Informe evaluacion fuerza

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Universidad de Playa AnchaFaculta de Ciencias de la SaludDepartamento Disciplinario de Cs. De la OcupaciónTerapia Ocupacional

“Evaluación de

Fuerza Muscular”

Integrantes : Cristian Catalán Cheuquepan Daniel Duarte Zeballos Diego Jara Arellano

Asignatura : Modelos de Intervención en Pediatría

Docente : T.O. Grisell Rolle

Fecha : 29 de octubre de 2010 Terapia Ocupacional

Promoción 2007

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La fuerza muscular es la habilidad del musculo de ejercer una acción externa u

oponer resistencia ante una carga, constituye una de las capacidades motoras fundamentales del hombre. Esta se manifiesta en cualquier actividad, pues los movimientos que realizamos cotidianamente están sustentados en esfuerzos musculares.

EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

La evaluación clínica de la fuerza muscular examina la contracción máxima de un musculo o grupo muscular cuando existe una debilidad aparente o dificultades con la función. La debilidad muscular se observa habitualmente en los trastornos de la motoneurona inferior, las enfermedades musculares primarías y las neurológicas. Las discapacidades que producen desuso o inmovilización como las quemaduras, la artritis y la amputación, también puede causar debilidad (Pedretti, 2001b; Tromby y Podolski, 2002).

La evaluación de la fuerza muscular puede:

- Facilitar el diagnostico de algunos trastornos neuromusculares (por ejemplo lesión medular o del nervio periférico)

- Establecer un nivel basal y una medida progresiva para evaluar la eficacia de las intervenciones.

- Determinar si la debilidad limita el desempeño- Determinar si la necesidad de medidas compensatorias o dispositivos de

asistencias de forma temporal o prolongada según la naturaleza de la discapacidad- Identificar desequilibrios musculares que pueden requerir fortalecimiento, si fuera

posible o una intervención ortesica para prevenir la deformidad.

La fuerza muscular puede medirse por medio de básculas de resorte, tensionometros, dinamómetros, pesos o resistencia manual.

EVALUACIÓN FUERZA MUSCULAR EN NIÑOS

La evaluación de los componentes neuromusculares en niños al igual que en adultos incluye la evaluación del tono muscular, reflejos, control postural y alineación, amplitud del movimiento, resistencia y fuerza.

Terapia Ocupacional Promoción 2007

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Esta última evaluación a diferencia de los adultos, son pocas veces necesarias en terapia ocupacional ya que con mayor frecuencia estos factores motores se observan informalmente y su impacto se destaca en el desempeño de las habilidades funcionales del niño.

Sin embargo algunos niños pueden requerir pruebas musculares que evalúen la fuerza de los grupos musculares que ejecutan movimientos específicos en cada articulación, o pruebas manuales de los músculos evalúan la fuerza de un musculo en particular.

En las pruebas de los grupos musculares se observa se debe observar al niño cuando se sienta y se levanta, empuja, y cuando dobla las rodillas notando su control postural durante el juego motor grueso; o pidiéndole al niño que mueva sus piernas o su tronco contra resistencia. También pueden utilizarse algunas herramientas de evaluaciones estandarizadas como la Prueba de eficiencia motora de Bruininks-Oseretsky que incluye una subprueba para medir la fuerza muscular.

Las evaluaciones de niños con ciertos diagnósticos como lesión de la medula espinal, distrofias neuromusculares y lesiones de los nervios periféricos, pueden necesitar pruebas musculares específicas. Para realizar pruebas musculares se debe conocer los músculos del cuerpo, funciones, posiciones anatómicas, direcciones de las fibras, raíces nerviosas que la inervan, etc.

Es importante decir que las pruebas de fuerza muscular no pueden realizarse en niños que tienen un tono muscular anormal.

La resistencia física puede evaluarse al observar la tolerancia física de un niño cuando desempeña tareas necesarias o deseadas, y en general se mide por el tiempo que necesita para poder realizarla. La resistencia también se evalúa al notar el control postural


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del niño en el tiempo durante la actividad, la indicación verbal de fatiga o la necesidad de dormir.

Las pruebas manuales formales de músculos específicos rara vez se realiza con pequeños niños debido a sus dificultades para cumplir y su comprensión de lo que se le requiere. La realización de las pruebas deben ajustarse a métodos y estrategias que al terapeuta le acomoden, de modo de obtener la información que se requiere, lo que nos obliga a recurrir a trucos, juegos u observar movimientos espontáneos. Un ejemplo de esto es jugar a que el niño se siente y levante muchas veces durante un minuto, y registrarlo.

