� Educ Invest Clin � Vol. 1, Núm. 3 Luz Arcelia Campos Navarro y cols.

168

* Otorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro MédicoNacional “La Raza”. México, DF, IMSS.

† Otorrinolaringólogo. Colombia.‡ Laboratorio de Inmunología Servicio de Análisis Clínicos del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, México, DF, IMSS.§ Bacterióloga, Servicio de Microbiología del Hospital General Centro Médico Nacional “La Raza”, México D.F., IMSS.

Dirección para correspondencia:Dra. Luz Arcelia Campos NavarroTlacotalpan 51- 604 Colonia Roma Sur, México D.F.CP. 06760 E-mail: macn4562@prodigy.net.mx y arceliacampos-navarro@hotmail.com.mxTeléfono y fax: 5-84-35-23, radio 6-29-98-00 clave 42575.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Educación e Investigación Clínica � Vol. 1, Núm. 3 � Septiembre-Diciembre 2000 � Págs. 168-171

CARACTERÍSTICAS DE LA INMUNIDAD HUMORAL YCELULAR EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE

ESCLEROMA RESPIRATORIO

Dra. Luz Arcelia Campos Navarro,* Dr. Boris León Fuentes Cordero,†

QBP Agustín Nuñez Robles,‡ Dra. Ma. Guadalupe García Elorriaga§

RESUMEN

Se estudiaron 25 pacientes con diagnóstico de escleroma respiratorio establecido a través de biopsia de mucosa nasal para identifi-car las alteraciones y características de la inmunidad humoral y celular de cada uno de ellos, comparándolo con personas sanas.Concluyendo que existe alteración en la inmunidad celular sobre todo en linfocitos T y disminución en CD4, aumento en la formaciónde anticuerpos y estimulación de la inmunidad humoral considerando al escleroma respiratorio como una enfermedad de inmunodefi-ciencia celular adquirida.

Palabras clave: Inmunidad humoral, inmunidad celular, escleroma respiratorio, Klebsiella rhinoscleromatis.

ABSTRACT

Twenty five patients were diagnosed with respiratory scleroma established by nasal mucosal biopsy to identify the alterations andcharacteristics of the humoral and cellular immunity in each one of them, and comparing it with normal people.Concluding that there is an alteration in the cellular immunity mainly in T cells and a decrease in CD4, an increase in antibodyproduction and stimulation of the humoral immunity, considering the respiratory scleroma as an illness of acquired cellularimmunodeficiency.

Key words: Humoral immunity, cellular immunity, respiratory scleroma, Klebsiella rhinoescleromatis.

INTRODUCCIÓN

El escleroma respiratorio es una enfermedad granulo-matosa crónica, progresiva, que afecta la vía aérea su-perior e inferior, con preferencia por la nariz.1-5

Existen referencias de esta enfermedad desde hacemuchos años, se reporta evidencia de ella en la culturamaya 300-600 a.C., con la característica nariz de hebra.1

El microorganismo causal es la Klebsiella rhinoscle-romatis, conocida también como bacilo de Frish, por-

� Educ Invest Clin � Vol. 1, Núm. 3 Características de la inmunidad humoral y celular en los pacientes con diagnóstico de escleroma respiratorio

169

edigraphic.com

que lo descubrió Von Frish por primera vez en 1922. Esun diplococo gram negativo, encapsulado, anaerobiofacultativo que puede crecer tanto intracelular comoextracelular. Su único huésped es el humano.1,3,4

Epidemiológicamente, la enfermedad es esporádicaen casi todos los países y en forma endémica en zonasque tienen en común pobreza y falta de servicios ade-cuados. Es frecuente en jóvenes (2da y 3ra décadas dela vida) y afecta al sexo femenino más que al masculino(1.3:1).1,3,4

Aunque la patogénesis del escleroma respiratorio noestá bien establecido, la enfermedad probablementeinicia en la unión entre dos epitelios: el epitelio escamo-so estratificado del vestíbulo y el epitelio respiratorio dela nariz.1-3

Las características histológicas del escleroma respi-ratorio dependen de la etapa clínica de la enfermedad.Clínica y patológicamente se ha clasificado en cuatroetapas: exudativa o catarral, proliferativa o granuloma-tosa, atrófica y cicatrizal (fibrótica).1-5

En la etapa catarral existen datos de inflamacióncrónica inespecífica y aumento en el número de célu-las plasmáticas, en esta etapa el diagnóstico histopa-tológico es difícil.

