Ambulancia.
En el siguiente trabajo de Integración Curricular serán utilizados los siguientes métodos:
- Método Deductivo: para demostrar la eficacia del kit básico de manejo de quemaduras al
momento de dar un tratamiento temprano, esto producirá un incremento significativo de la
supervivencia a los pacientes quemados.
- Método Descriptivo: para entender todo el evento de quemaduras, con sus características
y consecuencias. Con este método también comprenderemos si el tratamiento temprano que
se brindó al paciente con un kit básico de quemaduras en la moto ambulancia del Instituto
Superior Tecnológico “American College” tuvo mejoría y mayores beneficios.
17
CAPÍTULO 1
QUEMADURAS
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la
desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tejido
superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos: pérdida
de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera
frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección. (1)
Existen una serie de factores pronósticos: la edad, extensión, profundidad, localización,
presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión y la existencia de patología
previa. Los mecanismos de producción más frecuentes son las llamas y líquidos calientes. (2)
1.1. ANATOMÍA DE LA PIEL
La piel es la cubierta externa del cuerpo humano y uno de los órganos más importantes del
mismo tanto por tamaño como por sus funciones. La piel sana es una barrera contra
agresiones mecánicas, químicas, tóxicos, calor, frío, radiaciones ultravioletas y
microorganismos patógenos. Además, la piel es esencial para el mantenimiento del
equilibrio de fluidos corporales actuando como barrera ante la posible pérdida de agua
(pérdida transcutánea de agua), el mantenimiento del equilibrio térmico y la transmisión
de una gran cantidad de información externa que accede al organismo por el tacto, la
presión, temperatura y receptores del dolor. (3)
La piel es un órgano de gran tamaño, el mayor del organismo, ya que tiene una superficie
de alrededor de 1.5 a 2.0 m2 (depende de la altura y peso de la persona) y un peso de 4 kg,
lo que supone aproximadamente el 6% del peso corporal total. Se compone de tres capas
de tejido la epidermis, la dermis y capa subcutánea. (4)
18
Ilustración 1: Anatomía de la piel
Fuente: https://bit.ly/2OIWWHe
Presenta un espesor variable, con un valor medio de 0,1 mm, pudiendo alcanzar en zonas como
las plantas de los pies y las palmas de las manos espesores de hasta 1 o 2 mm. (3)
La dermis es la estructura de soporte de la piel y le proporciona resistencia y elasticidad.
Es 10 veces más gruesa que la epidermis. Es un tejido vascularizado que sirve de soporte
y alimento a la epidermis. (3)
La capa dérmica de la piel se deriva del mesodermo y se divide en la dermis papilar y la
reticular. La primera es en extremo bioactiva, motivo por el que las quemaduras de espesor
parcial superficial, por lo general, cicatrizan más rápido que las de espesor parcial más profundo
(ya que el componente papilar se pierde en las últimas). (4)
La capa subcutánea o hipodermis se compone de tejido adiposo y tejido conectivo que
ayuda a mantener las capas externas de la piel unidas a las estructuras subyacentes.
También contiene nervios y algunos vasos sanguíneos más grandes. (3)
La piel de los hombres es más gruesa que de las mujeres y de los niños y las personas de
edad avanzada es más delgada que la de un adulto promedio estos hechos explican porque
un individuo puede presentar quemaduras de diferentes profundidades con la exposición a
un agente de combustión particular, por qué un niño experimenta una quemadura profunda
19
mientras un adulto sometido a la misma exposición solo muestra una lesión superficial, o
porque una persona mayor desarrolla una quemadura más pronunciada que un adulto joven.
(4)
1.2 CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS
La lesión por quemadura es causada por el calor aplicado con daño resultante de la piel, así
como el tejido celular subcutáneo, la grasa, el músculo e incluso el hueso. Los cambios a nivel
celular después de una lesión térmica aguda causan desnaturalización de las proteínas y pérdida
de la integridad de la membrana plasmática. La temperatura y la duración del contacto son
determinantes importantes de la profundidad de una quemadura. La lesión térmica aguda causa
necrosis tisular en su centro, con daño progresivamente menor en la periferia. La profundidad
de una quemadura depende del grado de exposición al calor y la profundidad de su penetración.
(4)
La lesión de la piel suele ocurrir en dos fases: inmediata y retardada. El daño que se produce en
el momento en que se está expuesto a la fuente de combustión es inmediato, mientras que las
lesiones tardías por una reanimación inadecuada o tratamiento incorrecto como la aplicación de
hielo, favorece el progreso de la quemadura. La piel tiene capacidad para tolerar temperaturas
de 40 ºC durante periodos breves. (3)
Una quemadura de espesor total también conocida como quemadura de tercer grado, tiene tres
zonas de lesión tisular que básicamente forman círculos concéntricos. El área central se conoce
como zona de coagulación y es la región de mayor destrucción tisular. El tejido en esta zona
esta necrótica (muerto) y no tiene capacidad de restauración. (3) Adyacente a la zona de necrosis
se encuentra una lesión de menor afectación conocida como zona de estasis, porque
inmediatamente después de la lesión se estanca el flujo sanguíneo en esta área. Las células de
esta zona están lesionadas, mas no de manera irreversible. Si posteriormente se ven privadas
del suministro de oxígeno o flujo sanguíneo, están estructuradas viables morirán y se tornarán
20
necróticas. La atención oportuna y apropiada a las quemaduras consiste en preservar el flujo
sanguíneo y el suministro de oxígeno a las células dañadas. La reanimación del paciente elimina
estas y restablece el suministro de oxígeno a las estructuras lesionadas y susceptibles. La falta
de reanimación apropiada favorece la muerte de las células en el tejido lesionado y causa una
quemadura de espesor parcial que posteriormente se convierte en una quemadura de espesor
total. (3)
Un error muy común es la colocación de hielo, cuando se aplica a la piel este produce
vasoconstricción, e impide el restablecimiento del flujo sanguíneo que se precisa para
minimizar la lesión por quemadura resultante. (3)
El área más extensa de la quemadura se conoce como zona de hiperemia. Esta parte experimenta
daño celular mínimo y se caracteriza por el aumento del flujo sanguíneo secundario a una
reacción inflamatoria iniciada por la lesión de quemaduras. (3)
Ilustración 2: Zonas de lesión tisular
Fuente: https://bit.ly/2BFU34o
1.2.1 Según la Profundidad
Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con
frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico (una quemadura que parece ser de
segundo grado resultara ser de tercer grado luego de retirar el tejido muerte y las escaras) que
21
presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 o 3 días
en el área prehospitalaria no se debe hacer el intento de estimar sino hasta que se haya procurado
desbridar inicialmente la herida en nivel hospitalaria. (1) (3)
Existen múltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con
distintas nomenclaturas, a ser epidérmicas, dérmicas superficiales, dérmicas profundas y
espesor total. La profundidad que alcance una quemadura va a depender de múltiples factores,
siendo los más importantes la energía del agente, el tiempo de exposición y el espesor de la piel
afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo más delgada en edades
extremas. (5)
1.2.2 Quemaduras epidérmicas o de primer grado
Son las más superficiales, afectan únicamente a la epidermis se caracterizan por ser dolorosas
y de color rojo y levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel son de fácil
curación en un tiempo máximo de 5 días y a la vez no producen secuelas permanentes en la
piel, rara vez son clínicamente significativa, con excepción de grandes áreas de quemaduras
solares, que exponen al individuo al dolor y al riesgo de deshidratación significativa y sin
atención de hidratación oral adecuada, especialmente en niños pequeños o personas de edad
avanzada. Las quemaduras de esta profundidad no se incluyen en el cálculo del porcentaje de
superficie corporal total quemada que se utiliza para la administración de líquidos. (1) (3)
Ilustración 3: Quemadura Superficial
Fuente: Butler F CWCGGJHLHM. Soporte Vital de Trauma. NAEMT ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett; 2015.
22
Ilustración 4: Ejemplo de un paciente que ha sufrido quemadura de primer grado
Fuente: https://bit.ly/2JAQhuQ
Quemaduras dérmicas superficiales, de segundo grado superficial o espesor parcial
Las quemaduras de espesor parcial, alguna vez conocidas como quemaduras de segundo grado,
son aquellas que involucran a la epidermis y porciones variables de la dermis subyacente. Se
pueden clasificar adicionalmente como superficiales o profundas.
Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia
aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son también de
aspecto rosáceo y dolorosas debido a que sobreviven restos de la dermis, si se retiran las
flictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e
hiperémicas), su curación dura entre 8-10 días. (1). Una quemadura de espesor parcial implica
la destrucción de la mayor parte de la capa dérmica, con pocas células epidérmicas viables. Por
lo general no se forman ampollas, porque el tejido no viable es grueso y se adhiere a la dermis
viable subyacente (escara). El riego sanguíneo se compromete y a menudo es difícil distinguir
entre una quemadura de espesor parcial profunda y una de espesor completo; sin embargo, la
presencia de sensibilidad al tacto indica que la quemadura es de espesor parcial profunda, que
cuando no cicatriza a las tres semanas debe ser objeto de exéresis o injerto. (4)
23
Ilustración 5: Quemadura de segundo grado de espesor superficial
Fuente: https://bit.ly/2ES9Xe5
Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo
La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho
de la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia
en algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas
sebáceas. (1)
En las quemaduras de espesor parcial la zona de necrosis implica toda la epidermis y diferentes
profundidades de la dermis superficial. Si no recibe los cuidados adecuados, la zona de estasis
en estas lesiones puede progresar a una necrosis, haciendo que estas quemaduras crezcan y tal
vez conviertan la herida en una quemadura de espesor total. Una quemadura de espesor parcial
superficial sanara con el cuidado vigilante de las heridas. Las de espesor parcial profundo a
menudo requieren cirugía para minimizar las cicatrices y evitar deformidades funcionales de
áreas de alta funcionalidad, como las manos. (3)
24
Ilustración 6: Quemadura de segundo grado profundo
Fuente: https://k-p.li/31HARxO
Ampollas: Una ampolla se produce cuando la epidermis se separa de la dermis subyacente y el
líquido que se escapa de los vasos cercanos llena el espacio entre las capas. La presencia de
proteínas osmóticamente activas en el líquido de la ampolla atrae líquido adicional al espacio
circundante, lo que ocasiona que siga creciendo. Conforme se agranda, crea presión en el tejido
lesionado del lecho de la herida, aumenta el dolor de paciente. Muchos consideran que las
ampollas actúan como apósito y evita la contaminación de la herida. Sin embargo, esta piel no
es normal y, por tanto, no puede servir como barrera protectora. Además, mantener intacta la
ampolla impide la aplicación de antibióticos tópicos directamente en la lesión, la mayoría de
especialistas en quemaduras abre y desbrida luego de la llegada del paciente al hospital. En el
ámbito prehospitalaria es mejor no tocar las ampollas si el traslado es corto. Las ampollas que
ya se abrieron se deben cubrir con un apósito limpio y seco. (4)
Quemaduras de espesor total o de tercer grado
Implican la destrucción del espesor total de la piel, muy a menudo aparecen como quemaduras
coráceas gruesas, secas, blandas, independientemente de la raza o color de la piel del individuo.