También se puede pedir que el niño se acueste en el suelo y luego se levante vigilando cuidadosamente las distintas etapas. La mayoría de los niños sanos primero se sienta luego se flexiona las rodillas y extiende los miembros superiores a un lado para despegarse del suelo y levantarse. La preferencia en el uso de las manos aparece en la mayoría de los niños antes de los dos años y rara vez lo hace antes de los dieciocho meses. En algunos trastornos como variantes de la distrofia muscular de Duchenne con debilidad de los músculos de la cintura pélvica, los niños se levantan hasta ponerse de pie rodando sobre una posición de decúbito prono y despegándose del suelo con los miembros superiores mientras los miembros inferiores continúan extendidos.

EXAMEN DE FUERZA MUSCULAR

Determinar si la fuerza de un musculo o de un segmento corporal esta anormalmente disminuida no es tarea fácil. Ante todo requiere experiencia.

Es preciso haber explorado con detenimiento a suficientes pacientes. Al examinar la fuerza no podemos limitarnos a la valoración de la potencia de una contracción muscular. Esta es solo una faceta. Se debe también prestar atención a la fatigabilidad (variación de la potencia ante una contracción sostenida o ejercicios repetidos). La disminución de la fuerza puede ser generalizada o localizada. Si la alteración es leve, se denomina paresia, y si es importante parálisis o plejia.


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Si afecta a un hemicuerpo hemiparesia o hemiplejia; si afecta las extremidades inferiores: paraparesia/plejia, una extremidad monoparesia/plejia y cuadriplejia o tetraplejia indican debilidad muscular en las cuatro extremidades.

Es común que cuando el niño, o los padres, se quejan de debilidad muscular, no exista en realidad disminución de la potencia muscular. “cansancio”, “debilidad”, fatiga son términos de uso popular atribuidos a la debilidad muscular, pero que en realidad indican astenia, apatía, depresión, etc. Por el contrario la autentica pérdida de fuerza suele pasar, a menos que sea aguda, fácilmente inadvertida por el sujeto o sus familiares. Ante un paciente con debilidad muscular se debe intentar dar respuesta a las siguientes preguntas a la pérdida de fuerza:

¿Es aguda o de aparición y progresión lenta? ¿Es generalizada, segmentaria o localizada? Si es generalizada ¿Es con predominio

distal o proximal? ¿Hay o no atrofia muscular? ¿Los reflejos de estiramiento son normales o están disminuidos, ausentes o

aumentados? ¿Hay trastornos de la sensibilidad?

El examen de fuerza se inicia valorando la actitud y la actividad espontanea del paciente. Un brazo que permanece pegado al cuerpo, la utilización preferente de una extremidad, etc., pueden orientar hacia una alteración de la fuerza.


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La evaluación se deberá hacer examinando músculos por separado, grupos musculares, comparativamente entre ambos hemicuerpos, considerando lateralidad, y los aspectos laborales.

En teoría se pueden examinar todos los músculos del cuerpo, pero el examen debe orientarse de acuerdo a los datos anamnésticos del paciente y a su cuadro específico y condiciones generales.

Para realizar dicho procedimiento se pueden aplicar diferentes tipos de evaluaciones de la fuerza muscular pero la propuesta de valoración más defendida, es la desarrollada por la British Medical Association (escala M), la que considera una escala para objetivar el examen que hayamos elegido realizar según sea la necesidad, la escala se define como sigue:

M0: Ningún tipo de movimiento de contracción muscular apreciable M1: Indicios de contracción (visuales o por palpación del musculo), pero sin

movimiento de las articulaciones M2: Movimiento de articulación completo aunque no vence la gravedad M3: Movimiento articular completo que vence la gravedad M4: Movimiento articular completo que vence la gravedad y la resistencia

moderada M5: Movimiento normal con carga máxima


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La escala está indicada para evaluar fuerza cuando existe un rango de movimiento completo, por tanto, está relacionada con la prueba muscular global y evalúa la cantidad de peso que puede levantar un músculo en una sola vez.

A modo de estandarizar los resultados se puede desprender que consideraremos como umbral funcional el M3, es decir bajo esta puntuación resulta muy difícil realizar actividades de la vida diaria.

