Informe de Seguridad Operacional - jst.gob.ar

1 PISO

Expediente: EX-2020-54798228- -APN-JST#MTR

Tipo de Suceso: Accidente Muy grave. Víctima fatal. Accidente laboral.

Nombre del buque: B/M Strategic Equity.

Lugar: Servicios Portuarios S.A, Km 414,8 margen derecho Rio Paraná,

Posición: Latitud: 32º 58,9 Sur; Longitud: 067º 37,03 Oeste

Fecha del accidente: 13 de agosto de 2020.

Fecha de notificación a la JST: 19 de agosto de 2020.

Fecha del informe: 23 de septiembre de 2021

Informe de Seguridad

Operacional

2 ISO B/M Strategic Equity

Junta de Seguridad en el Transporte

Av. Florida 361, piso 9º

Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C1093AAO

(54+11) 0-800-333-0689

www.argentina.gob.ar/JST

[email protected]

Informe final EX-2020-54798228- -APN-JST#MTR

Publicado por la JST. En caso de utilizar este material de forma total o parcial se sugiere citar según

el siguiente formato Fuente: Junta de Seguridad en el Transporte.

El presente informe se encuentra disponible en www.argentina.gob.ar/JST

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ÍNDICE

ADVERTENCIA .................................................................................................. 5

NOTA DE INTRODUCCIÓN ................................................................................... 7

LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS ..................................................................... 8

1. INTRODUCCIÓN. .......................................................................................... 9

2. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS ............................................................... 11

2.1 Reseña de la operación .......................................................................... 11

2.2 Información del personal involucrado en el suceso ................................ 12

2.3 Asistencia a la víctima ........................................................................... 14

2.4 Información médica ............................................................................... 14

2.5 Descripción del lugar del suceso ............................................................ 14

2.6 Información de tráfico ........................................................................... 16

2.7 Condiciones hidrológicas y meteorológicas al momento del suceso ....... 17

2.8 Información obtenida de las filmaciones y fotografías ........................... 18

2.9 Información obtenida en las entrevistas ................................................ 18

2.10 Información del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional ........... 21

2.11 Informes de eventos similares anteriores ............................................ 21

2.12 Aspectos institucionales....................................................................... 22

3. ANÁLISIS .................................................................................................. 23

3.1 Los factores desencadenantes ............................................................... 23

3.2 El contexto operativo ............................................................................. 24


4. CONCLUSIONES ........................................................................................ 27

4.1 Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente. ...................... 27

4.2 Conclusiones referidas a otros factores de riesgo de seguridad operacional

identificados por la investigación ........................................................................ 27

6. APÉNDICES ................................................................................................. 30

6.1 TSIB. Safety Flyer 2017/01 ................................................................... 30

6.2 Fotos ...................................................................................................... 32


ADVERTENCIA

La misión de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es contribuir a la seguridad en el

transporte a través de la investigación de accidentes y la emisión de recomendaciones mediante:

a) La determinación de las causas de los accidentes e incidentes de transporte cuya investigación

técnica corresponda llevar a cabo.

b) La recomendación de acciones eficaces, dirigidas a evitar la ocurrencia de accidentes e

incidentes de transporte en el futuro.

Este informe refleja las conclusiones de la JST, con relación a las circunstancias y condiciones en

que se produjo el suceso. El análisis y las conclusiones del informe resumen la información de

relevancia para la gestión de la seguridad operacional, presentada de modo simple y de utilidad

para la comunidad del transporte por agua.

Acorde los principios de la política de seguridad en el transporte tipificados en el Artículo 2 de la Ley

27514, rige el principio de “exclusividad técnica” por el cual la investigación se limita a la

identificación de las causas probables y factores contributivos que dieran origen a los sucesos de

transporte, excluyéndose la determinación de responsabilidades administrativas, civiles o

criminales, o la asignación de culpas, cuyo ámbito pertenece a la investigación judicial o

administrativa, de la cual es independiente.

De conformidad con la Ley 27514:

Artículo 17. La Junta de Seguridad en el Transporte limita su intervención a la investigación de las

causas del accidente o incidente de que se trate y al esclarecimiento de las circunstancias con el

fin de formular informes y/o recomendaciones destinadas a incrementar la seguridad operacional y

favorecer la prevención de accidentes.

Los resultados de sus investigaciones no condicionan ni prejuzgan los de cualquier otra

investigación de índole administrativa o judicial que corresponda realizar.

Se encuentra prohibida la determinación de responsabilidades civiles o criminales o las

asignaciones de culpas a personas concretas.

Artículo 18. El objetivo de las investigaciones que lleva adelante la Junta de Seguridad en el

Transporte es la prevención de futuros accidentes e incidentes de transporte.


Artículo 19. Atento al fin establecido en el artículo precedente, no es admisible el uso en procesos

judiciales de:

a) Las entrevistas obtenidas en el marco de una investigación;

b) Los ensayos o pruebas realizados. No obstante, la Junta de Seguridad en el Transporte puede

coordinar con la autoridad administrativa o judicial a cargo de la investigación correspondiente

cuando prevea realizar ensayos o pruebas técnicas.

Artículo 20. Los informes finales de la Junta de Seguridad en el Transporte no tienen como objetivo

la determinación de la culpa o dolo a nivel penal ni la responsabilidad civil del accidente e incidente.

Son independientes de cualquier otra investigación administrativa o judicial, no afectando ningún

interés subjetivo; por lo tanto, no son recurribles ni pasibles de impugnación, no pudiendo tampoco

ser admitidos con carácter probatorio en proceso judicial alguno.


NOTA DE INTRODUCCIÓN

La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) ha adoptado el modelo sistémico para el análisis de

los accidentes e incidentes en el transporte.

Se trata de un modelo ampliamente adoptado por organismos líderes en la investigación de

accidentes e incidentes a nivel internacional.

Las premisas centrales del modelo sistémico de investigación de accidentes son las siguientes:

Las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o las fallas técnicas del

equipamiento constituyen los factores desencadenantes o inmediatos del evento. Estos son los

puntos de partida de la investigación y son analizados con referencia a las defensas del sistema,

así como a otros factores (humanos, organizacionales y externos a la organización), en muchos

casos alejados en tiempo y espacio del momento preciso de desencadenamiento del evento.

Las defensas del sistema tienen el propósito de detectar, contener y ayudar a recuperar las

consecuencias de las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o las fallas

técnicas del equipamiento. Estas defensas se agrupan bajo tres entidades genéricas:

tecnología, normativa (incluyendo procedimientos) y entrenamiento (incluyendo formación y

capacitación).

Finalmente, los factores que permiten comprender el desempeño del personal operativo de

primera línea y/o la ocurrencia de fallas técnicas y explicar las fallas en las defensas están

generalmente alejados en el tiempo y el espacio del momento de desencadenamiento del

evento, son denominados factores sistémicos y están vinculados estrechamente a elementos

tales como, por ejemplo, el contexto de la operación, las normas y procedimientos, la formación

y capacitación del personal y la gestión de la seguridad operacional por parte de la organización

a la que reporta el personal operativo y la infraestructura.

