Easa Reporte de Seguridad Operacional

EXPLOTACIN ANUAL

VERSIN: 1.0 FECHA: 30/11/2013

MEMORIA ANUAL 2012 SISTEMA DE NOTIFICACIN DE SUCESOS

30 de noviembre de 2013

EXPLOTACIN ANUAL

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PGINA INTENCIONADAMENTE EN BLANCO

MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. ii

EXPLOTACIN ANUAL

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NDICE

1. INTRODUCCIN .................................................................................................. 3 2. OBJETO Y ALCANCE .......................................................................................... 3 3. ORGANIZACIN DEL SNS. ................................................................................. 4 4. RECOPILACIN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS........................................... 4

4.1 TAXONOMA DE SUCESOS .......................................................................... 4 5. ACTIVIDAD DEL SNS EN 2012 ............................................................................ 6

5.1 NOTIFICACIONES REGISTRADAS ............................................................... 6 5.2 VAS DE NOTIFICACIN ..................................................................................... 8

5.2.1 NOTIFICANTES DIRECTOS AL SNS ............................................................................ 8 5.2.2 NOTIFICANTES EN ORIGEN AL SNS .......................................................................... 9 5.2.3 PLAZOS DE NOTIFICACIN ..................................................................................... 10 5.2.4 NOTIFICACIN OBLIGATORIA VS VOLUNTARIA. ......................................................... 11

5.3 ACCIONES ASOCIADAS A LA GESTIN DE SUCESOS ............................. 12 ACCIONES DE 1 NIVEL .......................................................................................................... 12 5.3.1 ACCIONES DE 2 NIVEL .......................................................................................... 13 5.3.2 ACCIONES DE 3 NIVEL .......................................................................................... 15

5.4 OTRAS ACTIVIDADES ................................................................................. 15 5.4.1 DIVULGACIN ........................................................................................................ 15 5.4.2 REUNIONES TCNICAS ........................................................................................... 16 5.4.3 SOLICITUDES DE INFORMACIN .............................................................................. 17

6. ANLISIS ESTADSTICO ................................................................................... 18 6.1 HIPTESIS REALIZADAS ............................................................................ 18 6.2 ANLISIS GLOBAL ...................................................................................... 19

6.2.1 TAS A MENSUAL ..................................................................................................... 22 6.2.2 SEVERIDAD ........................................................................................................... 22

6.3 ANLISIS POR GRUPO DE SUCESOS ....................................................... 24 6.3.1 ENTORNO AEROPORTUARIO ................................................................................... 24 6.3.2 OPERACIN DE LA AERONAVE ............................................................................... 30 6.3.3 SERVICIOS DE NAVEGACIN AREA ....................................................................... 34 6.3.4 AERONAVEGABILIDAD ............................................................................................ 44 6.3.5 SEGURIDAD Y PREVENCIN ................................................................................... 52 6.3.6 FACTORES EXTERNOS ........................................................................................... 57

6.4 CONCLUSIONES ......................................................................................... 65 ANEXO A: DOCUMENTACIN DE REFERENCIA ................................................. 69 ANEXO B: ACRNIMOS ........................................................................................ 71 ANEXO C: OPERACIONES AEROPUERTOS 2012 ................................................ 72 ANEXO D: CLASIFICACIN DE SEVERIDADES ................................................... 73

MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. iii

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NDICE DE FIGURAS

Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012) ................................................................... 5 Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012) ................................. 7 Figura 5.2. Vas de Notificacin .................................................................................... 8 Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012) ............................................................ 9 Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012) ......................................................... 9 Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012) ........................................................... 10 Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)................... 11 Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada) ................ 12 Figura 5.8. Actuaciones SNS ...................................................................................... 13 Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012) ........................................................................... 14 Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ................................................................. 15 Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012 .......................................................................... 16 Figura 5.9. Solicitudes de Informacin al SNS ............................................................ 17 Figura 5.10. Distribucin de Solicitantes (2012) .......................................................... 17 Figura 6.1. Distribucin Sucesos 2011-12 ................................................................... 20 Figura 6.2. Desglose Sucesos 2012 ........................................................................... 21 Figura 6.3. Evolucin Mensual 2011/12 ...................................................................... 22 Figura 6.4. Severidad Sucesos (2012) ........................................................................ 23 Figura 6.5. Comparativa Severidad Sucesos 2011/12 ................................................ 23 Figura 6.6. % de sucesos de Entorno Aeroportuario respecto del total ....................... 24 Figura 6.7. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario .................................... 25 Figura 6.8. Tasa de sucesos de Entorno Aeroportuario (2011-12) .............................. 26 Figura 6.9. Tasa de Sucesos de Entorno Aeroportuario (por Tipos) ............................ 26 Figura 6.10. Evolucin mensual de sucesos de Entorno Aeroportuario ...................... 27 Figura 6.11. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario por aeropuerto .......... 28 Figura 6.12. Severidad de sucesos en % de Entorno Aeroportuario ........................... 29 Figura 6.13. Severidad de sucesos de Entorno Aeroportuario (Tasa) ......................... 29 Figura 6.14. % de sucesos de operacin de la aeronave respecto del total ................ 31 Figura 6.15. Distribucin de sucesos de operacin de la aeronave ............................. 31 Figura 6.16. Tasa de sucesos de operacin de la aeronve (2011-12) ......................... 32 Figura 6.17. Evolucin mensual de sucesos de operacin de vuelo ........................... 33 Figura 6.18. Severidad de sucesos en % de operacin de vuelo ................................ 33 Figura 6.19. Tasa de severidad de sucesos de operacin de vuelo ............................ 34 Figura 6.20. % de sucesos de Navegacin Area respecto del total ........................... 36 Figura 6.21. Distribucin de sucesos de Navegacin Area ....................................... 36 Figura 6.22. Tasa de sucesos de Navegacin Area (2011-12) .................................. 37 Figura 6.23. Tasa de Sucesos de Navegacin Area (por Tipos) ............................... 38 Figura 6.24. Evolucin mensual de sucesos de Navegacin Area ............................ 39 Figura 6.25. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (ACC) ............................. 40 Figura 6.26. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (TMA) ............................. 41 Figura 6.27. Distribucin de Sucesos de Navegacin Area (CTR) ............................ 42 Figura 6.28. Severidad de sucesos en % de Navegacin Area ................................. 43 Figura 6.29. Severidad de sucesos de Navegacin Area (Tasa) ............................... 43 Figura 6.30. Tasa de Aeronavegabilidad para operadores espaoles ......................... 45 Figura 6.31. % de sucesos de Aeronavegabilidad respecto del total ........................... 45 Figura 6.32. Distribucin de sucesos de Aeronavegabilidad nacional segn tipologa 46 Figura 6.33. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11) ............................ 47 Figura 6.34. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11) ............................ 48 Figura 6.35. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad no motor segn tipologa (2012/11) .................................................................................................................... 49 Figura 6.36. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad motor segn ATA (2012/11) ..... 50