Durante la fase granulomatosa, la más caracterís-tica, existen varios grados de hiperplasia en la super-ficie epitelial. La capa superficial, muestra una reac-ción inflamatoria inespecífica que consiste en la pre-sencia de células plasmáticas, linfocitos y en ocasio-nes neutrófilos, además de encontrarse las célulasde Mickulicz, que son macrófagos con citoplasmavacuolado, dentro de los cuales pueden identificar laKlebsiella rhinoscleromatis. Otra estructura encontra-da es la presencia de los cuerpos de Russell queson células plasmáticas degeneradas cargadas conglobulina.1-5

La etapa atrófica, es intermedia entre el periodogranulomatoso y cicatrizal. Los hallazgos histopatológi-cos son similares a la rinitis atrófica. En la fase cicatrizalse observa la presencia de bandas fibrosas entremez-cladas con áreas de reacción granulomatosa.1-3

Las manifestaciones clínicas de la fase catarral esrinorrea purulenta, fétida, de larga duración (sema-nas o meses) obstrucción nasal y costras. En la granu-lomatosa se agrega epistaxis, deformidad nasal, ede-ma labial con afección a senos paranasales, disfoníaentre otros.1-4

A la exploración física el hallazgo inicial son lesionesgranulomatosas rojas, gomosas, las cuales subsecuen-temente desarrollan palidez y masas granulosas indu-radas. La etapa cicatrizal es similar a la anterior pero

con incremento de la deformidad y estenosis del áreaafectada.1-5

El diagnóstico se establece con la evolución de lahistoria clínica, considerando el lugar de residenciaque afecte a zonas endémicas, antecedentes familia-res, hábitos higiénicos y dietéticos así como la dura-ción del padecimiento y los hallazgos a la explora-ción mencionados.1-3

La biopsia y cultivo son la clave para el diagnóstico,el cultivo de rutina en Aggar MacConkey puede ser po-sitivo para klebsiella rhinoscleromatis en el 50-60% delos pacientes. La biopsia aunque no es patognomónicapara el escleroma, se caracteriza por células de Micku-licz, cuerpos de Russell, hiperplasia pseudoepitelioma-tosa y metaplasia escamosa, cuando se combina contécnica de inmunoperoxidasa, la especificidad alcanzael 100%.1-3

Con los estudios inmunológicos se tiende a estable-cer si hay una adecuada respuesta humoral y celular enel huésped contra el microorganismo causal y los estu-dios serológicos informan la presencia de anticuerposdirigidos contra varias fracciones de mucopolisacáridosde la Klebsiella rhinoscleromatis, aunque ellos no son lobastante específicos para ser usados en el diagnósticode rutina del escleroma respiratorio.1,2,6

Aunque la inmunidad mediada por células en pacien-tes con escleroma ha sido poco estudiada; pruebas deaglutinación se han usado para examinar reaccionesinflamatorias locales y el estado de inmunidad, tanto enpacientes con escleroma respiratorio como en contac-tos. Los estudios realizados muestran una deficienciade la respuesta de inmunidad celular. La relación CD4-CD8 está alterada en los pacientes con escleroma res-piratorio, los linfocitos CD4 (células T ayudadoras) es-tán disminuidas y los linfocitos CD-8 (células T supre-soras) están aumentadas.2,6-8

Un estudio realizado por Berrón y colaboradores1988, determinó el número de linfocitos T en sangre ytambién linfocitos CD4 y CD8, sus resultados indica-ron una anormalidad en las subpoblaciones de linfoci-tos en pacientes con escleroma respiratorio, esto con-sistió en un incremento de CD8 con baja respuesta almitógeno específico para las células T.6 La relación al-terada de los linfocitos comprometidos en la inmuni-dad mediada por células puede explicar la cronicidadde la enfermedad, por la incapacidad del enfermo deeliminar el microorganismo. El incremento de las célu-las CD-8 interfiere con la activación del sistema fago-cítico mononuclear.6

La importancia del papel que juegan las células CD8radica en regular la respuesta inmune de los pacientes

� Educ Invest Clin � Vol. 1, Núm. 3 Luz Arcelia Campos Navarro y cols.

