INFORME PRELIMINAR DE AUDITORIA INTERNA PROCESO …

NUESTROS VALORES: TRABAJO EN EQUIPO - HONESTIDAD – RESPETO - PASION

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E. CALLE 15 N° 17 A – 196 LA LADERA, TEL: 8211721 – 8309700 TELEFAX: 8381151 PÁGINA: WWW.HOSUSANA.GOV.CO POPAYÁN, CAUCA – COLOMBIA

INFORME PRELIMINAR DE AUDITORIA INTERNA PROCESO RECURSOS AMBIENTALES

EQUIPO AUDITOR

GUILLERMO MOSQUERA ZAMBRANO Jefe de Oficina de Control Interno

AUDITADO

Ing. DIEGO FERNANDO TOLEDO Líder Proceso Recursos Ambientales

VIGENCIA 2019

http://www.hosusana.gov.co/



TABLA DE CONTENIDO 1. PRESENTACIÓN 2. ANALISIS DE GESTIÓN DEL PROCES

3. RESULTADO DE LA AUDITORIA 4. DETERMINAR SI LA ORGANIZACIÓN CUMPLE CON LOS

REQUERIMIENTOS REGULATORIOS Y LEYES, TALES COMO PERMISOS, EMISIÓN DE INFORMACIÓN AMBIENTAL, ETC.

5. IDENTIFICAR LOS PUNTOS FUERTES Y DÉBILES DE LA POLÍTICA

AMBIENTAL, PARA MEJORAR 6. VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVIDAD AMBIENTAL CON

RESPECTO A LA GESTIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS GENERADOS EN EL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

7. VERIFICAR LA CLASIFICACIÓN, ALMACENAMIENTO, RECOLECCIÓN,

TRANSPORTE, TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN DE FORMA AMBIENTAL SEGURA DE LOS RESIDUOS, PARA DETERMINAR SI SE CUMPLE O NO CON LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL EFECTO ESTABLECE EL MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD

8. VERIFICACIÓN DE LOS FORMATOS RH1

9. VERIFICACIÓN DE REUNIONES MENSUALES Y ACTAS DEL COMITÉ

GRUPO ADMINISTRATIVO DE GESTIÓN AMBIENTAL Y SANITARIA GAGAS 10. VERIFICAR QUE LOS RECIPIENTES SE ENCUENTREN ROTULADOS Y CON

LA IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA, COMO TAMBIÉN QUE ESTOS SE ENCUENTREN EN BUENAS CONDICIONES Y QUE CUMPLAN CON LAS CARACTERÍSTICAS ESTABLECIDAS

11. REVISIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN DEL PROCESO DE RECURSOS

AMBIENTALES, CORRESPONDIENTE A LA VIGENCIA 2019 12. REVISIÓN DEL MAPA DE RIESGO DEL PROCESO DE RECURSOS

AMBIENTALES, VIGENCIA 2019 13. ANALIZAR LOS INDICADORES DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA VIGENCIA

2019 DEL PROCESO DE RECURSOS AMBIENTALES




14. VISITAR LA UNIDAD TÉCNICA DE ALMACENAMIENTO CENTRAL – UTAC Y

EMITIR UN CONCEPTO 15. VERIFICAR QUE EL PERSONAL ENCARGADO DEL TRANSPORTE

INTERNO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS CUENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Y EQUIPOS ADECUADOS

16. CONFIRMAR LAS EVIDENCIAS DE CAPACITACIÓN AL PERSONAL INTERNO Y EXTERNO SOBRE MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES (SEGREGACIÓN DE RESIDUOS)

17. FORTALEZAS DEL PROCESO RECURSOS AMBIENTALES

18. RECOMENDACIONES




1. PRESENTACIÓN En desarrollo de las funciones que le competen a la Oficina de Control Interno, en especial las consagradas en la Ley 87 de 1993, se llevó a cabo la auditoría interna al Proceso Recursos Ambientales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., conforme al Plan de Auditorías Internas de la oficina de Control Interno vigencia 2019, y el programa de auditoria, en el cual se indica la metodología, objetivos, entre otros aspectos, cumpliendo de esta forma con los roles que debe ejercer la Oficina de Control Interno en las actividades del Estado. En su esquema general, el informe se estructura inicialmente de un análisis de la gestión y las acciones de mejora adelantadas por dicho proceso, considerando las evidencias aportadas por los funcionarios que hacen parte de las dependencias auditadas; además, se indica de acuerdo con el nivel de eficiencia del proceso, cuáles son los aspectos positivos o negativos del mismo, al finalizar se dejan consignados en los resultados las falencias del proceso, para la implementación de acciones de mejora en corto plazo que permitan una mejor gestión.




2. ANALISIS DE GESTIÓN DEL PROCESO

La auditoría al Proceso Recursos Ambientales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., se realizó conforme al Plan de Auditorías Internas de la Oficina de Control Interno vigencia 2019, e informada mediante oficio No. 1349 fechado el día 13 de mayo de 2019, la cual inició el 14 de mayo 2019, siguiendo la metodología indicada en el documento. En dicha reunión se dejó establecido que el objetivo general de la auditoria al Proceso Recursos Ambientales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., era contribuir al mejoramiento continuo de este, logrando minimizar los hallazgos que puedan presentarse en el momento en que los entes de control externos realicen auditorias y realizar seguimiento a las acciones de mejoras contenidas en los planes de mejoramiento, para lo cual se harán las correspondientes observaciones por parte de la Oficina de Control Interno. Dentro del proceso de instalación de la auditoría se concertó que esta tendría un periodo de duración que comprendía entre el 14 de mayo 2019 y el 20 de junio de 2019, para lo que se requería la máxima colaboración del área auditada para cumplir con los términos de la auditoria. En el ejercicio auditor se describen los objetivos revisados dentro del proceso:

Determinar si la organización cumple con los requerimientos regulatorios y leyes, tales como permisos, emisión de información ambiental, etc.