Existe una idea errónea de que en las quemaduras de espesor total el paciente no manifiesta
dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas. En realidad, los
25
pacientes experimentan diferentes grados de dolor, las quemaduras de espesor total
normalmente se rodean de áreas de quemaduras de espesor parcial superficial, los nervios en
estas áreas están intactas y se transmiten sensaciones de dolor en los tejidos dañados. (3) Se
distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino,
amarilla o marrón oscuro. (1)
Ilustración 7: Quemadura de tercer grado o espesor total
Fuente: Butler F CWCGGJHLHM. Soporte Vital de Trauma. NAEMT ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett; 2015.
Ilustración 8: Quemaduras de espesor parcial y una de espesor completo.
Fuente: Butler F CWCGGJHLHM. Soporte Vital de Trauma. NAEMT ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett; 2015.
Quemaduras de cuarto grado
Son aquellas que no solo queman todas las capas de la piel, sino también la grasa subyacente,
músculos, huesos u órganos internos. Aunque la terminología descriptiva utilizada para
26
clasificarlas no incluye un nombre formal y la denominación de quemadura de cuarto grado
persiste, estas heridas de hecho son quemaduras de espesor total con daño de tejido profundo.
Son extremadamente debilitantes y deformantes, como consecuencias de los daños causados
por la piel y a los tejidos y estructuras subyacentes. (3) El desbridamiento significativo del
tejido muerto o desvitalizado puede dar lugar a defectos extensos de los tejidos blandos. (4)
Ilustración 9: Quemadura de cuarto grado
Fuente: Butler F CWCGGJHLHM. Soporte Vital de Trauma. NAEMT ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett; 2015.
Ilustración 10: Ejemplo de quemadura de espesor completo profunda.
Fuente: https://bit.ly/2W8TgTl
Según la extensión de la quemadura
Se necesita estimar la magnitud de la quemadura para reanimar al paciente de una manera
adecuada y prevenir las complicaciones asociadas con un shock hipovolémico de lesiones por
quemaduras. (3) Existen varias formas descritas para evaluar la extensión de una quemadura.
27
Las más utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al
1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de Pulansky – Tenison. Otras
formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son más complejas, pero evalúan en más
detalle e incluyen la profundidad, especificación por área anatómica y diferencias según edad.
Se usan en grandes centros de quemados. Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta
de los distintos fenotipos, obesidad o edad, pero en la práctica, son una buena aproximación al
pronóstico. (1)
Se debe tener en cuenta, además, edad lesiones concomitantes y antecedentes de enfermedades.
(6)
La más utilizada es la regla de los nueve, el cual aplica el principio de que las principales
regiones del cuerpo adulto abarcan 9% de la superficie corporal total. El perineo o el área genital
representan 1%. Los niños tienen diferentes proporciones que los adulos. Su cabeza es más
grande y sus piernas más cortas en proporción, respectivamente con la de los adultos, por ello
no es adecuado aplicar la regla de los nueve para los pacientes pediátricos. (3)
Ilustración 11: Regla de los 9
Fuente: https://bit.ly/369bHvI
La grafica de Lund-Browder es un diafragma que toma en cuenta los cambios relacionados con
la edad de los niños. Con el uso de estas graficas el proveedor de prehospitalaria traza un mapa
28
de la quemadura y luego determina su tamaño con base en una tabla de referencia
complementaria. Su complejidad hace difícil utilizarlo en situaciones prehospitalaria. (3)
Ilustración 12: Cambios de Proporciones Corporales.
Fuente: https://bit.ly/32IoGCe
Ilustración 13: Carta de Lund-Browder
Fuente: https://bit.ly/32KPbag
Las quemaduras pequeñas se pueden evaluar utilizando la regla de las palmas. Este método es
practicado hace años atrás, sin embargo, no hay criterio unificado de lo que define una palma y
lo grande que es. El área promedio de la palma representa 0.5% de SCT en los hombres y 0.4%
en las mujeres sin incluir los dedos. Si se incluye los 5 dígitos extendidos a lo largo de la palma
29
de la mano el área aumenta al 0.8% en hombres y 0.7% en mujeres. Conforme aumenta el IMC
se incrementa el área de superficie total de la piel y disminuye el porcentaje de la palma de la
mano en relación con la SCT. Por lo tanto, en la mayoría de los casos la palma más los dedos
pueden considerar como alrededor de 1% de SCT. (3)
Ilustración 14: Regla de los 1 o regla de la palma de la mano
Fuente: https://bit.ly/2PetKuu
1.3 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus
diferentes formas, energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto
eléctrico. Los mecanismos de producción más frecuentes en nuestro medio son: las llamas y los
líquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos
profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.)
1.3.1 Lesiones por inhalación de humo
La causa principal de muerte por los incendios no es la lesión térmica, sino la inhalación de
humo toxico. Cualquier paciente con antecedentes de exposición al humo en un espacio cerrado
debe ser considerado en riesgo de tener una lesión por inhalación. Las víctimas con quemaduras
en el rostro u hollín en el esputo son proclives a tener una lesión de este tipo; sin embargo, la
ausencia de estas señales no excluye el diagnostico de una inhalación toxica. Es de vital
importancia mantener un alto índice de sospecha porque los signos y síntomas pueden no
manifestarse durante varios días después de la exposición. (3)
30
Existen tres elementos en la inhalación de humo: lesión térmica, asfixia y lesión pulmonar tardía
inducida por las toxinas. El aire seco es un mal conductor del calor; la inhalación de aire caliente
asociado con fuego en una estructura rara vez induce una lesión térmica a las vías respiratorias
por debajo del nivel de las cuerdas vocales. La gran superficie de la nasofaríngea actúa con
eficacia como un intercambiador de calor y enfría el aire inhalado como aire caliente casi a
temperatura corporal en el momento en que este alcanza el nivel de las cuerdas vocales. Cuando
se inhala aire seco calienta a 300ºC, el aire se enfría a 50ºC cuando llega a nivel de la tráquea.
Las cuerdas vocales proporcionan protección adicional moviéndose de manera reflexiva en una
posición de aducción o cerrada. La excepción a lo anterior de la inhalación de vapor. Este tiene
4000 veces la capacidad de carga de calor del aire seco y es capaz de quemar las vías aéreas y
los bronquiolos distales cuando es inhalado. (3)
Lesión inhalatoria por gases tóxicos
Dos productos gaseosos son de importancia clínica, el monóxido de carbono y el cianuro de
hidrógeno, ambas moléculas clasificadas como asfixiantes y, por lo tanto, que producen la
muerte celular por hipoxia. Los pacientes con asfixia por humo que contiene uno o ambos de
estos compuestos presentarán un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, a pesar de una
presión arterial adecuada y una lectura correcta del oxímetro de pulso. (4)
El monóxido de Carbono es un gas inodoro e incoloro producido por la combustión incompleta
de productos como madera, papel y algodón, se adhiere a la hemoglobina con mucha mayor
afinidad que el oxígeno. Los síntomas de inhalación dependen de la duración o gravedad de la
exposición. Los síntomas pueden variar de una cefalea leve a la confusión, la inconsciencia,
las convulsiones y la muerte. Los pacientes intoxicados con monóxido de carbono suelen tener
un color rojo cereza, pero este signo suele ser tardío. (3)
El monitoreo del monóxido de carbono mide la cantidad de monóxido de carbono en la sangre.
Un paciente con niveles de 10 a 20% de carboxihemoglobina quejan sintomatología leve.
31
Conforme los niveles aumentan 50 o 60% se presenta convulsiones, coma y la muerte. El
tratamiento es alejar al paciente a un lugar seguro, el cuerpo elimina la mitad del monóxido de
carbono en 250 minutos, si se administra oxígeno al 100%, la vida media del complejo de
monóxido de carbono en la hemoglobina se reduce de 40 a 60 minutos. (3) (4)
Síntomas de la intoxicación por monóxido de carbono
La intoxicación por monóxido de carbono puede ser particularmente peligrosa para las personas
que estén durmiendo o estén ebrias. Las personas pueden sufrir un daño cerebral irreversible o,
incluso, morir antes de que alguien note que hay un problema. Entre los principales síntomas
tenemos los siguientes.
Leves
- Cefalea
- Fatiga
- Nausea
Moderados
- Cefalea grave
- Emesis
- Confusión
- Aumento de la frecuencia cardíaca y ventilatoria
- Mareo/somnolencia
Graves
- Convulsiones
- Coma
- Muerte
- Paro-Cardiorrespiratorio
32
El cianuro envenena los procesos celulares de producción de energía e impide que las células
del cuerpo utilicen oxígeno. El paciente puede morir por asfixia a pesar de tener adecuada
cantidad de oxígeno disponible en la sangre. Los síntomas incluyen alteración del nivel de
conciencia, mareo, cefalea, taquicardia y taquipnea. Requiere la administración rápida de un
antídoto como la hidroxocobalamina desintoxica el cianuro adhiriéndose directamente a la
molécula para formar cianocobalamina (vitamina B12), un compuesto no toxico. El kit lillu o
kit pasadero es un paquete de antídoto para el cianuro, contiene tres medicamentos. El primero
que se administra a las víctimas es un nitrato ya sea nitrato de amilo o nitrato de sodio. El nitrato
de amilo está contenido en una ampolleta que se rompe para liberar humos que el paciente
inhala; el nitrato de sodio se administra por vía VI y es el método preferido, ya que lo
proveedores evitan la exposición a los humos del nitrato de amilo. Los medicamentos con
nitrato cambian parte de la hemoglobina del paciente en una forma llamada metahemoglobina,
que alejan el cianuro del sitio de la acción toxica en la mitocondria de la célula. Una vez el
cianuro se adhiere a la metahemoglobina las mitocondrias de nuevo pueden empezar a producir
energía para la célula. Desafortunadamente la metahemoglobina es toxica porque no lleva
oxígeno a las células como la hemoglobina, esto exacerba la hipoxia tisular. El tercer
medicamento es el tiosulfato de sodio que se administra por VI después del nitrato. El tiosulfato
y el cianuro de la metahemoglobina se metaboliza a tiocianato, que se excreta de forma segura
en la orina del paciente. (3)
33
Ilustración 15: Ejemplo de paciente que ha sufrido inhalación de humo
Fuente: https://bit.ly/2Wdmal5
Lesión pulmonar inducida por sustancias tóxicas
En términos simplificados, el humo es producto de la combustión incompleta, esto es, un
compuesto químico en pequeñas partículas. Las sustancias químicas en el humo reaccionan con
el epitelio de la tráquea y los pulmones y dañan a las células de las vías aéreas. Los compuestos
como el amoniaco, el cloruro de hidrógeno y el dióxido de azufre forman ácidos corrosivos y
álcalis cuando se inhalan y reaccionan con agua. Estas sustancias tóxicas causan necrosis de las
células epiteliales que revisten la tráquea y los bronquiolos. Normalmente esas células
presentan estructuras finas, a manera de pelos pequeños, llamadas cilios. Sobre estos cilios se
encuentra una capa de moco que captura y transporta normalmente los detritos inhalados a la
orofaringe, desde donde se degluten hacia el tracto digestivo. Varios días después de la lesión
por inhalación estas células mueren y sus detritos, por lo general, se acumulan en lugar de
eliminarse. El resultado es un aumento de las secreciones, el taponamiento de las vías aéreas
con moco y detritos celulares, y una mayor tasa de neumonía que pone en riesgo la vida. (4)
Tratamiento prehospitalario
El elemento inicial y más importante de la atención de un paciente con exposición al humo es
determinar la necesidad de intubación orotraqueal. Se requiere revaluación continua de la
34
permeabilidad de la vía aérea para detectar signos en desarrollo de su obstrucción. El cambio
en las características de la voz, la dificultad para eliminar secreciones y la sialorrea, son signos
de oclusión inminente de las vías aéreas. Siempre que esté en duda la permeabilidad de la vía
aérea, el proveedor de atención prehospitalaria puede proceder a asegurarla mediante intubación
orotraqueal. En algunos casos puede requerirse intubación en secuencia rápida, si se permite,
para tratar la vía aérea. En el caso de tiempos prolongados de transporte, debe considerarse
acudir a una agencia sanitaria con capacidad para proveer el tratamiento definitivo de la vía
aérea. (4)
Los pacientes con inhalación de humo deben transportarse a centros de atención de quemados,
incluso en ausencia de quemaduras cutáneas. En tales centros se trata un gran volumen de
pacientes con inhalación de humo y se ofrecen formas únicas de ventilación mecánica y, en
ocasiones, oxigenoterapia hiperbárica. (4)
1.3.2 Quemaduras por químicos
Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben estar familiarizados con los conceptos
básicos del tratamiento de las lesiones químicas. En el medio urbano, estos profesionales
pueden ser llamados a un incidente con agentes utilizados en la agricultura. A diario, toneladas
de materiales peligrosos son transportados a través de las zonas urbanas y rurales por carreteras
y sistemas ferroviarios. (3)
Las quemaduras causadas por sustancias químicas con frecuencia son resultado de la exposición
prologada a agentes irritantes, en contraste en las lesiones térmicas, que por lo general implica
una muy breve duración de la exposición. La gravedad del daño se determina a través de cuatro
factores; naturaleza del químico, concentración del químico, duración del contacto y
mecanismo de acción del químico. (3)
35
Ilustración 16: Quemadura con Químicos
Fuente: https://bit.ly/2N5X1Vd
Tratamiento prehospitalario
La prioridad máxima en el cuidado de un paciente expuesto a sustancias químicas es su
seguridad personal y la del escenario. Como en cualquier urgencia, el proveedor de atención
prehospitalaria siempre debe protegerse primero. Si hay alguna posibilidad de exposición a una
sustancia química garantice la seguridad del escenario y determine si se requiere algún traje
especial o equipo de respiración, o si es necesario contar con personal con entrenamiento
especial. Evite la contaminación del equipo y los vehículos de urgencia; un vehículo
contaminado crea un riesgo de exposición para todos los que se atraviesan en su camino.