La investigación que se detalla en este informe se basa en el modelo sistémico. Tiene el objetivo

de identificar los factores relacionados con el accidente, así como otros factores de riesgo de

seguridad operacional que, aunque sin relación de causalidad con el suceso investigado, tienen

potencial desencadenante bajo otras circunstancias operativas. Lo antedicho, con la finalidad de

formular Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) que promuevan acciones viables,

prácticas y efectivas.


LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

AIS: Automatic Identification System (Sistema de identificación automática)

B/M: Buque motor

°C: Grados Celsius

UTC: Universal Time Coordinate (Hora Universal)

JST: Junta de Seguridad en el Transporte de la República Argentina

Km: kilómetro

m: metros

MMSI: Identificación del Servicio Móvil Marítimo

NNO: Nornoroeste

RCP: Resucitación cardio pulmonar

SGS: Sistema de Gestión de Seguridad

Ton: Toneladas de registro (volumen) equivalente a 2,83 m3 (100 ft3)

T: Tonelada métrica equivalente a 1000 kilogramos

TSB: The Transportation Safety Board of Canada

TSIB: Transport Safety Investigation Bureau de Singapur

VDR: Voyage Data Recorder (registradora de datos de viaje)

VHF: Very High Frequency: Banda de frecuencias comprendida entre 30 y 300 Mhz.

VTS: Vessel Traffic Service (Servicio de tráfico marítimo)


1. INTRODUCCIÓN.

El 13 de agosto de 2020 uno de los tripulantes del Buque Motor Strategic Equity N° IMO

9689902, resultó herido durante la maniobra de liberar el spring de proa que había quedado

atrapado entre el buque y una defensa del muelle. Durante este intento, la tensión de la amarra

en la defensa se liberó súbitamente e impactó en el rostro de un tripulante que estaba haciendo

de pasa señas a la altura de la bodega N° 1. Las heridas que recibió el tripulante provocaron su

fallecimiento. El accidente ocurrió por la noche, con iluminación artificial y condiciones

meteorológicas favorables.

Información B/M Strategic Equity

Nombre Strategic Equity

Número OMI 9689902

Matrícula 398851

Señal distintiva 9V2290

Bandera Singapur

Puerto de registro Singapur

Tipo de buque Granelero

Año de construcción 2014

Sociedad de clasificación Lloyd´s Register

MMSI 565286000

Cantidad de tripulantes 21

Cantidad de pasajeros 0

Eslora total 179,99 m.

Eslora ente perpendiculares 176,650 m.

Manga 30 m.

Puntal 15 m.

Calado de diseño 10,5 m.

Calados de ingreso a puerto de Rosario Proa = 4,60 m.

Popa = 6,50 m.

Tipo de casco y material Acero

Desplazamiento 48715.600 t.

Toneladas de registro bruto 24658 Ton.

Toneladas de registro neto 13176 Ton.

Tonelaje de porte bruto 39839 Ton.


Figura 1. Foto del B/M Strategic Equity


2. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

2.1 Reseña de la operación

El buque Strategic Equity zarpó de Porto Alegre, Brasil con destino al puerto de Rosario, Argentina.

El 13 de agosto de 2020 a las 21:121 horas con practico a bordo inició la maniobra de atraque a la

Terminal Servicios Portuarios S.A ubicada en el kilómetro 414,8 sobre la margen derecha del Río

Paraná. A las 22:42 horas finalizó la maniobra de amarre con su banda de babor al muelle. Una

hora más tarde, el primer oficial dio la orden de liberar el spring de proa que, según apreció, quedó

aprisionado entre el buque y una defensa del muelle.

El contramaestre se dirigió con dos marineros a la proa (marinero A y marinero B) para realizar la

maniobra. El marinero B se ubicó en la cubierta del castillo y asumió el rol de gango para hacer las

señas al contramaestre. El contramaestre se posicionó en el cabrestante y el marinero A se ubicó

a la altura de la bodega N°1, próximo a donde se aprisionó la amarra. A las 23:50 horas comenzó

la operación de carga y a las 23:55 horas comenzó la maniobra para liberar la amarra atrapada.

Tres minutos luego de iniciar esta maniobra, a 23:58 horas, la amarra se liberó repentinamente, se

rectificó y descargó violentamente la energía acumulada impactando en el mentón del marinero A.

El oficial de guardia avisó inmediatamente al primer oficial y la tripulación se dirigió hacia la ubicación

del marinero A.

A las 00:20 horas arribó al sitio del accidente una ambulancia que prestó asistencia médica. A las

00:50 horas se informó al capitán del buque del deceso del marinero A.

1 Las horas corresponden a la hora oficial argentina (HOA), equivalente a UTC -3


2.2 Información del personal involucrado en el suceso

Titulación y Rol a bordo del B/M Strategic Equity

Nombre de la certificación Puesto a bordo del B/M Strategic Equity

Bosun Contramaeste

Able Body Seaman Marinero A. Marinero de primera (víctima fatal)

Training Ordinary Seaman Marinero B. Marinero en entrenamiento. Gango

Tiempos a bordo desde su embarque en el Strategic Equity

Cargo Días embarcados

Contramaestre 400

Marinero A 250

Marinero B 250

Cargo

Guardias entre la zarpada de

Porto Alegre y el arribo a Rada

del Puerto de Rosario (previo al

día del suceso)

Guardias el día del suceso

13/08/20

Contramaestre

08:00 – 12:00

13:00 – 18:00

05:00 – 07:00

14:00 – 18:00

20:00 – 24:00

Marinero A

08:00 - 12:00

13:00 – 15:00

20:00 – 24:00

05:00 - -07:00 (timonel)

14:00 – 15:30 (fondeo)

20:00 – 24:00 (maniobra de

amarre y guardia)


Marinero B

08:00 – 12:00

13:00 – 15:00

20:00 – 24:00

06:00 – 12:00

20:00 – 24:00

Cargo

Horas de guardia

13/08/20

Horas de descanso

13/08/20

Trabajo Periodo Descanso

Marinero

8,5 h

05 a 08

14 a 1530

20 a 24

15,5 h

Contramaestre 10 h

06 a 08

14 a 18

20 a 24

14 h

Marinero en

entrenamiento

5 h

13 a 16

21 a 23

19 h

Consecuencias Tripulación Otros Total

Víctimas fatales 1 0 1

Heridos graves 0 0 0

Heridos leves 0 0 0

Desaparecidos 0 0 0

Ilesos 20 0 20

Tripulación 21 0 21


2.3 Asistencia a la víctima

Se trasladó al tripulante accidentado a la enfermería del buque donde recibió los primeros auxilios.

Aproximadamente 25 minutos luego del accidente arribó al lugar una ambulancia y, 30 minutos más

tarde, el personal médico de esta informó el fallecimiento del marinero A. La prefectura denunció el

accidente a la Fiscalía Federal número 3 que ordenó diferentes trámites y autorizó el traslado del

cuerpo a la morgue judicial.

