INNOVACION E INTERVENCIÓN MOTORA

PRECOZ PARA PREVENIR DEBILIDAD ADQUIRIDA EN UCI

Klgo. Vicente Caerols GómezLicenciado en Kinesiología Universidad Andrés Bello

Fisioterapeuta Universidad Europea de MadridDiplomado en Kinesiterapia en Unidad de Pacientes Críticos - UDD

¿Podemos mejorar nuestra terapia?

Herridge MS. Mobile, awake and critically ill. CMAJ Mar 11 2008;178(6):725-726

“There appears to be significant potential for harm arising from the current ICU

culture of patient immobility and an often excessive or unnecessary use of

sedation”

Inmovilización Prolongada

Atrofia fibras musculares tipo I

Ulceras por presión, atelectasias y desmineralización ósea.

Pérdida de tolerancia ortostática, grandes cambios hemodinámicos, desregulación cardiaca y desacondicionamiento físico.

Fatiga muscular, por menor capacidad oxidativa de la mitocondria

Baja tolerancia al déficit de oxígeno

Mayor dependencia del metabolismo anaeróbico

En algunos sobrevivientes de la UCI, la debilidad puede persistir durante años después de su alta.

Inmovilización ≥ 3 semanas ↓50% fuerza muscular + cambios metabólicos (pérdida de nitrógeno ureico, de 2 a 12 gr por día, pérdida de calcio hasta 4gr por día y balance negativo

de sodio, potasio y fósforo)

8 semanas de inmovilidad intolerancia a los carbohibdratos, pérdida de hasta 16% de masa ósea, mayor riesgo de TVP e HO

New york, NY: Oxford University Press; 1996:889-939Crit Care Med 2003; 31:1012-1016

Curr Opin Crit Care. Oct 2007;13(5):489-496.Intensive Care Med. Nov 2007;33(11):1876-1891

Crit Care Med 2003; 31:1012-1016

Debilidad adquirida en UCI“Conjunto de signos y síntomas que conllevan a

una debilidad simétrica bilateral de extremidades adquirida en UCI”

Acquired Neuromuscular Weakness and Early MobilizationIn the Intensive Care Unit Anesthesiology 2013; 118:202-15

>7 días de ventilación mecánica 25-33% DA-UCI

Factores de riesgo: SEPSIS/SIRS, FOM, Hiperglicemia, Bloqueo NM, Inmovilización prolongada

Causas:Polineuropatía del paciente críticoMiopatía del paciente críticoAmbas

De Jonghe, B., Sharshar, T., Lefaucheur, J. et al (2002). Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA; Dec 11;288(22):2859-67.

JAMA 2002; 288:2859-2867

Int Care Unit Anesth 2013;118:202-15

Debilidad adquirida en UCI

DA-UCI se asocia a:↑duración VM↑ estadía en UCI y hospitalización↑ mortalidad

KNT en UCI: Evaluación motora

Evaluación de fuerza múscular Medical Research Counsil-score (MRC) EESS

Abducción de hombro Flexión de codo Extensión de muñeca

EEII Flexión de cadera Extensión de rodilla Dorsiflexión tobillo

< 48 puntos (de 60)

DAUCI

Rev Mex Neuroci 2010; 11(4):289-295

KNT en UCI: Movilización temprana progresiva

“Serie de movimientos planeados, de manera

secuencial, con el objetivo de prevenir los

problemas físicos y psicológicos y la hospitalización

prolongada, cuyo riesgo se asocia con la

inmovilización”

Winkelman, C., Higgins, P., Chen, Y. (2005). Activity in the chronically critically ill. Dimens Crit Care Nurs; 24(6): 281-90.Cristancho, W. (2012). Fisioterapia en la UCI: teoría, experiencia y evidencia. Bogotá: Manual Moderno.

Deambulación

Sedestación a bípedo y vis

Decúbito a sedestación y vis

Intervención en cama

Posicionamiento en cama

KNT en UCI

El Kinesiólogo de UCI debe velar por la movilización temprana progresiva, ya que es efectiva en adultos intubados en ventilación mecánica.