Inténtese obtener la identificación del producto químico tan pronto como sea posible. (4)
Retírese toda la ropa del paciente, ya que podría estar contaminada con el producto químico en
forma líquida o de polvo. Es necesario desechar la ropa contaminada con cuidado. Si hay alguna
sustancia particulada sobre la piel, debe cepillarse para retirarla. A continuación, lávese al
paciente con cantidades copiosas de agua. El lavado diluirá la concentración del agente nocivo
y cualquier reactivo restante. La clave del lavado es usar grandes cantidades de agua. Un error
común es enjuagar con 1 o 2 litros (lts) de agua al paciente y después detener el procedimiento,
una vez que el agua empieza a acumularse sobre el piso. Cuando se lava con sólo pequeñas
36
cantidades de líquidos el producto lesivo se disemina en la superficie corporal del paciente y
no se elimina. (4)
El no proveer un retiro y drenaje adecuados del líquido de lavado puede causar lesiones en
regiones antes no expuestas ni lesionadas del cuerpo del paciente, ya que el material
contaminado se acumula debajo. Una forma simple de promover su escurrimiento en un
contexto prehospitalario es colocar al paciente sobre una férula espinal larga y después
inclinarlo con apuntalamiento u otros medios para elevar la cabeza. En el extremo inferior de
la férula espinal disponga una gran bolsa de plástico para basura a fin de capturar el
escurrimiento de material contaminado. (4)
Los agentes neutralizantes para quemaduras químicas, por lo general, se evitan. En el proceso
de neutralización dichos productos a menudo presentan una reacción exotérmica. Por lo tanto,
un proveedor de atención prehospitalaria bien intencionado puede crear una quemadura térmica,
además de la química. La mayoría de las soluciones de descontaminación disponibles en el
comercio se fabrica con el propósito de actuar sobre el equipo, no en las personas. (4)
1.3.3 Quemaduras eléctricas
Son devastadoras y puede subestimarse fácilmente en muchos casos la extensión del daño al
tejido visible no refleja con exactitud la magnitud de la lesión real la destrucción del tejido y la
necrosis son mucho mayores que el traumatismo que se aprecia visiblemente porque la mayoría
de la destrucción ocurre internamente conforme la electricidad es conducida a través del
individuo. Este tendrá quemaduras externas en los puntos de contacto con la fuente eléctrica,
así como en los puntos de conexión a tierra. Conforme la electricidad corre atravesó del cuerpo
capas profundas de tejido se destruyen a despecho de las lesiones aparentemente menores en la
superficie. (3)
37
Las lesiones eléctricas y por aplastamiento comprenden muchas semejanzas. En ambos casos
existe destrucción masiva de grupos musculares grandes consiguiente liberación de potasio y
mioglobina. (3)
La liberación de potasio del musculo aumenta en forma significativa el nivel de suero, lo puede
ocasionar arritmias cardiacas. Los niveles elevados de potasio hacen la administración de
relajante muscular despolarizante succinilcolina prohibitivamente peligrosos. (3)
Si se requiere la parálisis química del paciente, como para intubación de secuencia rápida, puede
usarcé agente no despolarizante como vecuronio o rocuronio. La mioglobina es una molécula
localizada en el musculo que ayuda al tejido muscular en el transporte de oxígeno. Cuando se
libera en el torrente sanguíneo en cantidades considerables, es toxica para los riñones y
desencadena Insuficiencia renal. Esta condición mioglobinuria. Se evidencia en la orina de
color te o cola. (3)
Ilustración 17: Ejemplo de presencia de mioglobinuria.
Fuente: Butler F CWCGGJHLHM. Soporte Vital de Trauma. NAEMT ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett; 2015.
Lo ideal es trasladar al paciente con un catéter urinario colocado. Aquellos con mioglobinuria
requieren administración agresiva de líquidos para mantener una producción de orina superior
a 100 ml/h en adultos, y 1 ml/kg/h en niños, para evitar una lesión renal aguda. El bicarbonato
de sodio se administra en algunos casos para que la mioglobina sea más soluble en la orina y se
reduca la probabilidad de lesión real; sin embargo, su beneficio real es la prevención de esta
38
lesión sigue siendo tema de debate. Se precisa inmovilizar la columna de las víctimas con
lesiones eléctricas. (3)
Ilustración 18: Quemadura eléctrica de alto voltaje
Fuente: https://bit.ly/2oXLK1u
1.3.4 Quemaduras Circunferenciales
Las quemaduras circunferenciales del tronco o extremidades son capaces de producir una
condición que amenaza la vida o la extremidad como resultado de la escara gruesa, inelástica,
que se forma. Las que afecta el tórax constriñen la pared torácica a tal grado que el paciente se
sofoca por su incapacidad para hablar, mientras que de las extremidades crean un efecto tipo
torniquete y hacen que un brazo o pierna se queden sin pulso. Por lo tanto, todas las quemaduras
circunferenciales, deben manejarse como una emergencia y será preciso trasladar al paciente al
centro de quemados o, a alta de este, al centro de trauma local. (3)
Ilustración 19: Ejemplo de escarotomia
Fuente: https://bit.ly/2PgJ21B
39
1.3.5 Quemaduras por radiación
La gravedad de las quemaduras infligidas por diversas formas de radiación, está determinada
por la cantidad de energía absorbida por el tejido convertido en blanco. Estas incluyen radiación
electromagnética, rayos X, rayos gamma y radiación de partículas, las cuales tienen la
capacidad de trasferir diversos grados de energía al tejido o u individuo sin producirle daño,
pero otras, como la exposición de neutrones, son absorbida por el tejido objetivo y
desencadenan lesiones significativas. (3)
Ilustración 20: Quemaduras causada por rayos solares
Fuente: https://bit.ly/2MDxzaF
40
CAPÍTULO 2
EVALUACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Antes de recibir ningún tratamiento específico, el paciente debe ser retirado de la fuente de la
lesión e interrumpir el proceso de la quemadura. Al retirar al paciente del origen de la lesión se
debe tener cuidado para que el rescatador no se convierta en otra víctima. Todos los cuidadores
deben ser conscientes de la posibilidad de que pudieran ser lesionados por contacto con el
paciente o con sus ropas. Se deben tomar las precauciones universales, como usar guantes,
trajes, mascarillas y protección ocular, siempre que haya un contacto probable con sangre o
fluidos corporales. (6)
La valoración de un paciente quemado se divide en dos revisiones, primaria y secundaria. En
la revisión primaria, se identifican y tratan con rapidez los problemas que ponen en peligro la
vida del sujeto de forma inmediata. Se trata de un abordaje rápido y sistemático que identifica
los problemas potencialmente mortales. La revisión secundaria consiste en una evaluación más
minuciosa, de la cabeza a los pies. El tratamiento inicial de un paciente quemado debería ser el
mismo que el de cualquier otro paciente traumatizado, prestando especial atención a la vía
respiratoria, la respiración, la circulación y la inmovilización de la columna cervical. (6)
2.1 EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
El objetivo de la evaluación primaria es examinar y tratar en forma sistemática los trastornos
potencialmente mortales en orden de importancia para preservar la vida. (3)
Las quemaduras principales suelen ser una lesión muy letal. Durante la atención se debe tener
presente que el paciente también pudo haber presentado un traumatismo mecánico y presentar
lesiones internas menos aparentes que representan una amenaza más inmediata de la vida. (3)
El método de XABCDE (hemorragia exanguinante, vía área, respiración, circulación,
discapacidad y exposición/ambiente) de atención de los traumatismos se aplica al paciente con
quemaduras, si bien conlleva desafíos únicos en cada paso de la reanimación. (4)
41
2.1.1 Detención de la hemorragia externa grave
Los pacientes con quemaduras se consideran pacientes de trauma e incluso podrían haber
sufrido lesiones diferentes a las térmicas. Las quemaduras son obvias y a veces intimidantes,
pero es vital valorar otras lesiones internas menos obvias que pueden, de manera más inmediata,
poner en riesgo la vida. Por ejemplo, en el intento de escapar a la quemadura, los pacientes
pueden lanzarse por las ventanas de los edificios, los elementos de la estructura inmediata
pueden colapsarse y caerles encima, pueden quedar atrapados entre los restos ardientes de una
colisión de vehículos. En todos estos casos, el paciente puede haber sufrido tanto quemaduras
como traumatismos vinculados. La amenaza inmediata para la vida yace en la hemorragia por
la lesión traumática, no en la quemadura. (4)
Ilustración 21: Control de hemorragias
Fuente: Peter T. Pons MF, Lenworth Jacobs MMF. Evaluacion Primaria. Stop The Bleed. 2017;: p. 6-13.
