Informe Final Auditoría SIG

8/18/2019 Informe Final Auditoría SIG

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INFORME DE AUDITORIA

CODIGO : GM-F-82

VERSION : 4HOSPITAL ENGATIVÁ – II NIVELEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

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FECHA : 20/02/2015

HOSPITAL ENGATIVA II NIVELOficina de Gestión Pública y Autocontrol

INFORME FINAL

AUDITORIA AL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

VIGENCIAS AUDITADAS: 2015

BOGOTA, AGOSTO 26 DE 2015


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IntroducciónDe acuerdo con lo establecido en la Ley 87 de 1993 y en cumplimiento del Programa Anual de AuditoríasInternas de la vigencia 2015, la Oficina de Gestión Pública y Autocontrol incluyó la realización de unaauditoría al Sistema Integrado de Gestión del Hospital en los ocho subsistemas que lo conforman: Único de

Acreditación SUA, Gestión de la Calidad, Seguridad de la Información, Interno de Gestión Documental y Archivo, Gestión Ambiental, Salud y Seguridad en el Trabajo, Responsabilidad Social y Modelo Estándarde Control Interno.

ObjetivosObjetivo General: Efectuar una evaluación sistemática, independiente y objetiva al estado de conformidad del SistemaIntegrado de Gestión del Hospital con los requisitos establecidos en las normas técnicas que sustentan cada uno de lossubsistemas que lo conforman.

Objetivos específicos:

Determinar el cumplimiento normativo, legal y reglamentario de los subsistemas del Sistema Integrado de Gestión Establecer el estado de implementación y mantenimiento del Sistema Integrado de Gestión y los productos

asociados al mismo Identificar oportunidades de mejora Alcance

Auditoría al Sistema Integrado de Gestión del Hospital con alcance a las normas técnicas que lo sustentan. Metodología Se lleva a cabo reunión de apertura el 1 de julio de 2015. Se efectúa revisión en cada uno de los subsistemas de los requisitos establecidos en las normas

técnicas que los sustentan, de acuerdo con lo señalado en la Resolución 440 de 2014 del 17 dediciembre de 2014 del Hospital así como en la Norma Técnica Distrital de Calidad NTD SIG 001:2011.

Se realiza recorrido por doce sedes del Hospital con el fin de determinar aspectos de implementacióndel SIG.

Criterios normativosRequisitos normas técnicas, legales y reglamentarios de cada uno de los subsistemas que conforman el SIG,Manuales, Procedimientos, Instructivos, Formatos de registro definidos por el Hospital para el desarrollo de cada uno(Artículo segundo Resolución 440 de 2014): ISO 19011:2011; Plan de Acción del SIG.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La ejecución de la auditoría contó en términos generales con la disponibilidad y entrega de información requerida porparte de los responsables de cada subsistema.

Como CONCLUSIONES más representativas se tienen las siguientes:

Evaluado el estado de avance en la implementación de los productos requeridos para la implementación delSistema Integrado de Gestión del Hospital, se tiene un resultado del 79%, teniendo en cuenta que de 328características planteadas 69 se encontraban pendientes de cumplir a 30 de junio de 2015. Para la actual vigenciay de acuerdo con las metas del Plan de Desarrollo Bogotá Humana deben quedar desarrolladas al 100%.

A nivel documental, no se cumple el total de requisitos señalados en las normas técnicas que soportan cada unode los subsistemas, con el detalle que se desarrolla en el cuerpo del informe.

Se encuentra pendiente realizar el reporte a la Oficina de Planeación del estado de cumplimiento de los planes deacción específicos de cada subsistema, teniendo en cuenta que no todos incorporaron dentro del Plan Operativo

Anual metas relacionadas con dichos planes o algunos, como el subsistema de responsabilidad social, están enetapa de definición y estructuración.

Se manejan versiones obsoletas de los documentos, dado que no se consulta en todos los casos el Listado


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Maestro de Documentos y no se tienen en cuenta

De inspección realizada en las diferentes sedes del Hospital, se observa que no hay un conocimiento claro del

Sistema Integrado de gestión y sus subsistemas, lo que impacta lo solicitado por las normas técnicas que exigenque estos sean documentados, comunicados, implementados y verificados.

Se observan aspectos que impactan la implementación de los subsistemas como infraestructura (pintura,humedad), señalización, seguridad en instalaciones eléctricas y de cableado de sistemas, puestos de trabajo ydotación mobiliario, fugas de agua sin solucionar durante varios meses, entre otras.

No todos los subsistemas han tenido auditoría que evalúe el cumplimiento de los requisitosestablecidos en las normas técnicas que la sustentan y en las revisiones por la dirección ha quedadopendiente definir acciones frente al estado de implementación del SIG.

Está pendiente culminar la documentación de algunos de los procedimientos obligatorios exigidos en laNTD SIG 001:2011 y las normas técnicas que soportan cada subsistema.

De acuerdo con los resultados de la auditoría, se formularon las siguientes RECOMENDACIONES:

Establecer acciones para dar cumplimiento a los requisitos establecidos en las normas que sustentancada subsistema y que por ser específicas, no se cumplen con los 36 productos definidos para elSistema Integrado de Gestión.

En materia de responsabilidad social, definir por parte de la Alta Dirección las materias fundamentalesen las cuales el Hospital va a desarrollar e implementar este subsistema.

Reportar a la Oficina de Planeación el estado de avance de los planes específicos de cada subsistema,con la misma periodicidad en la que se reportan los Planes Operativos Anuales POA.

Programar auditorías integrales al SIG y a sus subsistemas para verificar su estado de desarrollo eimplementación.

Incluir en la revisión por la dirección todos los elementos requeridos en las normas técnicas que laestablecen como un requisito de obligatorio cumplimiento.

