Instituto Nacional de Oncología y...

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Supervivencia, Factores Pronósticos Histológicos y Alternativas Reconstructivas en el Carcinoma epidermoide de labio

INOR 2005 - 2009. Autor: Dr. Juan Antonio Rodríguez Sosa Diplomante de Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello. Tutores: Dr. Carlos Frómeta Neira Profesor Auxiliar en Máxilo - Facial, INOR.

Dr. Juan Manuel González Gómez Profesor Asistente en Otorrinolaringología, INOR.

Asesores: Dr. Nélido E. González Fernández Profesor Titular en Oncología, INOR.

Dr. José Ramón Martínez Díaz Profesor Asistente en Oncología, INOR.

Lic. Ramón de Jesús Ropero Toirac Profesor Auxiliar en Metodología de la Investigación.

MsC. Lic. Yaima Galán Álvarez Profesor Auxiliar en Metodología de la Investigación.

Trabajo de Tesis para optar por el Título de Diplomado en Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello.

La Habana 2016

Supervivencia, Factores Pronósticos y Alternativas Reconstructivas en el Cáncer de Labio

2

Resumen

Introducción: El cáncer de labio es una enfermedad destructiva de la

cavidad oral, capaz de infiltrar, invadir tejidos vecinos y producir metástasis a distancia, constituido en un 90 % por carcinoma epidermoide.(1, 2, 3)

Ante la incertidumbre que existe sobre su evolución con tasas de recurrencia significativas, aun siendo tratado en forma correcta y la estrecha relación que muestran los factores pronósticos histológicos en la supervivencia se realiza este estudio.

Diseño Metodológico: Estudio observacional descriptivo, longitudinal y

retrospectivo que incluyó a los operados por Carcinoma epidermoide de labio en el INOR período 2005 - 2009. La muestra del estudio quedó constituida por 82 pacientes según criterios de inclusión, exclusión y de salida.

Resultados: El promedio de edad fue de 67 años, el mayor porciento se

presentó entre la 6ta. y 7ma. décadas de la vida, con predominio del sexo masculino sobre el femenino, siendo casi exclusivo de la raza blanca.

Los factores pronósticos histológicos que demostraron una influencia significativa en la supervivencia fueron: Etapa clínica, BSQ, Ruptura capsular, infiltración perineural y estadío p TNM. La supervivencia global alcanzada a 5 años fue del 64,6%.

Las alternativas reconstructivas más empleadas en el labio superior: Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo Rectangular por Transposición. En el labio inferior: Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo de Castañón. En la comisura labial: Técnica de Zisser.

Se presentaron escasas complicaciones propias del proceder quirúrgico, las de mayor incidencia fueron las infecciones locales y las dehiscencias.

Recomendaciones: Evaluar el pronóstico de vida en cada caso según los

factores pronósticos histológicos que demostraron una influencia significativa en la supervivencia.

Combinar la radicalidad con la preservación de la mejor calidad de vida logrando una adecuada función y apariencia estética.

Ampliar la casuística e incluir estudios inmunohistoquímicos de trascendental valor como factores pronósticos que influyen en la evolución y supervivencia.

Palabras claves: Supervivencia, Factores Pronósticos, Reconstrucción

labial y Carcinoma epidermoide de labio.


3

Introducción

El cáncer de labio constituye una enfermedad destructiva de la cavidad oral

que representa el 12-16 % de todas las lesiones malignas, capaz de infiltrar,

invadir tejidos vecinos y producir metástasis a distancia,(1, 2, 3) con una alta

incidencia (25-30%) siendo el segundo tumor maligno dentro de las neoplasias

de piel en cabeza y cuello.(4, 5, 6)

El labio inferior por lo común es el más afectado (89-95%), en relación con

el labio superior (7-12%) y la comisura labial (4%).(7, 8, 9) El cáncer del labio es

más frecuente en el sexo masculino, (ratio ♂:♀ de 19:1) para el cáncer del labio

inferior y 5:1 para el del labio superior, a partir de la 5ta o 6ta década de la vida y

en poblaciones de piel blanca o poco pigmentadas que han estado bajo

exposición solar prolongada, como agricultores y pescadores, siendo casi

exclusivo de la raza blanca,(10, 11, 12, 13) aunque existen otros factores como: las

radiaciones solares, el tabaquismo, la predisposición genética (mutaciones en

el gen supresor p53), enfermedades genéticas como el Xeroderma

Pigmentosum y la existencia previa de lesiones precancerosas (Queilitis

Actínica o Radiodermitis Crónica).(14, 15, 16)

Una de las mayores tasas de cáncer de labio la tiene Australia con una

incidencia de 7.7 por cada 100 000 habitantes. En la India y otros países

asiáticos constituyen el 40% de los tumores malignos, mientras que en los

países occidentales este índice varía de 3 a 5%, estando entre los diez

cánceres más comunes.(16, 17) En Chile, en relación a su mortalidad, representa

el 1.6% por cada 100 000 habitantes con respecto al total de cánceres.(17, 18, 19)

En Cuba, dentro de las lesiones malignas de la cavidad oral, ocupa el

segundo lugar en incidencia con una tasa de 1.8 x 100 000 habitantes/año en

el sexo masculino, solo superado por el cáncer de lengua, mientras que la tasa

de mortalidad por cáncer de labio es de 0.1 por cada 100 000 habitantes en el

sexo masculino y ocupa el tercer lugar dentro de las defunciones por cáncer en

la cavidad bucal.(19,20,21)

La neoplasia más común de la cavidad oral es el carcinoma de células

escamosas (CCE), que representa el 90% de las lesiones malignas,(14, 22, 23)


4

más propenso a desarrollar metástasis en el labio que en la piel, con tasas de

recurrencia que van del 3% al 20%, con un mejor pronóstico cuando se

compara con el cáncer intraoral. (23, 24) Aun cuando se ha tratado al paciente en

forma correcta la evolución de estos tumores se puede complicar por la recidiva

local o la diseminación linfática regional o a distancia que pueden conducir a la

muerte del paciente.(25, 26, 27)