Se requiere determinar la dosis óptima : intensidad, duración y frecuencia

KNT en UCI

Crit Care Med 2013; 41:0=0

A favor del tratamiento Fisioterapéutico

“La fisioterapia en UCI parece conferir beneficios significativos en la mejoría de la

calidad de vida, funcionalidad, fuerza de musculatura periférica y respiratoria, de los días libres de VM y diminución de la estadía

en UCI”

Protocolo de Morris y cols, 2008

Morris, P., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore, L., et al. (2008) Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit.Care Med; 36(8):2238-2243.

UCI Universidad de San Francisco

Paso 1 – Desenredar al pacientePaso 2- Ejercicio en cama Paso 3- Sedente borde cama

Paso 4 – Bipedestación asistidaPaso 5 – Marcha asistida

Paso 6 – Sentarse y descansar cuando sea necesario

Barreras para la movilización precoz

Gerentes y médicos escépticos

Falta de personal multidisciplinario y sacrificio de higiene postural del terapeuta

Significa mayor trabajo y es considerado poco seguro

Patrones de práctica clínica, protocolos y documentación

Cambio cultural en las UCI hacia la movilidad como una necesidad, no como una opción.

Debemos ayudarnos de tecnologías e innovación para cumplir este objetivo y poder demostrar que podemos abordar al paciente desde una primera instancia y de forma segura.

Bailey PPR, ACNP; Miller, Russell R. MD, MPH; Clemmer, Terry P. Culture of Early mobility in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine. 2009;37(10):S429-S435

Terapia con ayuda de ejercitadores, que combina los últimos hallazgos científicos de la neurorrehabilitación y favorece el proceso de rehabilitación.

Entrenamiento Progresivo

”Rehabilitación provista de beneficios relacionados con la conservación de adecuados ROM y ayuda a preservar la arquitectura, fuerza y función muscular”

Programación: Pulso, Watt, Km, Min, Frecuencia

STOP acústico

Mando Anti-Espasmo

Unidad pesada y liviana

Biofeedback:

Mejora funcional Entrenamiento con una motivación Asimetrías entre extremidades disminuyen Movimientos homogéneos y coordinados

Needham, D. M., Truong, A. D., & Fan, E. (2009). Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Crit Care Med (Vol. 37, pp. S436-441). United States.

Z. Matjácíc and H. Burger, 2003. Prosthet Orthot Int 27;214-220

Variación de entrenamientos: Activo Asistido Pasivo Simetría Isocinético (V. ctey adaptación

automática del motor) Potencia (P. cte y adaptación

automática del motor) Controlado por pulso

Valoración y documentación

THERA-assist Software: memorización y visualización gráfica de los datos del entrenamiento, generación de un banco de datos por paciente.

Entrenamiento orientado a musculatura de tronco y extremidades.

Transferencia a posición más alta, seguridad para iniciar la marcha, entrenamiento de apoyo step, prevención de caídas.

Se puede utilizar el mínimo remanente de la actividad del paciente para la bipedestación

Entrenamiento ajustable en 7 niveles de resistencia

Mejora higiene postural del terapeuta

Tiempo efectivo de preparación, menor

Menor cantidad de terapeutas por paciente

Altura del paciente: 120-160 cm (pediátrico) y 150-200 cm (adultos)

Peso del paciente: 140 Kgs

Imagen facilitada por el Dr. Luis Felipe Medina C. MgSc, Master en cuidados

palativos. Ex rector Universidad Santa Paula (CR).

Ventajas con el THERA BALO

Bipedestación seguraEsfuerzo dinámico de las articulacionesMejora la percepción corporal (propiocepción)Movimiento normalMayor estabilidad de troncoMejora del sentido del equilibrio

balo

NeuroRehabilitation 17 (2002) 1-9 NRE197Jürg Stoll, PT MSC. Schweiz

BALANCE-soft

Clinical Rehabilitation Ward, Regional Hospital No2. in Rzeszów.Medical Department, Physiotherapy Institute of University of Rzeszów

balo

“…Biofeedback can bring about a better

awareness of funtional capabilities and

achievable limits of postural movement,

which might reduce fear and the incidence of

fallin when undertaking various activities of daily

living”