Definir en conjunto con el área de Comunicaciones estrategias efectivas de difusión de la información

del Sistema Integrado de Gestión y sus subsistemas y valorar adherencia. Estructurar los procedimientos (instructivos) obligatorios del SIG Mantener versiones actualizadas de los documentos normalizados en el Sistema Integrado de Gestión.


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OBSERVACIONESM DULO DE CONTROL DE PLANEACI N Y GESTI N

1- Aspectos Generales del Sistema Integrado de Gestión

Mediante Decretos 651 y 652 de 2011, el Distrito Capital crea el Sistema Integrado de Gestión Distrital –SIGD y adopta la Norma Técnica Distrital del Sistema Integrado de Gestión para las Entidades yOrganismos Distritales, respectivamente. El Hospital Engativá a su vez acoge dichas disposiciones y envirtud de ello, a través de la Resolución 454 de 2012 define los lineamientos para la conformaciónarticulada de un Sistema Integrado de Gestión definiendo en su momento los líderes de cada uno de lossubsistemas y asignándoles el liderazgo de la construcción conceptual del subsistema a cargo. Comocoordinador del proceso se designa al profesional especializado de calidad, bajo la rectoría del Comité deControl Interno y Calidad.

En el año 2013 el Hospital expide la Resolución 491 se establece el Sistema Integrado de gestión del

Hospital, se definen los niveles de responsabilidad y autoridad haciendo expreso el compromiso de la AltaDirección frente al diseño, implementación y evaluación del SIG. En esta resolución se establecen elComité Directivo del SIG (integrantes del Comité de Gerencia), el Comité Técnico (responsables de cadasubsistema), el equipo operativo (integrantes de los equipos de evaluación de los estándares del SUAdefinidos en la Resolución 572 de 2012) y el equipo evaluador (Oficina de Gestión Pública y Autocontrol),señalando en cada caso sus funciones. De igual manera, se designa al Jefe de la Oficina de Planeación delHospital como el representante de la Alta Dirección para la implementación del SIG.

En el año 2014 se expide la Resolución 440 del 17 de diciembre de 2014, en la cual se señalan de maneraespecífica las normas técnicas que sustentan cada subsistema del SIG, se define la elaboración de un plande acción anual para su implementación al igual que la permanencia de los comités que existen o lleguen aexistir dentro de cada subsistema de acuerdo con los requerimientos normativos.

En este contexto, la tabla siguiente muestra la estructura actual del SIG en el Hospital:

Subsistema Norma técnica que lo sustenta Responsable

Subsistema de GestiónAmbiental

ISO 14001:2004 Encargado Gestión Ambiental

Subsistema de Seguridad y SaludOcupacional

NTC-OHSAS 18001:2007Profesional Talento Humano y ProfesionalSalud Ocupacional

Subsistema de Gestión ySeguridad de la Información

NTC-ISO 27001:2006 Profesional de Sistemas

Subsistema Interno de GestiónDocumental y Archivo

NTC-ISO 15489-1 Profesional de Gestión Documental

Subsistema de ResponsabilidadSocial

ISO 26000 Profesional Gestión Comunidad en Salud

Subsistema de Gestión de laCalidad

NTCGP 1000:2009 Profesional Especializado Calidad

Subsistema Único deAcreditación

Guía Aplicativa del Sistema Obligatoriode Garantía de la Calidad (Decreto 4295de 2007 y Resolución 2181 de 2008 delMinisterio de la Protección Social).

Profesional Especializado Calidad

Modelo Estándar de ControlInterno MECI 1000:2014

Decreto 943 de 2014Jefe Oficina Gestión Pública y Autocontrol(asesoría y acompañamiento)

Fuente: Resolución 440 de 2014


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2- Planeación, desarrollo e implementación del SIG

Desde la Dirección de Desarrollo Institucional de la Alcaldía Mayor de Bogotá, se estructuró un plan deacción para el diseño, desarrollo e implementación del SIG en todas las entidades distritales. Este Plan conuna proyección para 3 años, empezó su ejecución en la vigencia 2013 y culminará en el 2015, debiendocontar cada entidad con los 36 productos allí planteados al cierre del actual Plan de Desarrollo BogotáHumana.

La última evaluación realizada fue con corte a 30 de junio de 2015 y los resultados obtenidos por elHospital, sin consolidar la valoración hecha por la Oficina de Planeación sino solamente la evaluaciónrealizada por la Oficina de Gestión Pública y Autocontrol son los siguientes:

PRODUCTO SIGCUMPLIMIENTO CARACTERISTICAS

No Sí Total general

ACCIONES CORRECTIVAS 1 3 4ACCIONES DE MEJORA 1 4 5

ACCIONES PREVENTIVAS 1 3 4

CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS 5 15 20

CÓDIGO DE ÉTICA 5 5

CONTROL DE DOCUMENTOS 10 20 30

CONTROL DE REGISTROS 1 10 11

CONTROLES PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO 2 9 11

MANUAL DEL SIG 7 1 8

MAPA DE PROCESOS 4 4

MAPA DE RIESGOS SIG 6 6

MECANISMOS DE MEDICIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS YPARTES INTERESADAS

2 2

MISIÓN 9 9

NORMOGRAMA SIG (INCLUYE EL PROCEDIMIENTO CONSTRUCCIÓN Y

ACTUALIZACIÓN DEL NORMOGRAMA (Y EVALUACIÓN PERIÓDICA DE LOLEGAL)

11 4 15

OBJETIVOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN 13 13

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS 11 11

PLAN DE CAPACITACIÓN 6 6

PLAN DE COMUNICACIONES 1 13 14

PLAN INSTITUCIONAL DE RESPUESTA A EMERGENCIAS (EXTERNO) 7 7 14

PLANES DE MEJORAMIENTO 8 8

PLANES OPERATIVOS 4 4

POLÍTICA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO 2 5 7

POLÍTICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN 17 17

PORTAFOLIO DE BIENES Y SERVICIOS 1 13 14

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIAS DEL SIG 7 7

PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS Y VALORACIÓN DEIMPACTOS AMBIENTALES