2.1.2 Vía Aérea
Preservar la permeabilidad de la vía aérea es la más alta prioridad en el cuidado de la víctima.
El calor del fuego puede causar edema de las vías respiratorias por arriba del nivel de las cuerdas
vocales y ocluir la vía aérea. Por tanto, se requiere una valoración cuidadosa inicial y continua.
Cuando el tiempo de traslado es prolongado, estar pendiente de la evaluación respiratoria. Al
iniciar el tratamiento el paciente puede contar con las vías respiratorias permeable, 30 a 60
minutos después puede llegar a reducirse u obstruirse de manera crítica por edema. (3)
La lesión térmica directa a la vía respiratoria alta causa formación de edema, que lleva a un
aumento de volumen progresivo de la mucosa e incrementa la resistencia al ingreso de aire
42
durante la inhalación. Inicialmente se debe administrar oxígeno humidificado al 100% a todo
paciente cuando no hay signos de dificultad respiratoria obvia. El paciente debe ser objeto de
inspección exhaustiva con particular atención a la presencia de elevación de la pared torácica y
quemaduras circunferenciales del tronco, que quizás restrinjan dicho movimiento y la
ventilación. (4)
Para evitar el estrechamiento u oclusión catastrófica de las vías respiratorias, lo prudente es
controlar pronto la vía área. La intubación de estos pacientes a menudo es difícil y peligroso a
causa de la anatomía distorsionada. Los intentos fallidos de intubación contribuirán a la
inflamación. En este procedimiento se utilizan agentes farmacológicos a efecto de sedar y
paralizar para el manejo de la vía aérea. (4)
Si el paciente se encuentra intubado, deben ejercerse precauciones especiales cuando se asegura
el tubo Endotraqueal (ET) para prevenir su desplazamiento o entubación inadvertidos. Después
de quemaduras faciales, la piel de la cara a menudo se desprende o exuda fluido, lo que hace
ineficiente la fijación adhesiva para asegurar el tubo ET, que se puede fijar utilizando dos cintas
umbilicales o segmentos de equipos de venoclisis envueltos alrededor de la cabeza. Una porción
debe vendarse sobre el oído y la segunda debajo. También son adecuados los dispositivos
comerciales de tela y velcro. (4)
Ilustración 22: Ejemplo de paciente intubado por inflamación de la vía respiratoria
Fuente: https://bit.ly/2pLiR8z
43
2.1.3 Respiración
Al igual que con cualquier paciente traumatizado, la respiración se ve afectada negativamente
por problemas como fracturas de costillas, neumotórax y otras heridas cerradas y abiertas de
tórax. En el caso de una quemadura circunferencial de la pared torácica, la elasticidad esta pared
disminuye progresivamente hasta el punto de que inhibe, la capacidad del paciente para inhalar.
A raíz de una lesión por quemadura, la piel lastimada empieza a endurecerse y contraerse
mientras que los tejidos blandos más profundos se inflaman de forma simultánea. A medida
que pasa el tiempo, el paciente no puede mover la pared torácica para respirar. (3)
Al intentar ventilar a los pacientes con quemaduras circunferenciales de la pared torácica tal
vez sea difícil o imposible de comprimir el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM). En
dichos casos una escarotomia (es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una
incisión a través de la escara endurecida de la quemadura) rápida de la pared torácica permitirá
el restablecimiento de la ventilación. (3)
2.1.4 Circulación
La evaluación y el manejo de la circulación incluyen tomar la tensión arterial, evaluar las
quemaduras y colocar un catéter IV. La medida de la TA se dificulta en quemaduras de las
extremidades si se obtiene el resultado no será confiable, a causa de las quemaduras de espesor
total y el edema de las extremidades. Las extremidades quemadas deben ser elevadas durante
el traslado para reducir el grado de inflamación. (4)
E el caso de las quemaduras más de 20% de la SCQ se coloca dos catéteres IV, con calibre
grande. No es recomendable colocar una vía en la superficie quemada solo en caso de no haber
otra vía, no se debe fijar con cintas adhesivas para evitar lastimar. El acceso IO es un método
alternativo y confiable para administrar líquidos. Es vital evaluar otros daños internos menos
ostensibles que puedan presentar un peligro más inmediato para la vida. La amenaza inmediata
a la vida es la hemorragia por una lesión traumática y no la quemadura. (3)
44
Ilustración 23: Control de Hemorragias
Fuente: Peter T. Pons MF, Lenworth Jacobs MMF. Evaluacion Primaria. Stop The Bleed. 2017;: p. 6-13.
2.1.5 Discapacidad
Una fuente de discapacidad neurológica que amenaza la vida y que es única para víctimas de
quemaduras es el efecto de las toxinas inhaladas, como el monóxido de carbono y el gas de
cianuro de hidrogeno, las cuales producen asfixia. (4)
Evalué al paciente por déficit neurológico y motriz como lo haría con cualquier otro paciente
de traumatismo. Identifique y aplique una férula en fracturas de huesos largos después de
colocar una sábana limpia o aplicar apósitos si la extremidad esta quemada. Si sospecha de una
lesión de la medula potencial, inmovilice la columna. (3)
2.1.6 Exposición ambiental
La ropa dañada por el incendio se debe retirar en cuanto sea posible, para prevenir nuevas
lesiones, y se deben quitar los anillos, relojes, joyería en general y cinturones, ya que conservan
el calor y producen un efecto a modo de torniquete con isquemia vascular de los dedos y
extremidades. (6) En caso de trauma mecánico se retira toda la ropa del paciente para identificar
lesiones ocultas. En el caso de quemaduras químicas la ropa puede estar empapado con el agente
que quemo al paciente. (3)
45
Si se tiene un fácil acceso al agua, se verterá directamente en la zona quemada. El enfriamiento
precoz reduce la profundidad de la quemadura y también el dolor, pero las medidas de
enfriamiento se deben aplicar con cautela porque un descenso significativo de la temperatura
corporal puede dar lugar a hipotermia con fibrilación ventricular o asistolia. Nunca se debe usar
hielo o bolsas de hielo, ya que aumentan la lesión en la piel o producen hipotermia. (6)
El control de la temperatura ambiente es fundamental en el cuidado de pacientes con heridas
grandes. Las victimas con quemaduras carecen con capacidad de retener su propio calor
corporal y son extremadamente susceptibles a la hipotermia. La quemadura conduce a la
vasodilatación en la piel que, a su vez, favorece a una mayor pérdida de calor. Aplique varias
capas de mantas. (3)
2.2 EVALUACIÓN SECUNDARIA
La evaluación secundaria de un paciente con lesión por quemadura no es diferente de la que se
aplica a cualquier otra víctima de trauma. Se debe explorar desde la cabeza a los pies tratando
de identificar lesiones o condiciones médicas adicionales. La aparición de las quemaduras
pueden ser dramáticas, pero estas heridas no son peligrosas de inmediato para la vida. Se debe
realizar evolución minuciosa y sistemática al igual que se haría con cualquier otro paciente de
traumatismo. (3)
La irrigación con agua debe continuar desde el escenario del accidente hasta la evaluación de
emergencia en el hospital. (6)
Si ya no hay lesiones o peligros que pongan en peligro la vida de inmediato, la exploración
secundaria puede hacerse antes de mover al paciente, tomando precauciones como collarines
cervicales, tableros y férulas. La valoración secundaria también consiste en revisar los
antecedentes médicos y farmacológicos del paciente, alergias y mecanismos de la lesión. (6)
Nunca se debe producir un retraso en el transporte de las víctimas quemadas a un servicio de
urgencias porque no se haya podido establecer una vía intravenosa (IV). Si en el protocolo del
46
sistema médico de urgencia (EMS) local o regional se establece que se debe instaurar una vía
IV, se deberán seguir sus directrices. (6)
La American Burn Association recomienda que la vía IV no es esencial si el paciente está a
menos de 60 minutos del hospital, y su implantación se puede diferir hasta su llegada al centro.
Si se establece la vía IV, se debe infundir una solución de lactato De Ringer a una velocidad de
500 mL/h en el adulto y 250 mL/h en el niño de 5 años de edad o mayor. En los niños menores
de 5 años de edad no se recomienda usar una vía IV. (6)
El tratamiento prehospitalario de las heridas es básico y simple, porque sólo requiere proteger
la herida del entorno aplicando un vendaje limpio o una sábana para cubrir la parte afectada.
(6)
Cubrir las heridas es el primer paso para disminuir el dolor. Si su uso está aprobado en el EMS
local o regional, se pueden administrar narcóticos para el dolor, pero sólo por vía intravenosa
en pequeñas dosis y sólo para controlar el dolor. Nunca se deben usar las vías intramuscular o
subcutánea, ya que la rehidratación provoca patrones impredecibles de captación. No se deben
aplicar fármacos antimicrobianos tópicos sobre el terreno. A continuación, se envolverá al
paciente en una sábana limpia y una manta para reducir la pérdida de calor y controlar la
temperatura durante el transporte. (6)
2.2.1 Historia Clínica
Se debe obtener la mayor información que sea posible. Se deben considerar los siguientes
factores, aplicar la nemotecnia SAMPLE. S. Signos y Síntomas, A. Alergias M. Medicamentos,
drogas, alcohol P. Enfermedades previas, historial médico, embarazos. L. Última comida o
bebida E. Eventos u ambiente relacionado con la quemadura. (5)
47
Ilustración 24: Nemotecnia SAMPLE
Fuente: Alfa Emergencias Examen físico completo
De pies a cabeza; Cabeza, maxilofacial, columna cervical, cuello, pecho, abdomen, perineo,
genitales, espalda, glúteos, músculo esquelético, vascular, neurológico. (5)
48
CAPÍTULO 3
MANEJO DE LAS QUEMADURAS
El primer paso en el cuidado de la víctima es detener el proceso de la quemadura. Se
contraindica el uso de agua fría o de hielo. La aplicación de hielo detiene la quemadura y
proporciona analgesia, pero también aumenta el grado de daño tisular en la zona de estasis.
Retire toda la ropa y joyería; estos elementos mantienen el calor residual y seguirán lacerando
al paciente. Además, la joyería puede restringir los dígitos o extremidades conforme se
empiezan a inflamar los tejidos. (3)
Para vendar de manera eficaz una quemadura reciente, se aplican apósitos estériles no
adherentes, y la zona se cubre con una sábana limpia y seca. Si no es fácil contar con una sábana,
sustituya por una bata quirúrgica estéril, cortinas, toallas o una manta de rescate mylar. El
vendaje evitara la contaminación ambiental y ayudara a prevenir que el paciente experimente
dolor por el aire que fluye sobre las terminaciones nerviosas expuestas. No se debe colocar
ungüentos ni antibióticos tópicos convencionales porque impiden la inspección directa de las
quemaduras. (3)
Los apósitos con recubrimiento antimicrobianos de alta concentración se han convertido en el
pilar del tratamiento de heridas en los centros de quemados. Estos materiales están recubiertos
con una forma de plata que se libera paulatinamente durante varios días cuando se aplica a la
quemadura abierta. La plata liberada proporciona una rápida cobertura antimicrobiana de los
organismos comunes que contaminan e infectan las heridas. Este método permite acudir a unos
dispositivos no farmacéutico que reduce a gran medida la infección de la herida dentro de los
30 minutos de la aplicación. (3)
3.1 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
La lesión por quemadura causa pérdida directa de la integridad celular y liberación constante
de mediadores inflamatorios, que producen permeabilidad vascular y un aumento de la presión
49
hidrostática microvascular, que impulsa un gran flujo de líquido desde el espacio intravascular
hacia el intersticio. (4)
En el transcurso del primer día después de la quemadura se debe administrar grandes cantidades
de líquidos por vía intravenosa para evitar que el paciente entre en shock hipovolémico.