Identificar los puntos fuertes y débiles de la política ambiental, para mejorar.

Verificar el cumplimiento de la normatividad ambiental con respecto a la gestión de desechos peligrosos y no peligrosos generados en el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

Verificar la clasificación, almacenamiento, recolección, transporte,

tratamiento y disposición de forma ambiental segura de los residuos, para determinar si se cumple o no con los procedimientos para el efecto establece el Ministerio de Medio Ambiente y Salud.

Verificación de los formatos RH1.

Verificación de reuniones mensuales y actas del Comité Grupo

Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria – GAGAS.

Verificar que los recipientes se encuentren rotulados y con la identificación del área, como también que estos se encuentren en buenas condiciones y que cumplan con las características establecidas.




Revisión del Plan de Acción del Proceso de Recursos Ambientales, correspondiente a la vigencia 2019.

Revisión del Mapa de Riesgo del Proceso de Recursos Ambientales, vigencia

2019.

Analizar los indicadores del primer trimestre de la vigencia 2019 del Proceso de Recursos Ambientales.

Revisión Plan de Mejoramiento de la Auditoria Modalidad Regular Vigencia

2017 realizada por la Contraloría General del Cauca.

Visitar la Unidad Técnica de Almacenamiento Central – UTAC y emitir un concepto.

Visitar la Unidad de Almacenamiento Central (unidad de residuos reciclables,

unidad de residuos químicos, unidad de residuos ordinarios, y residuos reciclables fuera de la zona).

Verificar que el personal encargado del transporte interno de los residuos

hospitalarios cuente con los elementos de protección y equipos adecuados.

Confirmar las evidencias de capacitación al personal interno y externo sobre manejo de los residuos sólidos hospitalarios y similares (segregación de residuos).

Teniendo en cuenta estos aspectos, después de revisada esta información aportada por el responsable del Proceso Recursos Ambientales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., es necesario adelantar los resultados que dejo este ejercicio auditor. 3. RESULTADO DE LA AUDITORIA A continuación se presentan los resultados obtenidos en el ejercicio de la auditoria la auditoría interna al Proceso Recursos Ambientales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

4. DETERMINAR SI LA ORGANIZACIÓN CUMPLE CON LOS

REQUERIMIENTOS REGULATORIOS Y LEYES, TALES COMO PERMISOS, EMISIÓN DE INFORMACIÓN AMBIENTAL, ETC

En Colombia existe una Política Pública sobre el Manejo Integral de Los Residuos Hospitalarios y Similares, con el propósito de prevenir, mitigar y compensar los impactos ambientales y sanitarios. Plasmados en los Decretos 2676 de 2000 y sus modificaciones; el Decreto 4126 de 2005 y la Resolución 1164 de 2002 por la cual




se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de residuos hospitalarios y similares MPGIRHS. En el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., los responsables del Manejo Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares es el Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria “GAGAS”, el cual está conformado por el señor Gerente, Subdirector Administrativo, Líder del Subproceso de Servicios Generales, Líder de Subproceso de Ingeniería Hospitalaria, Líder de Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, Líder de Gestión Ambiental y Coordinador del Programa de Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Este grupo fue creado mediante Resolución No.754 de 2003, actualizado mediante la Resolución No. 137 de 2007 y Resolución No. 0368 de 2018. El Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria se reúne de forma ordinaria por lo menos una vez al mes, con el fin de evaluar la ejecución del Plan y tomar los ajustes pertinentes que permitan su cumplimiento. Las reuniones extraordinarias se realizaran cuando el grupo lo estime conveniente; de los temas tratados se dejará constancia mediante actas de reunión. La gestión externa para el manejo integral de residuos hospitalarios y similares que se generan al interior del HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., la realiza la Empresa ASERHI S.A.S. E.S.P., entidad que está certificada por la autoridad ambiental para realizar la recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos hospitalarios sólidos y líquidos. La empresa ASERHI S.A.S. E.S.P., tiene la planta de tratamiento de incineración de los residuos peligrosos, en el Parque Industrial al norte de la ciudad de Popayán ©.

Cuadro No. 01 Gestión Externa para el manejo integral de residuos hospitalarios y similares en el HOSPITAL

SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

Contrato Empresa Duración del contrato

087 de 2019 ASERHI S.A.S. E.S.P. Del 22/01/2019 al 21/06/2019

280 de 2019 ASERHI S.A.S. E.S.P Del 27/06/2019 al 27/11/2019 o hasta agotar los recursos

Los residuos hospitalarios y similares representan un riesgo para la salud del personal médico, paramédico, enfermeros, pacientes, visitantes, personal de recolección de residuos y la comunidad en general, además del riesgo ambiental que de ellos se derivan.