2.4 Información médica

El informe del personal sanitario que asistió al tripulante indicó que la víctima presentó traumatismo

de cráneo y paro cardiorrespiratorio. Recibió en la ambulancia maniobras de RCP, oxígeno

medicinal y adrenalina hasta las 00:50 horas, cuando se informó el fallecimiento. El acta de

levantamiento de cadáver señaló traumatismo craneal bilateral con herida contusa cortante y

fractura.

Aunque se solicitó a la fiscal a cargo copia de la autopsia con informe toxicológico, al momento de

emitir este informe, la misma no se ha recibido.

El 14 de agosto de 2020 a las 02:00 horas, el capitán, acorde a los procedimientos de la compañía,

realizó la prueba de alcoholemia al primer oficial de cubierta, al tercer oficial de cubierta, al

contramaestre y al marinero B. Todas resultaron negativas.

2.5 Descripción del lugar del suceso

Las terminales VI y VII del Puerto Rosario están compuestas por dos muelles de atraque preparados

para la carga de dos buques en forma simultánea e independiente.

Esta terminal dispone también de una dársena de cabotaje con un muelle exclusivo de 9 metros de

profundidad a pie de muelle y 280 metros de longitud, sobre el cual están montadas dos grúas

marca Ganz de 27 t. de capacidad cada una, con un sistema de transporte de granos independiente,

para realizar la descarga de barcazas.

El frente de amarre se encuentra aproximadamente a 100 metros del canal principal por el cual

transitan buques de porte. Este canal principal posee un ancho de solera de 200 metros en el sector


de muelles del puerto de Rosario ubicado entre los Km 412,7 y 418,5 de la margen derecha del río

Paraná.

El control del tráfico en el área está bajo la jurisdicción del VTS Rosario (L6I) operado por la

Prefectura Naval Argentina (PNA).

Figura 2. Unidad VII, Prefectura Rosario, Canal de muelles

Figura 3-Instalación Portuaria. Unidad VII


2.6 Información de tráfico

En la grabación de voces del VDR del B/M Strategic Equity quedó registrada la comunicación de

los buques “Bunga Lilac” y “Skyros”, ambos con estimativas de franqueo al B/M Strategic Equity

cercanas a la hora del accidente.

Los registros del libro de guardia de la estación VTS del Centro de Control de Tráfico Rosario

confirmaron las comunicaciones del VDR antes detalladas.

El registro de las posiciones del Servidor Nacional AIS del Sistema Guardacostas indicó lo siguiente:

El día 13/08/2021 el B/M Bunga Lilac franqueó dos veces al Strategic Equity pasando

aproximadamente a 200 metros de su posición de atraque. A las 22:32 horas lo hizo en

sentido aguas arriba (norte). A las 23:54 horas lo hizo en sentido aguas abajo (sur), a una

velocidad de 8 nudos, con un calado de 9,5 metros.

El día 14/08/2021 el B/M Skyros franqueó al B/M Strategic Equity a las 00:17 horas en sentido

aguas arriba.

Datos del VDR del B/M Strategic Equity

Marca FURUNO

Modelo VR-3000

Fabricante FURUNO


Figura 4- Franqueo del B/M Bunga Lilac

2.7 Condiciones hidrológicas y meteorológicas al momento del suceso

Las condiciones climáticas eran favorables; el río Paraná registraba una bajante extraordinaria.

Información hidrológica y meteorológica

Viento Sector NNO fuerza 2/3 escala Beaufort

Temperatura ambiente 13°C / 14 °C

Altura hidrométrica 0,45 m

Profundidad al cero 9,80 m

Profundidad efectiva 10,25 m

Visibilidad Buena

Iluminación Condición nocturna. Iluminación artificial provista por

el muelle y por el buque.


2.8 Información obtenida de las filmaciones y fotografías

Los tres tripulantes involucrados en el suceso utilizaron overol, casco y zapatos de seguridad.

2.9 Información obtenida en las entrevistas

Como parte del proceso de investigación, se entrevistó al personal involucrado en la maniobra.

Estos indicaron que aproximadamente a las 23:40 horas, antes de iniciar la operación de carga, el

primer oficial descendió al muelle para leer los calados y observó que un spring de proa quedó

atrapado entre la defensa del muelle y el casco del buque.

El primer oficial contactó al contramaestre por radio VHF y le ordenó la liberación del spring de proa

atrapado mediante el lascado de los largos de proa.

Figura 5-Croquis de la posición de la amarra observada por el Primer Oficial desde el muelle.

El contramaestre manifestó que se dirigió al castillo junto con el marinero A y el marinero B, el

marinero A se encargó de las señas, pero se ubicó fuera de la línea de visión del contramaestre,


por tal motivo, el marinero A observó el estado de la amarra y realizó las señas al marinero B, quien

repitió a su vez las señas al contramaestre, quien fue el encargado de operar el cabrestante de

babor.

Repentinamente el spring de proa zafó de su posición de atrapamiento, liberó energía bruscamente

y generó un movimiento elástico de rectificación ascendente que provocó el impacto en el mentón

del marinero A.

Al momento de finalizar el atraque, las amarras operaron correctamente, luego del amarre, el spring

de proa no fue manipulado ni cambiado de posición, ni a bordo, ni en tierra.

Figura 6- Ubicación de los tripulantes

Marinero B Marinero A

Contramaestre


Figura 7- Mecanismo de libración elástica por acumulación de energía


2.10 Información del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional

Se constató que el procedimiento 0040 Mooring Operations, vigente en ese momento, categorizaba

la manipulación de amarras como una actividad de alto riesgo y establecía las pautas operativas

vinculadas a las operaciones con amarras.

Además, señalaba que debían realizarse actividades rutinarias de evaluación de riesgos cada tres

meses, incluyendo el desarrollo de un listado de riesgos vinculados a esta tarea y las medidas de

mitigación correspondientes. La última evaluación de riesgos vigente en ese momento no incluía

los riesgos y medidas de mitigación para las operaciones de liberación de amarras atrapadas

durante la estadía del buque en muelle.

El procedimiento Mooring Operations no contemplaba una sección específica para las maniobras

de liberación de amarras durante la estadía en puerto, además, en ninguna sección se establecía

la necesidad de definir un proceso para garantizar que, durante la estadía en muelle, no se produjera

el paso cercano de otros buques de manera simultánea con la manipulación de amarras por parte

de la tripulación de guardia.

2.11 Informes de eventos similares anteriores

El 22 de mayo de 2017, en Puerto Trois-Rivières (Canadá), a bordo del buque granelero NORD

QUEBEC, bandera de Singapur, el segundo oficial recibió el impacto de un spring de proa en el

mentón que provocó su posterior fallecimiento.