MEMORIA ANUAL SNS 2012 Pg. 1


Figura 6.37. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn sub ATA (2012) ............. 50 Figura 6.38. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad ....................... 51 Figura 6.39. Tasa de sucesos de Aeronavegabilidad segn severidad ....................... 52 Figura 6.40. % de sucesos de Seguridad y Prevencin respecto del total .................. 53 Figura 6.41. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin ............................... 53 Figura 6.42. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (por Tipos) ....................... 54 Figura 6.43. Tasa de sucesos de Seguridad y Prevencin (2011-12) ......................... 54 Figura 6.44. Evolucin mensual de sucesos de Seguridad y Prevencin .................... 55 Figura 6.45. Distribucin de sucesos de Seguridad y Prevencin por aeropuerto ....... 56 Figura 6.45. Severidad de sucesos en % de Seguridad y Prevencin ........................ 56 Figura 6.46. Severidad de sucesos de Seguridad y Prevencin (Tasa) ...................... 57 Figura 6.47. % de sucesos de Factores Externos respecto del total ........................... 58 Figura 6.48. Distribucin de sucesos de Factores Externos ........................................ 58 Figura 6.49. Tasa de sucesos de Factores Externos (por Tipos) ................................ 60 Figura 6.50. Tasa de sucesos de Factores Externos (2011-12) .................................. 61 Figura 6.51. Evolucin mensual de sucesos de Factores Externos ............................. 61 Figura 6.52. Evolucin mensual de sucesos de Golpes de ave ................................ 62 Figura 6.53. Distribucin de sucesos de Factores Externos por aeropuerto ............... 63 Figura 6.54. Severidad de sucesos en % de Factores Externos ................................. 64 Figura 6.55. Severidad de sucesos de Factores Externos (Tasa) ............................... 64

INDICE DE TABLAS Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012) ........................................................................... 14 Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012) ................................................................. 15 Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012 .......................................................................... 16 Tabla 6.1. Tipologa Entorno Aeroportuario ................................................................ 24 Tabla 6.2. Tipologa de operacin de la aeronave ...................................................... 30 Tabla 6.3. Tipologa de Servicios de Navegacin Area ............................................. 35 Tabla 6.4. Tipologa de Aeronavegabilidad ................................................................. 44 Tabla 6.5. Tipologa de Seguridad y Prevencin ......................................................... 52 Tabla 6.6. Tipologa de Factores Externos .................................................................. 57



1. INTRODUCCIN

La seguridad es uno de los objetivos prioritarios en la aviacin, que se plasma en la adopcin de todo tipo de medidas para reducir el nmero de accidentes e incidentes. Las vas para conseguirlo pasan por la identificacin, anlisis y control de aquellas amenazas y fallos latentes que puedan comprometer la seguridad y favorecer la ocurrencia de un accidente.

La evaluacin previa de aquella informacin que revele la existencia de riesgos resulta esencial para la mejora de la seguridad. De este modo nace la necesidad de centralizar la recopilacin, almacenamiento, explotacin, anlisis y divulgacin de informacin relativa sucesos. Es decir, eventos en los que se ha producido (o se puede producir) una interrupcin del funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que pudiera tener consecuencias sobre la seguridad area.

Para la realizacin de dichas tareas resulta imprescindible establecer un proceso de captura de informacin til, consistente en la recepcin de notificaciones de sucesos procedentes de personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones y actividades, tengan conocimiento de ellos.

La creacin del Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) de la Agencia Estatal de Seguridad Area (AESA) contribuye as a la mejora de la seguridad area, garantizando que su nico objetivo es la prevencin de futuros accidentes e incidentes, sin nimo de determinar faltas o responsabilidades y que la informacin pertinente en materia de sucesos se trata con la debida confidencialidad.

2. OBJETO Y ALCANCE El objeto de este informe es presentar un anlisis de la explotacin estadstica realizada por el Sistema de Notificacin de Sucesos de AESA (SNS) a partir de las notificaciones recibidas durante el ao 2012. Mediante esta explotacin se obtendrn:

Medidas estadsticas objetivas que reflejen el estado y la evolucin de sucesos, incidentes y accidentes de aviacin civil en Espaa durante el periodo considerado.

Informacin que permitir identificar desviaciones o tendencias que puedan comprometer la seguridad de las operaciones, favoreciendo as la ejecucin de acciones encaminadas a su mitigacin.

Valoracin de la efectividad de las acciones derivadas del punto anterior mediante anlisis comparativos. Evidentemente, dicha comparacin nicamente ser posible cuando se disponga de una cultura de notificacin madura y representativa de la actividad de la aviacin.