PGIRH – PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES – COMPONENTE INTERNO

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con el Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, viabilizado por la Corporación Autónoma Regional del Cauca “CRC”. El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con dos (2) calderas de 40hp, cada una para producción de vapor. La caldera principal (Continental) opera con gas natural desde la vigencia 2017 y esta no genera emisiones de material particulado y es de baja emisiones contaminantes, por ello no requiere evaluación ambiental de las emisiones atmosféricas que genera, salvo que cambie la normatividad ambiental frente a la materia o por algún requerimiento de la autoridad ambiental. La altura de la chimenea común a las dos calderas es 17.3 metros y esta cumple con la altura mínima de 12.5 metros, reglamentada por la Resolución 760 de 2010, por la cual se adopta el protocolo para el control y vigilancia de la contaminación atmosférica generada por fuentes fijas. 5. IDENTIFICAR LOS PUNTOS FUERTES Y DÉBILES DE LA POLÍTICA

AMBIENTAL, PARA MEJORAR El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., mediante su Política Institucional de Responsabilidad Social y su estrategia de Cuidado y Compromiso con el Ambiente, de la cual hace parte la línea de acción “gestión integral de los residuos hospitalarios”; busca generar una prestación de servicios de salud humanizados, seguros y ambientalmente responsables, donde usuarios y colaboradores, con el apoyo de la gestión tecnológica y del direccionamiento estratégico de se participa y fomenta una cultura ambiental. Nuestra entidad de salud tiene elaborado e implementado un sistema de gestión ambiental enfocado a minimizar, controlar y mitigar todos los impactos ambientales en su entorno y así controlar los procesos propios de la actividad en la prestación de servicios en salud en función del paciente. El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., establece la Política Ambiental para asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que debe desarrollar su actividad para garantizar el cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental. Es importante ajustar esta Política Ambiental teniendo en cuenta que en ella se debe indicar que todos los servidores de nuestra entidad de salud; deben seguir la Política Ambiental y la Gerencia será la responsable de garantizar el cumplimiento de lo referenciado.




Es importante incluir en nuestra política ambiental que el alcance de esta es dar cumplimiento a la legislación y reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos internacional, nacional, departamental y local. También se debe incluir una cláusula en los contratos que el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., suscriba con terceros, que el contratista debe cumplir con la Política Ambiental vigente en nuestra institución de salud. 6. VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVIDAD AMBIENTAL CON

RESPECTO A LA GESTIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS GENERADOS EN EL HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

La generación de residuos hospitalarios es directamente proporcional al número de camas, diversidad de servicios y complejidad de los mismos que se prestan en la institución. Este aumento genera una gran cantidad de residuos sólidos, líquidos, emisiones atmosféricas, ruido y residuos biológicos que resultan peligrosos, con un alto riesgo para el ambiente y la comunidad.

La gestión externa para el manejo integral de residuos hospitalarios y similares que se generan al interior del HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., la realiza la Empresa ASERHI S.A.S. E.S.P., entidad que está certificada por la autoridad ambiental para realizar la recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos hospitalarios sólidos y líquidos. El tratamiento dado a los residuos de riesgo biológico fue de tipo térmico (Incineración), el cual también lo adelanto la Empresa ASERHI S.A.S. E.S.P., en su planta de tratamiento de incineración, en el Parque Industrial al norte de la ciudad de Popayán ©. El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., durante la vigencia 2018 generó 193,7 toneladas de residuos hospitalarios, de los cuales el 51.5% son de características no peligrosos y el 48.5 restante corresponden a residuos de tipo




peligroso, como biosanitarios, anatomopatologicos, cortopunzantes, químicos y fármacos, los cuales generan altos riesgos de contaminación. Durante el primer semestre de la vigencia 2019 se han generado 48,78 toneladas de residuos hospitalarios. 7. VERIFICAR LA CLASIFICACIÓN, ALMACENAMIENTO, RECOLECCIÓN,

TRANSPORTE, TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN DE FORMA AMBIENTAL SEGURA DE LOS RESIDUOS, PARA DETERMINAR SI SE CUMPLE O NO CON LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL EFECTO ESTABLECE EL MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD.

El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con un espacio para el almacenamiento central de los residuos hospitalarios, según lo estipulado en la Resolución No. 1164 de 2002 y a su vez se realiza la separación de los residuos, según sus características físicas, infecciosas, químicas y biológicas, permitiendo manejar estos de forma segura, tratarlos, aprovecharlos y/o disponerlos adecuadamente y así garantizar un control ambiental al interior y exterior de la institución. La empresa ASERHI S.A.S. E.S.P., realiza la recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos hospitalarios sólidos y líquidos.

Es importante resaltar que el área de almacenamiento central temporal cuenta con las condiciones físicas y sanitarias para el almacenamiento de los residuos generados. Además esta tiene áreas separadas para el almacenamiento de los residuos hospitalarios y los no peligrosos.




Es importante resaltar que como acción de mejora se instalaron angeos metálicos para las áreas de almacenamiento de residuos químicos y residuos biosanitarios.

Los operarios están habilitados para transportar manualmente las bolsas plásticas que contienen residuos, hasta un límite de 50 litros. Sobre este límite, es obligatorio que los residuos se transporten con ayuda de carros de recolección

El Almacenamiento Interno está localizado en la parte interna del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., donde se prestan servicios de salud, el cual está destinado al ALMACENAMIENTO PROVISIONAL DE RECIPIENTES con residuos segregados. Este almacenamiento será necesario, SOLAMENTE cuando




en la unidad se produzcan más de 65 kilogramos de residuos (infecciosos, anatomopatologicos, etc.) por día. 8. VERIFICACIÓN DE LOS FORMATOS RH1 El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., ha adoptado el formato RH1, este formato es diligenciado por el Operario de turno en la caseta de Almacenamiento Central; en estos se consigna las cantidades, peso y unidades recolectadas y dispuestas, entregadas para disposición final al recolector municipal y al operador externo de residuos peligrosos, empresa ASERHI S.A.S. E.S.P.