Existe una relación directa entre el tamaño tumoral, la infiltración perineural

y los bordes afectados en la extirpación con la probabilidad de metástasis

ganglionar así como de recidivas locoregionales, evolución tórpida y el

desenlace fatal del paciente.(28, 29, 30)

La supervivencia a los 5 años oscila en torno al 83%, aunque esta se

reduce al 25-50% cuando en el momento del diagnóstico se detectan

adenopatías metastásicas. Se estima que entre un 5 y un 20% de los pacientes

desarrollarán metástasis ganglionares a lo largo del seguimiento lo que

ensombrece el pronóstico, por lo que se debe integrar la radicalidad con la

preservación de la mejor calidad de vida posible logrando una adecuada

función y apariencia estética. (31, 32, 33)

Emitir un pronóstico de una enfermedad maligna constituye un verdadero

reto, el sistema más empleado es la clasificación por etapas TNM propuesto

por la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer), que evalúa la extensión

local, regional y las metástasis a distancia.(34, 35) Los factores pronósticos

predicen la evolución de la enfermedad, la supervivencia global, la

supervivencia libre de enfermedad, la respuesta al tratamiento o una

determinada complicación.(36, 37, 38)

Ante la incertidumbre que existe sobre la evolución del carcinoma

epidermoide de labio con tasas de recurrencia significativas, aun siendo tratado

en forma correcta y la estrecha relación que muestran los factores pronósticos

histológicos en la supervivencia de estos pacientes,(6, 29, 30, 39) surge la siguiente

interrogante que motivó la realización de este trabajo: ¿Cómo influyen los

factores pronósticos histológicos en la supervivencia de los pacientes operados

de carcinoma epidermoide de labio y cuáles fueron las alternativas

reconstructivas empleadas en nuestro medio?


5

Objetivos

General:

� Determinar la influencia de los factores pronósticos histológicos en la

supervivencia de los pacientes operados de carcinoma epidermoide de

labio y las alternativas reconstructivas empleadas en nuestro medio.

Específicos:

1. Describir el comportamiento de las variables demográficas de la

muestra.

2. Determinar la influencia de los principales factores pronósticos

histológicos implicados en la supervivencia de estos pacientes.

3. Determinar la supervivencia global alcanzada en los pacientes operados

con carcinoma epidermoide de labio.

4. Identificar las alternativas reconstructivas empleadas según región

anatómica.

5. Describir las principales complicaciones derivadas del proceder

quirúrgico.


6

Diseño Metodológico

Se diseñó un estudio observacional descriptivo, longitudinal y retrospectivo

que incluyó a los pacientes operados por Carcinoma epidermoide de labio en el

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología en el período comprendido

entre los años 2005 y 2009.

La muestra del estudio quedó constituida por 82 pacientes que se

seleccionaron según los criterios de inclusión, exclusión y de salida

establecidos en este estudio.

Criterios de inclusión

� Pacientes con diagnóstico de Carcinoma epidermoide de labio como

tumor primario intervenidos quirúrgicamente como primera elección de

tratamiento.

Criterios de exclusión

� Pacientes en los que se aplicó otras modalidades de tratamiento previo a

la cirugía incluyendo los rescates quirúrgicos.

� Pacientes con enfermedades caquectizantes o lesiones malignas a otros

niveles.

� Pacientes que hayan sido tratados u operados en otros centros.

Criterios de salida

� Pacientes en los que no fue posible el seguimiento postoperatorio.

� Pacientes en los que no se pudo obtener toda la información necesaria

para este estudio.


7

Análisis y discusión de los Resultados La muestra de nuestro estudio quedó constituida por un total de 82

pacientes los que se distribuyeron en 6 grupos de edades, con un mínimo de

edad de 34 años y un máximo de 93 años. Nuestra muestra se comportó de

manera heterogénea en cuanto a las variables demográficas edad, sexo y raza.

La media aritmética de la edad en la muestra fue de X= 67,96, IC 95% (65,0 -

70,9) con una desviación estándar de S= 13,4.

El mayor porciento de casos se presentó entre la 6ta. y 7ma. décadas de la

vida, lo que coincide con las referencias a nivel mundial que plantean que suele

aparecer con mayor frecuencia en pacientes con una edad entre los 50 y 80

años, siendo casi rara su aparición por debajo de los 40 años. (20, 21, *) (Tablas &

Gráficos 1a y 1b)

X= 67,96 S= 13,40

En cuanto a la distribución de los pacientes según el sexo resultó que del

total de casos que integraron la muestra, 67 (81,7 %) eran del sexo masculino y

15 (18,3 %) del sexo femenino, que aunque está en correlación con estudios

que plantean una mayor incidencia en el sexo masculino que en el femenino, el

porcentaje en las mujeres se mostró un tanto elevado. En este caso, dichas

lesiones se localizaban en su mayoría en el labio superior donde suelen

Tabla 1a: Distribución de pacientes según grupos de edades y sexo.

Edad

Sexo Total

Masculino Femenino

No. % No. % No. %

1. < 40 años. 2 2,4% 1 1,22% 3 3,7%

2. 40 - 49 años. 5 6,1% 1 1,22% 6 7,3%

3. 50 - 59 años. 12 14,6% 1 1,22% 13 15,9%

4. 60 - 69 años. 15 18,3% 3 3,7% 18 22,0%

5. 70 - 79 años. 22 26,8% 4 4,9% 26 31,7%

6. 80 años y más. 11 13,4% 5 6,1% 16 19,5%

Total 67 81,7% 15 18,3% 82 100%

X=67,96 IC 95% (65,0 - 70,9) S= 13,4 Mín: 34 años Máx: 93 años.

Fuente: Historias clínicas.


8

aparecer con más frecuencia en el sexo femenino, siendo la proporción de 5:1

para este sitio (ratio ♂:♀ 5:1).