La investigación del suceso estuvo a cargo de Transportation Safety Board of Canada (TSB) de la

cual surgió el Marine Investigation Report M17C0060 y el Safety Flyer 2017/01 de fecha del 5 de

julio de 2017 de la Transport Safety Investigation Bureau (TSIB) de Singapur.

Como producto de la investigación, la TSIB recomendó incorporar las operaciones con amarras

dentro del Sistema de Gestión de Seguridad (SGS) incluyendo las acciones correctas e incorrectas

para prevenir accidentes durante las maniobras. El procedimiento Mooring Operations analizado

contempla diversas precauciones que deben tomarse en la operación de amarras, aunque no

cuenta con una sección específica sobre la liberación de amarras aprisionadas, ni con las

precauciones especiales que deben tomarse dado el riesgo de liberación súbita o inesperada.


Figura 8- Recomendaciones efectuadas por la TSIB en el Safety Flyer 2017/01 del 5/7/172

2.12 Aspectos institucionales

El buque es propiedad de la empresa SBC Equity PTE. LTD. La gestión comercial estaba a cargo

de Worthington Bulk LTD. La gestión operativa estaba a cargo de MTM Ship Management, empresa

con amplia trayectoria en la industria marítima comercial, con presencia mundial y que se encarga

de la gestión de una amplia flota de buques tanques y graneleros.

2 Traducción de la Nota de Seguridad de la TSIB N° 2017/01:

Punto 7. Es extremadamente importante que las operaciones de amarre sean reconocidas dentro del SGS como

operaciones que requieren una evaluación de riesgo incluyendo lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer.

Punto 8. Dentro de las buenas prácticas, previo a las operaciones de amarre se debe realizar, con el personal involucrado

en las operaciones de amarre, una charla de seguridad y recordar las precauciones de seguridad que hacen a una

operación segura con amarras y asegurar que se mantenga una comunicación segura en todo momento.


3. ANÁLISIS

3.1 Los factores desencadenantes

El análisis de la información recabada y los estudios realizados durante la investigación

determinaron que el accidente se desencadenó por una liberación repentina de la amarra cuando

se intentó desaprisionarla de la defensa. Como consecuencia, el spring impactó a la altura del

mentón del marinero A, que se encontraba directamente en el camino de la amarra al ser liberada.

El propósito de la ubicación del tripulante en ese sitio fue observar la amarra y transmitir las señas

con destino a un segundo gango, quien a su vez tenía que repetir dicha señal hacia quien operaba

el cabrestante, según la planificación de la actividad.

Resulta probable que la interacción producida por el paso de otro buque (el Bunga Lilac de 147

metros de eslora y 25 metros de manga) haya afectado al buque amarrado al momento exacto de

la operación de la amarra y haya contribuido a su liberación repentina e inesperada.

Pudo determinarse, asimismo, que los tripulantes vinculados a la maniobra estaban debidamente

habilitados para realizar las tareas con amarras en cubierta, que habían cumplido con el período

reglamentario de descanso y que se utilizaron los elementos de protección personal previstos para

la maniobra.


Figura 9- Franqueo del B/M Bunga Lilac

3.2 El contexto operativo

La comprensión del desempeño del personal operativo resulta una condición necesaria, aunque no

suficiente, para determinar los factores profundos vinculados a la ocurrencia de un suceso. En

efecto, los modelos que describen la génesis de los accidentes e incidentes sostienen que el

desempeño de los operadores de primera línea no puede analizarse “en el vacío”, o sea, sin

comprender adecuadamente el contexto operativo en el que ocurre.

Así, la descripción de elementos tales como los procesos, los procedimientos y las políticas

implementadas para el control de riesgos resulta fundamental para identificar los factores sistémicos

involucrados en el accidente y, por lo tanto, para establecer las recomendaciones de seguridad

operacional más eficaces y adecuadas, capaces de prevenir su recurrencia.

Los procedimientos operativos constituyen una pieza central para la adopción de prácticas seguras

y una defensa fundamental para reducir la probabilidad de desvíos de la conducta esperada durante


la ejecución de las maniobras. En estos documentos, la organización establece los lineamientos del

desempeño esperable, de acuerdo con los riesgos estimados para las diferentes operaciones. Tanto

el adecuado diseño de los procedimientos, como la supervisión de su aplicación (o su contracara,

la denominada “deriva” práctica) y los recursos operativos para los operadores de primera línea

(como listas de chequeo, libros de procedimientos, cartelería, etc.) constituyen elementos

fundamentales para controlar los riesgos vinculados a la seguridad.

Tal como se indicó en la sección 2 de este informe, el buque Strategy Equity contaba, conforme las

regulaciones vigentes, con un conjunto de procedimientos vinculados al sistema de Sistema de

Gestión de la Seguridad (SGS). Específicamente, las prácticas vinculadas a las operaciones con

amarras estaban contempladas en el procedimiento 0040, denominado Mooring operations.

Aunque el procedimiento establecía las precauciones y previsiones a tomar en un amplio espectro

de operaciones con amarras, no se definía ningún lineamiento operativo concreto y precauciones a

tomar vinculados específicamente a la liberación de amarras en una situación de aprisionamiento

durante su estadía en muelle, como la que motiva el análisis de este accidente. Por ejemplo:

a) No pudo identificarse ninguna pauta de seguridad que estableciera directivas concretas para

asegurar que la maniobra de liberación de la amarra aprisionada se realizara sin la presencia de

tráfico de buques cercanos, a fin de evitar la interferencia por la interacción debida al franqueo de

dichos buques.

b) El procedimiento no incluía ninguna pauta para la evaluación (previa a la realización de la

maniobra) de las potenciales vías de desplazamiento que podría experimentar una amarra

aprisionada en caso de liberarse súbitamente, con el objetivo de establecer zonas no transitables,

o áreas de posicionamiento seguro para los tripulantes durante esa tarea.

c) El hecho de establecer una política para evitar la “línea de fuego” en este tipo de operaciones,

disminuye considerablemente la probabilidad de provocar una lesión a la tripulación, aun cuando

se concrete la liberación repentina de la amarra.

d) En la evaluación de riesgo trimestral, vinculada a la operación de amarras, los riesgos

relacionados con la liberación de amarras aprisionadas no estaban contemplados de forma

específica, ni tampoco las medidas de mitigación que debían tomarse al respecto.

e) Con respecto a las comunicaciones, la evaluación de riesgo para las operaciones de amarre

establecía que las señales debían ser realizadas por el oficial de guardia y que éste, en caso

necesario, podía utilizar un segundo tripulante para repetir sus señas. Sin embargo, este aspecto


no estaba aclarado para el apartado del procedimiento 0040 donde se establecía la obligatoriedad

de mantener en todo momento las amarras tensas durante la estadía en muelle.

f) Aunque el Safety Flyer 2017/01 del TSIB recomienda incluir dentro de los procedimientos del

SGS las precauciones a tomar en este tipo de operaciones, no se hallaron incorporadas en los

procedimientos operativos formales del buque.