Después de sufrir una quemadura, la victima pierde una cantidad sustancial de líquido
intravascular en forma de edema obligatorio en todo el cuerpo, así como por evaporación en el
sitio de la quemadura. Las pérdidas por evaporación pueden ser enormes. Sin embargo, la
administración excesiva de líquidos es perjudicial, puede empeorar sus heridas. (3)
El objetivo de la reanimación de un paciente con lesión por quemadura no solo es la restauración
del volumen intravascular que se merma, sino también la sustitución de las perdidas
intravascular esperadas a una velocidad semejante a la que ocurren. En los pacientes con
traumatismo el volumen a sustituir debe ser el derramado por hemorragia de una fractura abierta
o víscera sangrante. Por el contrario, en una quemadura se debe calcular para el reemplazo de
los fluidos que el paciente ya ha perdido. El acceso intravenoso se debe realizar en un traslado
prolongado. (3)
En los entornos urbanos, con tiempos cortes, la necesidad de obtener un acceso Intra Venoso
se basa no en la quemadura, sino en otras condiciones, como el traumatismo asociado. (3)
3.1.1 Paciente Adulto
El uso de líquidos Intravenosos, especialmente solución de Ringer Lactato, es la mejor manera
de iniciar el manejo de un paciente quemado, si se inicia con solución salina al 0.9% puede
desarrollar una acidosis hiperclorémica debido a la gran proporción que contiene la solución
salina. (3)
La cantidad de líquidos administrados en las primeras 24 horas después de la lesión por lo
regular es de 2 a 4 mililitros (ml) multiplicado por el peso corporal del paciente kg,
multiplicando por el porcentaje de SCT quemada. Existen varias fórmulas que guían la
50
reanimación con líquidos. La más conocida es la fórmula de Parkland, que ofrece 2 ml/kg/% de
la SCT quemada. Hay varias fórmulas que guían la reanimación con soluciones en el paciente
quemado. La más reconocida es la de Parkland que provee 4 ml x peso corporal en kg x el
porcentaje de la zona quemada. Es necesario administrar la mitad de este líquido se administra
dentro de las primeras 8 horas desde el momento de la lesión y la mitad restante, entre las 8 a
24 horas. (4)
Nota: la primera mitad de la solución se administra en 8 horas a partir del momento en que se
lesiono el paciente, no de aquel en el que el proveedor de atención prehospitalaria inicio su
reanimación. Este detalle es en especial importante en espacios abiertos o contextos militares,
donde puede haber un retraso inicial del tratamiento. Por ejemplo, si el paciente acude a
atención de urgencia tres horas después de la lesión, con poca o ninguna administración de
soluciones, es necesario administrar la primera mitad del total calculado durante las siguientes
cinco horas. Por lo tanto, el paciente habrá recibido ese volumen objetivo para la hora 8 después
de la lesión. (4)
Cálculo de las medidas de reanimación por soluciones
Por ejemplo, considere a un paciente femenino de 65 kg que sufrió una quemadura de tercer
grado en 40% de su SCT y que se trata en el escenario poco después de la lesión. Se debe
calcular el volumen de reanimación con soluciones como sigue: (4)
Fluidos totales = 4 ml / kg de peso x SCTQ
En 24 horas = 4 ml/65 kg x 40% SCTQ
= 10,400 ml
Una vez que se calcule el total en 24 horas se divide entre 2
Cantidad de soluciones por administrarse durante el tiempo transcurrido desde la
Lesión a la hora 8 = 10,400 mL/2 = 5,200 mL
Para determinar la cantidad para las primeras 8 horas divida el total entre 8:
51
Velocidad de la administración de soluciones durante las primeras 8 horas = 5,200
mL/8 horas = 650 mL/hora
El requerimiento de soluciones para el siguiente período (horas 8 a 24) se calcula como sigue:
Cantidad de solución por administrar de las horas 8 a 24 = 10,400 mL/2 = 5,200 mL
Para determinar la velocidad horaria en las 16 finales, divídase el total entre 16:
Velocidad de administración de fluidos para las 16 horas finales = 5,200 mL/16 horas =
325 mL/hora
La regla de los diez para la reanimación de los pacientes quemados
En un esfuerzo por simplificar el proceso de cálculo de los requerimientos de líquidos para
pacientes quemados en el contexto prehospitalario, los investigadores del U.S. Army Institute
of Surgical Research (Instituto de la armada estadounidense de investigación quirúrgica) se
desarrolló la regla de los diez para ayudar a guiar la reanimación inicial con soluciones. Se
calcula el porcentaje del área de la superficie corporal quemada y se redondea al múltiplo de 10
más cercano. Por ejemplo, una quemadura de 37% se redondearía a 40%, el múltiplo de 10 más
cercano. El porcentaje se multiplica después por 10 para obtener el número de mL por hora de
soluciones cristaloides. Así, en el ejemplo previo el cálculo sería 40 por 10 igual a 400 mL por
hora. Esta fórmula se usa para adultos que pesan de 40 a 70 kg. Si el paciente rebasa este rango
de peso, por cada 10 kg de peso corporal por arriba de 70 kg se administran 100 mL adicionales
por hora. (4)
Si se compara la regla de los 10 con la fórmula de Parkland, de inmediato se hará aparente que
los volúmenes de líquidos calculados difieren por una pequeña cuantía. Independientemente de
qué método se use para calcular los requerimientos de líquidos, el volumen resultante es un
aproximado de las necesidades de líquidos y el volumen real que se administra al paciente debe
ajustarse con base en su respuesta clínica. (4)
52
3.1.2 Paciente Pediátrico
La reanimación en niños a menudo se inicia basándose en una SCTQ más pequeña (10 a 20 %)
en comparación con la de los adultos. Los pacientes pediátricos requieren volúmenes
relativamente mayores de líquidos por VI que los adultos con quemaduras de tamaño similar.
Tienen menos reservas metabólicas de la molécula de glucógeno en el hígado para mantener la
glucosa en sangre adecuada durante los periodos de reanimación. Además de los líquidos de
reanimación por quemaduras deben recibir líquidos IV con contenido de dextrosa al 5% a una
tasa de mantenimiento estándar. (4) (3)
3.1.3 Inhalación de humo-consideración del manejo de líquidos
El paciente con quemaduras térmicas e inhalación de humo requerirá significativamente más
líquido que un paciente quemado sin inhalación de humo. En un intento por proteger los
pulmones los proveedores de atención prehospitalaria a menudo administraran menos líquido
de lo calculado, pues la retención de líquidos de hecho incrementa la gravedad de la lesión
pulmonar. (3)
3.2 ANALGESIA
La máxima agresión física que puede sufrir un ser humano son las quemaduras, siendo la forma
de trauma más grave y doloroso que un paciente puede sufrir. El manejo del dolor es
fundamental para evitar la aparición de dolor patológico que llevará a los pacientes a la
manifestación de dolor crónico y con ello al desmedro en su calidad de vida. (7)
Es sabido que los numerosos procedimientos para tratar las quemaduras producen estímulos
dolorosos intensos, repetitivos y prolongados en el tiempo, dando origen a la alteración
patológica de la función de percepción, transmisión y modulación del estímulo nociceptivo,
logrando con esto la amplificación de las zonas receptivas y a la alteración de la relación entre
la intensidad del estímulo doloroso y la respuesta al dolor. (7)
53
3.2.1 Clasificación del dolor en quemados
El dolor en quemados se clasifica según el grado de quemaduras, el tipo de dolor y la etapa de
evolución:
Según grado de quemadura
- Primer grado: quemadura de profundidad superficial; daño de la epidermis, dolor
moderado. Responde bien a los analgésicos no opioides y a los opioides débiles. (7)
- Segundo grado llamadas también quemaduras superficiales; involucra epidermis y
cantidad variable de dermis con sus terminaciones libres. Son las más dolorosas, sobre todo
las de segundo grado superficial. Las quemaduras críticas responden sólo a opioides
potentes y las menos intensas a los opioides débiles. (7)
- Tercer grado: llamadas también quemaduras profundas; involucra la destrucción completa
de los nociceptores cutáneos, lo que se traduce clínicamente en ser las menos dolorosas. (7)
Según tipo de dolor
- Dolor de reposo: dolor continuo, de moderada intensidad que se presenta durante el reposo.
(7)
- Dolor por procedimientos: aparece durante las curaciones, los cambios de apósitos,
cambios de posición, cambios de ropa de cama, la terapia física, etc.
- Dolor postoperatorio: el más intenso, cede sólo a la administración de opioides potentes
endovenosos. (7)
- Dolor crónico: se mantiene después de la cicatrización de las quemaduras.
54
3.2.2 Etapas de evolución del dolor en quemados.
Las quemaduras tienen tres etapas claras de evolución y el dolor es diferente según la etapa
a que nos refiramos. (7)
Ilustración 25: Etapas de evolución del dolor
Fuente: Belén Larrea A. MÁÁ,CRM. Manejo del dolor en pacientes quemados. Revista Chilena de Anestesia. 2015; 44(1): p.
78-95.
Etapa de reanimación
Corresponde a las primeras 72 h de evolución. En esta etapa el dolor es intenso. En la mayor
parte de los casos se usan opioides potentes intravenosos y en un menor porcentaje, opioides
débiles. (7)
Etapa aguda
Corresponde al período entre las 72 h y el cierre de las heridas (3 a 5 semanas). En suma, el
dolor es inicialmente muy intenso y va declinando en la medida que se van recuperando las
quemaduras. (7)
55
Etapa crónica
Corresponde al período que va desde el cierre de las heridas hasta la reinserción. Puede
prolongarse durante varios meses. Gran parte del manejo del dolor es ambulatorio, en el
contexto de la rehabilitación, por lo que sigue siendo importante un manejo adecuado del dolor,
debiendo recurrirse a fármacos en presentaciones orales. De no existir contraindicación, en esta
etapa se recurre de forma más liberal al uso de AINEs. (7)
3.2.3 Evaluación de dolor
Es muy importante evaluar constantemente el dolor para guiar el manejo y, al mismo tiempo,
evaluar su respuesta. Se debe considerar: (7)
3.2.4 Anamnesis del dolor
Localización, carácter, intensidad, temporalidad, factores agravantes y atenuantes. (7)
3.2.5 Examen físico acotado
Permite detectar vendajes compresivos, extremidades edematosas que requieran elevación,
infecciones, presencia de tejido necrótico por un síndrome compartimental, etc. (7)
3.2.6 Aplicación de una escala adecuada
El dolor es de difícil estandarización, por eso han surgido distintas herramientas clínicas para
pesquisarlo y estratificarlo. Una escala ideal debería ser sensible, precisa, confiable,
reproducible y validada. Estas escalas deberían ser aplicadas luego de asegurarse que el paciente
las comprende. Como mínimo deben ser aplicadas en forma horaria en el paciente con dolor; si
no es así, por lo menos dos veces al día. Puesto que considerar el dolor como quinto signo
56
vital es muy importante en el manejo del dolor, la implementación de una escala se hace
indispensable. (7)
Escala visual análoga (EVA)
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros de largo, donde el cero representa la ausencia
de dolor y 10 el peor dolor posible. Es una herramienta válida, fácilmente comprensible. Los
resultados de las mediciones deben considerarse con un error de ± 2. Sin embargo, no está libre
de desventajas, como la necesidad de que el paciente tenga buena coordinación motora y visual,
siendo que está limitada en los pacientes ancianos, en aquellos con alteraciones de la vista y en
los pacientes sedados. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado;
un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6
manifiesta la presencia de un dolor muy intenso. (7)
Ilustración 26: Escala de EVA
Fuente: Belén Larrea A. MÁÁ,CRM. Manejo del dolor en pacientes quemados. Revista Chilena de Anestesia. 2015; 44(1): p.