Cabe señalar que la gran mayoría de los casos tenían factores de riesgo

ambientales y hábitos tóxicos asociados, como la exposición solar marcada

(76,8 %) y el tabaquismo (83,5 %), que han demostrado una importante relación

causa efecto en la aparición de lesiones malignas en el labio.


Con relación a la distribución de pacientes según la raza la inmensa

mayoría 79 (96,3 %) eran de la raza blanca y solo 3 (3,7 %) mestizos, no hubo

casos de la raza negra, lo que está en concordancia con la literatura donde se

plantea que es una entidad casi exclusiva de la raza blanca.(20, 21, *)

Tabla 1b: Distribución de pacientes según grupos de edades y raza.

Edad

Raza Total

Blanco Mestizo

No. % No. % No. %

1. < 40 años. 3 3,7% 0 0 3 3,7%

2. 40 - 49 años. 6 7,3% 0 0 6 7,3%

3. 50 - 59 años. 11 13,4% 2 2,4% 13 15,9

4. 60 - 69 años. 18 22,0% 0 0 18 22,0%

5. 70 - 79 años. 25 30,5% 1 1,22% 26 31,7%

6. 80 años y más. 16 19,5% 0 0 16 19,5%

Total 79 96,3% 3 3,7% 82 100%


Tabla 2: Distribución de pacientes según etapas clínicas y estado vital.

Etapas

Clínicas

Fallecidos Vivos Total

No. % No. % No. %

1. Etapa I. 4 12,9% 27 87,1% 31 37,8%

2. Etapa II. 6 28,6% 15 71,4% 21 25,6%

3. Etapa III. 8 61,1% 5 38,5% 13 15,9%

4. Etapa IVa. 11 64,7% 6 35,3% 17 20,7%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%



9

En cuanto a las etapas clínicas el mayor porcentaje de casos se encontró

en estadíos iniciales I (37,8%) y II (25,6%), como se prevé para esta entidad el

diagnóstico en etapas tempranas, al ser una lesión de localización visible,

aunque no debemos perder de vista el porciento importante de pacientes

diagnosticados en estadío avanzado IVa (20,7%), lo cual nos habla acerca de

las pesquisas activas para el diagnóstico precoz y las actividades de

prevención de salud que se deben llevar a cabo en la comunidad con el fin de

eliminar factores de riesgo y hábitos nocivos asociados implicados en la

patogénesis de esta enfermedad.

La supervivencia a 5 años según las etapas clínicas se comportó de

manera similar a otros estudios que plantean una supervivencia para el estadío

I del 75 - 100%, en nuestra serie fue del 87,1 %, aunque 12,9% de mortalidad

en este estadío es un valor acorde a las estadísticas de referencia, se debe

tener presente que aún en esta etapa inicial un número considerable de casos

pueden fallecer, razón por lo que no se deben menospreciar estas lesiones

malignas en el labio por su tamaño, por pequeñas que puedan parecer.

La etapa II arrojó un 71,4% de supervivencia, lo cual está dentro de los

valores estimados 50 - 75%. Para el estadío III se reportó un 38,5% de

supervivencia, valor que está por encima de lo referido 25 - 30%. En el caso de

la etapa IVa se logró un 35,3% de supervivencia, pero vale señalar que a los 3

Tabla 2a: Means and Medians for Survival Time.

Etapas

Clínicas

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos

95% Confidence Interval

Estimate Std. Error Lower Bound

Upper Bound

1. Etapa I. 4,986 87,1% 4/27 3,353 6,204 . .

2. Etapa II. 4,765 71,4% 6/15 3,585 5,588 . .

3. Etapa III. 4,347 38,5% 8/5 2,639 5,145 3,601 0,861

4. Etapa VIa. 3,931 35,3% 11/6 3,452 5,608 3,079 0,368

Overall 4,352 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .

Fuente: Historias clínicas. *Etapa III, IV X2= 32,34 p= 0,000 IC 95% (0,768 - 5,58).


10

años se alcanzó la mediana, lo cual nos dice que más del 50% de los casos se

encontraban fallecidos para esta fecha, siendo significativo en cuanto a su valor

pronóstico (p= 0,000).

Con respecto a la localización, en el mayor porciento de los casos las

lesiones se situaban en el labio inferior, 68,3% donde se plantea tienen una

mayor incidencia, por ser el que presenta una mayor exposición a las

radiaciones solares y con mayor frecuencia asientan este tipo de lesiones

malignas.

En cuanto a la supervivencia según la localización, el labio superior fue el

que tuvo una mejor sobrevida 73,3%, y el de peor pronóstico de vida fue la

comisura con un 36,4% de supervivencia, dada su rápida extensión a la piel de

la cara y el carrillo, la tendencia a hacer metástasis fijas en los ganglios

Tabla 3: Distribución según localización y estado vital.

Localización Fallecidos Vivos Total

No. % No. % No. %

C00.0 Labio Superior 4 26,7% 11 73,3% 15 18,3%

C00.1 Labio Inferior 18 32,1% 38 67,9% 56 68,3%

C00.6 Comisura 7 63,6% 4 36,4% 11 13,4%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%



Localización

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

C00.0 Labio Superior 4,767 73,3% 4/11 3,606 6,105 . .

C00.1 Labio Inferior 4,375 67,9% 18/38 3,475 5,588 . .

C00.6 Comisura 3,974 36,4% 7/4 2,439 6,910 3,677 2,149

Overall 4,372 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .

Fuente: Historias clínicas. *C00.6 Comisura X2= 3,594 p= 0,166 IC 95% (0,504 - 6,85).


11

submaxilares y por su complejidad anatómica, resultando difícil para los

cirujanos la excéresis amplia de lesiones a este nivel y su reconstrucción

posterior, no siendo una variable significativa la localización en nuestro estudio

por lo que pierde su valor pronóstico (p= 0,166).

Tabla 4: Distribución según diferenciación histológica y estado vital.

Diferenciación

Histológica


No. % No. % No. %

1. Bien diferenciado 19 31,2% 42 68,8% 61 74,4%

2. Moder. diferenciado 7 41,2 10 58,8% 17 20,7%

3. Indiferenciado 3 75,0% 1 25,0% 4 4,9%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%

Fuente: Informe anatomopatológico de biopsia.

