Ingesta de terapia del habla

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Cuestionario para padres sobre el habla, el lenguaje y el aprendizaje

Información general Fecha:

el nombre del niño: fecha de cumpleaños:

Dirección: género: masculino mujer

Nombre del padre: Email:

ocupación: teléfono (h): teléfono (c):

Nombre del padre: Email:

ocupación: teléfono (h): teléfono (c):

nombres y edades de quienes viven en el hogar: idioma principal que se habla en casa:

pediatra:

referido por: número de teléfono del pediatra:

1. Indique cualquier inquietud que tenga sobre su hijo en las siguientes áreas:

aún no habloarticulación

Lenguaje Receptivo

mala memoria

número limitado de palabras comprensión lectora

lenguaje expresivo sin juntar palabras calidad de voz

habilidades sociales conceptos básicos

dificultades para comer / tragar

búsqueda de palabras

procesamiento auditivo atención / enfoque

tartamudeo / fluidez siguiendo instrucciones simples comportamiento

respiración por la boca trastorno miofuncional orofacial

referido por un profesional médico / dental

2. ¿Cuándo notó por primera vez los problemas indicados anteriormente?

Terapia pediátrica de espectrowww.spectrumpedtherapy.com

teléfono: 678-695-6621 • fax: 678-6065248 • Email: office@spectumpedtherapy.com

3. ¿Alguien en su historia familiar tiene un problema de habla, lenguaje, audición o aprendizaje del que usted tenga conocimiento?

sí

En caso afirmativo, describa:

No

Historial de salud y desarrollo4. ¿Tuvo un embarazo típico?

Enumere las complicaciones:sí No Duración del embarazo:

5. Medicamentos utilizados durante el embarazo:

6. Describa el parto y el nacimiento de su hijo:

típico espontáneoEnumere las complicaciones:

inducido Cesárea recámara trabajo de parto inusualmente largo

7. Duración del trabajo de parto: horas

8. Medicamentos utilizados durante el trabajo de parto:

9. ¿Cuál fue el peso de su hijo al nacer? Puntaje de Apgar:

10. ¿Cuál era la condición de su hijo al nacer?

lesión / defecto de nacimiento típico

otro:ictérico problema respiratorio bajo peso al nacer

11. ¿Su hijo tiene antecedentes de alguno de los siguientes: (marque todo lo que corresponda)

tubos auditivos

cirugía

enfermedad crónica o grave

fiebre alta o prolongada

reflujo

babeando

infecciones crónicas del oído

alergias

asma

intubación / ventilador

hospitalización

convulsiones

lesión craneal

pérdida de la audición accidente grave

Explique cualquiera de los anteriores según sea necesario.

12. ¿Alguna vez su hijo ha sido hospitalizado? ¿Cuánto tiempo?

13. Enumere los medicamentos que su hijo está tomando actualmente:

14. ¿Ha recibido su hijo todas las vacunas recomendadas por su pediatra? sí no

15. ¿Ha tenido su hijo alguna vez una evaluación auditiva?

sí No

En caso afirmativo, indique las fechas y los resultados:

16. ¿Tiene su hijo antecedentes de problemas de alimentación? sí No

En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda:

asfixia / tos

dificultades de enfermería

Por favor describa:

dificultad para morder

dificultad para masticar

náuseas / vómitos

dificultad para tragar

17. ¿Tiene su hijo un historial de problemas para dormir toda la

noche? sí No

18. ¿Es su hijo un comensal desordenado o quisquilloso?

sí

Enumere sus comidas favoritas:

No

Enumere las sensibilidades a los alimentos:

19. ¿A qué edad alcanzó su hijo estos hitos del desarrollo? Sentado:

Primeras palabras:

Arrastrándose: Caminando:

Entrenamiento para ir al baño: Primeras frases:

Voz y fluidez20. ¿La voz de su hijo es clara? En

caso negativo, describa:

sí No

21. Describa la voz de su hijo: (marque todo lo que corresponda, si corresponde)

suave

agudo

grave

nasal monótono

velado

ronco

denasal (suena como si tuviera un resfriado)

fuerte

22. ¿Habla su hijo con fluidez sin repetir sonidos o palabras? sí No

Si la respuesta es no, ¿tiene problemas para pronunciar las palabras?

En caso afirmativo, describa:

sí No

Procesamiento y aprendizaje auditivo

23. ¿Tiene su hijo dificultad con alguno de los siguientes? (marque todo lo que corresponda)

tareas de memoria

comprensión

recuperación de palabras

dificultades auditivas

recordar y seguir instrucciones de varios pasos

para armar pensamientos

dificultad para aprender o usar vocabulario nuevo

atención auditiva

escuchar con ruido de fondo

dificultades para leer

dificultades de ortografía / escritura

dificultades fonológicas / fonémicas

Hipersensibilidad de bajo rendimiento

académico a sonidos fuertes

Dificultades para encontrar palabras

distracción auditiva

dificultades de aprendizaje organización y planificación

24. ¿Recibe su hijo algún servicio en la escuela (IEP o plan 504) o ayuda externa?

sí NoEn caso afirmativo, enumere todos:

25. ¿Puede su hijo volver a contar una historia

sencilla en secuencia? sí No

26. ¿Puede su hijo identificar los pasos para completar una tarea simple? (por ejemplo, cepillarse los dientes,

poner la mesa) Sí No

27. ¿Su hijo parece prestar atención a su cara cuando

escucha? sí No

28. ¿Parece que su hijo se distrae fácilmente cuando escucha? sí

No

29. ¿Parece que su hijo se confunde con escuchar?

sí No

30. ¿Su hijo parece sentirse particularmente incómodo en el ruido (en comparación con sus compañeros de la

misma edad)? sí No

Sensorial y motor

31. ¿Tiene (o tuvo) su hijo alguna dificultad para caminar, correr, sentarse o con alguna habilidad motora grande?

sí NoEn caso afirmativo, describa:

32. ¿Camina (o caminaba) su hijo de

puntillas? sí No

33. ¿Es (o era) su hijo torpe o se cae fácilmente? sí

No

34. ¿Tiene (o tuvo) su hijo dificultad con las habilidades motoras finas como apilar, cortar y escribir a mano?

sí NoEn caso afirmativo, describa:

35. ¿Tiene (o tenía) su hijo un tono corporal

bajo? sí No

36. ¿Su hijo es (o era) sensible a ciertas texturas de la comida o la ropa?

síEn caso afirmativo, describa:

No

37. ¿A su hijo no le gusta tener sustancias en sus manos como pegamento

o tierra? sí No

38. ¿Su hijo es demasiado sensible a que lo toquen o no le gusta que lo toquen?

síEn caso afirmativo, describa:

No

39. Marque todo lo que corresponda con respecto a su hijo, si

corresponde. no le gusta lavarse el pelo o la cara

no le gustan los cortes de pelo

no demuestra precaución

se lleva cosas a la boca además de la

comida mastica su ropapasa muy poco tiempo o demasiado tiempo cepillándose los dientes

Comportamiento

40. ¿Su hijo normalmente muestra alguno de los siguientes comportamientos? (Marque todo lo que corresponda)

reducción o falta de interacción con los demás

berrinches

pasivo en interacciones

muy activo

dificultad para mantenerse concentrado

en la tarea dificultad para terminar

tareas sensibles

comportamiento enojado / actuando

poco activo

inatento

se niega a realizar tareas

frustrado

tímido

Otra información

41. ¿Su hijo tiene alguno de los siguientes problemas de salud?

ronquidos respiración ruidosa por la noche sueño sin descanso

cansancio diurno dificultad para concentrarse enuresis

respiración con la boca abierta dificultad para respirar por la nariz infecciones de oído, nariz, garganta

alergias / asma a menudo enfermo con resfriados / infecciones retrasos del desarrollo

TDAH Desorden del espectro autista sensibilidades sensoriales

labio leporino / paladar hendido dificultades auditivas / visuales tartamudeo crónico

ceceo otro:

42. Responda Sí o No a las siguientes preguntas. Si no está seguro, deje la respuesta en blanco.Se agradece cualquier información adicional que pueda proporcionar.

¿Se acuesta su hijo de mala gana?¿Expresa su hijo miedo o preocupación antes de acostarse?

sísí

NoNo

¿Su hijo se queja de dificultades para conciliar el sueño por la noche?

¿Tiene su hijo un sueño inquieto?

¿Su hijo se despierta por la noche?

¿Su hijo se levanta para ir al baño por la noche? ¿Su

hijo respira principalmente por la boca?

¿Su hijo tiene pesadillas?¿Tiene su hijo algún problema con la enuresis?

¿Su hijo deja de respirar mientras duerme?

¿Su niño suda más de lo habitual mientras duerme?

¿Su hijo tiene problemas de ansiedad o problemas de comportamiento?

¿Su hijo tiene dificultad para respirar mientras duerme? ¿Tiene su hijo

sueño durante el día?

¿Su hijo se queja de cansancio / somnolencia? ¿Su hijo

mastica con la boca abierta / come desordenado? ¿Su hijo

mastica o muerde un lápiz, cabello, uña, etc.?

sísísísísísísísísísísísísísísí

NoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo

43. ¿Con quién vive su hijo? (Marque todo lo que corresponda)

ambos padres

madre solamente

solo padre

abuelos

los padres de crianza

otro

padre y padrastro

44. ¿Qué idiomas se hablan en el hogar?

inglés Español hebreo Farsi Otro

45. ¿Su hijo ha sido evaluado por algún otro profesional? (Marque todo lo que corresponda)

Patólogo del habla y el lenguaje

Terapeuta ocupacional (OT)

Terapeuta físico (PT)

Psiquiatra / Psiquiatra

pediatra del desarrollo

Educador / Maestro

Neurólogo

Médico

Genetista

Otro

46. ¿Tiene su hijo un diagnóstico de alguno de los profesionales mencionados anteriormente?

sí NoEn caso afirmativo, indique la fecha, el profesional y el diagnóstico de cada uno:

47. ¿Su hijo ha recibido anteriormente terapia del habla y lenguaje, terapia ocupacional o fisioterapia?

sí NoEn caso afirmativo, describa los objetivos y el resultado de la terapia:

48. ¿Qué otras preocupaciones tiene sobre su hijo?

49. ¿Cuál considera que es la mayor fortaleza de su hijo?

50. ¿Qué espera obtener de esta evaluación?

¡Gracias!