78-95.
Escala numérica análoga (ENA)
Es una escala verbal en la cual se le solicita al enfermo que caracterice su dolor en escala del 0
al 10; el valor de cero corresponde a la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor posible. Puede
ser hablada o escrita, lo que la hace más útil en pacientes críticos o geriátricos. (7)
57
La EVA y la ENA, previamente descritas, son las escalas de dolor más usadas en los estudios
realizados en pacientes quemados. Ambas son confiables y están validadas en este grupo, y
ninguna ha demostrado ser superior a la otra en término de resultados. (7)
3.2.7 Tratamiento farmacológico
Las quemaduras son muy dolorosas y como tal exigen una atencion adecuada para aliviar el
dolor desde el ambito prehospitalario. Se requieren analgesicos opiaceos como fentanilo 1 mcg
por kg de peso corporal o morfina 0,1 mg por kg de peso corporal en dosis adecuada s para
controlar el dolor. (3)
Girtler, ha propuesto el concepto de “escalera del manejo del dolor”, en que el tratamiento se
divide en 3 etapas que van escalando de acuerdo a la intensidad del dolor. La etapa I considera
el manejo de pacientes con dolor leve, con drogas no opioides, siendo escaso el número de
pacientes quemados que se puede manejar a este nivel; en la gran mayoría se comienza el
manejo del dolor en la etapa II. Un mismo paciente puede requerir manejo de etapa II en un
momento de su evolución (en reposo, por ejemplo) y escalar a etapa III durante una curación o
en el postoperatorio. (7)
Ilustración 27: Escala de manejo del dolor de los pacientes quemados
Fuente: Belén Larrea A. MÁÁ,CRM. Manejo del dolor en pacientes quemados. Revista Chilena de Anestesia. 2015; 44(1): p.
78-95.
58
3.3 ESTABILIZACIÓN, DERIVACIÓN Y TRANSPORTE.
Una vez estabilizado el paciente se procede a comunicar a la central de emergencias para
informar las características del paciente, para que a su vez se alerte al equipo de emergencia.
3.3.1 Traslado
Los pacientes que tienen lesiones múltiples además de quemaduras, primero deben ser
trasladados a un centro de trauma donde se puedan identificar de inmediato las lesiones que
amenazan la vida para que sean tratadas quirúrgicamente de ser necesario. Una vez estabilizado
en un centro de trauma, el paciente puede ser trasladado a un centro de quemados para su
cuidado y rehabilitación definitivo. (3)
Los criterios para el transporte o traslado de pacientes quemados a un centro de atención
especializado se detallarán a continuación. En regiones geográficas sin acceso fácil a un centro
de quemados, la dirección médica local determinara el destino preferido para tales pacientes.
Lesiones que requieren atención en una unidad de quemados
Los pacientes con quemaduras extensas deben recibir atención en centros con experiencia y
recursos especiales. El transporte inicial o temprano a una unidad de quemados da como
resultado una menor tasa de mortalidad y menos complicaciones. En una unidad de quemados
se puede tratar a adultos, niños o ambos.
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda el envío a una unidad
de quemados de los pacientes con lesiones que cumplen con los siguientes criterios:
- Por inhalación.
- Quemaduras de espesor parcial de más del 10% de SCT.
- Quemaduras de espesor completo (tercer grado) en pacientes de cualquier grupo de edad.
- Quemaduras que afectan la cara, las manos o los pies, los genitales, el periné o
articulaciones mayores.
- Quemaduras eléctricas, incluidas aquellas por rayos.
59
- Quemaduras químicas.
- Lesiones por quemadura en pacientes con afecciones médicas previas que pudiesen
complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o alterar la mortalidad.
- Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (p. ej. fracturas) en
quien la lesión por quemadura conlleva el máximo riesgo de morbilidad o mortalidad. Si el
traumatismo conlleva un mayor riesgo inmediato, inicialmente se puede estabilizar a los
pacientes en un centro de trauma antes de enviarlos a una unidad de quemados.
- Los niños con quemaduras que se encuentren en hospitales sin personal o equipo calificados
para su atención.
- Lesión por quemadura en los pacientes que requerirán intervención de rehabilitación
especial, social, emocional o a largo plazo.
Antes del traslado, las heridas se deben cubrir con apósitos. El objetivo de los apósitos es evitar
tanto la contaminación en curso como el flujo de aire sobre las heridas, o que ayudara a controlar
el dolor. Los apósitos en forma de sabana o toalla estéril seca son suficientes antes de transportar
al paciente. Después se colocan varias capas de mantas sobre las sabanas estériles a fin de
ayudarlo a mantener el calor corporal. No se deben aplicar antibióticos tópicos en ungüentos y
cremas hasta que el individuo haya sido evaluado por el centro de quemados. (4) (3)
60
CAPÍTULO 4
KIT DE QUEMADURAS
El equipo de quemaduras que se incluye en la moto ambulancia ha sido seleccionado de acuerdo
a las necesidades de los pacientes con quemaduras dentro del cantón Cuenca entre ellos serán
descritos a continuación:
4.1 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Bioseguridad: Son normas y medidas para reducir el riesgo de contagio. Estos riesgos se
minimizan si se respetan procedimientos de seguridad y el uso del equipo de protección
personal (EPP). Además de vacunarse contra las enfermedades inmuno prevenibles, deben
seguirse las guías locales y las de los Centros de Control de Enfermedades para prevenir la
propagación de las enfermedades infectocontagiosas. (8)
Las manos deben lavarse con agua y jabón, antes y después de atender a cada paciente. Evitar
el contacto directo con vómito, desechos, fluidos corporales, sangre o membranas mucosas;
evitar también todo contacto con las jeringas o agujas del paciente. (8)
- Guantes de nitrilo
- Mascarilla
- Gafas
- Bolsa roja para material contaminado
Ilustración 28: Equipo de protección personal
Fuente: https://slideplayer.es/slide/13626588/release/woothee
61
4.2 MATERIALES PARA QUEMADURAS DE PRIMER GRADO
En las quemaduras de primer grado se debe realizar medidas básicas por tal razón los materiales
a utilizar son los más básicos que tenemos al alcance de todos. Entre ellos tenemos:
4.2.1 Irrigar la zona con agua a temperara ambiente.
Un tópico potencialmente controvertido es la práctica de enfriamiento de una quemadura. El
enfriamiento de la herida tenía un efecto benéfico sobre la herida por quemadura experimental.
Las quemaduras tratadas con enfriamiento presentaron menos daño celular que aquellas que no
se enfriaron.
4.2.2 Bepanthol
Reconstituyente epitelial para la prevención y el tratamiento de la piel rozada, irritada,
agrietada o con quemaduras leves. Prevención y el tratamiento de la dermatitis del pañal. Tto
de las fisuras mamarias y del pezón, en la cicatrización de heridas, fisuras, erosiones cutáneas
y xerosis cutánea. Alivio del ardor y comezón. Auxiliar en el trasplante de piel (injertos).
Ilustración 29: Bepanthol
Fuente: https://bit.ly/2MEdVvh
4.2.3 Analgésicos No opioides
Metamizol
Liquido parenteral Ampolla de 2 mg
- Indicaciones: Fiebre, dolor leve ha moderado, quemaduras pequeñas.
- Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento y a sus componentes, asma, rinitis.
- Precauciones: Pacientes que han sido administrados AINES
62
- Efectos Adversos: Shock Anafilácticos
- Dosificación: Una ampolla de 2 g IM o IV lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio
médico, sin sobrepasar las 3 ampollas por día. (9)
Paracetamol: Liquido parenteral 10 mg/ml
- Indicaciones: Fiebre, dolor leve ha moderado, quemaduras pequeñas.
- Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes, hepatitis o
disfunción hepática, insuficiencia renal, alcoholismo, administración repetitiva en pacientes
con anemia, enfermedad cardiaca, pulmonar o renal.
- Precauciones: Alcoholismo crónico, alteraciones hepáticas o renales, desnutrición crónica,
deshidratación severa, riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administración crónica,
no se recomienda utilizar más de un producto que contenga paracetamol. (9)
- Efectos adversos: Exantemas, urticaria, prurito, náusea.
- Dosificación vía parenteral: Administrar lentamente, en al menos 15 minutos.
- <50 kg:
Dosis usual: 12.5 mg/kg IV c/4horas.
Alternativa: 15 mg/kg IV c/6horas.
Dosis máxima: 750 mg/dosis o 3.75 g/día.
- ≥50 kg:
Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas.
Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas.
Ilustración 30: Analgesia
Fuente: https://bit.ly/2QZ9udp
63
4.3 MATERIALES PARA QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO
Una quemadura de segundo grado requiere medidas de asepsia debida que está expuesta a un
medio contaminado en el área prehospitalaria para ello se utiliza los siguientes materiales:
4.3.1 Apósitos y compresas estériles
Antes del transporte, las heridas deben cubrirse con apósitos. El propósito de los apósitos es
prevenir la contaminación constante y el flujo de aire sobre las heridas, lo que ayudara a aliviar
el dolor. (4)
Los apósitos en forma de una hoja o compresa seca y estéril son suficientes antes de transportar
al paciente. Se colocan después de varias capas de mantas sobre los apósitos estériles para
quemaduras para ayudar al paciente a conservar el calor corporal. No deben aplicarse ungüentos
o cremas tópicos de antibióticos hasta que el paciente haya sido valorado por el personal del
centro de atención de quemados. (4)
Ilustración 31: Apósitos estériles
Fuente: Miriam Ortiz
4.3.2 Suero salino 0,9%,
A pesar de su nombre no es fisiológico ya que tiene niveles supranormales de cloro y sodio
(154 mEq/l). Cuando se utilizan en cantidades importantes el exceso de cloro desplaza a los
bicarbonatos y produce acidosis hiperclorémica, que ocasiona alteración de la respuesta
inflamatoria, coagulopatía, disfunción renal y alteración de la perfusión gástrica. Aunque
64
algunos estudios no encuentran que la acidosis hiperclorémica tenga efectos en la estancia,
duración de la ventilación mecánica o complicaciones renales. Por lo tanto el Suero Salino al
0.9% es usado solo para irrigación a temperatura ambiente en la zona quemada. (10)
Ilustración 32: Solución Salina
Fuente: https://bit.ly/2MDVwPc
4.3.3 Opioides Leve
Tramal: Liquido parenteral 50 mg/ml
- Indicaciones: Dolor moderado a severo.