Las estadísticas o registros de producción de Residuos Hospitalarios y Similares en cantidades (Kg) y tipo de residuos, se realizan a diario, en el formulario RH1, a una tarifa de $ 990/kg, según contrato No. 087 e 2019, tal como se ilustra en el siguiente cuadro:

Código: SLV-SR-09

Persona encargada del diligenciamiento: SERVICIOS GENERALES

2019

II - III

Bio

sanitarios Corto

punzantes

Anatomo

patológicos Fármacos Citotóxicos

Metales

pesados Reactivos

Contenedor

presurizado

Aceites

usados

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nota: Registrar los Kilogramos diarios producidos por tipo de residuo y en caso de no generar algún tipo de residuo diligenciar con cero

TOTAL 0

COCINA

LABORATORIO

ALMACEN

FISIOTERAPIA

ATENCION USUARIO

MANTENIMIENTO

ADMI NUEVA

CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS GINECOLOGIA

ADMI ANTIGUA

MEDICINA INTERNA

RAYOS X

PARTOS

GINECOLOGIA

URGENCIAS ADULTOS

CIRUGIA ADULTOS

CON. EXT. UMI

URGENCIAS UMI

HOSP. UMI

CIRUGIA UMI

UCI NEONATOS

UCI PEDIATRIA

Biodegradables Ordinarios e

Inertes Reciclables

Riesgo Biológico Químicos

Areas

FECHA

(Mes - Dia)

NO PELIGROSOS PELIGROSOS

Empresa que Presta el Servicio Especial de Aseo: ASERHI LTDA - Teléfono: 8223477 - 3137482640 Año:

Numero de Camas: Nivel de atención:

Profesional Responsable: Teléfono: 8211721 - Ext. 1016

Municipio: POPAYÁN

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E.

PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS PGIRH

FORMULARIO RH1 - GENERACIÓN DIARIA Y CLASE DE RESIDUOS

Nombre de la Institución: Hospital Susana López de Valencia E.S.E. Dirección: Calle 15 17A No. 196




Fuente: Órdenes de pago, comprobantes, facturas, RH1 y demás soportes - Vigencia 2019

Las estadísticas o registros de producción de Residuos Hospitalarios y Similares en cantidades (Kg) y tipo de residuos, se realizan a diario, en el formulario RH1, a una tarifa de $1050/kg, según contrato No. 280 de 2019, tal como se ilustra en el siguiente cuadro:

Fuente: Órdenes de pago, comprobantes, facturas, RH1 y demás soportes - Vigencia 2019

CONTRATO Nro. 087 DE 2019

OBJETO:

Prestar el servicio de aseo, que comprende la recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos hospitalarios, sólidos y líquidos, obedeciendo a componentes internos y externos regidos por normas sanitarias, ambientales y con responsabilidad.

TERMINO

VALOR INICIAL: $40.000.000 5 MESES

TOTAL CONTRATO $40.000.000

SUPERVISOR: IVAN GERARDO VILLA VALVERDE

Cargo: Auxiliar Administrativo de Área Servicios Generales

FACTURAS Valor

Factura Valor Factura

con Dsto

RH1 CANTIDAD

RH1

VALOR TOTAL

DIFERENCIA

Factura Nro. IN-56029, Comprobante de Egreso 0033511, mes de enero de 2019.

$7.822.980 $7.189.318 7902 $7.822.980 $0

Facturas Nros.IN-56220 y IN-57034, Comprobante de Egreso 0033915, mes febrero de 2019 y marzo de 2019.

$15.886.827 $14.599.994 16047,3 $15.886.827 $0

Factura Nro.IN-57888,Comprobante de Egreso 0034227, mes de abril de 2019.

$8.573.499 $7.879.046 8660,1 $8.573.499 $0

Factura Nro.IN-58822,Comprobante de Egreso 0034716, mes de mayo de 2019.

$7.716.694 $7.091.642 7794,64 $7.716.694 $0

$40’000.000 $36’760.000 40404,04 $40’000.000 $ 0

CONTRATO Nro. 280 DE 2019

OBJETO:

Prestar el servicio de aseo, que comprende la recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos hospitalarios, sólidos y líquidos, obedeciendo a componentes internos y externos regidos por normas sanitarias, ambientales y con responsabilidad.

TERMINO

VALOR INICIAL: $44’000.000 5 MESES

TOTAL CONTRATO $44’000.000

SUPERVISOR: IVAN GERARDO VILLA VALVERDE

Cargo: Auxiliar Administrativo Grado 4 de Servicios Generales

FACTURAS Valor Factura Valor Factura

con Dsto RH1

CANTIDAD VALOR TOTAL

DIFERENCIA

Factura Nro. IN-60093, NC-682, Comprobante de Egreso 0035210, mes de junio de 2019.

$8.795.850 $8.803.386 8377 $8.795.850 $0

Facturas Nros. IN-60552, Comprobante de Egreso 0035357, mes julio de 2019.

$9.234.750 $8.486.735 8795 $9.234.750 $0

$18’030.600 $17’290.121 17172 $18’030.600 $0




Durante el primer semestre de la vigencia 2018 el gasto por concepto de servicio, transporte, tratamiento y disposición final de residuos hospitalarios, sólidos y líquidos, generados en el HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., fue de $ 43.917.220, mientras que para el primer semestre de la vigencia 2019 fue de $ 48.795.850, mostrando un incremento de $ 4.878.630, con una variación del 11%, de un semestre respecto al otro. Hay que tener en cuenta que este aumento es justificable por la modalidad de contratación y el incremento en la producción.