La recepcin de notificaciones, almacenamiento, explotacin y difusin de informacin sobre los sucesos se realiza siguiendo la normativa recogida en el RD 1334/2005 de 14 de Noviembre por el que se establece el sistema de notificacin obligatoria en la aviacin civil.

El alcance de este sistema comprende aquellos sucesos ocurridos en territorio nacional, o fuera del mismo cuando estn implicadas aeronaves con matrcula espaola u operadas por empresas establecidas en Espaa.



3. ORGANIZACIN DEL SNS. El SNS forma parte de la Direccin de Evaluacin de la Seguridad y Auditora Tcnica Interna (DESATI) de AESA, que es el rgano que asume las responsabilidades de gestin del riesgo dentro de AESA, siendo independiente de las Direcciones que realizan tareas de vigilancia de la seguridad (inspecciones).

Para garantizar la confidencialidad, las notificaciones son procesadas en instalaciones especialmente habilitadas para este fin y separadas fsicamente de las dependencias de AESA. Los reportes se destruyen a los 15 das de su recepcin, tras cargar la informacin en la base de datos previa desidentificacin de los datos personales.

4. RECOPILACIN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS Se entiende por suceso aquella interrupcin del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que suponga consecuencias (reales o potenciales) sobre la seguridad area y que no haya provocado un accidente o incidente grave.

La recopilacin de datos sobre sucesos ocurridos en aviacin civil se nutre de las notificaciones realizadas por parte de personas y organizaciones que, en el ejercicio de sus funciones o actividades, tengan conocimiento de los mismos. Los anexos al Real Decreto 1334/2005 y la Gua del SNS (disponible en la web de AESA) contienen una relacin de sucesos para los que se requiere notificacin obligatoria.

Dichas notificaciones son sometidas a un proceso de desidentificacin con el fin de asegurar la confidencialidad de los notificantes, quedando nicamente aquella informacin til para el anlisis sobre seguridad, tanto cualitativo como cuantitativo.

El almacenamiento se realiza mediante la carga de informacin en una base de datos especialmente desarrollada para el tratamiento y explotacin de informacin correspondiente a incidentes y accidentes de aviacin. El software que soporta esta base de datos se denomina ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting System), y ha sido desarrollado por el JRC (Joint Research Centre), centro de investigacin de la Comisin Europea.

4.1 TAXONOMA DE SUCESOS Dada la gran variedad de tipos de sucesos recibidos, resulta necesario recurrir a un mtodo de clasificacin que simplifique la realizacin de consultas y anlisis, imprescindibles para la explotacin de datos. La Figura 5.1 muestra la clasificacin preliminar empleada. Las categoras de sucesos se agrupan bajo siete grupos diferentes y atienden a la taxonoma reconocida por OACI y desarrollada por el CICTT (CAST/ICAO Common Taxonomy Team).

Todos los sucesos son analizados y clasificados dentro de la categora correspondiente. Para cada uno de ellos, la base de datos contiene toda la informacin necesaria para realizar una interpretacin objetiva y sistemtica.


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Figura 4.1. Taxonoma de Sucesos (2012)