Con relación al grado de diferenciación histológica, los que mejor

supervivencia tuvieron en nuestra serie fueron los carcinomas epidermoides

bien diferenciados 68,8%, y el de peor sobrevida fueron los carcinomas

indiferenciados, 25,0%, lo que se corresponde con otros estudios que muestran

cifras muy bajas de supervivencia en este caso, alcanzando la mediana a los

3,1 años, momento donde ya más del 50% de los casos habían fallecido,

siendo significativo la diferenciación histológica por lo que tiene un valor

pronóstico de vida (p= 0,018).


Diferenciación

Histológica

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. Bien diferenciado 4,836 68,8% 19/42 2,798 6,714 . .

2. Moder. diferenciado 4,658 58,8% 7/10 3,947 6,208 . .

3. Indiferenciado 3,743 25,0% 3/1 2,539 5,285 3,119 0,908

Overall 4,412 67,1% 27/55 3,673 5,235 . .

Fuente: Informe de biopsia. *Indiferenciado X2= 3,40 p= 0,018 IC 95% (0,649 - 4,73).


12

En cuanto a las formas macroscópicas, la úlcero - infiltrante fue la que tuvo

un mayor porcentaje de casos 39,0%, seguida de la exofítica con un 26,8% de

casos y de la úlcero - vegetante 23,2%. La forma plana se presentó en un

menor número de pacientes, 11,0% y fue la que tuvo una mejor supervivencia

88,9%.

La forma de peor supervivencia fue la úlcero - infiltrante 46,9% de los

casos, la cual alcanzó la mediana a los 3 años, tiempo para el que ya más del

50% de los casos habían fallecidos, no siendo significativo por lo que pierde su

valor pronóstico de vida como variable independiente (p= 0,476).

Tabla 5: Distribución según formas macroscópicas y estado vital.

Formas

Macroscópicas


No. % No. % No. %

1. Plana 1 11,1% 8 88,9% 9 11,0%

2. Exofítica 5 22,7 17 77,3% 22 26,8%

3. Úlcero - Vegetante 6 37,5% 13 68,4% 19 23,2%

4. Úlcero Infiltrante 17 48,6% 15 46,9% 32 39,0%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%



Formas

Macroscópicas

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. Plana. 4,886 88,9% 1/8 3,658 6,105 . .

2. Exofítica. 4,658 77,3% 5/17 3,475 5,588 . .

3. Úlcero - Vegetante. 4,243 68,4% 6/13 2,439 5,910 . .

4. Úlcero - Infiltrante. 3,979 56,3% 17/15 2,470 5,827 3,027 2,057

Overall 4,416 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .

Fuente: Informe de biopsia. *Úlcero Infiltrante X2= 8,461 p= 0,476 IC 95% (0,908 - 5,37).


13

Con relación al borde de sección quirúrgico, el 54,9% de los pacientes tuvo

un BSQ libre de tumor, en el 26,8% el BSQ fue limítrofe o cercano al tumor y en

el 18,3% el BSQ fue positivo, la lesión había sido incompletamente resecada,

es decir, aún había tumor en el borde de sección.

En los casos de BSQ con tumor incompletamente resecado la

supervivencia fue del 13,3% a 2,8 años, alcanzando la mediana a 2,9 años,

fecha en la que ya más del 50% de los pacientes habían fallecido, lo que

muestra ser el peor factor pronóstico con una sobrevida muy reducida.

En los pacientes con BSQ limítrofe o cercano la supervivencia fue de

59,1%, siendo la mejor sobrevida en los casos de BSQ libre, 84,4%. Esta

variable mostró ser significativa por lo que tiene un valor pronóstico de vida (p=

0,002).

Tabla 6: Distribución según BSQ y estado vital.

BSQ Fallecidos Vivos Total

No. % No. % No. %

1. BSQ libre. 7 15,6% 38 84,4% 45 54,9%

2. BSQ cercano o limítrofe. 9 40,9% 13 59,1% 22 26,8%

3. BSQ positivo. 13 86,7% 2 13,3% 15 18,3%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%



BSQ

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. BSQ libre. 4,756 84,4% 7/38 3,568 6,052 . .

2. BSQ limítrofe o cercano. 4,358 59,1% 9/13 3,457 5,875 . .

4. BSQ positivo. 3,857 13,3% 13/2 1,472 5,689 2,979 0,611

Overall 3,990 64,6% 29/53 3,673 5,235 . .

Fuente: Informe de biopsia. *BSQ positivo X2= 31,62 p= 0,002 IC 95% (0,082 - 2,47).


14

Con respecto a la ruptura capsular, el 56,7% de los casos presentaron

ruptura capsular y el 43,3% de los pacientes no tuvieron ruptura capsular. El

mayor pocentaje de fallecidos, 53,3% se asoció a los casos con ruptura

capsular.

La supervivencia en los casos que presentaron ruptura capsular fue muy

baja, 35,3%, pero llama la atención que a 3,5 años alcanzó la mediana, por lo

que para ese tiempo ya más del 50% de los pacientes habían fallecido. En los

casos que no tuvieron ruptura capsular, la supervivencia fue de 61,5%, siendo

esta variable significativa en cuanto a su valor pronóstico de vida (p= 0,013).

En cuanto a la permeación vascular y linfática, el 52,4% de los pacientes

presentaron permeación vascular y linfática, con un 48,8% de mortalidad, el

47,6% de los casos no tuvieron permeación vascular y linfática, con un 20,5%

de mortalidad.

Tabla 7: Distribución según ruptura capsular y estado vital.

Ruptura

Capsular


No. % No. % No. %

1. No. 5 38,5% 8 61,5% 13 43,3%

2. Si. 11 64,7% 6 35,3% 17 56,7%

Total 16 53,3% 14 46,7% 30 100%



Ruptura

Capsular

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. No. 4,960 61,5% 5/8 3,436 6,083 . .