En la auditoria se pudo establecer que los formularios RH1, de enero de 2019 a agosto de 2019, se han diligenciado adecuadamente y no presentan enmendaduras, ni tachones, tampoco diferencias en cuanto a cantidad, valor y las cantidades relacionadas en estos corresponden a las canceladas al operador externo. Es importante mencionar que como acción de mejora el Subproceso Gestión de la Información y Comunicaciones, digitalizo el formato RH1, además se efectuó socialización e implementación de este. El link para ingreso al aplicativo de Residuos Hospitalarios es http://190.100.1.1/Plataforma46WebExp/ServiGenerales/wfInicio.aspx


http://190.100.1.1/Plataforma46WebExp/ServiGenerales/wfInicio.aspx



El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., en la vigencia 2018, generó 193,7 toneladas de residuos hospitalarios, de los cuales el 51.5% son de características no peligrosas y el 48.5 restante corresponde a residuos de tipo peligroso, como biosanitarios, anatomopatologicos, cortopunzantes, químicos y fármacos, los cuales generan altos riesgos de contaminación. El tratamiento dado a los residuos de riesgo biológico fue de tipo térmico (Incineración), mediante contratación con el proveedor de servicio especial de aseo ASERHI S.A.S. E.S.P., empresa autorizada para el desarrollo de este tipo de servicios por la CORPORACIÓN AUTÓNOMA REGIONAL DEL CAUCA “CRC”, para lo cual, se verifico la base de datos de empresas autorizadas para la gestión de Residuos Peligrosos. Otro factor verificado al proveedor de servicio especial de aseo es la adjudicación de la licencia ambiental por parte de la CORPORACIÓN AUTÓNOMA REGIONAL DEL CAUCA, donde se pudo comprobar que la empresa contratada para la Recolección, Transporte, Tratamiento y Disposición Final de Residuos Hospitalarios, tiene aprobado dicho servicio según Resolución No. 0474 del 21 de diciembre de 2009. 9. VERIFICACIÓN DE REUNIONES MENSUALES Y ACTAS DEL COMITÉ

GRUPO ADMINISTRATIVO DE GESTIÓN AMBIENTAL Y SANITARIA GAGAS

La entidad ha conformado el Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria “GAGAS”, mediante Resolución No.754 de 2003, actualizado mediante la Resolución No. 137 de 2007 y Resolución No. 0368 de 2018. El Comité o Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria “GAGAS”, es el ente de coordinación general del sistema, recopila, tabula, dirige, planea y estructura estrategias de mejoramiento del mismo, además rinde informes de gestión ante las entidades de control. En las actas de reunión se tiene en cuenta todos los temas que son necesarios para las buenas prácticas en la manipulación de los residuos hospitalarios. En el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., los responsables del Manejo Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares es el Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria “GAGAS”, el cual está conformado por el señor Gerente, Subdirector Administrativo, Líder del Subproceso de Servicios Generales, Líder de Subproceso de Ingeniería Hospitalaria, Líder de Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, Líder de Gestión Ambiental y Coordinador del Programa de Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. El Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y Sanitaria “GAGAS”, se reúne de forma ordinaria por lo menos una vez al mes, con el fin de evaluar la ejecución del Plan y tomar los ajustes pertinentes que permitan su cumplimiento. Las reuniones extraordinarias se realizaran cuando el grupo lo estime conveniente; de los temas tratados se dejará constancia mediante actas de reunión.




Durante lo corrido de la vigencia 2019 se han realizado las siguientes reuniones ordinarias:

El 05 de diciembre de 2018 El 10 de enero de 2019 El 06 de febrero de 2019 El 03 de abril de 2019 El 15 de mayo de 2019 El 11 de junio de 2019 El 03 de julio de 2019

10. VERIFICAR QUE LOS RECIPIENTES SE ENCUENTREN ROTULADOS Y

CON LA IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA, COMO TAMBIÉN QUE ESTOS SE ENCUENTREN EN BUENAS CONDICIONES Y QUE CUMPLAN CON LAS CARACTERÍSTICAS ESTABLECIDAS

Todos los generadores de residuos peligrosos deberán etiquetar las bolsas donde se depositan los residuos antes de ser entregados a la ruta de recolección. Se observa que los recipientes son los adecuados, ya que estos recipientes cumplen con las características establecidas. El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., tiene implementado el código de colores de los recipientes rígidos reutilizables, como también para las bolsas y recipientes desechables. También se logró establecer que los recipientes están dotados de tapa con buen ajuste, bordes redondeados y boca ancha para facilitar su vaciado.




Atendiendo la recomendación de la Contraloría General del Cauca, en la Auditoria Modalidad Regular 2017, se logró establecer según recorrido que los recipientes están rotulados con el nombre del departamento, área o servicio al que pertenecen, el residuo que contiene y los símbolos internacionales. 11. REVISIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN DEL PROCESO DE RECURSOS

AMBIENTALES, CORRESPONDIENTE A LA VIGENCIA 2019 Durante el primer semestre de 2019 se realizó seguimiento al Plan de Acción del Proceso Recursos Ambientales, arrojando un resultado del 100%, teniendo en cuenta que se ejecutaron en su totalidad todas las siguientes actividades que su acción de cumplimiento estaba a 30 de junio de la presente vigencia Las actividades ejecutadas en un 100% fueron las siguientes:

Ejecución de las actividades definidas en el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad (PAMEC).

Realizar reunión con el equipo de II nivel mensualmente de acuerdo al cronograma.

Ejecución de las actividades definidas en el mapa de riesgos del proceso o subproceso.