Z. Matjácíc and H. Burger, 2003. Prosthet Orthot Int 27;214-220

Vitton et al, 2000. Prosthet Orthot Int 24; 108-116

Mejora en TUG (p<0.001)

Mejora en Berg (p<0.001)

Mejora en prueba de marcha (p=0.001)

Disability and Rehabilitation, Dec 2006; 28(23):1455-1459

balo

Electroestimulación Neuromuscular

Bifásica simétricaDuración de pulso 400 microsegFrecuencia 45 hz0.8 rise time0.8 fall time6 segundos descanso55 minutos de estimulación

Innovación inteligente pionera en rehabilitación de la marcha

Se incluye en “El Tratado de Medicina de Rehabilitación. Volumen II” (Dra. Solangel Hernández Tápanes, Congreso AMLAR 2014)

Máx. 10% de soporte parcial de peso. (Bettina Paeth, 2014)

Otros métodos impiden una deambulación dinámica

Patrón de marcha fisiológico, real, permite realizar giros y cambios de dirección.

Bloqueo motriz de seguridad

Se sostiene al paciente con un cinturón de seguridad que permite la movilidad de la pelvis con soportes estables.

E-go

E-go

Tratamiento progresivo , que consiste en desplazamiento por la unidad rehabilitación funcional, dinámica, segura con menor necesidad de apoyo terapéutico

Ajuste del arnés en sedente, soporte cómodo, estable, que da libertad al miembro superior

Ejercicios de alcance en bipedestación, con balones y de extensión de tronco. Incorporación y realización de actividades funcionales

E-go

THERA TRAINER

balo

tigo

E-go

Desafío UCI

“Implementar un programa motor e innovador para la prevención, disminución del DA-UCI y mejoría de la capacidad funcional en pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos”.

Objetivos específicos del desafío

Implementar equipamiento kinésico de alta tecnología e innovador.

Proponer un protocolo de rehabilitación precoz en UCI

Mejorar higiene postural de los terapeutas

Implementar y documentar uso de plataforma de Biofeedback para la rehabilitación precoz en pacientes UCI

Incentivar estudio que determine relación entre intervención y días de estancia en UCI / tiempo VM

Permitir transferencia tecnológica y educación médica continua.

Propuesta de Protocolo Motor

•Pacientes con planes inmediatos de ser transferido fuera de la unidad•PAM<60mmHg o >110mmHg con FC<50 o >110lpm o aparición de arritmia•Requerimiento > 5 g/min de noradrenalina o equivalente de vasopresor/inotrópico•FiO2>0.6 con PaO2 <70 mmHg•PEEP> 10cmH2O•Desaturación del 10% por debajo de la SaO2 en reposo•.T°>38°C•Pacientes con abdomen abierto (en riesgo de dehiscencia)•Sangramiento activo•Hiportermia inducida•Hipotensión ortostática•Si el paciente solicita detener la sesión o refiere dolor de pecho•Nuevo infarto de miocardio

EXCLUSIÓN Sí cumple, evaluar en la próxima sesión

PROTOCOLO MOTORPACIENTE UCI

ETAPA 1 DE EJECUCIÓN

•Evaluación de ROM y MRC pre y post intervención.

•Movilización pasiva de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipo THERA TIGO (alternancia de extremidad)

•Se usará el programa “Passive range of motion”, 20 ciclos por minuto durante 30 minutos por sesión.

•Realización de estiramientos musculares, sobre 20 segundos en todos los grupos musculares

•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )

•Se realizarán cambios de posición a decúbito lateral

Paciente inconsciente, no cooperador (SAS 1 ó 2 , si

corresponde)

ETAPA 2 DE EJECUCIÓN

•Se mantienen los estiramientos de la ETAPA 1

•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )

•Posicionamiento

•Movilización pasiva de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipo THERA TIGO (alternancia de extremidad), 30 ciclos por minuto, durante 30 minutos por sesión.

•Según el paciente logre realizar el ejercicio y vencer la frecuencia programada por el equipo, se realizará entrenamiento activo y entrenamiento de fuerza.