2. Si. 4,373 35,3% 11/6 3,507 5,718 3,590 3,849

Overall 4,786 46,7% 16/14 3,789 5,367 . .

Fuente: Informe de biopsia. *Ruptura Capsular X2= 2,257 p= 0,013 IC 95% (0,000 -

9,035).


15

La supervivencia para los pacientes que no presentaron permeación

vascular y linfática fue de 79,5%, con respecto a un 51,2% de sobrevida en

aquellos que si la tuvieron, alcanzando la mediana a los 4,1 años. Esta variable

no mostró ser significativa por lo que pierde su valor pronóstico (p= 0,350).

Tabla 9: Distribución según infiltración perineural y estado vital.

Infiltración

perineural


No. % No. % No. %

1. No. 7 19,4% 29 80,6% 36 43,9%

2. Si. 22 47,8% 24 52,2% 46 56,1%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%


Tabla 8: Distribución según Permeación vascular & linfática y estado vital.

Permeación

Vascular &

linfática


No. % No. % No. %

1. No. 8 20,5% 31 79,5% 39 47,6%

2. Si. 21 48,8% 22 51,2% 43 52,4%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%



Permeación

Vascular &

linfática

Meana Median

Surviving Time

Surviving

Estimate

Fallecidos

/Vivos


Estimate Std. Error

Lower Bound

Upper Bound

1. No. 4,876 79,5% 8/31 3,348 6,369 . .

2. Si. 4,694 51,2% 21/22 2,179 5,203 4,145 2,650

Overall 4,786 64,6% 29/53 3,076 5,235 . .

Fuente: Informe de biopsia. *Perm. Vasc. y Linf. X2= 10,722 p= 0,350 IC 95%

(0,000 - 6,685).


16

Con relación a la variable infiltración perineural, el mayor número de

pacientes presentó infiltración perineural 56,1% con una mortalidad del 47,8%.

El 43,9% que no tuvieron infiltración perineural, de los cuales solo falleció el

19,4% de los casos.

La supervivencia en aquellos casos que no presentaron infiltración

perineural fue del 80,6%, mientras que la sobrevida en los pacientes que si la

tuvieron fue del 52,2%, alcanzando el valor de la mediana a los 3,8 años,

siendo significativo su valor pronóstico (p= 0,023).

Con respecto a la infiltración tumoral, el 54,9% de los pacientes

presentaron infiltración tumoral con una mortalidad de 51,1%. El 45,1% no

tuvieron infiltración perineural, de los que solo falleció el 16,2% de los casos

La supervivencia para aquellos pacientes que no tuvieron infiltración

tumoral fue del 83,8%, mientras que la sobrevida en los casos que si la


Infiltración

perineural

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. No. 4,993 80,6% 7/29 3,243 6,744 . .

2. Si. 4,296 52,2% 22/24 3,173 6,625 3,846 2,687

Overall 4,786 64,6% 29/53 3,204 6,698 . .

Fuente: Informe de biopsia. *Infiltración perineural X2= 7,516 p= 0,023 IC 95% (0,847 -

6,548).

Tabla 10: Distribución según infiltración tumoral y estado vital.

Infiltración

tumoral


No. % No. % No. %

1. No. 6 16,2% 31 83,8% 37 45,1%

2. Si. 23 51,1% 22 48,9% 45 54,9%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%



17

presentaron fue del 48,9%, alcanzando el valor de la mediana a los 3,3 años, o

sea, para esta fecha más del 50% habían fallecido, no siendo significativa esta

variable por lo que pierde su valor pronóstico (p= 0,498).

En cuanto a la distribución de casos según el estadío p TNM, se encontró

que el mayor porciento de casos se ubicó en la etapa I, 29,3% de los pacientes,

aunque en comparación con el estadío clínico disminuyó en número, pasando a

las subsiguientes etapas, de 37,8% y 25,6% para las etapas clínicas I y II a

29,3% y 25,6% en las etapas I y II p TNM.

A su vez, para las etapas clínicas III y IVa se elevó el porcentaje de casos

de 15,9% y 20,7% a 23,2% y 21,9% en los estadíos III y IVa p TNM

respectivamente. El porciento de fallecidos se incrementó para los estadíos

avanzados, de 64,7% en la etapa clínica IVa a 72,2% en la etapa IVa p TNM.


Infiltración

tumoral

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. No. 4,993 83,8% 6/31 3,243 6,744 . .

2. Si. 4,296 48,9% 23/22 3,173 6,625 3,315 2,378

Overall 4,786 64,6% 29/53 3,204 6,698 . .

Fuente: Informe de biopsia. *Infiltración tumoral X2= 9,901 p= 0,498 IC 95% (0,000 -

6,757).

Tabla 11: Distribución de pacientes según estadíos p TNM y estado vital.

Estadíos

p TNM


No. % No. % No. %

1. Etapa I. 3 12,5% 21 87,5% 24 29,3%

2. Etapa II. 4 19,1% 17 80,9% 21 25,6%

3. Etapa III. 9 47,4% 10 52,6% 19 23,2%

4. Etapa IVa. 13 72,2% 5 27,8% 18 21,9%

Total 29 35,4% 53 64,6% 82 100%

Fuente: Historias clínicas e informe anatomopatológico de biopsia.


18

En la supervivencia según el estadío p TNM, se encontró que el mayor

porciento de sobrevida se ubicó en la etapa I, 87,5%, la cual fue disminuyendo

a 80,9% y 52,6% para los etapas II y III, hasta 27,8% para la etapa IVa,

alcanzando la mediana a los 2,8 años, por lo que ya más del 50% de los casos

habían fallecido para este tiempo, siendo significativa esta variable por lo que

tiene un valor pronóstico en la supervivencia (p= 0,017).

Por el Método de Regresión de Cox se determinó la influencia de los

principales factores pronósticos histológicos que tuvieron un valor significativo

en la supervivencia de estos pacientes (p ≤ 0,05).