SIN CLASIFICARENTORNO AEROPORTUARIO

OPERACIN DE LA AERONAVE

SERVICIO DE NAVEGACIN

AREA

AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD Y PREVENCIN

FACTORES EXTERNOS

HANDLING

INFRAESTRUCTURA Y GESTIN DE

AERODROMO

COLISIN EN TIERRA

INCURSIN DE ANIMAL EN REA DE

MOVIMIENTOS

APROXIMACIN DESESTABILIZADA

CONTACTO ANORMAL CON PISTA

SALIDA DE SUPERFICIES DE MOVIMIENTO

ESPECFICOS TRABAJJOS AREOS

COLISIONES / CUASICOLISIONES CON TERRENO /

OBSTACULO

PRDIDAS DE CONTROL

AERONAVES ESPECIALES

GESTIN DEL VUELO Y DE LA AERONAVE

PRDIDAS DE SEPARACIN Y AVISOS TCAS

INCURSIONES EN REAS DE

MOVIMIENTO

SERVICIOS ATM/AIS

COMBUSTIBLE

FUEGO/HUMO

SISTEMAS DE AERONAVE

MANTENIMIENTO

EQUIPAMIENTO DE CABINA

SEGURIDAD

MEDICINA

FENMENOS METEOROLGICOS

GOLPES CON AVES

AFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA

AERONAVE

OTROS SUCESOS

SIN DETERMINAR

TAXONOMA DE SUCESOS

SISTEMAS DE NAVEGACIN

AREA



5. ACTIVIDAD DEL SNS EN 2012 Este apartado resume el progreso de la actividad del Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) durante el ao 2012. Se proporciona en primer lugar informacin sobre el estado de la base de datos (notificaciones recibidas), seguida de un breve anlisis sobre el reporte realizado por las distintas reas de notificacin de la industria.

5.1 NOTIFICACIONES REGISTRADAS La Figura 5.1 representa la evolucin de notificaciones recibidas por el SNS desde la entrada en servicio del Sistema en 2006. El ao 2012 ha supuesto un aumento en el nmero de reportes con respecto al 2011 de un 32%, esto se ha traducido en un incremento del 36,6% en el nmero de sucesos.



Figura 5.1. Evolucin de la Notificacin de Sucesos (2006-2012)

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DICPRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE

MENSUAL 06 48 36 214 75 207 122 135 135 105 103MENSUAL 07 397 174 181 150 192 250 491 245 342 404 303 225MENSUAL 08 347 291 285 357 316 388 460 351 449 460 311 277MENSUAL 09 285 272 325 292 319 403 584 525 465 468 492 572MENSUAL 10 611 801 898 734 1063 1224 1318 1273 1067 737 735 642MENSUAL 11 546 740 862 836 973 1056 1172 1129 935 1189 869 748MENSUAL 12 982 884 1099 1250 1386 1473 1461 1487 1345 1169 1081 979ACUMULADO 06 84 298 373 580 702 837 1061 1166 1269ACUMULADO 07 397 571 752 902 1094 1344 1835 2080 2422 2826 3129 3354ACUMULADO 08 347 638 923 1280 1596 1984 2444 2795 3244 3704 4015 4292ACUMULADO 09 285 557 882 1174 1493 1896 2480 3005 3470 3938 4430 5002ACUMULADO 10 611 1412 2310 3044 4107 5331 6649 7922 8989 9726 10461 11103ACUMULADO 11 546 1286 2148 2984 3957 5013 6185 7314 8249 9438 10307 11055ACUMULADO 12 982 1866 2965 4215 5601 7074 8535 10022 11367 12536 13617 14596

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600



5.2 VAS DE NOTIFICACIN La Figura 5.2 presenta la evolucin de los medios de recepcin de notificaciones en el perodo 2006-2012. Como puede observarse, desde 2007 el correo electrnico prevalece como va de notificacin principal en detrimento del fax. Este ltimo medio ha mantenido una tendencia decreciente, con la excepcin de la primavera/verano de 2010 donde experiment un ligero repunte (consecuencia de la notificacin de personal ATC durante el conflicto laboral mantenido con su empleador).

Figura 5.2. Vas de Notificacin

5.2.1 NOTIFICANTES DIRECTOS AL SNS La Figura 5.3 muestra la distribucin por notificante del total recibido durante el ao. Destacan como principales contribuyentes las compaas areas (AOC), aeropuertos (ADRM) y proveedores de servicios de navegacin area (ANSP). Asimismo, las notificaciones remitidas directamente por profesionales aeronuticos (personas que notifican al margen de su organizacin, estn obligadas o no) ocupan la cuarta posicin con 528 reportes, seguidas por las notificaciones recibidas del SRS (SEPLA) con 500 reportes.