- Contraindicaciones: Hipersensibilidad a tramadol u opioides, reacción anafiláctica a
opioides, alcoholismo o intoxicación aguda, dependencia a opiáceos, en niños < 14 años,
insuficiencia renal o hepática grave, epilepsia no controlada. (9)
- Precauciones: No recomendado para medicación obstétrica preoperatoria o para la
analgesia posparto en las madres lactantes, con el uso de depresores del SNC, adultos
mayores, embarazo, alcoholismo crónico, hipotensión, alteraciones hepáticas o renales,
hipertrofia prostática o estenosis uretral, antecedentes de epilepsia o convulsiones, aumento
de la presión intracraneal, trauma cráneo encefálico, alteraciones de la función respiratoria,
secreciones bronquiales excesivas, aumenta el riesgo de convulsiones con dosis superior al
65
rango recomendado, en pacientes con epilepsia o riesgo reconocido (traumatismos
craneales, trastornos metabólicos, alcoholismo). (9)
- Efectos adversos: Constipación, náusea, vómito, mareo, vértigo, cefalea, dispepsia,
somnolencia, agitación, ansiedad, labilidad emocional, euforia, alucinaciones, nerviosismo,
espasticidad, astenia, prurito. (9)
- Dosificación: Vía parenteral (9)
- Dosis usual: 50 mg – 100 mg IV cada 6 – 8 horas PRN.
- Dosis máxima: 400 mg IV en 24 horas.
Codeína: Liquido oral 10 mg/5 ml
- Indicaciones: Dolor moderado, diarrea crónica, tos en manejo paliativo. (9)
- Contraindicaciones: Similares a las de la morfina. (9)
- Precauciones: Este medicamento debe prescribirse siempre con un antiemético y un
laxante. (9)
- Efectos adversos: Similares a los de la morfina. (9)
- Dosificación: Analgésico para dolor de leve ha moderado. (9)
- Adultos:
Dosis usual: 30 mg -60 mg VO cada 4 – 6 horas.
Dosis máxima: 240 mg/día.
- Niños: 3 – 17 años:
Dosis usual: 0.5 mg – 1 mg/ kg/dosis VO cada 4 - 6 horas.
Dosis máxima: 60 mg/dosis hasta un máximo de 360 mg/día.
4.3.4 Soluciones para administración parenteral
Los cristaloides isotónicos se distribuyen fundamentalmente en el espacio extravascular por lo
que deberían ser usados para reponer pérdidas de orina y pérdidas insensibles. En condiciones
66
ideales solo una cuarta parte se retendría en el espacio intravascular. Su osmolaridad es de
270-310 mOsm/l. (10)
El objetivo es restablecer el equilibrio hemodinámico, el suministro de líquido debe restringirse
a las necesidades básicas más un agregado para compensar la pérdida. (4)
Ringer lactato: en esta solución se sustituye parte del cloruro por lactato y se añade calcio y
potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la posibilidad de acidosis hiperclorémica es menor.
Además, parte del sodio es reemplazado por calcio y potasio por lo que es “balanceado” y añade
28 mEq/l de lactato que pasan a piruvato y finalmente a bicarbonato. Al Ringer lactato se
agregará solución dextrosada y plasma, con volumen total suficiente para mantener la diuresis
en 50 ml/hora. Debe evitarse la sobre hidratación que se evidencia con la aparición de los
edemas. El uso del Ringer lactato, es la mejor forma de tratamiento inicial de paciente quemado
(11) (4)
Dextrosa al 5% es utilizada para la reanimación en pacientes pediátricos, debido que los niños
presentan reservas metabólicas del glucógeno menores en su hígado. Por ellos los niños deben
recibir glucosa al 5% a una velocidad estándar de mantenimiento. (4)
4.4 MATERIALES PARA QUEMADURAS DE TERCER GRADO
La mayoría de estos materiales son utilizados a nivel intrahospitalario, un paciente con
quemaduras de tercer grado debe ser trasladado inmediatamente a una casa hospitalaria por el
alto riesgo de necrosis e infección que se puede generar a nivel prehospitalario.
4.4.1 Sulfadiazina de plata
- Mecanismo de acción: Antimicrobiano y cicatrizante tópico.
- Indicaciones: antimicrobiano, cicatrizante y restaurador de tejidos en quemaduras y heridas
superficiales y poco extensas. Coadyuvante en el tratamiento de las escaras. La sulfadiazina
de plata es un fármaco antiinfeccioso que se utiliza para tratar y prevenir infecciones de
heridas y quemaduras de segundo y tercer grado. La sulfadiazina de plata tiene actividad
67
frente a bacterias y hongos y a diferencia de las sulfamidas no inhibe la anhidrasa carbónica.
No mancha los tejidos.
- Contraindicaciones: Hipersensibilidad a ergocalciferol, lidocaína, retinol, sulfadiazina de
plata. Recién nacidos, prematuros, mujeres gestantes a término y lactancia en lesiones de
gran superficie. (9)
- Advertencias y precauciones: I.H., I.R., niños, ancianos, concomitante con enzimas
proteolíticas en forma tópica (Ag inactiva estos enzimas), riesgo de infección nicótica bajo
la cicatriz o sobre ella. Sensibilidad cruzada entre sulfadiazina de plata y otras sulfamidas.
(9)
- Reacciones adversas: Irritación de la piel, fotosensibilidad, ezcema, reacción alérgica
local, eritema, prurito. Si hay absorción cutánea riesgo de efectos sistémicos como anemia
hemolítica, anemia aplástica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia, reacciones de
hipersensibilidad (Stevens Johnsons, dermatitis exfoliativa), daño hepático, efectos sobre el
SNC y nefrosis tóxica. (9)
4.4.2 Sabanas Antimicrobianas
Las sabanas antimicrobianas se pueden aplicar con rapidez a la quemadura y erradicar cualquier
microorganismo contaminante, un método de atención de herida que permite al proveedor de
atención prehospitalaria aplicar un dispositivo no farmacéutico que disminuye mucho la
contaminación de la herida por quemadura en los 30 minutos posteriores. (4)
4.4.3 Opioides Potentes
Morfina: Liquido parenteral 10 mg/ml y 20 mg/ml
- Indicaciones: Dolor severo que no cede a otras alternativas, dolor oncológico, manejo de
dolor en cuidados paliativos
- Contraindicaciones: Depresión respiratoria, íleo paralitico, feocromocitoma, asma
bronquial agudo o severo, hipersensibilidad al medicamento.
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- Precauciones: Las dosis elevadas fuera del rango terapéutico, pueden producir depresión
respiratoria severa e incluso fallas terapéuticas es un medicamento seguro y eficaz. Este
medicamento debe prescribirse siempre con un antiemético y un laxante o medidas
laxativas.
NOTA: Las indicaciones del medicamento deben ser entregadas siempre por escrito. El
antídoto de morfina es NALOXONA.
- Efectos adversos: Frecuentes: Prurito, retención urinaria, náusea, vómito, estreñimiento,
cefalea, somnolencia, anorexia, dispepsia, inestabilidad, delirio. (9)
- Dosificación: Dolor agudo. Administración parenteral: SC/ IM/ IV
- Adultos: Iniciar con 10 mg, y reevaluar cada 15 minutos de acuerdo a la respuesta del
paciente, si es necesario repetir la dosis hasta controlar el dolor, entonces pautar la dosis efectiva
alcanzada cada 4 horas y PRN, o de rescate. (9)
Fentanilo: Liquido parenteral 0.5 mg/10ml
- Indicaciones: Analgesia preoperatoria, asociado a anestesia general o regional
- Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fentanilo o a sus componentes, pacientes con
diarrea producida por toxinas, con íleo paralítico, depresión respiratoria o asma bronquial
aguda o severa. (9)
- Precauciones: Adultos mayores, pacientes con insuficiencia renal o hepática, pacientes con
TCE, pacientes con hipertensión intracraneal o tumor cerebral, en pacientes con alteraciones
pulmonares, EPOC, enfermedades cardiovasculares, arritmias, hipertrofia prostática, en
pacientes con depresión del SNC, hipotensión, hipotiroidismo o mixedema no tratado,
enfermedades biliares, pacientes que presenten convulsiones, pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, cirugía GI previa o colitis pseudomembranosa, abuso de drogas o
dependencia, alcoholismo, pacientes con obesidad severa, el calor (cobijas térmicas, ingreso
a saunas, etc.) podría incrementar la concentración plasmática de fentanilo. (9)
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- Efectos adversos: Astenia, confusión, constipación, sequedad de boca, náusea, vómito,
mareos, somnolencia, bradicardia severa, hipotensión, depresión respiratoria
transoperatoria y post-operatoria, disnea, sudoración, retención urinaria, nerviosismo,
euforia, alucinaciones, incoordinación. (9)
- Naloxona: Efecto antagónico. Se usa para revertir los efectos de los opioides. (9)
- Dosificación: Sedación / analgesia. (9)
- Niños de 1 - 3 años:
Dosis usual: 2 - 3 mcg/ kg IV c/1 - 4h PRN.
Alternativa: 1 - 2 mcg/ kg IV por una ocasión, luego 0.5-1 mcg/ kg/h.
- 3-12 años:
Dosis usual: 1-2 mcg/ kg IV c/1 - 4h PRN.
Alternativa: 1 - 2 mcg/ kg IV por una ocasión, luego 0.5 - 1 mcg/ kg/h.
- Niños > a 12 años:
Dosis usual: 0.5 - 1 mcg/ kg IV c/1 – 4h PRN.
Alternativa: 1 - 2 mcg/ kg IV por una ocasión, luego 0.5-1 mcg/ kg/h.
Metadona: Liquido parenteral 5 mg/ml
- Indicaciones: Dependencia a los opioides. Dolor moderado a severo. (9)
- Mecanismo de Acción: Agonista especifico de receptores opioides en el SNC. (9)
- Contraindicaciones: Dolor abdominal agudo sin diagnóstico. Diarrea mediada por toxinas.
Colitis pseudomembranosa, depresión respiratoria. (9)
- Precauciones: Se debe realizar una valoración integral de la dependencia a los opioides.
Administrar con precaución en pacientes con asma, enfermedad intestinal inflamatoria,
patología respiratoria. Debe ser prescrito únicamente por un profesional capacitado en el
uso de opioides. Se debe tener precaución sobre la función respiratoria y cardíaca por el
riesgo potencial de falla severa con consecuencias fatales, especialmente en la conversión
70
de tratamiento del dolor con otro opiode a metadona. Puede prolongar el segmento QT y
producir arritmias severas. El manejo de dependencia a los opioides debe ser administrado
bajo programas integrales de rehabilitación. (9)
- Efectos adversos: Bradicardia, palpitaciones, cefalea, agitación, mareo, depresión
respiratoria, náusea, vómito, estreñimiento, anorexia. (9)
- Dosificación:
- Adultos: Dosis usual: 2.5 mg – 10 mg VO/IM/SC cada 4 - 12 horas, dependiendo de
la condición clínica. (9)
4.4.4 Soluciones para administración parenteral
Se debe administrar soluciones vía parenteral para reposición de volemia mediante la fórmula
de Parkland, las soluciones indicadas son Lactato de Ringer y Dextrosa 5%.