Estadíos

p TNM

Meana Median

Surviving Time

Surviving Estimate

Fallecidos

/Vivos



Upper Bound

1. Etapa I. 4,938 87,5% 3/21 3,435 6,217 . .

2. Etapa II. 4,786 80,9% 4/17 3,478 5,654 . .

3. Etapa III. 4,634 52,6% 9/10 3,742 5,473 3,697 1,354

4. Etapa VIa. 3,931 27,8% 13/5 2,865 5,686 2,856 0,657

Overall 4,532 64,6% 29/53 3,387 5,757 . .

Fuente: Historias clínicas y biopsia. *Etapa III, IV X2= 28,56 p= 0,017 IC 95% (0,647 -

5,64).

Tabla 12: Variables Pronósticas según Regresión de Cox.

Variables

In the

Equation

Cox Regression

Sig.

(p)

Exp. (B)

Relative

Risk

95% Confidence Interval for Exp. (B)

Lower Bound

Upper Bound

I. Etapas clínicas

1. Etapa I. 0,001

2. Etapa II. 0,045 1,933 0,480 7,793

3. Etapa III. 0,000 25,448 4,204 154,040

4. Etapa IVa. 0,001 54,238 5,609 524,498

Fuente: Tests of Cox Regression.


19

Las variables pronósticas independientes que tuvieron un valor significativo

en el Test de Regresión de Cox son:

1. Etapa clínica.

2. BSQ.

3. Ruptura capsular.

4. Infiltración perineural.

5. Estadío p TNM.

*Nota: La variable diferenciación histológica perdió su valor pronóstico (p˃ 0,05).

Tabla 12: Variables Pronósticas según Regresión de Cox.

Variables

In the

Equation

Cox Regression

Sig.

(p)

Exp. (B)

Relative

Risk

95% Confidence Interval for Exp. (B)

Lower Bound

Upper Bound

II. Diferenciación Histológica.

1. Diferenciado. 0,003

2. Moder. diferenc. 0,735 1,591 0,407 5,486

3. Indiferenciado. 0,817 3,475 0,084 6,040

III. BSQ.

1. BSQ libre. 0,001

2. BSQ limítrofe. 0,016 2,072 0,604 7,103

3. BSQ positivo. 0,024 9,328 2,854 30,489

IV. Ruptura Capsular.

1. No. 0,007

2. Si. 0,021 2,420 1,205 3,639

V. Infiltración Perineural.

1. No. 0,673

2. Si. 0,712 1,050 0,067 5,611

VI. Estadío p TNM.

1. Etapa I. 0,003

2. Etapa II. 0,015 2,047 0,876 4,583

3. Etapa III. 0,034 29,935 2,165 187,764

4. Etapa IV. 0,008 57,843 4,936 635,089

Fuente: Tests of Cox Regression.


20

Tabla 13: Alternativas reconstructivas empleadas según región anatómica.

Región Anatómica

Alternativas Reconstructivas No. %

C00.0 Labio Superior.

1. Técnica de Abbé - Estlander. 11 13,4%

2. Colgajo de Fan Flap - Gillies. 3 3,7%

3. Colgajo Rectangular por Transposición. 5 6,1%

4. Colgajo de Ferri Smith. 2 2,4%

5. Otras combinaciones. 6 7,3%

C00.1 Labio Inferior.

1. Técnica en V. 4 4,9%

2. Técnica en W. 2 2,4%

3. Técnica de Abbé - Estlander. 13 15,9%

4. Técnica de Limberg. 3 3,7%

5. Colgajo de Vincent. 3 3,7%

6. Colgajo de Karapandzic. 4 4,9%

7. Colgajo de Castañón. 7 8,5%


C00.6 Comi- sura.

1. Técnica de Zisser. 8 9,8%


Fuente: Historias clínicas e informe operatorio.

Tabla 13: Distribución según complicaciones postoperatorias.

Complicaciones No. %

1. Hematoma. 2 2,4%

2. Infecciones. 5 6,1%

3. Dehiscencia. 7 8,5%

4. Microstomas. 4 4,9%

5. Isquemia del colgajo. 3 3,7%

6. Incontinencia labial. 2 2,4%

7. Retracción cicatrizal 1 1,2%



21

Se presentaron escasas complicaciones propias del proceder quirúrgico,

las que consistieron en hematomas en 2 casos 2,4%, infecciones que se

presentó en 5 casos para un 6,1%, dehiscencia en 7 pacientes 8,5%, siendo la

complicación que más se presentó, microstomas en 4,9% en aquellos casos

donde se utilizó la técnica de Karapandzic, isquemia del colgajo en 3 casos

3,7%, incontinencia labial en 2 casos 2,4% y retracción cicatrizal en un paciente

1,2%.


22

Conclusiones

1. Los factores pronósticos histológicos que demostraron una influencia

significativa en la supervivencia de los pacientes operados de carcinoma

epidermoide de labio son: Etapa clínica, BSQ, Ruptura capsular,

infiltración perineural y estadío p TNM.

2. El promedio de edad fue de 67 años, el mayor porciento de casos se

presentó entre la 6ta. y 7ma. décadas de la vida, con un predominio del

sexo masculino sobre el femenino, siendo casi exclusivo de la raza

blanca.

3. La supervivencia global alcanzada a 5 años en los pacientes operados

con carcinoma epidermoide de labio fue del 64,6%.

4. Las alternativas reconstructivas más empleadas según región anatómica

fueron: Labio superior: Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo

Rectangular por Transposición entre otras combinaciones. Labio inferior:

Técnica de Abbé - Estlander y el Colgajo de Castañón entre otras

combinaciones. Comisura labial: Técnica de Zisser.

5. Se presentaron escasas complicaciones propias del proceder quirúrgico,

las de mayor incidencia fueron las infecciones locales y las dehiscencias.


23

Recomendaciones

Se deben tener en cuenta los factores pronósticos histológicos que

demostraron una influencia significativa en la supervivencia de los pacientes

operados de carcinoma epidermoide de labio para evaluar el pronóstico de vida en

cada caso.