Ejecución de las actividades definidas en el mapa de riesgos de anticorrupción.

Ejecutar las acciones del plan de mejoramiento definido con los entes de control y/o control interno institucional.

Establecer un plan de acción y ejecutar para el comité de GAGAS. Ejecutar las actividades definidas en plan de gestión clínica y seguridad del

paciente. Realizar entrega de los indicadores definidos y/o cargo del proceso o

subproceso dentro de los veinte (20) días finalizado el trimestre, con análisis, acciones o logros los cuales deberán ser reportados en las fichas institucionales de seguimiento de indicadores.

Ejecución de actividades definidas en el plan de mejoramiento según evaluación de ISH para el proceso o subproceso.

Ejecutar las actividades asignadas dentro del programa de responsabilidad social.

Desarrollo del PGIRGAS. Implementar el Sistema de Gestión Ambiental. Realizando seguimiento comparativo trimestral del impacto de las medidas

implementadas en los gastos. 12. REVISIÓN DEL MAPA DE RIESGO DEL PROCESO DE RECURSOS

AMBIENTALES, VIGENCIA 2019

Atendiendo a lo estipulado en la Ley 87 de 1993, el artículo 73 de la Ley 1474 de 2011, el Decreto 1083 de 2015, la Oficina de Control Interno, realizó seguimiento y




evaluación a la gestión de los cinco (5) riesgos identificados en el Proceso Recursos Ambientales, el cual se encuentra delimitado entre el 01 de enero de 2019 y el 30 de junio de 2019, evaluando la formulación de los riesgos identificados, conjuntamente con los controles establecidos y las acciones que se pretenden ejecutar durante la vigencia 2019, a fin de evitar la materialización de los mismos, por lo que se pudo establecer que el control y la acción definida en estos son adecuadas para el proceso y se acoplan a ellos para evitar la materialización de dicho riesgo. A través de la auditoria se puede concluir que se cumplieron con las siguientes actividades de control para mitigar los riegos:

Implementación del plan de mantenimiento preventivo a los tanques de agua potable.

Diseñar campaña e implementar de sensibilización ambiental. Establecer y estandarizar cantidades de bolsas requeridas por cada servicio

asistencial para la gestión de residuos hospitalarios. Validar el suministro adecuado de las bolsas para la gestión de residuos

hospitalarios.

13. ANALIZAR LOS INDICADORES DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA VIGENCIA 2019 DEL PROCESO DE RECURSOS AMBIENTALES

El seguimiento a la gestión se realiza a través del monitoreo de metas programadas y se mide por medio de los indicadores que el Proceso Recursos Ambientales reporta trimestralmente a la Ing. Biviana Urbano, Profesional de Apoyo de la Oficina de Sistemas de Información del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., donde se desarrollan cada una de las actividades que se adelantan en nuestra entidad de salud, permitiendo determinar el porcentaje de avance o cumplimiento. De igual manera, se establece el resultado del trimestre correspondiente y la ejecución en la vigencia con respecto a la programación establecida por los ejecutores o responsables de cada indicador.

A continuación se presentan los siete (07) indicadores del Proceso Recursos Ambientales.




Cuadro No. 01 Indicadores Proceso Recursos Ambientales

El siguiente cuadro nos ilustra los resultados por cada indicador con sus metas y logros durante el primer trimestre, segundo trimestre y tercer trimestre de la vigencia 2019:

Satisfactorio

(Meta)Aceptable Deficiente

GESTION DEL CONSUMO DE

ENERGIA ELECTRICA

(Consumo de energia electrica

Kwh/mes)Icontec. <100.000 Kwh/mes <105.000 Kwh/mes >105.000 Kwh/mes

Porcentaje de cumplimiento del

plan de mejora de la tercera

evaluacion de Indice de

Seguridad Hospitalaria realizada

en 2017

(Numero de actividades del plan de

mejoramiento ISH 2017

realizadas/Numero de actividades

programadas del plan de mejoramiento

ISH 2017)*100

Junta Directiva

HSLV

Icontec

>=85% 60-85% <60%

Generar ambientes hospitalarios

seguros, a traves de procesos de

limpieza y desinfeccion

estandarizados

(Numero de cumplimiento de Criterios de

la lista de Seguimiento a Desarrollo de

las Actividades de Limpieza y

Desinfeccion/ Numero total de Criterios

de la lista de Seguimiento a Desarrollo

de las Actividades de Limpieza y

Desinfeccion)*100

Secretaria de Salud

Departamental,

Icontec.

100% >80% y <100% <80%

Adherencia a la

implemenmtacion del Plan de

Gestion Integral de los Residuos

Generados en la Atencion en

Salud

(Numero de servicios con adherencia al

PGIRGAS/ Numero total de servicios

verificados)*100

Corporacion

Autonoma Regional

del Cauca

100% >80% y <100% <80%

Cumplimiento del Cronograma de

Actividades del PGIRGAS

(Numero de Actividades

ejecutadas/Numero de actividades

programadas)*100

Corporacion

Autonoma Regional

del Cauca

100% >80% y <100% <80%

Grado de satisfaccion del cliente

respecto a los procesos de

limpieza y desinfeccion

(Numero de servicios con adherencia

igual o superior al 80%/Numero total de

servicios evaluados)

Secretaria de Salud

Departamental,

Icontec.

100% 70-90% <70%

Capacitacion en Protocolo de

Limpieza y Desinfeccion

institucional

(Numero de capacitaciones

realizadas/Numero de capacitaciones

programadas)*100

Secretaria de Salud

Departamental,

Icontec.