4 4

PROCEDIMIENTO DE REPORTE Y CONTROL DE NO CONFORMIDADES 4 4PROCEDIMIENTO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES 3 1 4

PROCEDIMIENTO REGISTRO, INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DE LOS INCIDENTES 4 4

PROCEDIMIENTO REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO 4 4

PROGRAMA DE BIENESTAR 1 6 7

PROGRAMA DE INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN 1 4 5

RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD 2 10 12

REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 3 15 18

SISTEMA DE GESTIÓN DE UNIDADES DE INFORMACIÓN 5 5

VISIÓN 1 11 12

Total general 69 259 328

Fuente: Matriz Productos SIG DDI- Evaluación a 30/06/2015 Oficina Gestión Pública y Autocontrol


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De lo anterior se puede señalar que de 328 características que en total se evaluaron para establecer el

grado de implementación de los productos del SIG, el 21% de las mismas continuaban pendientes a lafecha de corte señalada. Ver detalle en Anexo 1.

Se concluye igualmente que de 36 productos a implementar, 15 cumplieron cada una de las característicasestablecidas en la matriz y 21 tienen al menos una característica pendiente por desarrollar.

Fuera de este plan de acción, el Hospital internamente formuló dentro del POA 2014 y 2015, un planoperativo denominado Sistemas Integrados de Calidad, en el cual se incluyeron como metas del SIG lassiguientes:

2014 % Ejecución 2015 (30 de junio) % Ejecución

A 31 de diciembre de 2014 se habráimplementado en un 100% el modelo y

plan del SIG elaborado para estavigencia

92%

A 31 de diciembre de 2014 se habráimplementado en un 100% el

modelo y plan del SIG elaboradopara esta vigencia

69%

A 31 de diciembre de 2014 en elHospital Engativá se habrá cumplidocomo mínimo el 80% con cada uno delas acciones programadas de cadasubsistema de gestión de calidad

100%

A 31 de diciembre de 2015 en elHospital Engativá se habrá cumplidocomo mínimo el 80% con cada unode las acciones programadas decada subsistema de gestión decalidad

94%

Fuente: POA´s 2014 y 2015 - Oficina de Planeación

Teniendo en cuenta las especificidades que presenta cada subsistema del SIG, para el año 2015 seincorporan en el Plan de Acción de la vigencia, los planes de acción específicos de cada uno de ellos, loscuales deben ser objeto de reporte frente a su estado de ejecución a la Oficina de Planeación y al Comité

Directivo en las revisiones por la dirección que se realicen.

3- Resultados revisión cumplimiento requisitos normas técnicas

De acuerdo con los requisitos establecidos en cada norma técnica, se procedió a verificar su cumplimiento,y en el Anexo 2 de este informe se detalla el total de requisitos verificados. A continuación se señalanaquellos que no se cumplen o se cumplen parcialmente:

3.1 Subsistema de Gestión Ambiental

La norma técnica para este subsistema es la ISO 14001 y de la verificación de sus requisitos se evidencialo siguiente:

Alcance: No se tiene definido el alcance del Subsistema Política ambiental: Se observa que la política ambiental incluida en el Plan Institucional de Gestión

Ambiental PIGA 2012-2016 es diferente a la que fue incorporada en el Código de Buen Gobierno yModelo Ético. No hay cobertura suficiente en la difusión de la misma y el programa de inducción delHospital apenas empieza a incorporarla dentro de las jornadas programadas para la vigencia 2015,especialmente en el segundo semestre.

Normatividad: El Subsistema cuenta con una matriz normativa que incorpora las diferentesdisposiciones que a nivel nacional y distrital regulan el tema ambiental, no obstante el Hospital no haconsolidado su normograma institucional lo que afecta el cumplimiento de este producto del SIG.

Recursos: En cuanto a recursos humanos, se tiene designado el Gestor Ambiental del Hospital en


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cabeza de la Subgerencia Administrativa y Financiera (Resolución 453 de 2013); al interior del grupode Servicios de Apoyo se tienen designados tres funcionarios de planta: una ingeniera ambiental con el

cargo de Técnico área en salud 325 05 que lidera el subsistema, un auxiliar administrativo y unaauxiliar de servicios generales que apoyan la ejecución de las labores programadas. En cuanto arecursos financieros, no se tiene una partida específica dentro del presupuesto para atender laejecución de las actividades planteadas en el PGIHRS y en el PIGA.

Control de documentos: No se manejan versiones actualizadas de los documentos del subsistema,verbigracia, versiones diferentes del formato para capacitaciones. En los documentos publicados en elListado Maestro, se observa que no se identifican los cambios realizados a los mismos, por ejemplo enel PGHIRS GM-M-05 que corresponde a la versión 9, sin que se incluyan dentro del documento loscambios realizados en cada versión. Igualmente, se observa el documento MANEJO DE RESIDUOSLÍQUIDOS GENERADOS EN EL AREA DE PATOLOGIA GM-I-19 el cual debe revisarse por nopresentar correspondencia con las actividades descritas en el mismo.

Requisitos aplicables a los proveedores en materia ambiental: Los contratos de OPS incluyen laobligación de los contratistas de atender las actividades que en materia ambiental desarrolle elHospital, no obstante a nivel de las invitaciones a cotizar a proveedores no se incluyen criterios queapunte a la adquisición de bienes que no afecten el medio ambiente.

Preparación y respuesta ante emergencias: Se tienen establecidos y publicados en el ListadoMaestro de Documentos trece Planes de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y SimilaresPGIHRS, uno por cada sede del Hospital, estos planes contemplan planes de contingencia, noobstante no se han realizado pruebas periódicas de los mismos.