Nunca una extirpación debe estar supeditada a las posibilidades de

reconstrucción que el cirujano maneje. Se debe combinar la radicalidad con la

preservación de la mejor calidad de vida logrando una adecuada función y

apariencia estética en estos casos.

Proponemos dar continuidad a este trabajo para ampliar la casuística e incluir

los estudios inmunohistoquímicos de trascendental valor como factores

pronósticos que influyen en la evolución y supervivencia, lo cual no nos fue posible

en esta ocasión.


24

Referencias Bibliográficas

1. Del Río Y., M.B.; Valle Y., I.; Benítez Á., J. Carcinoma epidermoide. Mediciego. http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol13_supl107/revisiones/r3_v13_ supl107.html, Jul. 22, 2010; 13(1): 5 p. [bvs].

2. Ariosa A., J.C; Valentín G., F.; Rodríguez G., G.M.; et al. Cáncer bucal. Estudio de cinco años. Rev. Méd. Electr. http://www.cpimtz.sld.cu/revista%20 medica/ano%202006/vol6%202006/tema11.html, Jul. 21, 2010; 28(6): 6 p. [cpimtz].

3. Simkin D., O.; Vannelli A., González A., O.; et al. Cáncer de labio. Un tumor de buen pronóstico o de agresividad oculta?. Rev. Argent Cir. http://bases. bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=288101&indexSearch=ID, Mar. 27, 2009; 80(3/4): 6 p. [bireme]

4. García-Montesinos, P. B.; Val B., J.F.; Saiz B., R. Estudio inmunohistoquímico del carcinoma epidermoide de labio. Med Oral Patol. Oral Cir. Bucal. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-4447 20200500050012&lng=es, Jul. 15, 2010; 10(5): 7 p. [scielo]

5. Antunes A., A.; Antunes, A.P. Estudio retrospectivo y revisión de la literatura de los tumores de labio: experiencia de 28 años. Rev. Bras. Cancerolog. http://bases.bireme.br/cgi-in/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src =google&base=ADOLEC&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=421329&index Se arch=ID, Oct. 18, 2009; 50(4): 5 p. [bireme].

6. Moré D., A.A.; Valdés B., A. C.; Artiles M., D. Comportamiento e incidencia del carcinoma epidermoide de labio. Acta Médica del Centro. http://www.acta medica.sld.cu/index.htm, 2011; 5(2): 9 p. [actamedica].

7. Luna-Ortiz, K.; Guemes-Meza, A.; Villavicencio-Valencia, V.; et al. Lip cancer experience in Mexico. An 11-year retrospective study. Oral Oncol., 2004; 40(10): 992-9.

8. Khan, M. I.; Hussain, M.; Jamil, M.; et al. Squamous cell carcinoma lower lip - an experience with Karapandzic technique. J. Coll. Physicians. Surg. Pak., 2005; 15(2): 123-4.

9. Kornevs, E.; Skagers, A.; Tars, J.; et al. 5 year experience with lower lip cancer. Stomatologija, 2005; 7(3): 95-8.

10. Al-Rawi, N. H. & Talabani, N. G. Squamous cell carcinoma of the oral cavity. A case series analysis of clinical presentation and histological grading of 1,425 cases. Iraq. Clin. Oral Investig., 2007.

11. Bilkay, U.; Kerem, H.; Ozek, C.; et al. Management of lower lip cancer. A retrospective analysis of 118 patients and review of the literature. Ann. Plast.


25

Surg. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12545108, Jul. 15, 2009; 50(1): 7 p. [ncbi].

12. Conill, C.; Verger, E.; Marruecos, J.; et al. Low dose rate brachytherapy in lip carcinoma. Clin. Transl. Oncol., 2007; 9(4): 251-4.

13. Vukadinovic, M.; Jezdic, Z.; Petrovic, M.; et al. Surgical management of squamous cell carcinoma of the lip. Analysis of a 10-year experience in 223 patients. J. Oral Maxillofac. Surg., 2007; 65(4): 675-9.

14. Cantín, L. M.; Suazo, G. I.; Venegas, R. B. et al. Lower Lip Squamous Cell Carcinoma. Relationship Between Angiogenesis Grade, Histological Grading and Invasion Tumoral. Int. J. Morphol., 2008; 26(1): 77-82.

15. Sugerman, P. B. & Savage, N. W. Oral cancer in Australia. Aust. Dent. J., 2002; 47(1): 45-56.

16. Veness, M.J.; Ong, C.; Cakir, B.; et al. Squamous cell carcinoma of the lip. Patterns of relapse and outcome. Reporting the Westmead Hospital experience. Australas Radiol., 2007; 45(2): 195-9.

17. Costa, A. de L.; Pereira, J. C.; Nunes, A. A.; et al. Correlation between TNM classification, histological grading and anatomical location in oral squamous cell carcinoma. Pesqui. Odontol. Bras., 2002; 16(3): 216-20.

18. Riera, S. P. & Martínez, R. B. Morbilidad y mortalidad por cáncer oral y faríngeo en Chile. Rev. Méd Chile, 2005; 133(5): 555-63.

19. Bess C., S.; Gran A., A. M. Anuario estadístico de Salud. http://www.sld.cu/sitios/dne/, La Habana, 2014. [sld].

20. Vaug G, T.M. Carcinoma epidermoide de labio. Algo más que una Úlcera. Dermapixel. http://www.dermapixel.com/, 2013; 7(2):1-8. [dermapixel].

21. Trujillo V. E. Carcinoma epidermoide en labio inferior. Méx. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 2008; 5:57, 36-39.

22. Gervasio, O. L.; Dutra, R. A.; Tartaglia, S. M.; et al. Oral squamous cell carcinoma: a retrospective study of 740 cases in a Brazilian population. Braz. Dent. J., 2001; 12(1):57-61.

23. Tumuluri, V.; Thoma, G. A. & Fraser, I. S. The relationship of proliferating cell density at the invasive tumour front with prognostic and risk factors in human oral squamous cell carcinoma. J. Oral Pathol. Med., 2004; 33(4):204-8.