En 2012 se ha producido un notable incremento en la cultura de reporte de los aeropuertos, duplicndose prcticamente el nmero de notificaciones (5.436 frente a 2.931 en 2011). Las compaas areas, en cambio, han reducido levemente su nivel de reporte (3.894 frente a 4.139 en 2011) mientras que los proveedores de servicios de navegacin area lo han aumentado sustancialmente (3.197 frente a 2.010).

Por su parte, la contribucin de los rganos colegiados del Ministerio de Fomento se distribuye entre la Comisin para la Evaluacin y Anlisis de las Notificaciones de Trnsito Areo (CEANITA) con 120 reportes (427 en 2011) y la Comisin para la Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil (CIAIAC), que ha remitido 269 notificaciones (176 en 2011) correspondientes a accidentes e incidentes.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

ene

feb

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

ene

feb

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

ene

feb

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

ene

feb

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

ene

feb

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

ene

feb

mar abr

may jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

CARTA OTROS E-MAIL FAX 12 per. media mvil (E-MAIL) 12 per. media mvil (FAX)



Como se ha comentado anteriormente destaca tambin las aportaciones del Sistema de Reporte del SEPLA (SRS) con 500 notificaciones y el Sistema de Notificacin del Reino Unido (MORS-UK) que mantiene un acuerdo de intercambio de informacin con el SNS de AESA (397).

Figura 5.3. Notificantes Directos al SNS (2012)

5.2.2 NOTIFICANTES EN ORIGEN AL SNS A continuacin en la Figura 5.4 se muestra el nivel de reporte alcanzado por los notificantes de los distintos grupos de sucesos. A diferencia de la clasificacin anterior, aqu se utiliza el notificante en origen.

Figura 5.4. Notificantes en Origen al SNS (2012)

AESA (OTROS); 21; 0%PRENSA; 58; 0%

OTROS; 83; 0%

AESA-OSV; 93; 1%CEANITA; 120; 1%

CIAIAC; 269; 2%CAA UK; 397; 3%

SEPLA; 500; 3%

INDIVIDUO; 528; 4%

ANSP; 3197; 22%

AOC; 3894; 27%ADRM; 5436; 37%

13%

65%

20%

68%

61%

44%

7%

16%

96%

8%

2%

10%

82%

18%22%

50%

41%

57%

4%

14%

4%

9%6% 5%

36% 35% 46% 6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ENTORNO AEROPORTUARIO


SERVICIO DE NAVEGACIN AREA

AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD FACTORES EXTERNOS

AOC ANSP ADRM CIAIAC/CAA/OTROSTotal AOC Total ANSP Total ADRM Total CIAIAC/CAA/OTROS



Se observa que los operadores y su personal (AOC) han notificado aproximadamente un 36% del total de sucesos registrados en la base de datos del SNS. Los proveedores de servicios de navegacin area y los proveedores de servicios aeroportuarios han contribuido con el 35% y 46% respectivamente, lo que supone un aumento significativo con respecto al 2011 (del 15% y 29% respectivamente).

Como puede comprobarse en la figura, en 2012 la notificacin en cada mbito viene liderada por sus principales agentes. As, los operadores son los principales contribuyentes en sucesos relacionados con Aeronavegabilidad (68%) y Operacin de la Aeronave (65%). Los proveedores de servicios contribuyen con el 96% de los Sucesos de Navegacin Area, y los aeropuertos (82%) encabezan el rea de Entorno Aeroportuario.