100% 70-90% <70%

Rango de Calificación

Formula de cálculoEntidad a

reportarNombre




Cuadro No. 02 Indicadores Proceso Recursos Ambientales

Teniendo en cuenta el cuadro anterior se puede apreciar que el Indicador Gestión del Consumo de Energía Eléctrica, tuvo resultados para el primer trimestre de 2019 de 104233, para el segundo trimestre de 2019 el 106436 y para el tercer trimestre 105032, por lo cual se puede concluir que sus rangos de calificación fueron ACEPTABLE y DEFICIENTE, ya que en el segundo y tercer trimestre de la presente vigencia no se cumplió su meta. A la fecha de la auditoria se pudo establecer que el Indicador Gestión del Consumo de Energía Eléctrica, no cumplió en el segundo y tercer trimestre de 2019 la meta establecida en su ficha técnica, por lo que invito a implementar acciones y miran otros comercializadores de energía que nos ofrezcan un mejor precio en el kilovatio hora.

Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

Satisfactorio

(Meta)Aceptable Deficiente Resultado Resultado Resultado

GESTION DEL CONSUMO DE ENERGIA

ELECTRICA<100.000 Kwh/mes <105.000 Kwh/mes >105.000 Kwh/mes 104238 106436 105032

Porcentaje de cumplimiento del plan de

mejora de la tercera evaluacion de Indice

de Seguridad Hospitalaria realizada en

2017

>=85% 60-85% <60% No aplica 100% 100%

Generar ambientes hospitalarios seguros, a

traves de procesos de limpieza y

desinfeccion estandarizados

100% >80% y <100% <80% 95,0% 95,0% 95,0%

Adherencia a la implemenmtacion del Plan

de Gestion Integral de los Residuos

Generados en la Atencion en Salud

100% >80% y <100% <80% 93,0% 98,0% 95,0%

Cumplimiento del Cronograma de

Actividades del PGIRGAS100% >80% y <100% <80% 92,9% 100% 100%

Grado de satisfaccion del cliente respecto

a los procesos de limpieza y desinfeccion100% 70-90% <70% 72,0% 95% 87,0%

Capacitacion en Protocolo de Limpieza y

Desinfeccion institucional100% 70-90% <70% 100% 100% 100%

Rango de Calificación

Nombre




OBSERVACION No. 01

No se evidencia un análisis completo de los resultados de los indicadores, incluyendo acciones de mejoramiento requeridas por el no cumplimiento de sus metas en el segundo y tercer trimestre de la vigencia 2019. 14. VISITAR LA UNIDAD TÉCNICA DE ALMACENAMIENTO CENTRAL – UTAC

Y EMITIR UN CONCEPTO

El almacenamiento central de residuos del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., fue construido en el año 2006 y tiene un área de 159.63 m2, divididos en dos principales zonas, una zona para almacenar residuos no peligrosos con sus respectivos cubículos independientes para residuos reciclables y ordinarios y, una zona de almacenamiento de residuos peligrosos con cubículos para residuos biosanitarios y cortopunzantes, anatomopatologicos y químicos, todos independientes; cada zona cuenta con un patio de lavado y una rampa de cargue y descargue para los vehículos recolectores El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., ha diseñado y construido una edificación, de uso exclusivo para el almacenamiento de los residuos que se generan en las diferentes áreas del hospital. Este Centro de almacenamiento se encuentra retirado del área asistencial y cuenta con una vía de acceso para la evacuación de los residuos ahí almacenados, por parte de las rutas de aseo municipal y especial. El diseño y construcción de esta área se ejecutó con referencia en lo dispuesto por la normatividad de habilitación en salud y las normas de sismo resistencia




colombiana, lo cual ofrece una seguridad tanto en la infraestructura como en el manejo de los residuos hospitalarios. Es importante manifestar que el tamaño de la unidad técnica de almacenamiento central garantiza una capacidad de almacenamiento equivalente a 10 días de generación de residuos hospitalarios y similares, además cuenta con buena señalización, un extintor ABC de 10 libras, etc.). Al momento de la auditoria se pudo verificar que la UTAC tiene todas las condiciones estipuladas por el manual de procedimientos para el manejo de los residuos hospitalarios. Además las unidades de almacenamiento químico, reciclable y ordinario cuentan con paredes lisas de fácil limpieza, así mismo, el área de residuos biosanitarios tiene buena iluminación, para residuos anatomopatologicos se cuenta con una nevera para la refrigeración de estos. Según verificación es latente apreciar que las zonas de residuos ordinarios, reciclables y químicos están bien organizados y limpios. 15. VERIFICAR QUE EL PERSONAL ENCARGADO DEL TRANSPORTE

INTERNO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS CUENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Y EQUIPOS ADECUADOS

Los residuos peligrosos representan un riesgo para la salud del personal médico, administrativo, enfermería, pacientes, visitantes, personal de recolección de residuos y otros, de la comunidad en general, además del riesgo ambiental que de ellos se derivan. Es por esto que el personal que realiza la recolección y transporte de estos debe contar con los elementos de protección y equipos apropiados.