OTRAS ESCALAS

1. Escala de Higuet:

M0: ausencia de contracción M1: Contracción sin movilidad articular M2: Contracción que da lugar a una movilidad que no se expone a la gravedad ni a

la resistencia M3: Movilidad contra la gravedad M4: Movimiento activo de amplitud normal M5: Fuerza Normal

2. Escala de Daniels:

0: ausencia de movimiento 1: Evidencia de contracción sin movimiento 2: Movimiento sin gravedad:

o (+) movimiento sin gravedad, resistencia mínimao (-) movimiento incompleto sin gravedad

3: Movimiento con gravedad sin resistenciao (+) Movimiento contra gravedad con resistencia mínima

4: Movimiento con resistencia moderadao (-) Movimiento con resistencia inferior a moderada


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5: Movimiento con resistencia máxima METODOLOGÍA DEL EXAMEN

Según cada paciente, la metodología para hacer la evaluación se realiza de la siguiente forma:

El paciente hace el movimiento de un segmento del cuerpo en una dirección determinada, con diferente grado de esfuerzo, mientras el examinador ejerce una oposición. Deben evitarse aplicaciones abruptas de contrafuerza.

El paciente realiza el movimiento activo y mantiene, con toda su fuerza, la extremidad en una posición determinada. Entonces el examinador hace el movimiento contrario y determina la fuerza necesaria para vencer al paciente.

El paciente ejecuta un movimiento o mantiene una postura en la cual debe vencer el efecto de la fuerza de gravedad.


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PROCEDIMIENTOS PARA EL EXAMEN MUSCULAR

Para realizar un examen muscular y luego de haber ejecutado las observaciones clínicas, como presencia de atrofia muscular, se aplican ciertos procedimientos generales :

1. Observar al usuario realizando tareas funcionales2. Seleccionar la escala de medición3. Determine el rango de movimiento pasivo disponible de la articulación asociada

con los músculos a examinar.4. Posiciones y estabilice la parte del cuerpo proximal a la parte a examinar5. Demuestre o describa el movimiento de la prueba6. Solicite al paciente que realice el movimiento7. Palpe colocando los pulpejos de los dedos firme y suavemente sobre el tendón o el

vientre muscular8. Observe el movimiento del paciente9. Solicite a la persona que mantenga la posición10. Para los grados encima de regular (o 3), oponga resistencia:

o En la dirección opuesta al movimiento de exameno En el extremo del rango de movimiento disponibleo En el extremo distal del hueso en movimiento tan cerca de la dirección

perpendicular como sea posible.


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CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE EVALUACIÓN

Las evaluaciones de fuerza muscular se clasifican según su rigurosidad o alcance, estas pueden ser:

1) Analíticas2) Dirigidas3) De parresias leves4) Sectorizadas o antigravitatorias5) Evaluaciones instrumentales.

1) Analíticas:

Es una evaluación protocolizada que analizan los componentes neuromusculares de la fuerza muscular a través de un método sistemático y detallado, que puede llevarse a cabo en un sentido global o por zonas corporales. Las evaluaciones analíticas se dividen en protocolizadas y protocolizadas especificas.

El primer tipo de evaluación analítica es un procedimiento rápido de evaluación general de la fuerza muscular que tiene una orientación topográfica y que permite establecer patrones pareticos globales con facilidad. Esta evaluación considera principalmente las extremidades, desde proximal – distal, analizando los grupos musculares que actúan sobre los rangos articulares más significativos. Utiliza la puntuación M y el paciente debe permanecer en una sola posición.

El examinador debe saber discriminar la relación musculo, nervio, raíz y tener una visión de los patrones motores típicos.

Una evaluación protocolizada específica es un procedimiento detallado de evaluación de fuerza muscular, tiene una orientación anatomo funcional, que permite establecer paresias para músculos individuales o aislados, analiza extremidades desde proximal a distal y considera los rangos articulares, valores y musculos que actuan. Utiliza la puntuación M e implica disponer al paciente en posiciones especificas según el musculo evaluado. También es necesaria tener muy clara la relacion musculo, nervio, raíz , además de las técnicas para evaluar cada musculo

2) Evaluaciones dirigidas:

Se denominan así porque, dirigida y específicamente analizan sólo el o los segmento/s afectado/s, siguiendo también un método o sistema en su aplicación, aunque son procedimientos más rápidos. Se usa una metodología orientada a una condición específica.