5.2.3 PLAZOS DE NOTIFICACIN La Figura 5.5 representa, para cada grupo de sucesos, los plazos medios en que se ha realizado la notificacin. Es decir, el tiempo medio transcurrido desde la fecha de ocurrencia del suceso hasta su recepcin por parte del SNS. Se observa que, en todos los grupos, el tiempo medio de recepcin de la notificacin es inferior al plazo mximo de 30 das establecido con carcter general por el RD 1334/2005 por el SNS. El tiempo medio de reporte calculado para 2012 es de 22 das, superior al tiempo de notificacin medio que se registr en 2011. Dicho incremento puede deberse a la implementacin de nuevos procesos de reporte automatizados mediante listados de sucesos capturados por los Sistemas de Gestin de Seguridad de los Aeropuertos de la red de Aena, los cuales son remitidos al SNS semanalmente, pudiendo por tanto introducir cierta demora en algunos casos. Cabe sealar sin embargo que dichos procesos tambin establecen que los sucesos ms relevantes sean notificados a la mayor brevedad posible.

Figura 5.5. Tiempos medios de reporte (2012)

23

12

1618

23

20

31

17 17

23

20

24

0

5

10

15

20

25

30

35



SERVICIO DE NAVEGACIN AREA

AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD FACTORES EXTERNOS

Da

s

TIEMPO MEDIO 2011: 16 DAS

TIEMPO MEDIO 2012: 22 DAS



El menor tiempo medio de notificacin (17 das) corresponde a los sucesos relacionados con Operacin de la Aeronave y con Servicios de Navegacin Area (17 das).

5.2.4 NOTIFICACIN OBLIGATORIA VS VOLUNTARIA. El RD 1334/2005 establece obligaciones de notificacin para personas y/u organizaciones (ej: comandante de aeronave u operador), admitiendo el reporte voluntario de otro personal aeronutico (ej: copilotos, auxiliares de vuelo, etc.). En la Figura 5.6 se representan grficas acumuladas para ambas categoras, observndose un claro predominio de las notificaciones obligatorias frente a las de carcter voluntario.

Ya se ha indicado que el RD 1334/2005 establece indistintamente obligaciones de notificacin para individuos u organizaciones. El SNS admite que las notificaciones del personal se remitan a travs de los Sistemas de Gestin de Seguridad o los Departamentos de Seguridad de las organizaciones. De este modo, se favorece que stas sean las primeras en conocer las deficiencias reportadas y puedan aplicar medidas mitigadoras.

En 2012 se han registrado incrementos significativos del reporte voluntario en el sentido de voluntariedad que establece el RD 1334/2005 (Figura 5.7). Concretamente, se han recibido 660 reportes voluntarios frente a las 389 que se registraron en 2011.

Figura 5.6. Notificaciones: Obligatorios y Voluntarios 2012 (Acumulada)

La Figura 5.7 muestra las notificaciones remitidas por organizaciones frente a aquellas que han sido enviadas directamente por individuos (o a travs de los sistemas de reporte de asociaciones profesionales, tales como los Partes de Incidencia Profesional del COPAC o el Sistema de Reporte del SEPLA). En este caso tambin se ha

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre DiciembreVoluntarios 27 42 82 121 187 270 336 431 506 570 619 660Obligatorios 950 1812 2866 4075 5389 6775 8166 9554 10815 11918 12945 13881

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000



registrado un aumento respecto a los valores del ao anterior. En 2012 se han recibido 1.696 notificaciones mientras que en 2011 fueron 920.

Figura 5.7. Notificaciones: Individuos y Organizaciones 2012 (Acumulada)

5.3 ACCIONES ASOCIADAS A LA GESTIN DE SUCESOS El proceso de evaluacin preliminar de los sucesos incluye la propuesta de acciones asociadas a las notificaciones recibidas. En particular, dado que los reportes no siempre resultan esclarecedores en cuanto a los datos bsicos necesarios para su evaluacin, en ocasiones es necesario solicitar informacin adicional a los notificantes. Pueden distinguirse tres tipos de acciones, segn su finalidad:

Acciones de 1 Nivel: Comprenden la carga en base de datos y la solicitud de informacin adicional para la valoracin de sucesos.