El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., dispone de vehículos con tapa, de material resistente, liso, liviano, anticorrosivo, fácil de lavar, sistema de rodamiento insonoro y fácil de girar con capacidad no superior a 50 kilogramos para facilidad de desplazamiento. El personal encargado de realizar la ruta de recolección, usa equipos de protección, que consta de: traje PVC, mascara de alta eficiencia para protección respiratoria, gafas de seguridad, guantes de nitrilo tipo mosquetero y botas con suela antideslizante (calzado de seguridad). La ropa de trabajo con la que cuentan los operarios está bien ajustada, no tiene partes flexibles y las mangas del overol cubren la parte de afuera del final del guante. Para llevar a cabo la actividad de recolección, el personal encargado del aseo utiliza el EPP (Equipo de Protección Personal) antes, durante y hasta finalizar la ruta de recolección en todos los servicios asistenciales del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., hasta llegar al cuarto de almacenamiento central de residuos, lugar donde termina la ruta de recolección. 16. CONFIRMAR LAS EVIDENCIAS DE CAPACITACIÓN AL PERSONAL

INTERNO Y EXTERNO SOBRE MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES (SEGREGACIÓN DE RESIDUOS)

En el proceso de auditoria se pudo establecer que al personal del Proceso de Recursos Ambientales (Operarios) se le realizo las siguientes capacitaciones:

El 29 de enero de 2019, se socializo el Plan de Gestión Integral de Residuos Generados en la Atención en Salud.

El 13 de febrero de 2019, se socializo el Plan de Gestión Integral de Residuos Generados en la Atención en Salud y Protocolo de Limpieza y Desinfección Hospitalaria.

El 22 de abril de 2019 se dio charla al personal asistencial sobre el Plan de Gestión Integral de Residuos Generados en la Atención en Salud.

El 03 de mayo de 2019, se dio una sesión breve sobre Protocolo de Limpieza y Desinfección Hospitalaria como también Plan de Gestión Integral de Residuos Generados en la Atención en Salud.

El 02 de septiembre de 2019, se socializo el protocolo de limpieza y desinfección hospitalaria, como también el plan de gestión de residuos y plan de jardinería.

El 18 de septiembre de 2019 se socializo el informe de visita realizada por la Corporación Autónoma Regional del Cauca, para revisar los avances y seguimiento a la Implementación PGIRHS y Gestión Externa.

El 04 de Octubre de 2019, se socializo el protocolo de limpieza y desinfección hospitalaria y plan de gestión de residuos.

El 23 de Octubre de 2019, se realizo inducción sobre Gestión Ambiental. El 06 de Noviembre de 2019, se realizo Inducción sobre Gestión Ambiental.




17. FORTALEZAS DEL PROCESO RECURSOS AMBIENTALES

Durante el proceso auditor, se pudo determinar que el Proceso Recursos Ambientales (Gestión Ambiental) ha mejorado notablemente el cumplimiento a lo establecido en las normas que regulan la materia.

Los recipientes están debidamente rotulados con el residuo que contiene, los símbolos internacionales, bolsas con el color adecuado a este, tapa con buen ajuste, bordes redondeados y boca ancha para facilitar su vaciado.

El código de colores esta implementado tanto para los recipientes rígidos reutilizables como para las bolsas y recipientes desechables.

Los recipientes de residuos hospitalarios peligrosos se encuentran ubicados en sitio diferente a los recipientes de residuos no peligrosos.

La Unidad Técnica de Almacenamiento Central del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., posee todas las condiciones estipuladas por el manual de procedimientos para el manejo de los residuos hospitalarios.

Las unidades de almacenamiento químico, reciclable y ordinario cuentan con paredes lisas de fácil limpieza, así mismo, el área de residuos biosanitarios cuenta con adecuada iluminación.

Para el tratamiento de los residuos anatomopatologicos se cuenta con una nevera para la refrigeración de estos hasta que son entregados a la Empresa ASERHI S.A.S. E.S.P.

El personal de aseo encargado de la recolección interna cuenta con carros recolectores para los residuos los cuales fueron adquiridos en esta vigencia, para mejor recolección, transporte y que no haya derrame de estos.

Se realizan sesiones breves en el servicio de urgencias sobre el conocimiento acerca de la segregación de residuos a los usuarios.

Se adelantó la actualización y socialización del PGIRH. El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con el

permiso de vertimientos el cual fue otorgado por la CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CAUCA CRC, mediante acto admirativo No. 382 del 18 de marzo de 2019.

Se cuenta con un Comité GAGAS que fue creado mediante Resolución No.754 de 2003, actualizado mediante la Resolución No. 137 de 2007 y Resolución No. 0368 de 2018.

El HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., cuenta con extintores en puntos principales y la planta eléctrica de pediatría tiene también su extintor y su debida señalización.




18. RECOMENDACIONES Con el fin de garantizar la cultura del mejoramiento continuo al interior del

HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E., después de realizar la medición de los indicadores el líder del proceso junto con su grupo de colaboradores, debe realizar el análisis de datos de los resultados e implementar las acciones preventivas y/o de mejora a que haya lugar, y de ser necesario la modificación de su meta si llegado al caso se requiere, previo estudios respectivo.

Continuar con la cultura de mejoramiento continuo al interior del Proceso Recursos Ambientales, ya que ha mostrado excelentes resultados.

Cumplir con las metas establecidas para cada indicador.

Continuar con las capacitaciones a todo el personal del HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.

El líder del Proceso de Recursos Ambientales debe enviar un oficio a la Subdirección Administrativa, para que inicie los trámites de entrega del vehículo Placas CGU-563 de Chía, el cual fue dado en comodato al HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E. por la Unidad Nacional de Estupefacientes, y a la fecha no está en uso. Además esto fue una recomendación de la Contraloría General del Cauca y no se ha acatado, lo cual puedo generarnos en el próximo ejercicio auditor un hallazgo.

GUILLERMO MOSQUERA ZAMBRANO

Jefe de Control Interno HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E.


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