170

infectados con microorganismos intracelulares. Es co-nocido que la homeostasis inmune resulta de un balan-ce de inducir y suprimir. La alteración puede iniciar unavariedad de desórdenes inmunopatológicos. Los cam-bios en las poblaciones de células T reportados puedenexplicar algunas de las observaciones patológicas vis-tas en pacientes con escleroma respiratorio.2,6

La fijación del complemento es un examen que se hausado como método serológico en el diagnóstico depacientes con escleroma y esto valora el estado de lainmunidad humoral.7-9

Dogheim y cols., en 1986 observaron las concentra-ciones de inmunoglobilinas séricas IgG, IgA y C3 enpacientes con escleroma respiratorio y sus contactos,donde fueron significativamente altos, mientras que laIgM e IgE no se modificaron. Tappazoda (1983) tambiénestudió las inmunoglobulinas en tejidos y encontró unalto contenido de ellas. Ellos sugieren que la inmunidadhumoral de pacientes con escleroma respiratorio no estáalterada.7-10

En el estudio de Martín y cols, (1993), confirma lahipergammaglobulinemia G, así como la alteración enlas proporciones de las diferentes poblaciones de lin-focitos T, que es interpretada como una deficienciacelular que pudiera estar dada por deficiencias nutri-cionales o bien por la existencia de factores genéti-cos no asociados con el complejo principal de histo-compatibilidad.10

Se puede decir que los pacientes con escleroma res-piratorio caracterizan por alteraciones de la función delinfocitos T y con un concomitante aumento en la forma-ción de anticuerpos y estimulación de la inmunidad hu-moral. Con relación a esto se puede considerar alescleroma respiratorio como una enfermedad de defi-ciencia inmunocelular adquirida.8,10

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron previo consentimiento informado a 25pacientes del servicio de Otorrinolaringología del Cen-tro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicanodel Seguro Social con diagnóstico de escleroma res-piratorio, confirmado con cultivo y/o biopsia nasal, vis-tos de julio de 1996 a junio de 1999, sin importar sexoo edad, sin tratamientos médicos previos por lo me-nos 6 meses antes, tales como esteroides, antibióti-cos, antiinflamatorios o alguno que modificase la res-puesta inmune. Excluyéndose a los pacientes con HIVpositivo, o enfermedades que cursaran con inmuno-depresión, y quienes no aceptaron ser incluidos en elestudio.

A todos los pacientes se les realizaron determinacio-nes de IgA, IgG, IgM, IgE, complemento C3, C4, CH50.Se utilizó la técnica de nefelometría empleandonefelómetro Beehring BNA-100.

Principio del método: en una micropipeta se formaun complejo inmune entre la proteína a cuantificar y sucorrespondiente anticuerpo. Un rayo de luz monocro-mático cuando choca con los complejos inmunes for-mados, sufre una desviación, que es proporcional a laconcentración de los complejos inmunes presentes. Unfotómetro mide el ángulo de desviación transformandolos impulsos luminosos en eléctricos cuantificables.

La inmunoglobulina IgE se evaluó con método deELISA, el CH50 a través del método de hemólisis entubo y para la determinación de subpoblaciones CD3,CD4, CD8 y CD11a se realizó por método de inmunofluo-rescencia indirecta.

RESULTADOS

Se incluyeron 25 pacientes con escleroma respiratorio,15 (60%) correspondieron al sexo masculino y 10 (40%)al femenino. El promedio de edad fue de 28 años, conun rango de 12 a 46 años y una desviación estándar de4. El tiempo promedio de evolución de la enfermedadfue de 2.6 años, rango de 10 a 0.5 años y desviaciónestándar de 1.4.

El 70% de ellos procedentes del Estado de México,Distrito Federal e Hidalgo. Todos los pacientes se encon-traron en fase granulomatosa, encontrando el cultivo po-sitivo sólo en el 40%, en cambio la biopsia fue positiva enel 100%, considerándose como “regla de oro”.

En los estudios de inmunidad humoral se reportóaumento en las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgE, co-rrespondiente a 80%, 70% y 80% respectivamente conun nivel estadísticamente significativo (p < 0.05). Sinembargo, la IgM, C3, C4 y CH50 no mostraron cambiossignificativos.

En relación a la inmunidad celular se observó dismi-nución de los linfocitos CD4 en un 60% de los pacientescon un nivel estadístico significativo ( p < 0.05). CD8 fuenormal en todos los pacientes; CD3 y CD11a sin cam-bios significativos.

ANÁLISIS

El escleroma respiratorio es una enfermedad granulo-matosa crónica, que afecta la vía aérea superior e infe-rior, con preferencia entre la 2da. y 3ra. décadas de lavida, en nuestro estudio se observaron edades simila-res, sin predilección por el sexo.