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Un ejemplo es la evaluación dirigida según la lesión nerviosa que es un procedimiento dirigido de evaluación especifica de la fuerza muscular que tiene una orientación anatomo-lesional, esta , permite establecer paresias para los músculos distales a un sitio lesional, ubicado en las raíces, plexos, troncos, nervios perisfericos, ramas, etc. Analiza localmente grupos musculares o músculos individuales. Entrega una visión puntual y restringida de la fuerza muscular, en los músculos que se puedan verse alterados luego de una lesión nerviosa, también utiliza la puntuación M.

El examinador debe tener muy presente la relación musculo-nervio-raiz y la anatomía periférica de los nervios.

La evaluación dirigida por la condición neurológica está dirigido de evaluación de la fuerza muscular para determinar el grado de funcionalidad motora en una condición neurológica puntual. Tiene una orientación diagnóstica y terapéutica que permite establecer un nivel motor en las lesiones medulares y determinar etapas evolutivas (asia). Analiza las extremidades y algunos músculos axiales, de acuerdo a un orden preestablecido. La evaluación considera músculos “clave” y utiliza la puntuación m.

Implica tener en mente la relación músculo-segmento medular y los conceptos básicos de la condición neurológica en particular.

3) Evaluación de pequeñas paresias

Son herramientas muy útiles en el contexto del examen neurológico, ya que evidencian de manera rápida y fácil situaciones en las que existen discretos compromisos de fuerza que podrían pasar inadvertidas.

Sirven para la mayor parte de los segmentos corporales, en especial si hay condiciones de asimetría.

Las respuestas encontradas en muchas de estas evaluaciones se basan en fenómenos sincinéticos, los que serán evaluados posteriormente.

Las pruebas de pequeña paresias son procedimientos orientados a la detección de grados pequeños de paresia que no se evidencian con las pruebas habituales. Se aplican a extremidades, especialmente a sus segmentos proximales y medios, y a la cara. No emplean el puntaje M, ya que se catalogan como prueba (+) ó (-).

Ejemplos de este tipo de prueba son:

Prueba de Migazzini Prueba de Raimiste Prueba de Souques Prueba de Hachinski


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Las pruebas más utilizadas de este tipo son:

Maniobra de Mingazzini: El paciente está en decúbito supino, y le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una ligera flexión. Si hay un déficit en una pierna, ésta va cayendo más que la otra. Esta maniobra se hace más en las extremidades inferiores pero también puede realizarse en extremidad superior y las paresias observadas son normalmente unilaterales.

Maniobra de Barré: Se colocan las manos frente a frente por las palmas sin tocarse. Se

abren los dedos al máximo. En el lado parético el pulgar se abduce menos

4) Pruebas “sectorizadas”

Son procedimientos que evalúan grandes y medianos grupos musculares, tanto en aspectos estáticos como dinámicos. Tienen una orientación dirigida hacia la funcionalidad del paciente.

Permiten establecer paresias para grupos musculares en posturas y movimientos funcionales y analizan las extremidades y la musculatura axial, incluyendo los aspectos orofaciales.

No emplean necesariamente el puntaje M ya que se catalogan como prueba (+) ó (-) o se usan descripciones de lo observado al aplicarlas.


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4) Pruebas antigravitatorias

En estricto rigor las pruebas musculares clásicas fueron diseñadas para los trastornos generados por las lesiones de la motoneurona inferior, cuando hay un compromiso de motoneurona superior o una combinación con predomino de ésta, se emplea la prueba antigravitatoria para evaluar las extremidades inferiores.

Se aplica con un sentido funcional, analizando la postura erguida y la carga de peso, simulando las actividades requeridas para la marcha.

La prueba antigravitatoria puede ocupar dos ayudantes junto al paciente, para asistirlo y proveerle la estabilidad necesaria.

5) Evaluación instrumental:

Es la evaluación que permite objetivar la fuerza muscular, mediante el empleo de instrumentos que la cuantifican con precisión, se orientan hacia objetivar y cuantificar la medición de la fuerza.

Algunos instrumentos utilizados son: Dinamómetros de puño Dinamómetro de pinza (pinzómetro) Dinamómetro de cuádriceps


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EVALUACIONES ESPECIALES

Algunos músculos, ya sea por su ubicación anatómica particular o por su importancia funcional, son evaluados mediante técnicas que pueden diferir de las ya mencionadas, tanto en aspectos formales como prácticos. A veces ocupan escalas de fuerza con gradaciones distintas.