•Paralelamente entrenamiento de simetría de extremidades inferiores y superiores

•Transición a sedente en sillón, durante 15 minutos según tolerancia.

•Si tolera el sedente en sillón, realizar bipedestación pasiva con THERA BALO, de forma estática y según tolerancia (PTO PREVIA), durante 15 minutos,

Paciente que obedece órdenes simples

(SAS 3 ó 4, si corresponde)

Criterios de término

Cardiopulmonary Physical Therapy Journal, Marzo 2012. Vol 23 No1

•FC:• >20% de FC en reposo• <40 l/min o >130 l/min• Arritmia o medicación antiarritmia• IAM (ECG o enzimas cardiacas)

•SpO2: • <88-90%• >4% disminución

•Presión sanguínea:• PS>180mmHg• PAM<65 o >110 mmHg• DVA

•FR:• <5rpm o >40 rpm

•Ventilación mecánica• FiO2 <0.6• PEEP ≥10• Asincronía paciente-ventilador

•Síntomas de agitación y alerta• Paciente en coma• SAS>4• Dinsea intolerable• Rechazo del paciente

ETAPA 3 DE EJECUCIÓN

Paciente que obedece órdenes(SAS 4, si corresponde)

•Se mantiene entrenamiento de simetría de la ETAPA 2 con progresión de dificultad

•Se mantienen los estiramientos de la ETAPA 1

•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )

•Posicionamiento

•Contempla movilización activa de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipo THERA TIGO (alternancia de extremidad) utilizando biofeedback y de forma progresiva (aumentando difucultad de la plataforma) durante 30 minutos por sesión.

•Transición a sedente en sillón y bipedestación pasiva con THERA BALO, de forma estática y según tolerancia (PTO PREVIA) con 6° de libertad y uso de biofeedback progresivo, durante 20 minutos.

•Documentación posterior a cada prueba con THERA-Soft

ETAPA 4 DE EJECUCIÓN

Paciente que obedece órdenes y tolera bipedestación estática (SAS 4,

si corresponde)

•Se mantiene entrenamiento de simetría de la ETAPA 2 con progresión de dificultad

•Se mantienen los estiramientos de la ETAPA 1

•NMES (Estimulación eléctrica con corriente bifásica simétrica 55 min/día )

•Posicionamiento

•Contempla movilización activa de las cuatro extremidades, 3 veces al día, mediante el uso del equipo THERA TIGO (alternancia de extremidad) utilizando biofeedback (documentar resultados) y de forma progresiva durante 30 minutos por sesión.

•Transición a sedente en sillón y bipedestación pasiva con THERA BALO, de forma estática y según tolerancia (PTO PREVIA) con 12° de libertad y uso de biofeedback progresivo 3v/día, durante 20 min.

•Estimulación eléctrica funcional (entrenamiento de STEP + Estimulación NM)

ETAPA 5 DE EJECUCIÓN

Paciente que obedece órdenes y tolera bipedestación dinámica(SAS

4, si corresponde)

•Bipedestación dinámica y entrenamiento pre-marcha con THERA-Ego + ejercicios terapéuticos de balance durante 15 minutos por sesión.

•Progresión según niveles de resistencia y velocidad en marcha por la unidad con THERA-Ego

•Documentación de valores : Distancia, Tiempo y reporte de eventos adversos

Evaluación previa al alta

• Escala de Balance y Marcha de Tinetti al inicio y al término de la etapa 5

• Escala de BERG

• Evaluación de función de independencia según escala FIM

“Un aparato es tan bueno, como tan bueno es el fisioterapeuta que lo utiliza”

(Bettina Paeth. 2014)

Workshop: “Uso de tecnologías para la

rehabilitación precoz”Hospital Barros Luco

TrudeauLuis Felipe Medina,Octubre

2014

Workshop : “Rehabilitación precoz de la marcha. Bettina Paeth, abril 2014, Clínica Los

Coihues, COLKIN”

¡Muchas Gracias!

Klgo. Vicente Caerols GómezLicenciado en Kinesiología Universidad Andrés Bello

Fisioterapeuta Universidad Europea de MadridDiplomado en Kinesiterapia en Unidad de Pacientes Críticos - UDD