Seguimiento y medición: Los residuos producidos en cada sede son pesados, en Calle 80 medianteuna balanza electrónica y en las UPAS y CAMIS mediante básculas mecánicas, la primera de estas noha sido objeto de calibración.

No conformidad, Acción preventiva y Acción correctiva: No se tienen establecidos estosprocedimientos en el Hospital, se estructuraron formatos de reporte de No Conformidades (GM-F-90) yde Acciones Correctivas y Preventivas (GM-F-91).

Auditoría Interna: Aunque se han realizado auditorías internas y externas a la gestión ambiental delHospital, no se había verificado el cumplimiento de los requisitos establecidos en la norma técnica quesustenta el subsistema.

Revisión por la Dirección: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones con respecto alSubsistema.

3.2 Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivo

La norma técnica que sustenta este subsistema es la NTC-ISO 15489-1; de la verificación efectuada a losrequisitos que la misma contiene, se observa lo siguiente:

Principios de un plan de gestión de documentos: No se han definido los metadatos1 que debencrearse junto a los documentos por cuanto se espera la actualización del sistema de información delHospital.

Soporte físico de almacenamiento y protección: El Hospital no cuenta con la infraestructura física ytecnológica adecuada para la organización y conservación de los documentos, situación que seobserva tanto a nivel de los archivos de gestión como del Archivo Central.

Clasificación de los procesos de la organización: Uno de los criterios establecidos es la definiciónde niveles de seguridad y acceso adecuados para conjuntos de documentos, el cual se encuentra enconstrucción (tablas de acceso).

Cuadros de clasificación: No se encuentra publicado en el Listado Maestro de Documentos, la

1 Metadatos: Datos que describen el contexto, el contenido y la estructura de los documentos y su gestión a lo largo deltiempo. Términos y Definiciones Norma NTC-ISO 15489-1


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versión de este documento debe actualizarse Vocabularios controlados: No se cuenta con este vocabulario, está en etapa de construcción.

Acceso: Las tablas de acceso que incorporen directrices formales sobre a quienes se permite accesoa los documentos, se encuentran en construcción. Trazabilidad: Se informan dificultades frente a la recuperación de documentos lo que puede afectar el

uso y localización de los mismos, especialmente en información sensible para el Hospital (financiera,contractual, laboral, prestación de servicios, etc).

Documentación de los procesos de gestión de documentos : La documentación del sistema degestión documental atiende requisitos legales, normativos y técnicos señalados por las autoridades queregulan la materia, no obstante se reportan debilidades en cuanto a los documentos que debenincorporarse al sistema y su validación por los responsables antes de su publicación y difusión.

3.3 Subsistema Salud y Seguridad en el Trabajo – Salud Ocupacional

Sustentado en la norma técnica NTC--OHSAS 18001, la evaluación inicial de este subsistema presentó los

siguientes resultados:

Alcance: No se tiene definido el alcance de este subsistema. Política: En el documento denominado MANUAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO GM-I-54 -sin publicar a la fecha de la verificación-, se incluye una políticaque es diferente a la que se encuentra establecida en el Código de Buen Gobierno y Modelo Ético delHospital.

Objetivos y programas: No se tienen definidos los objetivos del subsistema, aún cuando se cuentacon el cronograma de Seguridad y Salud Laboral de la vigencia 2015, en el cual se incluyen lossubprogramas a ejecutar.

Recursos, funciones, responsabilidad, rendición de cuentas y autoridad: Aunque se señala que elDecreto 1443 de 2014 no exige un representante de la alta dirección para la implementación delsubsistema, la norma técnica lo exige. Así mismo, exige documentar la rendición de cuentas, acción

que se encuentra pendiente. Competencia, formación y toma de conciencia: No se cuenta con un procedimiento (instructivo)

para la formación y toma de conciencia, no obstante en las acciones que empezó a desarrollar elHospital en la actual vigencia para llevar a cabo la inducción de los trabajadores, se incluye estesubsistema.

Comunicación, participación y consulta: No se tienen establecidos estos procedimientos(instructivos); para el tema de comunicaciones, el Hospital cuenta con su respectivo plan así como lagestión de las Peticiones, Quejas, Reclamos y Solicitudes.

Documentación: No se encuentra formalizada en su totalidad, dado que solamente se encuentranpublicados en el Listado Maestro de Documentos 15 formatos, no así los instructivos exigidos por lanorma OSHAS y la norma NTD SIG.

Preparación y respuesta ante emergencias: El Plan de Emergencias Hospitalario del Hospital seencuentra pendiente de aprobación por parte de la Secretaría Distrital de Salud; el Plan Institucional de

Respuesta a Emergencias PIRE no se ha formulado por cuanto no se cuenta aún con los lineamientosde las entidades competentes para su construcción.

Evaluación del cumplimiento legal y otros: El subsistema tiene compiladas las normas que loregulan, no obstante no se cuenta con un procedimiento de evaluación periódica de lo legal en elHospital.

Investigación de incidentes: No se cuenta con el instructivo para la investigación de incidentes,solamente se tiene establecido un formato de reporte de incidentes identificado como GM-F-166; losaccidentes de trabajo se reportan en los formatos establecidos por la ARL y se investigan a través delCOPASST.

No conformidad, acción correctiva y acción preventiva: No se cuenta con los instructivos


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respectivos; no se formulan planes de mejora específicos para cada accidente sino que se determinanáreas de intervención. Auditoría Interna: Aunque se cuenta con los instructivos y guía de Auditoría

Interna, no se ha verificado el cumplimiento de los requisitos de la norma técnica que sustenta estesubsistema. Revisión por la Dirección: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones con respecto al

Subsistema.