Por razones obvias y por su potencial y frecuente compromiso en cuadros de origen neurológico, el primer grupo de músculos que recibe una evaluación especial es el conjunto de músculos respiratorios. Particular mención merece la función de la tos y los mecanismos musculares involucrados en ella.

Evaluación fuerza de prehensiones:

Se utilizan instrumentos como:a) Dinamómetro de Jamar, para fuerza de agarre cilíndrico, con registro de fuerza

en kilogramos. (fig. 1)b) Martín Vigorimeter8, para prensión palmar esférica, medido en bar. (fig. 2)c) Jamar Hidraulic Pinch Gauge9 para evaluar fuerza de pinza; medido en

kilogramos. (fig.3)

Para evaluar se recomienda utilizar la postura descrita por la Asociación Americana de Terapeutas de la mano, 1981 que consiste en posición sedente, incluyendo columna alineada, hombros aducidos y sin rotación, codo flectado en 90º a un costado del cuerpo, antebrazo y muñeca en posición neutra.

Con respecto de la posición del dinamómetro debe ser determinado según el tamaño de la mano, permitiendo un agarre cómodo y funcional del instrumento con un adecuado cierre de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en la posición de puño, favoreciendo el contacto entre la primera falange de índice y pulgar.

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OTRAS EVALUACIONES

Acá se incluyen las llamadas pruebas sectorizadas que se basan en evaluaciones de carácter muy funcional. Ocupan la observación de movimientos generales, posturas, signos y otros, que se efectúan de manera no necesariamente dirigida, incluso en momentos en los cuales se llevan a cabo otras partes del examen neurológico. Algunas se pueden aplicar sólo en niños, otras sólo en adultos y, por último, están las que sirven para todo tipo de pacientes. A veces sirven para descubrir al paciente simulador. Son esas cosas que una observación bien despierta no deja de detectar y que permiten hacerse una idea de la fuerza muscular del segmento que se considera. Además, permiten la extrapolación del estado de la fuerza de otros segmentos, al estar basadas en un contexto funcional. Por otra parte, tienen un alto componente biomecánico.

ALGUNOS SIGNOS EN PEDIATRÍA

La atrofia muscular es difícil de apreciar en lactantes por el abundante panículo adiposo que la puede camuflar. Se puede observar en la lengua en el caso de las atrofias espinales. Esta se ve arrugada con valles y montañas (lengua geográfica). También es asequible a la palpación pectoral.

En el niño mayor puede objetivarse la pérdida de masa muscular, en especial si ocurre en la cintura escapular (deltoides, supraespinoso e infraespinoso) Cabe destacar en que si la atrofia es unilateral o asimétrica es más fácilmente valorable.

La hipertrofia muscular con consistencia gamosa puede verse en los gemelos y en la musculatura de los antebrazos en la distrofia muscular de Duchenne, así como en la miotonia congénita de Thomsen.


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ANEXO

En la actualidad no existen disponibles muchos estudios que nos entreguen parámetros de normalidad en cuanto a nuestras evaluaciones de fuerza muscular, por lo tanto solo queda a la subjetividad del examinador y capacidad de ejecución de actividades del individuo. A pesar de esto existen algunos estudios que intentan entregar parámetros acerca de los valores que pudiésemos encontrar al evaluar la fuerza de las prehensiones:

Fuerza de prehension de agarre en adultos de 30 a 69 años:

Fuerza de agarre (distintos tipos) y pinza subtermino lateral de niños de 7 a 17 años.


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Observación: Los resultados muestran que la mano derecha cuando es considerada dominante, tiene a lo más un 5% de fuerza mayor que la izquierda en fuerza de puño y pinza de hombres y de 6% en fuerza de pinza en mujeres y, cuando la mano dominante es la izquierda la fuerza de prensión esférica es superior en 4% en hombres.Fuente: Estudio Instituto Teleton, Santiago, 2007


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BIBLIOGRAFÍA

Willard and Spackman: terapia ocupacional (10ª ed.)

Terapia Ocupacional en Pediatria, Mulligan

Neurologia escencial, Netter

Apuntes Neurología Terapia Ocupacional, Universidad de Playa Acha, 2008; Jose Luis Bacco

Fisiología articular; A.I Kapandji

http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Debilidad_muscular.pdf

Revista Chilena de Pediatria 2009, vol 80 (5): 435-443


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