4. CONCLUSIONES

4.1 Conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente.

Se produjo la liberación repentina de la amarra que se encontraba aprisionada entre el buque y

la defensa del muelle.

Con alto grado de probabilidad, la liberación súbita de la amarra fue favorecida por la interacción

debido al paso de otro buque por las proximidades.

El marinero A se ubicó dentro de la zona de riesgo de movimiento de la amarra debido al efecto

de descarga violenta de energía de dicha amarra.

No se tomaron precauciones para asegurar que la maniobra de liberación de la amarra sea

realizada con ausencia de movimientos de tráfico.

No se encontró definida en el procedimiento Mooring Operations una sección específica que

establezca lineamientos operativos concretos vinculados a la maniobra de liberación de amarras

ante una situación de aprisionamiento, como la que motiva el análisis de este accidente.

Las recomendaciones del Safety Flyer 2017/01 del TSIB no se hallaron incorporados a los

procedimientos operativos del SGS.

4.2 Conclusiones referidas a otros factores de riesgo de seguridad

operacional identificados por la investigación

No aplica.


5. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL

A: Se dirige la presente RSO a los siguientes organismos:

1. Como principal destinatario nacional a la Prefectura Naval Argentina, autoridad marítima

nacional, autoridad competente en la implementación de los SGS de los buques nacionales.

2. Como destinatario principal extranjero: La compañía - MTM Shipmanagement.

3. Como destinatarios secundarios, a los organismos que agrupan a los armadores -o sus

representantes- nacionales y extranjeros: Federación de Empresas Navieras de Argentina,

(FENA); Cámara de Armadores de Pesqueros y Congeladores de la Argentina (CAPECA);

Cámara Argentina de Armadores de Buques Pesqueros de Altura (CAABPA); Cámara de

Armadores de Poteros Argentinos (CAPA); Centro de navegación.

RSO N° 01-21

Se recomienda la incorporación dentro del SGS de los siguientes tópicos:

Una sección específica de procedimientos operativos para la liberación de amarras ante una

situación de atrapamiento.

Un proceso seguro de coordinación entre los tripulantes para evitar que las maniobras de

amarras, durante la estadía en muelle, sean realizadas durante el paso de otros buques

próximos a la posición de amarre.

La realización de una evaluación de riesgos previa al inicio de la tarea de liberación de

amarras que cuente, al menos, con:

a) una definición de la posible trayectoria de desplazamiento de la amarra en caso

de liberación súbita;

b) las zonas de posicionamiento seguro para evitar que un tripulante ingrese a la

línea de fuego, y

c) el establecimiento de que este tipo de maniobras sean realizadas con la cantidad

adecuada de personal debidamente habilitado y capacitado bajo la supervisión del


oficial de guardia, quien a su vez se encargará de las señas, procurando evitar,

siempre que sea posible, el uso de un segundo pasaseña.

Un proceso claro y concreto de capacitación sobre las medidas de seguridad para el

desarrollo de la tarea de liberación de una amarra atrapada.

La definición de un programa de supervisión de las operaciones para verificar el

cumplimiento de los estándares definidos.


6. APÉNDICES

6.1 TSIB. Safety Flyer 2017/01

Figura 10. Safety Flyer 2017/01 pag.1.


Figura 11. Safety Flyer 2017/01 pag.2


6.2 Fotos

Figura 12. Foto de la bita de muelle involucrada

Figura 13. Foto de la defensa de muelle involucrada

1

PISO

Marine Safety

Investigation Report

File: EX-2020-54798228- -APN-JST#MTR

Type of accident: Very Serious Accident, one fatality

Accident: B/M Strategic Equity

Place: Servicios Portuarios S.A, Km 414,8 right bank of the Paraná River

Latitude: 32º 58,9 South; Longitude: 067º 37,03 West

Accident date: August 13, 2020

Date of notification to JST: August 19, 2020

Report date: September 23, 2021

2

MSIR: M/V Strategic Equity

Junta de Seguridad en el Transporte (JST, Transport Safety Board)

Av. Florida 361, piso 9º

Argentina, Autonomous City of Buenos Aires, C1093AAO

(54+11) 0-800-333-0689

www.argentina.gob.ar/JST

[email protected]

Final report EX-2020-54798228- -APN-JST#MTR

Published by the JST.Should this document be used, complete or partially, please cite as Transport

Safety Board.

This report is available in www.argentina.gob.ar/JST

http://www.argentina.gob.ar/JST

3


CONTENTS

NOTICE ............................................................................................................ 5

INTRODUCTION ................................................................................................. 7

ABBREVIATIONS AND ACRONYMS ....................................................................... 8

1 INTRODUCTION ......................................................................................... 10

2 FACTUAL INFORMATION ................................................................................ 12

2.1 Operation Summary ..................................................................................... 12

2.2 Information on the Crew Members Involved in the Event ...................................... 13

2.3 Assistance to Victims ................................................................................... 16

2.4 Medical Information ..................................................................................... 16

2.5 Description of the Accident Site ...................................................................... 16

2.6 Traffic Information ....................................................................................... 18

2.7 Hydrological and Meteorological Conditions at the Time of the Event ..................... 20

2.8 Information from Videos and Pictures .............................................................. 20

2.9 Information from Interviews ........................................................................... 21

2.10 Safety Management System Information ......................................................... 24

2.11 Information from Previous Similar Events ....................................................... 24

2.12 Institutional Aspects ................................................................................... 25

4


3. ANALYSIS ................................................................................................. 26

3.1 Triggering Factors ....................................................................................... 26

3.2 Operational Context ..................................................................................... 27

4. CONCLUSIONS .......................................................................................... 30

4.1 Conclusions of factors related to the accident. .................................................. 30

4.2 Conclusions of other safety risk factors identified by the investigation.................... 30

5. SAFETY RECOMMENDATIONS ........................................................................ 31

6. APPENDIXES ............................................................................................... 33

6.1 TSIB. Safety Flyer 2017/01 ............................................................................. 33

6.2 Pictures ..................................................................................................... 35

5


NOTICE

The mission of the Transport Safety Board is to contribute to transport safety through accident

investigation and the issuance of safety recommendations by:

(a) Determining the causes of transport accidents and incidents whose technical investigation is to

be carried out.

(b) Recommending effective actions aimed at preventing future transport accidents and incidents.

This report reflects the conclusions of the JST regarding the circumstances and conditions in which

the event occurred. The analysis and conclusions of this report summarize the relevant information

for safety management, presented in a simple and useful way for the marine transport community.

In accordance with the principles of the transport safety policy set forth in Article 2, Law 27514, the

principle of "Technical Exclusivity" applies, whereby the investigation is limited to the identification

of the factors that may have had an impact on the transport event, excluding the determination of

administrative, civil or criminal liability, or the assignment of blame, the scope of which belongs to

the judicial or administrative investigation, from which it is independent.

Pursuant to Law 27514:

The Transport Safety Board limits its jurisdiction to the investigation of the causes of accidents or

incidents and the clarification of the circumstances in order to issue reports and/or recommendations

aimed at increasing safety and fostering the prevention of accidents.