Al cierre de la auditoría y con fecha 10 de agosto de 2015, se publicaron en el listado maestro lossiguientes documentos de este subsistema:

DOCUMENTO CODIGO

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO GM-I-32

REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO GM-I-33

REPORTE DE AUSENTISMO LABORAL GM-I-34

REPORTE DE INCIDENTES DE TRABAJO GM-I-35

MANUAL DE SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO GM-M-22

El Manual desarrolla algunos de los requisitos señalados en la norma técnica, quedandopendiente la investigación de accidentes ambientales (NTD SIG 001:2001), la definición delrepresentante de la alta dirección, completar la documentación que el manual del subsistemarelaciona para su operación, establecer los instructivos de evaluación periódica de lo legal y losde No conformidades, Acciones Correctivas y Preventivas (transversales a todos lossubsistemas).

3.4 Subsistema de Gestión de la Calidad

Este subsistema se sustenta en el norma técnica NTCGP 1000:2009; la revisión efectuada muestra lossiguientes resultados:

Requisitos generales: El Hospital cuenta con Mapa de procesos, no se tienen determinados loscriterios y métodos para asegurar que la operación y control de los mismos es eficaz y eficiente, hayprocesos y procedimientos que no tienen aún un desarrollo conforme a lo planteado (Gestión de apoyocorporativo, Gestión de la comunidad en salud, Prevencional y promocional).

Gestión documental: No se cuenta con los objetivos del subsistema, el manual de calidad está enconstrucción.

Planificación: No se cuenta con los objetivos de calidad ni un plan que permita desarrollar en sutotalidad los requisitos generales del subsistema.

Revisión por la dirección: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones con respecto alSubsistema.

Provisión de los recursos (Talento Humano, Infraestructura): Debilidades en el proceso de

selección del personal, demoras en los procesos de contratación ya sea por disponibilidad de recursoso por fallas en la planeación de los procesos contractuales requeridos; hay sedes que requierenmejorar sus condiciones de acuerdo con los requisitos de habilitación.

Planificación de la realización del producto o prestación del servicio: No se tienen definidos demanera específica los requisitos de los productos o servicios que cada proceso institucional generacomo tampoco los criterios de aceptación.

Procesos relacionados con el cliente: solamente se cuenta con los requisitos legales yreglamentarios aplicables al producto o servicio pero no se han identificado los requisitos yexpectativas de los clientes. Se incluye en la encuesta de satisfacción del cliente externo GC-F-23 unítem de propuesta de mejoramiento para el Hospital, pero esto no permite identificar y evaluar lasnecesidades, además no incluye a todos los grupos de interés.

http://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-32-01%20%20INVESTIGACION%20DE%20INCIDENTES%20Y%20ACCIDENETES.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-33-01%20REPORTE%20DE%20ACCIDENTES%20DE%20TRABAJO.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-34-01%20REPORTE%20DE%20AUSENTISMO%20LABORAL.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-35-01%20REPORTE%20DE%20INCIDENTES%20DE%20TRABAJO.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/MANUALES/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-M-22-01%20MANUAL%20DEL%20SISTEMA%20DE%20GESATION%20DE%20SEGURIDAD.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/MANUALES/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-M-22-01%20MANUAL%20DEL%20SISTEMA%20DE%20GESATION%20DE%20SEGURIDAD.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-35-01%20REPORTE%20DE%20INCIDENTES%20DE%20TRABAJO.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-34-01%20REPORTE%20DE%20AUSENTISMO%20LABORAL.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-33-01%20REPORTE%20DE%20ACCIDENTES%20DE%20TRABAJO.pdfhttp://c/Users/SISTE/AppData/Local/Microsoft/Windows/Temporary%20Internet%20Files/NIVEL%203/INSTRUCTIVO/SALUD%20OCUPACIONAL/GM-I-32-01%20%20INVESTIGACION%20DE%20INCIDENTES%20Y%20ACCIDENETES.pdf


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Diseño y desarrollo: La norma técnica señala que este no se limita al aspecto tecnológico sino apolíticas, programas, proyectos orientadas a la realización del producto o prestación del servicio, por lo

tanto este requisito no debe considerarse como una exclusión. Adquisición de bienes y servicios: No se cuenta con un estándar institucional que defina los

requisitos de los bienes y servicios a contratar; no se tiene normalizada la recepción técnica de losbienes, suministros y servicios.

Control de los equipos de seguimiento y medición: Se cuenta con un plan de mantenimiento deequipos biomédicos pero no se hace calibración de aquellos que lo requieren.

Control del producto y/o servicio no conforme: Al no tener establecidos todos los requisitos de losproductos o servicios que se generan en los procesos institucionales, no se puede determinar su noconformidad.

Mejora: No se tienen documentados procedimientos (instructivos) de acciones correctivas y accionespreventivas exigidos por la norma

3.5 Subsistema Único de Acreditación

Es uno de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud SOGC, establecidomediante el Decreto 1011 de 2006, modificado por el Decreto 903 de 2014. La Resolución 123 de 2012adopta los Manuales de Estándares de Acreditación vigentes en la actualidad.

El Hospital cuenta con el Manual GESTION DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DECALIDAD SOGC GM-M-03, el cual en su Anexo 2 establece las actividades conducentes al cumplimientodel Sistema Único de Acreditación, verificándose el cumplimiento de las actividades allí descritas en cuantoa la etapa de preparación para la acreditación o de autoevaluación y mejoramiento: decisión de la altadirección, conformación de los equipos de trabajo a través de la Resolución 572 de 2012, autoevaluacióncualitativa y cuantitativa de cada estándar, la cual incluye la priorización de las oportunidades de mejora, laformulación de acciones de mejora y su priorización; la elaboración de los planes de mejoramiento deacreditación, seguimiento periódico a los mismos y cierre de ciclo con el informe correspondiente.

En la vigencia 2015 se evaluaron los seis grupos de estándares establecidos en la norma y se formularonlos respectivos planes de mejora los cuales se encuentran en ejecución.