� Educ Invest Clin � Vol. 1, Núm. 3 Características de la inmunidad humoral y celular en los pacientes con diagnóstico de escleroma respiratorio

171

edigraphic.com

La fase proliferativa o granulomatosa se encontró entodos los pacientes, donde el diagnóstico es más fácil,mostrando manifestaciones clínicas típicas comorinorrea anterior y posterior, purulenta, fétida, costrasen molde, obstrucción nasal de larga evolución y seobservaron modificaciones anatómicas importantescomo aumento de volumen nasal, estenosis nasal y deorofaringe. Es importante tratar de identificar esta enti-dad en etapas tempranas (catarral) para evitar mayoressecuelas y convertirse en un proceso crónico de difícilmanejo terapéutico.

El diagnóstico en nuestro estudio fue en el 100%con el estudio histopatológico (Tinción de WarthinStarry) siendo considerado como el más importantepara el diagnóstico de escleroma respiratorio, el culti-vo es de ayuda diagnóstica aunque su especificidades menor.

Los estudios de inmunidad humoral reportan aumentosignificativo en las inmunoglobulinas IgA, IgG e IgE;mientras que la IgM fue normal. Con ello corroboramosuna hipergammaglobulinemia A y G importante, lo cualsugiere que la inmunidad humoral de los pacientes conescleroma respiratorio no está alterada.

Se obtuvo disminución de la subpoblación de linfoci-tos CD4 (ayudadores) en el 60% de los pacientes y sincambio en los linfocitos CD8. En otros estudios se hanreportado disminución de CD4 y aumento de CD8; con-siderando con nuestros resultados que el escleromarespiratorio se puede considerar una enfermedad inmu-nocelular adquirida.

Lo anterior nos sugiere pensar en mejorar o buscaruna alternativa en el tratamiento para mejorar las condi-ciones inmunocelulares y evaluar un mejor control de laenfermedad con menos secuelas.

CONCLUSIONES

1. Siempre hay que tener presente la posibilidad de unescleroma respiratorio, sobre todo en aquellos pacien-tes con un cuadro sinusal crónico de larga evolución ysin mejoría con los tratamientos convencionales.

2. Los pacientes por lo general son diagnosticados en lafase granulomatosa, siendo ésta la más característica.

3. El diagnóstico en el 100% de los casos se hace porbiopsia nasal.

4. No existen alteraciones en la inmunidad humoral enpacientes con escleroma respiratorio.

5. Existen alteraciones en la inmunidad celular en pa-cientes con escleroma respiratorio.

6. Los pacientes con escleroma respiratorio se caracte-rizan por alteraciones de la función de linfocitos T,principalmente disminución de CD4, un aumento enla formación de anticuerpos.

7. Se puede considerar al escleroma respiratorio como unaenfermedad de deficiencia inmunocelular adquirida.

REFERENCIAS

1. Andraca R, Edson RS, Kern DE. Rhinoscleroma: A growingconcern in the United States? Mayo Clinic Experience. MayoClin Proc 1993; 68: 1151-7.

2. Shum TK, Whitaker CW, Meyer PR. Clinical update on rhinos-cleroma. Laryngoscope 1992; 92: 1149-53.

3. Batsakis JG, El-Naggar AK. Rhinoscleroma and rhinosporidiosis.Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 879-82.

4. Zwiefach E. Rhinoscleroma. J Laryngol Otol 1955; 58: 321-9.5. Hollinger PH, Gelman HK, Wolfe CK. Rhinoscleroma of the lower

respiratory tract. Laryngoscope 1977; 87: 19.6. Berrón P, Berrón R, Ortiz LO. Alterations in the T lymphocyte

subpopulation in patients with rhinoscleroma. J Clin Microbiol1988; 26: 1031-3.

7. Toppozada H, Mazloum H, El-sawy M, Malaty R, Yakout Y. Thecomplement fixation test in rhinoscleroma. J Laryngol Otol1983;97:55-7.

8. Dogheim Y, Maher A, El-sawy M. Serum immunoglobulin levelsin rhinoscleroma contacts. J Laryngol Otol 1986; 100: 171-3.

9. Toppozada H, El-sawy M, Malaty R, Dogheim Y. The skin windowtest in rhinoscleroma contacts. J Laryngol Otol 1984; 98: 475-9.

10. Martín AL, Flores SG, Terán LO, Arroyo CM, Orea SM, CamarenaA. Estudio inmunogenético de una familia con escleroma. AnOtorrinolaringol Mex 1993; 38: 99-101.

11. North ME, Newton CA, Wright DJ, Webster AD. Bactericidalactivity of serum for Klebsiella rhinoscleromatis: studies on serumfrom a patient with rhinoscleroma and sera deficient in antibodyor complement. J Med Microbiol 1982; 15: 2