The results of this investigation do not condition or prejudge parallel administrative or judicial

investigations that may be initiated.

The determination of civil or criminal liability or the assignment of blame to specific persons is

prohibited.

Article 18. The purpose of the investigations carried out by the Transport Safety Board is the

prevention of future transport accidents and incidents.

6


Article 19. In view of the purpose established in the preceding article, the use of the following is not

admissible in judicial proceedings:

(a) Interviews within the framework of an investigation;

b) Tests or research. However, the Transport Safety Board may coordinate tests or research with

the administrative or judicial authority in charge of the corresponding investigation when it plans to

do so.

Article 20. The final reports of the Transport Safety Board do not aim at determining criminal guilt or

fraude nor the civil liability of the accident and incident. They are independent of any other

administrative or judicial investigation, not affecting any subjective interest; therefore, they are not

subject to appeal or challenge, nor can they be admitted as evidence in any judicial proceeding.

7


INTRODUCTION

The Transport Safety Board (JST) adopted the systemic model for the analysis of accidents and

incidents in the four modes of transport: aviation, road, rail and marine and inland waters.

The model has been widely adopted by leading institutions dedicated to the investigation of accidents

and incidents in the four modes of transport at the global level.

The central premises of the systemic accident investigation model are as follows:

The actions or omissions of front-line operational personnel and/or technical failures of

equipment constitute the immediate or triggering factors of the event. These are the starting

points of the investigation and are analyzed with reference to the defenses of the aeronautical

system, as well as other factors, in many cases remote in time and space from the precise

moment of the event.

The system defenses have the goal of detecting, containing, and helping recover the

consequences of the actions or omissions of front-line operational personnel and/or equipment

failures. The defenses are grouped under three generic entities: technology, regulations

(including procedures), and training.

Finally, the factors that allow for an understanding of the front-line operational personnel’s

performance and/or technical failures, and for an explanation of the failure of the defenses are

generally far away in time and space from the moment at which the event happened. They are

denominated systemic factors and they are closely linked to elements such as the operational

context, the rules and procedures, personnel training, safety management on behalf of the

organization to which the operational personnel reports, and infrastructure.

The investigation included in this report is based upon the systemic model. It is directed towards

identifying the factors related to the accident, as well as other safety risk factors that, although not

causally related to the event under investigation, have a potential triggering effect under other

operational circumstances. The aforementioned has the objective of formulating recommendations

on viable, practical, and effective actions for the contribution of safety management.

8


ABBREVIATIONS AND ACRONYMS

AIS: Automatic Identification System

ETA: Estimated Time of Arrival

M/V: Motor Vessel

°C: Degrees Celsius

UTC: Coordinated Universal Time

JST: Transport Safety Board of the Argentine Republic

Km: Kilometer

M: Meters

MMSI: Maritime Mobile Service Identity

NNW: North-northwest

CPR: Cardiopulmonary resuscitation

SGS: Safety Management System

Tn: Register tons (volume) equal to 2,83 m3 (100 ft3)

Ton: Metric ton equal to 1000 kilograms

TSB: Transportation Safety Board of Canada

TSIB: Transport Safety Investigation Bureau of Singapore

VDR: Voyage Data Recorder (Registradora de datos de viaje)

VHF: Very High Frequency (30 y 300 Mhz)

9


VTS: Vessel Traffic Service

10


1 INTRODUCTION

On August 13, 2020, one of the crew of the Motor Vessel Strategic Equity IMO N° 9689902, was

injured in the process of releasing the forward spring line which was had become trapped

between the vessel and a wharf fender. During this attempt, the forward spring’s tension from

the fender was suddenly released and impacted on the face of a crew member who was

performing the role of a signalman near cargo hold No. 1. The injuries sustained by the crewman

resulted in death. The accident occurred at night, with artificial lighting and favorable weather

conditions.

Motor Vessel Strategic Equity Information

Name Strategic Equity

IMO Number 9689902

Registration 398851

Call Sign 9V2290

Flag Singapore

Port of Registry Singapore

Ship type Bulk carrier

Year of Build 2014

Ship Classification Society Lloyd’s Register

MMSI 565286000

11


Crew 21

Passengers 0

Length Overall 179,99 m.

Length between Perpendiculars 176,650 m.

Beam 30 m.

Depth 15 m.

Design Draught 10,5 m.

Arrival Draught Bow = 4,60 m.

Stern = 6,50 m.

Type of Hull Steel

Displacement 48715.600 ton.

Gross Tonnage 24658 ton.

Net tonnage 13176 ton.

Deadweight 39839 ton.

12


Figure 1. Picture of the Motor Vessel Strategic Equity

2 FACTUAL INFORMATION

2.1 Operation Summary

The motor vessel Strategic Equity departed from Porto Alegre, Brazil to the port of Rosario,

Argentina. On August 13, 2020, at 21:121, it began the berthing maneuver under Pilotage, at

Terminal Servicios Portuarios S.A., located at kilometer 414.8 on the right bank of the Parana River.

At 22:42, the vessel completed the mooring maneuver port side alongside. One hour later, the chief

officer gave the order to the crew to release the forward spring which, as he noticed, was trapped

between the vessel and a wharf fender.

The boatswain went with two seamen to the forward station (Seaman A and Seaman B) to perform

the maneuver. Seaman B positioned himself on the forecastle deck and took on the role of the

signalman to signal the boatswain. The boatswain positioned himself at the winch, and Seaman A

positioned himself at hold No. 1, next to where the mooring line was stuck. At 23:50, the loading

1 The times in this report correspond to the Argentine Official Time (UTC -3).

13


operation began and, at 23:55, the maneuver to free the trapped mooring began. Three minutes

after starting this maneuver, at 23:58, the mooring line suddenly broke free, straightened and

violently discharged the accumulated energy impacting the chin of Seaman A. The watch officer

immediately alerted the chief mate and the crew went to the location of Seaman A. At 00:20, an

ambulance arrived at the accident site and provided medical assistance. At 00:50, the captain of the

vessel was informed of Seaman A's death.

2.2 Information on the Crew Members Involved in the Event

Qualification and Role on Board the Strategic Equity

Name of Certification Post on board the Strategic Equity

Able Body Seaman Boatswain

Able Body Seaman Seaman A. (fatal victim)

Training Ordinary Seaman Seaman B. Seaman in training. Signal-man.

Times on Board since Embarking the Strategic Equity

Position Days on Board

Boatswain 400 days

Seaman A 250 days

Seaman B 250 days

14


Position

Shifts between the Departure

from Porto Alegre and the Arrival

at the Roadstead of the Port of

Rosario (prior to the day of the

event).