4.5 EQUIPO PARA CANALIZACIÓN IV
La canalización intravenosa es un método de acceso directo a la circulación venosa, ya sea
periférica o central, que se ha convertido en una rutina cotidiana y ha dejado de ser un recurso
excepcional complicado, reservado a casos críticos. Sin embargo, el uso de la Cánula IV en la
administración de fármacos y soluciones puede provocar complicaciones, como hematomas o
tromboflebitis. Incluso no siendo complicaciones graves, sí que van a ser siempre molestas para
el paciente. No siempre pueden evitarse estas complicaciones, pero una técnica correcta, unos
niveles de higiene apropiados y un buen conocimiento del equipo que se utiliza pueden reducir
su aparición y gravedad: (12)
- Tan pronto como sea posible colocarlo en el aérea no quemada
- Mantener la técnica aséptica durante la colocación con yodo povidona o alcohol antiséptico
- Punción lo más lejos posible del área quemada
- Evitar curaciones oclusivas
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4.5.1 Materiales para la canalización
- Catéter
- Equipo de Venoclisis
- Esparadrapo
- Alcohol antiséptico
- Torundas
- Torniquete
- Solución
Ilustración 33: Equipo de canalización
Fuente: https://bit.ly/340ulE9
4.6 EQUIPO PARA MANTENER UNA VÍA AÉREA PERMEABLE
Intubación
En esas condiciones se debe intubar inmediatamente usando el tubo más grande disponible; en
caso de encontrar dificultades en el procedimiento, se deben buscar signos de lesión de la vía
aérea y si ésta se sospecha, debe confirmarse con una laringoscopia indirecta para definir la
intubación; si persisten las dudas, se realiza una fibrobroncoscopia. Se debe descartar la lesión
por inhalación en pacientes expuestos al fuego en áreas cerradas, con quemadura facial,
destrucción de las vibrisas nasales, depósitos de carbón en la orofaringe y esputo carbonáceo.
La mayoría de las muertes en los incendios ocurre por asfixia o intoxicación con monóxido de
carbono en cuyo caso el tratamiento consiste en suministrar oxígeno al 100%. (1)
72
- Asegúrese de que está realizando una buena ventilación y oxigenación, y que el equipo de
succión está disponible en forma inmediata en caso de que el paciente vomite.
- Infle el balón del tubo Endotraqueal para verificar que el balón no tenga fugas; después
desínflelo.
- Conecte el mango y la hoja del laringoscopio. Inspeccione la luminosidad del foco.
- Haga que un asistente inmovilice manualmente el cuello y la cabeza. El cuello del paciente
no debe ser hiperextendido ni hiperflexionado durante el procedimiento.
- Tome el laringoscopio con la mano izquierda.
- Inserte el laringoscopio en la parte derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua
hacia la izquierda.
- Examine visualmente la epiglotis y luego las cuerdas vocales.
- Con delicadeza, inserte el tubo Endotraqueal en la tráquea, sin presionar sobre los dientes o
tejidos orales.
- Infle el balón del tubo con suficiente aire para lograr un sello adecuado. No infle el balón
más de lo necesario.
- Cerciórese de la posición del tubo Endotraqueal ventilando por medio del dispositivo bolsa-
válvula-tubo.
- Visualmente, verifique la expansión pulmonar con la ventilación.
- Ausculte el tórax y el abdomen con el estetoscopio para evaluar la posición del tubo.
- Asegure el tubo. Si el paciente se mueve, la posición del tubo debe ser reevaluada.
- Si la intubación Endotraqueal no se lleva a cabo en pocos segundos o en el tiempo que uno
puede contener la respiración antes de exhalar, se deben discontinuar los intentos, ventilar
al paciente con el dispositivo mascara-válvula-bolsa, y luego intentar de nuevo.
- La colocación del tubo debe ser evaluada cuidadosamente. Una placa de tórax puede ser de
ayuda para determinar la posición del tubo, pero no descarte intubación esofágica. (8)
73
Procedimientos opcionales:
- Coloque en el tubo Endotraqueal un instrumento calorimétrico de medición de CO2 al final
de la expiración (si está disponible), entre el adaptador y el aparato de ventilación. El uso
del instrumento calorimétrico proporciona medios confiables de posición del tubo
Endotraqueal en la tráquea.
- Coloque un oxímetro de pulso a uno de los dedos del paciente (debe estar bien conservada
la perfusión periférica) para medir y monitorizar los niveles de saturación de oxígeno
continuamente. Ello proporciona una evaluación inmediata de las intervenciones
terapéuticas.
4.6.1 Oxigeno
Oxígeno al 100% Húmedo en pacientes con quemaduras inhalatorias para saturar 94%
4.6.2 Cánulas orofaringea
- Seleccione la cánula de tamaño apropiado (coloque la cánula al lado de la cara del paciente;
la cánula de tamaño correcto va desde el centro de la boca del paciente al ángulo de la
mandíbula).
- Abra la boca del paciente, bien sea con la maniobra de elevación del mentón o la técnica de
dedos cruzados (técnica de las tijeras).
- Inserte un baja-lenguas sobre la lengua del paciente lo más posteriormente posible para
permitir la depresión de la lengua en forma adecuada, siendo cuidadoso de no provocar
reflejo nauseoso.
- Puede llevarse a la boca invertida, de manera que la parte cóncava señale hacia arriba.
Apenas se encuentre en el paladar blando, se le da la vuelta 180º, y se deja sobre la lengua.
Este procedimiento no debe hacerse en niños, puesto que la rotación de la cánula puede
dañar sus dientes.
74
- Inserte la cánula orofaríngea posteriormente, deslizándola suavemente sobre la curvatura
de la lengua hasta que el tope de la cánula descanse sobre los labios del paciente. La cánula
no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía la vía aérea. (8)
4.6.3 Bolsa-Válvula-Mascarilla
- Seleccione la máscara de tamaño adecuado para la cara del paciente.
- Conecte el tubo del oxígeno al dispositivo válvula-bolsa, y ajuste el flujo a 12 litros por
minuto.
- Asegúrese que la vía aérea del paciente esté permeable por medio de alguna de las técnicas
ya descritas.
- Es ideal que se coloque siempre previamente una cánula orofaríngea, pues ésta posiciona
mejor la lengua y permite mejor mecánica y flujo de oxígeno.
- La primera persona aplica la máscara a la cara del paciente, con las dos manos,
asegurándose de un sellado completo. 6
- Coloque siempre el vértice de la máscara triangular en dirección y fíjela con la maniobra de
la C, que aplica con firmeza la máscara cubriendo boca y nariz; y la E, que fija el maxilar
inferior dando permisividad a una buena maniobra. Este procedimiento está indicado
cuando la condición del paciente justifica ventilación a presión positiva previa a la
intubación.
- La segunda persona ventila al paciente comprimiendo la bolsa con ambas manos.
- Ventile una vez cada cinco segundos a no ser que exista signos de herniación cerebral, en
cuyo caso se debe ventilar una vez cada tres segundos (hiperventilación).
- Se evalúa si la ventilación es adecuada observando el movimiento del tórax del paciente
75
Ilustración 34: Equipo de Intubación
Fuente: https://bit.ly/2ByBhw3
4.7 SONDA VESICAL
Todo paciente que ha sufrido quemaduras de segundo y tercer grado debe colocarse una sonda
Foley con el objetivo es cuantificar la diuresis y también obtener muestra de orina para
uroanálisis.
- Niños 1ml/kg/h
- Adultos 0.5 ml/kg/h
76
CONCLUSIONES
1. La asistencia en las primeras 48 h a un paciente quemado es probablemente una de las
experiencias más intensas a las que un profesional paramédico deba enfrentarse. El
cuidado de las heridas y la resucitación deben ser revisadas a intervalos regulares para
asegurar la calidad de la asistencia.
2. La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación
y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de
tratamiento que se preste en la etapa aguda.
3. El grupo más vulnerable de sufrir quemaduras son los niños y adultos mayores.
4. El kit básico de quemaduras, será incluido en la moto ambulancia, el mismo que será de
gran aporte ante la intervención de un paciente que haya sufrido una quemadura de
cualquier grado y complejidad, junto con los conocimientos del paramédico.
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RECOMENDACIONES
1. Capacitarse día tras día más a fondo sobre las quemaduras, así como también las
respectivas condicionantes para el tipo de tratamiento a seguir.
2. No manipular las quemaduras independientemente del grado que sea por personas que
no conozcan del tema, de esta manera evitaremos infecciones y complicaciones en la
evolución de los pacientes.
3. Capacitar a los estudiantes del Instituto Superior Tecnológico ̈ American College¨ sobre
el correcto uso de dispositivos, equipos y materiales que se encuentran en los kit’s del
simulador de la moto ambulancia, con el fin de mejorar las competencias en el manejo
de pacientes con quemaduras en el ámbito prehospitalario.
4. Realizar prácticas de emergencias en la moto ambulancia con casos clínicos de
quemaduras, para que de esta manera el estudiante desarrolle competencias en
situaciones similares, que se puedan encontrar ya en su vida profesional.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Mª Teresa Pérez Boluda PMTLPS. Guia para cuidados de Quemaduras Gómez AG,
editor. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2011.
2. Souto U, Núñez Fernández S, Iglesias Rodríguez. Servicio de Urgencias Quemaduras.
[Online]; 2014. Acceso 1 de mayode 2019. Disponible en:
http://www.librodopeto.com/14-patologia-area-quirurgica/145-quemaduras/pdf/.
3. Butler F CWCGGJHLHM. Soporte Vital de Trauma. NAEMT ed. Estados Unidos: Jones
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4. Brian H. Williams MF. LESIONES POR QUEMADURAS. NOVENA ed. NEW YORK:
INTERSISTEMAS S.A. de C.V.; 2019.
5. Dr. Carlos Sciaraffia DPAyDPW. Quemaduras. En Manejo de Quemauras. Chile; 2004.
p. 1-20.
6. Herndon DN. Tratamiento Integral de las Quemaduras Barcelona: Copyright © MMIX,
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7. Belén Larrea A. MÁÁ,CRM. Manejo del dolor en pacientes quemados. Revista Chilena
de Anestesia. 2015; 44(1): p. 78-95.
8. Allnutt DDC. PROTOCOLOS DE ATENCION PREHOSPITALARIA. PRIMERA ed.
Zambrano. LC, editor. QUITO; 2011.
9. Mgs. Carina Vance Mafla. CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS. NOVENA
EDICION ed. Dra. Irina Almeida CNGdL, editor. QUITO; 2014.
10. Mateos DMSSDAGdLy. Fluidoterapia en pacientes quemados. En Soluciones
cristaloides. MADRID p. 3-20.
11. Paredes DS. www.colmedsa.com. [Online] Acceso 02 de 08de 2019. Disponible en:
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12. Sancho N,SSMJ,SS*SN,SSMJ,SSMT,*. Enfermeria Global. [Online]; 2005. Acceso 02
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13. Peter T. Pons MF, Lenworth Jacobs MMF. Evaluacion Primaria. Stop The Bleed. 2017;:
p. 6-13.