Debe tenerse en cuenta que por tratarse de estándares superiores de calidad, estos recogen los aspectosgenerales que se desarrollan en cada uno de los subsistemas del SIG y por lo tanto, si estos no sedesarrollan de manera adecuada y eficaz, se dificultará el paso del Hospital a la etapa de postulación.

3.6 Subsistema de Seguridad de la Información - SGSI

Se hace la verificación del cumplimiento de este subsistema con base en el Anexo A-Objetivos de Control yControles de la norma técnica NTC-ISO/IEC 27001, asociándolos a los requisitos establecidos en la misma,teniendo como resultado lo siguiente:

Establecimiento y Gestión del Subsistema: Se cuenta con un Plan de Gerencia de la InformaciónGM-M-06, publicado en el listado maestro de documentos, el cual debe actualizarse dado que contieneinformación que no corresponde a la situación actual del Hospital, por ejemplo, Mapa de Procesos,organigrama, políticas y objetivos de calidad. Se tiene igualmente un Plan de Acción para laimplementación del Subsistema, que define acciones a implementar durante el segundo semestre de2015, pero que debe adecuarse en su contenido a las necesidades institucionales y referenciar lainformación extraída de otros textos de conformidad con lo señalado en las normas de derecho deautor.

Alcance y límites: No están definidos


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Política del SGSI: No se cuenta con una política específica para el subsistema, se observa que en elCódigo de Buen Gobierno y Modelo Ético se establece una política de gestión tecnológica; en Acta del

Comité de Seguridad del 20/11/2009 se aprueban las políticas de seguridad informática deconformidad con lo establecido en la Resolución 305 de 2008 de la Comisión Distrital de Sistemas,pero las mismas corresponden a políticas de operación. Así mismo, en el Instructivo de Seguridad deTICS (documento no normalizado pero presentado como soporte), se establece una política corporativade seguridad de la información así como unas políticas generales de seguridad de la información.

Valoración de riesgos: debilidades en la identificación y tratamiento de riesgos, teniendo en cuentalos daños sufridos en la página web del Hospital y la pérdida de información de los correosinstitucionales, sin obtener respuesta favorable por el hosting que además no es contratadodirectamente por el Hospital sino por el web master, persona que también es de contrato.

Seguimiento y revisión: No se hace revisión regular del SGSI dado que no se han efectuadoauditorías periódicas al subsistema y a los objetivos de control, no se evidencia la medición de laeficacia de los controles.

Generalidades documentación: No se tienen formalizados y normalizados la política del SGSI, sus

objetivos, su alcance, la declaración de aplicabilidad justificando la exclusión de controles. Control de documentos: No se tienen normalizados todos los documentos del subsistema Compromiso de la Dirección: Formalmente está establecido en la Resolución 491 de 2013 frente al

SIG y sus subsistemas, pero a nivel del SGSI debe establecerse la política, su alcance, objetivos,funciones y responsabilidades.

Auditorías internas: El Hospital cuenta con el Programa Anual de Auditorías internas, pero no se hanrealizado auditorías periódicas que verifiquen el cumplimiento de los requisitos del subsistema y suscontroles.

Resultados de la revisión por la Dirección: Debe establecerse el espacio para la toma de decisionescon respecto al Subsistema.

Acción correctiva: No se tiene establecido instructivo Acción preventiva: No se tiene establecido instructivo

Se hacen aclaraciones por parte del área de Sistemas en relación con las observacionesplasmadas en este informe, no obstante se reitera que el Subsistema de Gestión y Seguridad dela Información no cuenta con un documento unificado que lo desarrolle; algunos de los soportespresentados no han sido formalizados dado que por ejemplo el instructivo de Seguridad de TICScitado en la respuesta no está publicado en el Listado Maestro de Documentos y el documentoPlan de Gerencia de la Información que si está en dicho listado, se encuentra desactualizado.

En cuanto a la política del Subsistema, se mantiene la observación por cuanto las políticasdefinidas en la Resolución 305 de 2008 son de operación, es decir, específicas para cada tema.

Las auditorías internas realizadas no han sido al subsistema, las demás citadas son externas.

En la valoración de riesgos, se mantiene la observación teniendo en cuenta la situación descritade pérdida de la información, aunque en el Mapa de Riesgos se contempla la posibilidad depérdida de la información, esta situación específica no se tuvo en cuenta. No hay contratacióndirecta por parte del Hospital del Hosting sino a través de un tercero que también es contratista.

3.7 Subsistema de Responsabilidad Social

La norma técnica de este subsistema es la ISO 26000 pero es necesario señalar que la misma es una Guíade Responsabilidad Social en la cual no se establecen requisitos de cumplimiento obligatorio, sino losprincipios y materias fundamentales de responsabilidad social que las entidades pueden llegar a


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desarrollar.

Para la implementación de este subsistema, se elabora de manera preliminar un diagnóstico con el fin deevidenciar acciones que desarrolla el Hospital y que pueden catalogarse como de responsabilidad social,este es el primer acercamiento con el diseño de este subsistema, que requiere definición desde la AltaDirección de las materias fundamentales que va a abordar la entidad: gobernanza de la organización,derechos humanos, prácticas laborales, medio ambiente, prácticas justas de operación, asuntos deconsumidores, participación activa y desarrollo de la comunidad. Debe tenerse en cuenta que algunas deestas materias ya han sido incorporadas dentro del ordenamiento legal y son de obligatorio cumplimiento(rendición de cuentas, derechos humanos, prácticas laborales y medio ambiente).

En este contexto, debe estructurarse este subsistema de gestión, teniendo en cuenta algunos desarrollosque ya tiene el Hospital en relación con los principios y materias fundamentales, así como algunasdebilidades que se aprecian en la lista de chequeo aplicada a la responsable de liderar su implementación(Anexo 2 Subsistema Responsabilidad Social)

3.8 Subsistema de Control Interno

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 1474 de 2011, la evaluación de este subsistema se vienerealizando de manera cuatrimestral y se refleja en el informe pormenorizado de control interno que sepublica en la página web del Hospital. El informe se estructura con base en los elementos de controlestablecidos en el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2014, versión adoptada medianteDecreto 943 de 2014.