Shifts on the Day of the Event

13 Aug 20

Boatswain

08:00 - 12:00

13:00 - 18:00

05:00 - 07:00

14:00 - 18:00

20:00 - 24:00

Seaman A

08:00 - 12:00

13:00 - 15:00

20:00 - 24:00

05:00 -07:00 (helmsman)

14:00 - 15:30 (anchoring)

20:00 – 24:00 (mooring

maneuver and time on call)

Seaman B

08:00 - 12:00

13:00 - 15:00

20:00 - 24:00

06:00 - 12:00

20:00 - 24:00

15


Cargo

Hours on Call

13 Aug 20

Hours on Break

13 Aug 20

Work Timeframe Break

Seaman

8,5 hrs

05 - 08

14 - 1530

20 - 24

15,5 hrs

Boatswain 10 hrs

06 - 08

14 - 18

20 - 24

14 hrs

Seaman in training

5 hrs

13 - 16

21 - 23

19 hrs

Consequences Crew Other Total

Fatalities 1 0 1

Missing 0 0 0

Others 20 0 20

Crew 21 0 21

16


2.3 Assistance to Victims

The injured crewmember was taken to the ship's hospital where he received first aid. Approximately

25 minutes after the accident, an ambulance arrived at the scene and 30 minutes later, the medical

staff reported the death of seaman A. The Coast Guard reported the accident to the Federal

Prosecutor's Office No. 3, which ordered certain procedures and authorized the transfer of the body

to the judicial morgue.

2.4 Medical Information

The report of the medical personnel who assisted the crew member indicated that the victim

presented cranial traumatism and cardiorespiratory arrest. He received CPR maneuvers, medical

oxygen and adrenaline in the ambulance until 00:50 when death was declared. The coroner's report

showed bilateral cranial traumatism with blunt cutting wounds and fracture.

Although the prosecutor in charge was requested a copy of the autopsy with a toxicological report,

it has not been provided at the time of issuing this report.

On August 08, 2020, at 02:00, a breathalyzer test was performed on the first mate, the third mate,

the boatswain and seaman B by the Master, in accordance with the Company’s established

procedures. They were all negative.

2.5 Description of the Accident Site

Terminals VI and VII of the Port of Rosario are composed of two berthing docks prepared for the

loading of two vessels simultaneous and independently.

The terminal also has a coastal dock with an exclusive wharf of 9 meters or water depth and 280

meters long on which are mounted two 27 ton. Ganz cranes, with an independent grain transport

system, to unload barges.

17


The berth is located approximately 100 meters from the main channel through which large vessels

transit. This main channel has a navigable width of 200 meters in the dock sector of the port of

Rosario located between Km 412.7 and 418.5 on the right bank of the Paraná River.

Traffic control in the area is under the jurisdiction of VTS Rosario (L6I) operated by the Rosario Coast

Guard.

Figure 2. Unit VII, Rosario Coast Guard, wharf passage

18


Figure 3. Port facilities. Unit VII

2.6 Traffic Information

The Strategic Equity’s VDR recorded the communication with the ships “Bunga Lilac” and “Skyros”.

Both have ETA at Strategic Equity position close to the time of the accident.

Strategic Equity’s VDR data

Brand FURUNO

Model VR-3000

Manufacturer FURUNO

19


The Rosario VTS logbook records confirmed the VDR communications detailed above.

The Coast Guard System of AIS National Server position log indicated the following:

● On August 13, 2020, the Motor Vessel Bunga Lilac twice passed Strategic Equity position

approximately 200 meters from its berthing position. At 22:32, it did so in an upstream (North)

direction. At 23:54, it did so downstream (South), at a speed of 8 knots, with a draught of 9.5

meters.

● On August 14, 2020, the Motor Vessel Skyros passed the M/V Strategic Equity at 00:17

upstream.

Figure 4- M/V Bunga Lilac’s track

20


2.7 Hydrological and Meteorological Conditions at the Time of the Event

The meteorological conditions were favorable. The Paraná river registered an extraordinary low

level.

Hydrological and Meteorological Information

Wind Direction: NNW

Force: 2/3 Beaufort scale

Temperature 13°C / 14 °C

Hydrometric height 0.45 meters

Depth to Reference Level 9.80 meters

Actual Depth 10.25 meters

Visibility Good

Lighting Night condition. Artificial lighting provided by the port

terminal and by the vessel.

2.8 Information from Videos and Pictures

The three crew members involved in the accident wore overalls, helmets and safety shoes.

21


2.9 Information from Interviews

As part of the investigation process, the personnel involved in the maneuver were interviewed.

They indicated that approximately at 23:40, prior to the start of the loading operation, the chief officer

went down to the quay to read the draft and observed that a forward spring was trapped between

the dock fender and the vessel's hull.

The Chief Officer contacted the boatswain by VHF radio and ordered him to free the trapped forward

spring by slacking away the head lines.

Figure 5-Sketch of the position of the mooring observed by the Chief Officer from the quay.

The boatswain stated that he went to the forecastle together with Seaman A and Seaman B, Seaman

A was in charge of the signals, but he was out of the boatswain's line of sight. For this reason,

Seaman A observed the state of the mooring and made the signals to Seaman B, who repeated the

signals to the boatswain, who was in charge of operating the port winch.

22


Suddenly, the forward spring broke free from its trapped position, released energy abruptly and

generated an elastic upward rectifying movement that caused the impact on Seaman A's chin.

Upon completion of the berthing, the moorings lines operated correctly, and after the mooring, the

forward spring was not manipulated or repositioned, either on board or ashore.

Figure 6- Location of the crewmembers

Seaman B

Seaman A

Boatswain

Main Deck

23


Figure 7- Mechanism of elastic release by energy accumulation

24


2.10 Safety Management System Information

It was found that procedure 0040 "Mooring Operations", in force at that time, categorized the

handling of mooring lines as a high-risk activity and established operational guidelines related to

mooring operations.

It was also determined that routine risk assessment activities should be carried out every three

months, including the development of a list of risks associated with this task and the corresponding

mitigation measures.

The latest risk assessment in force at that time did not include the risks and mitigation measures for

the release of trapped moorings during the vessel's stay at dock.

The mooring operation procedure did not contemplate a specific section for mooring release

maneuvers during the stay at port, and no section established the need to define a process to ensure

that, during that stay, the close passage of other vessels did not occur simultaneously with the

handling of moorings by the watchkeeping crew.

2.11 Information from Previous Similar Events

On May 22, 2017, in Port Trois-Rivières, Canada, on board the Singapore-flagged bulk carrier "Nord

Quebec", the second mate was struck in the chin by a forward spring resulting in his subsequent

death.

The investigation of the occurrence was conducted by Transportation Safety Board of Canada (TSB).

The Marine Investigation Report M17C0060 and the Safety Flyer 2017/01, dated July 5, 2017, of

TSIB of Singapore, were issued.

As a result of the investigation, the TSIB recommended incorporating mooring operations into the

Safety Management System (SMS), including correct and incorrect actions to prevent accidents

during maneuvers. The "Mooring Operations" procedure analyzed contemplates several precautions

to be taken in the operation of mooring lines, although it does not have a specific section on the

25


release of mooring lines, nor the special precautions to be taken given the risk of sudden or

unexpected release.