24. Milanez M. de Abreu, M.; Pimentel N., D.R.; Watashi H., C.H.; et al. La queilitis actínica adyacente a carcinoma de células escamosas del labio como un indicador pronóstico. Rev. Bras. Otorrinolaringol. http://www.scielo.br/scielo .php?script=sci_arttext&pid=S003472992006000600007&lng=en&nrm=iso&tlng=pt, Oct. 24, 2009; 72(6): 9 p. [scielo].


26

25. Liuzzi, J.; Eestanga, N.; Núñez, C.; et al. Factores pronósticos en el carcinoma de células escamosas de cavidad oral. Rev. Venez. Oncol. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S079805822007000200005&lng=en&nrm=iso, Jul. 21, 2010; 19(2): 8 p. [scielo].

26. Medina dos Santos, L.R.; Cernea, C.R.; Kowalski, L.P.; et al. El carcinoma de células escamosas del labio inferior. Un estudio retrospectivo de 58 pacientes. Med. J. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S15 16-31801996000, Jul. 24, 2010; 114(2): 12 p. [scielo].

27. Fernández de Sena, M.; Serêjo da Costa, A.P.; Silva da Nóbrega, A.G.; et al. Evaluación de los Factores Pronósticos Relacionados con el Cáncer de Labio: Revisión Sistemática. Rev. Bras. Cancerolog. http://www1.inca.gov.br/ rbc/n_56/v01/pdf/13_revision_de_literatura_factores_pronosticos_cancer_labial.pdf, Ago. 17, 2010; 56(1): 9 p. [inca].

28. Umeda, M.; Yokoo, S.; Take, Y. Lymph node metastases cell carcinoma of the oral cavity: Correlation between histologic features and the prevalence of metastasis. Head Neck. 1993; 14:263-72.

29. Crissman, J.D.; Zarbo, R.J. Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: Histologic parameters with prognostic value. En: Fee, W.; Goepfert, H.; Johns, M.; et al. Head and Neck Cancer. Toronto: B.C Decker; 1990. 2:752-61.

30. De Moura Campos M., J.R.; Hilton A., H.; De Souza, L. Factores pronósticos en el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral. Rev. Bras. Otorrinolaringol. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0 034-72992008000600008&lng=en, Jul. 24, 2010; 74(6): 8 p. [scielo].

31. Abreu M., M.M.; Pimentel D., R.N.; Silva O., M.P.; et al. Squamous cell carcinoma of the lip. Assessment of prognostic factors. Rev. Bras. Otorrinolaringol. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-7 2992004000600010&lng=esdoi:10.1590/S0034-72992004000600010, Mar. 20, 2009; 70(6): 5 p. [scielo].

32. Arias F, Villafranca E, Dueñas MT, Vera R. Factores pronósticos en el carcinoma de cabeza y cuello. An. Sis. San. Navarra. http://www.cfnavarra.es/ salud/anales/textos/vol24/suple1/pdf/06FP%20cabeza, Oct. 20, 2009; 24(1): 7p. [cfnavarra]

33. Padrón M., A. Factores pronósticos del carcinoma epidermoide de labio. Rev. Esp. Cir. Oral Maxilofac. 2008; 22(4): 176-81.

34. Costa A. de Lisboa, L.; Pereira, J.C.; Nuñes, A.A.; et al. Correlación entre la clasificación TNM, grado histológico y la clasificación anatómica de carcinoma de células escamosas oral. Pesqui. Odontol. Bras. http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S151774912002000300006&lng=en.doi:10.1590/S1517-74912002000300006, Ago. 7, 2009; 16(1): 4 p. [scielo].


27

35. Bundgaard, T.; Bentzen, S.M.; Wildt, J. Histopathologic, stereologic, epidemiologic and clinical parameters in the prognostic evaluation of squamous cell carcinoma of the oral cavity. Head neck. 2008; 18:142-52.

36. Acebal, F.; Arévalo, R.; Molina, M. Carcinoma epidermoide de labio. Sem. Med. 2003, 55(1): 55-108.

37. Payement, G.; Cariou, J.L.; Cantaloube, D.; et al. Chirurgie réparatrice des lèvres. France. Elsevier Massun SAS, Paris. 2007, 22(3): 350-410.

38. Meresse, T.; Chavoin, J. P.; Grolleau, J. L. Cirugía de reparación labial. France. Elsevier Massun SAS, Paris. 2011, 45(5): 1-16.

39. Ferris, R. L.; Gillman, G. S. Cáncer de labio. Otorrinolaringología quirúrgica. 2013, 24: 183-193.

40. Broder, A. C. Squamous epithelium of the lip: a study of five hundred and thirty seven cases. JAMA. 1991, 74:656–64.

41. Barnes, L.; Eveson, J. W.; Reichart, P., et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon (France), IARC Press, 2005.

42. De Queiroz C, L.S; Schueler, A.F; Resende, C.D. Classificações Histopatológicas para o Carcinoma de Células Escamosas da Cavidade Oral: Revisão de Sistemas Propostos. Rev Brás Cancerolog. http://www.inca.gov.br/ rbc/ n_53/v03/pdf/ revisao3.pdf, Ago. 17, 2010, 53(3): 8 p.

43. Ferbeyre B., L. Actualización en el manejo de Tumores de Cabeza y Cuello. INOR, 2009.

44. Bermuda A., L. Atlas de Cirugía Oral. Instituto Láser de Salud Bucodental, 2001. (1):159-166.

45. Salgarelli A., C; Sartorelli, F.; Cangiano, A. et al. Treatment of lip cancer: An experience of 48 cases. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. https://www.clinicalkey .es/refInSitubib1, 2005; 34:27-32 [clinicalkey] | [Cross Ref].

46. Bucur A, and Stefanescu L: Management of patients with squamous cell carcinoma of the lip and N0-neck. J. Cranio-maxillofac. Surg. 2004; 32:16-18.


28

Anexos


29

Anexos


30


31


32


33


34

Instituto Nacional de Oncología y...

Documents

Transcript of Instituto Nacional de Oncología y...