Al ser un sistema que comprende toda la entidad, mantiene elementos comunes con los demássubsistemas de gestión e identifica en su evaluación oportunidades de mejora que se reflejan en el informeseñalado y que hace parte de los anexos de este informe (Ver Anexo 3)

Se observa que se requiere formalizar los procesos de inducción y reinducción, estructurar el normogramainstitucional, consolidar los indicadores de gestión institucional para facilitar su monitoreo, actualizarnormatividad que sustenta las políticas de operación, actualizar la política de administración del riesgo,controlar el uso de versiones obsoletas de los documentos institucionales, cumplir acciones para mejorar laevaluación del Sistema de Control Interno, formular y ejecutar acciones de mejora y medir su eficacia, darcumplimiento a la Ley de transparencia 1712 de 2014 publicando en la página web toda la informacióninstitucional allí solicitada.

4- Inspección sedes para verificar aspectos relacionados con el SIG

Se hizo recorrido por 13 sedes del Hospital, las observaciones detalladas se registran en el Anexo 4 y enregistro fotográfico, pero algunas se señalan a continuación:

Se cuenta con los espacios para la disposición de los residuos ordinarios y peligrosos, separados eidentificados, no se hace esta separación en la sede de la Granja. En dos sedes las puertas de losshuts están dañadas lo que puede generar riesgos.

Se encontraron extintores con la recarga vencida. No se cuenta en todos los casos con señalización de espacios. No se tiene publicado el Reglamento Interno de Trabajo y no se consulta en el Listado Maestro de

Documentos. No se consulta el Listado Maestro de Documentos por cuanto se maneja a nivel de los centros una

carpeta Compartida en la que se tienen los formatos que deben utilizarse, ahora se están digitando enel sistema.


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Racks de sistemas sin seguridad y cableado a la vista, sin organizar en canaleta. Puestos de trabajo reducidos, especialmente para facturadores en los centros y Salud Pública en sede

París Gaitán, computadores sobre canecas, sillas no ergonómicas, etc. Debilidades en cuanto a infraestructura que se relacionan con requisitos mínimos de habilitación:

pintura, eliminación de humedades, cuartos aislados, estantes, entre otros. Desperdicio de agua por fugas en sanitarios de Garcés Navas (hombres), Quirigua (cisterna), Bachué

(tubo roto sin arreglar que mantiene piso con agua, peligro de caídas). Medicamentos de muestra médicas en UPA Minuto de Dios, sin que se tenga claridad por servicios

generales sobre su disposición. Riesgo de corto circuito en UPA Minuto por cable autoclave.

Recomendaciones:

Identificar de manera clara los requisitos, necesidades y expectativas de los clientes2 así como losproductos que debe entregar cada proceso institucional.

Establecer acciones para dar cumplimiento a los requisitos establecidos en las normas que sustentancada subsistema y que por ser específicas, no se cumplen con los 36 productos definidos para elSistema Integrado de Gestión.

En materia de responsabilidad social, definir por parte de la Alta Dirección las materias fundamentalesen las cuales el Hospital va a desarrollar e implementar este subsistema.

Reportar a la Oficina de Planeación el estado de avance de los planes específicos de cada subsistema,con la misma periodicidad en la que se reportan los Planes Operativos Anuales POA.

Módulo Control de Evaluación y SeguimientoObservaciones:

Se cuenta con el Comité del Sistema Integrado de Gestión (directivo y técnico); algunos subsistemastienen establecidos sus comités reglamentarios. En estos se revisan temas específicos, se establecencompromisos y se revisa su cumplimiento.

No todos los subsistemas han tenido auditoría que evalúe el cumplimiento de los requisitosestablecidos en las normas técnicas que la sustentan. En el Programa de Auditorías Internas deGestión de la vigencia 2015 se incluyó una auditoría para la vigencia 2015, que es la cumplidaactualmente.

En la revisión por la dirección no se han tenido en cuenta elementos específicos requeridos para larealización de la misma dentro de cada subsistema.

Recomendaciones:

Actualizar los Comités que lo requieran y verificar que se cumplan sus funciones y periodicidad de lasreuniones.

Programar auditorías integrales al SIG y a sus subsistemas para verificar su estado de desarrollo eimplementación.

Incluir en la revisión por la dirección todos los elementos requeridos en las normas técnicas que laestablecen como un requisito de obligatorio cumplimiento.

Eje transversal Información y ComunicaciónObservaciones:

2 Ver Guía de identificación de necesidades de los clientes de IPS. Ministerio de la Protección Social.https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia_identificacion_necesidades_cliente.pdf


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Los responsables de los subsistemas no cuentan con la versión física de las normas técnicas quesustentan los subsistemas de Responsabilidad Social, Gestión Documental y Archivo, Salud

Ocupacional, Gestión Ambiental y Seguridad de la Información. La estructura que se viene dando acada uno obedece en mayor parte al cumplimiento de normas legales del nivel nacional o distrital. En formación y toma de conciencia, se observa en algunos subsistemas el desarrollo de

capacitaciones, inducciones, pero no se tiene cobertura total por disponibilidad de recursos. Estasactividades deben coordinarse e incorporarse a los programas formales de capacitación e inducciónque tiene el Hospital.

A nivel de las UPAS y CAMIS no se ha realizado de manera permanente difusión de las políticas de lossubsistemas, en Calle 80 empezó la difusión a través de los monitores.