Figure 8- Recommendations made by TSIB in Safety Flyer 2017/01 dated July 5, 2017

2.12 Institutional Aspects

The vessel is owned by SBC EQUITY PTE. LTD. The commercial management was in charge of

WORTHINGTON BULK LTD. The operational management was in charge of MTM SHIP

MANAGEMENT, a company with extensive experience in the commercial maritime industry, with

worldwide presence and responsible for the management of a large fleet of tankers and bulk carriers.

26


3. ANALYSIS

3.1 Triggering Factors

The analysis of the information gathered and the studies carried out during the investigation

determined that the accident was triggered by a sudden release of the mooring when an attempt

was made to free it from the trapped location at the fender. As a consequence, the spring impacted

the chin of Seaman A, who was directly in the path of the release of the mooring rope when it

released.

The purpose of the crew member's location was to observe the mooring and transmit the signals to

a second signal man, who in turn had to repeat the signal to the winch operator, according to the

activity plan.

It is likely that the interaction caused by the passage of another vessel (the 147 m long, 25 m beam

Bunga Lilac) affected the moored vessel at the exact time of the mooring operation and contributed

to its sudden and unexpected release.

It was also determined that the crew members involved in the maneuver were duly authorized to

perform the tasks with mooring lines on deck, that they had complied with the regulatory rest period,

and that the personal protection elements required for the maneuver were used.

27


Figure 9- Moto Vessel Bunga Lilac’s track

3.2 Operational Context

Understanding the performance of operating personnel is a necessary but not sufficient condition to

determine the deeper factors linked to the occurrence of an event. Indeed, models describing the

genesis of accidents and incidents maintain that the performance of front-line operators cannot be

analyzed "in a vacuum", i.e. without a proper understanding of the operational context in which it

occurs.

Thus, the description of elements such as processes, procedures and policies implemented for risk

control is essential to identify the systemic factors involved in the accident and, therefore, to establish

the most effective and appropriate recommendations capable of preventing its recurrence.

28


Operating procedures are a central piece for the adoption of safe practices and a fundamental

defense to reduce the probability of deviations from the expected behavior during the execution of

maneuvers. In these documents, the organization establishes the expected performance guidelines,

according to the estimated risks for the different operations. The adequate design of procedures, the

supervision of their application (or its counterpart, the so-called “practical drift") and the operational

resources for front-line operators (such as checklists, procedure books, signage, etc.) are

fundamental elements to control safety-related risks.

As indicated in section 2 of this report, the Strategy Equity vessel had, in accordance with the

regulations in force, a set of procedures linked to the Safety Management System (SMS).

Specifically, the practices related to mooring operations were covered by procedure 0040, called

"Mooring operations".

Although the procedure established the precautions and previsions to be taken in a wide range of

mooring operations, it did not define any concrete operational guidelines and precautions to be taken

specifically linked to the release of moorings in a situation of entrapment during their stay in dock,

such as the one that motivates the analysis of this accident. For example:

No safety guidelines could be identified that would establish specific directives to ensure

that the release maneuver of the trapped mooring was performed without the presence of

nearby vessel traffic, in order to avoid interference by interaction due to the passing by of

such vessels.

The procedure did not include any guidelines for the evaluation (prior to performing the

maneuver) of the potential displacement paths that an imprisoned mooring could experience

in case of sudden release, with the objective of establishing non-traversable zones, or areas

of safe positioning for the crew members during this task.

Establishing a policy to avoid "line of fire" in these types of operations greatly decreases the

likelihood of crew injury, even in the case of a sudden release of the mooring.

In the quarterly risk assessment linked to the mooring operation, the risks related to the

release of entangled moorings were not specifically addressed, nor were the mitigation

measures to be taken in this regard.

29


With respect to communications, the risk assessment for mooring operations established

that signals should be made by the officer on watch and that he could, if necessary, use a

second crew member to repeat his signals. However, this aspect was not indicated for the

section of procedure 0040 where the obligation to keep the mooring lines taut at all times

during the stay at the dock was established.

Although the TSIB Safety Flyer 2017/01 recommends including the precautions to be taken

in these types of operations within the Safety Management System (SMS) procedures, they

were not included in the vessel's formal operating procedures.

30


4. CONCLUSIONS

4.1 Conclusions of factors related to the accident.

There was a sudden release of the mooring that was pinned between the ship and the dock

fender.

With a high degree of probability, the sudden release of the mooring was favored by the

interaction due to the passage of another vessel in the vicinity.

Seaman A was located within the mooring movement risk zone due to the violent energy

discharge effect of the mooring.

No precautions were taken to ensure that the mooring release maneuver was performed in

the absence of traffic movements.

No specific section was defined in the "Mooring operations" procedure that establishes

specific operational guidelines related to the mooring release maneuver in the event of an

entrapment situation, such as the one that motivates the analysis of this accident.

The recommendations of the TSIB Safety Flyer 2017/01 were not included in SMS operating

procedures.

4.2 Conclusions of other safety risk factors identified by the

investigation.

Does not apply.

31


5. SAFETY RECOMMENDATIONS

A: This Safety Recommendation (SR) is addressed to the following organizations:

1. Main national recipient: Argentina Coast Guard, as the competent authority for the

implementation of the SMS onboard national vessels.

2. Main foreign recipient: The Company – MTM Shipmanagement.

3. Secondary recipients: Argentine Chamber of Owners of Fishing and Freezing Vessels

(CAPECA); Argentine Chamber of Owners of Deep-sea Fishing Vessels (CAABPA);

Argentine Chamber of Owners of Poleboats (CAPA), Navigation Center, as a group of

maritime agencies representing ship owners operating in Argentine ports.

RSO N° 01-21

It is recommended to include specific processes within the SMS that include:

The incorporation of a specific section on operating procedures for the release of moorings

in a situation such as the one that motivates this report.

The provision of a safe process of coordination among the crew members to prevent mooring

maneuvers during the dock stay from being carried out during the passage of other vessels

close to the mooring position.

The obligation to carry out a risk assessment prior to the start of the mooring release task,

including at least:

a definition of the possible displacement trajectory of the mooring in case of sudden

release;

32


the safe positioning zones to prevent a crew member from entering the line of fire,

and

the establishment that this type of maneuver be carried out with an adequate number

of duly qualified and trained personnel under the supervision of the officer on watch

who, in turn, will be in charge of the signals, trying to avoid, whenever possible, the

use of a second gangway.

The definition of a clear and concrete training process on the safety measures incorporated

in the SMS for the development of this task.

The definition of an operation supervision program to verify compliance with the defined

standards.

33


6. APPENDIXES

6.1 TSIB. Safety Flyer 2017/01

Figure 10. Safety Flyer 2017/01 page 1

34


Figure 11. Safety Flyer 2017/01 page 2

35


6.2 Pictures

Figure 12. Photo of the bollard involved

Figure 13. Photo of the quay fender involved

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