La información de referencia citada por personal de las sedes diferentes a Calle 80, es la que sepresenta en las ULGS y que se relaciona a continuación:

Fecha del

ActaTemas tratados Presentado por

Enero de2014

Plan del Sistema Integrado de Gestión, misión, visión, COPASS Asesor Gerencia

Programa seguridad del paciente referente de Seguridad delPaciente

Barreras de acceso, derechos y deberes Coordinador UPAS

Informe PQRS Coordinador UPAS

Marzo de2014

CALIDAD: SEGURIDAD DEL PACIENTE. REPORTES. MENSAJE DEGERENCIA

Calidad y responsable seguridaddel paciente

PLATAFORMA ESTRATEGICA: MISION, VISION, MEJORAMIENTOCONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS

Coordinador UPAS

CONTROL DOCUMENTAL DE HISTORIA MANUAL Coordinador UPAS

Auditoria de calidad de las historias clínicasCalidad y responsable seguridaddel paciente

Mayo de2014

7- ARL SURA. ENCUENSTA DE RIESGO PSICOSOCIAL ARL

POLITICA PUBLICA DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Comunidad en salud

Julio de 2014

PROCEDIEMIENTO PARA CONTINGENCIA PÓR FALLA EN ELSISTEMA.

Coordinador UPAS

PLAN DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL ENGATIVA ARLCOMUNICACIÓN ASERTIVA Talento Humano

Sistema Integrado de Control Documental Control Documental


Coordinador UPAS

Septiembrede 2014

Resultados de la encuesta de Riesgo Psicosocial ARL

Manejo del Tablero de Pacientes Sistemas

Tabla de Retención Documental, Sistemas


Coordinador UPAS

Noviembrede 2014

Campaña soy capaz Comunicaciones - Calidad


Coordinador UPAS

RESOLUCION DE CONFLICTOS Talento Humano

Febrero de2015

SOCIALIZACION DE AUDITORIA DE HISTORIAS Y EVALUACION DE

CONOCIMIENTO DE GUIAS DE MANEJO CLINICOCalidad

SEGURIDAD DEL PACIENTE, enfocado a la sensibilización sobre elreporte de EVENTOS ADVERSOS.

Calidad

Taller y capacitación cobre el MANEJO DEL ESTRÉS ARL

DERECHOS Y DEBERES Atención al usuario

SOCIALIZACION INSTRUCTIVOS CONSULTA EXTERNA, CITASPRIORIZADAS, DILIGENCIAMIENTO HISTORIA CLINICA DECONTINGENCIA. SOCIALIZACION INDICE DE SATISFACCION

Coordinador UPAS

Manejo Compartida, PLATAFORMA ESTRATEGICA: MISION,VISION, MEJORAMIENTO CONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS

Coordinador UPAS

Abril de 2015RESULTADOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCION DE LA CONSULTADE PROFESIONALES.

Coordinador UPAS


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USO DE LA CARPETA COMPARTIDA Coordinador UPAS

Julio de 2015

SOCIALIZACION DE RESULTADOS DE AUDITORIA DE HISTORIAS YGUIAS DE ATENCIÓN

Coordinador UPAS

ORDEN Y ASEO. 5S ARLEVENTO ADVERSO Coordinador UPAS

PALTAFORMA ESTRATEGICA. EVALUACION DE QUEJAS Coordinador UPAS

REVISION CARPETA COMPARTIDA Coordinador UPAS

DERECHOS Y DEBERES Coordinador UPAS

Fuente: Actas ULG Vigencia 2014 y 2015 - Coordinador UPAS

En todas las reuniones se observa que hay socialización de las PQRS.

El estado de estructuración de los procedimientos obligatorios de la Norma Técnica Distrital de CalidadNTD SIG 001:2011 no se ha culminado, de acuerdo con lo señalado en la siguiente tabla:

Procedimientos Obligatorios NTD SIG 001:2011 Estructurado S/N

Control de documentos Sí

Auditorías Internas Sí

Acciones correctivas No

Acciones preventiva y de mejora No

Control de registros Sí

Identificación de peligros y valoración de riesgos No

Identificación de aspectos e impactos ambientales Sí

Reporte y Control de No conformes del SIG No

Reporte de accidentes de trabajo No estaba publicado

Investigación de accidentes laborales y ambientales No estaba publicado

Protección del intercambio de información No

Monitoreo del uso de medios de procesamiento deinformación No

Otorgar acceso a los medios de procesamiento de

información NoPlanificación operativa No

Construcción y actualización del Normograma No

Participación ciudadana Si

Fuente: NTD SIG 001:2011, Listado Maestro de Documentos

Así mismo, deben revisarse los procedimientos obligatorios establecidos en cada uno de lossubsistemas, para determinar si tienen correspondencia con los aquí señalados o se requiereestructurar otros diferentes.

Pese a buscar la integralidad de la información, se observan documentos de los subsistemas quecontienen versiones diferentes de otros documentos institucionales, tales como Mapa de Procesos,Organigrama o políticas, lo que hace perentoria su definición final y unificación.

Se encontraron versiones obsoletas de los documentos, tanto fotocopias como documentosdiligenciados recientemente.

Recomendaciones:

Definir en conjunto con el área de Comunicaciones estrategias efectivas de difusión de la informacióndel Sistema Integrado de Gestión y sus subsistemas y valorar adherencia.

Estructurar los procedimientos (instructivos) obligatorios del SIG Mantener versiones actualizadas de los documentos normalizados en el Sistema Integrado de Gestión.

Anexos (se entregan por correo electrónico)


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Anexo 1: Estado Cumplimiento productos SIG a 30 de junio de 2015

Anexo 2: Requisitos Subsistemas Anexo 3: Informe pormenorizado control interno a 30 de junio de 2015 Anexo 4: Observaciones inspección sedes Anexo 5: Registro Fotográfico

Nombre y firma del Auditor(es):

Auditores:

Liliana RiveraJefe Oficina Gestión Pública y Autocontrol

Fecha de auditoría: Julio y agosto de 2015

Vo. Bo.: Jefe OGPA

Firma:

Fecha informe: Agosto 26 de 2015

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