Acciones de 2 Nivel: Relacionadas con el seguimiento de sucesos especficos, incluyen la elaboracin de informes tcnicos (ej: anlisis de normativa, verificaciones de equipamiento, etc.).

Acciones de 3 Nivel: Activacin de mecanismo de alerta consistente en la comunicacin directa a las direcciones correspondientes de AESA sobre una situacin puntual de riesgo inminente que resida en su mbito de competencia.

La Figura 5.8 muestra la evolucin de las acciones del SNS en los tres ltimos aos.

ACCIONES DE 1 NIVEL

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

Octubre Noviembre Diciembre

INDIVIDUOS + ORG VOL 87 129 224 337 513 697 867 1095 1277 1444 1580 1696ORGANIZACIN OBLIGATORIO 890 1725 2724 3859 5063 6348 7635 8890 10044 11044 11984 12845

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

12000

13000

14000

15000

16000



Durante 2012 se ha mantenido la capacidad de gestin del SNS sobre los sucesos notificados, superando significativamente el nivel alcanzado en aos anteriores. Se han registrado un total de 14.596 notificaciones, correspondientes a 11.394 sucesos, obtenindose un leve incremento en el ratio de notificaciones por suceso en 2012 (1,28) respecto a 2011 (1,24). A efectos estadsticos, se han abierto acciones sobre 323 sucesos (2,83% del total recibido), en su mayora solicitudes de informacin adicional a los notificantes con el objeto de valorar con mayor conocimiento el alcance del suceso.

Figura 5.8. Actuaciones SNS

5.3.1 ACCIONES DE 2 NIVEL El anlisis de algunos sucesos recibidos por el SNS requiere un seguimiento especfico que se documenta mediante la realizacin de informes de carcter tcnico, denominados Informes de Evaluacin Preliminar (IAP) o Informes Tcnicos (IT). Las acciones asociadas a estos informes comprenden la propuesta de desarrollo y/o revisin de normativas, verificaciones de equipamiento, comunicaciones a EASA y/u otras Autoridades, etc.

Durante 2012, se han realizado los informes que se muestran en la Tabla 5.1. Adicionalmente, se han realizado 52 informes semanales en los que se documenta la evaluacin preliminar realizada por el SNS y se comunican los sucesos de inters a las correspondientes unidades de AESA.

Adicionalmente, de acuerdo a sus procedimientos internos y en funcin de la evaluacin del riesgo asociado, el SNS determina qu incidentes o grupo de incidentes de trnsito areo deben ser propuestos para su estudio por parte de la CEANITA. En concreto, se han elaborado 150 informes correspondientes a anlisis de incidentes de trnsito areo en 2012 discutidos y aprobados por el Pleno de dicha Comisin.

PERODO ASUNTO FECHA

ACT

UACI

ONES

8.907 Sucesos= 100%

245 = 2,75%

214 = 2,4%

2 = 0,02%

11.112 Notificaciones

1ER

NIV

EL2

NIV

EL3e

r NIV

EL 20112010

11.103Notificaciones

8.105 Sucesos= 100%

305 = 3,7%

638 = 7,9%

5 = 0,06%

11.394 Sucesos= 100%

323 = 2,83%

520 = 4,6%

2 = 0,01%

14.596 Notificaciones

2012

SUCESOS ECCAIRS

SOLICITUD DE INFORMACIN

SEGUIMIENTO ESPECFICO

MECANISMO DE ALERTA

NOTIFICACIONES



PRIMER TRIMESTRE

IT 02-12 Anlisis de Sectores en Configuracin Norte enero-12

IT 03-12 TCAS en Evolucin enero-12

IAP 07-12 Indicacin REV UNLOCKED estando desactivada la reversa marzo-12

IAP 08-12 Herrajes de anclaje en puerta de servicio marzo-12

IAP 09-12 Dao estructural fuera de lmites marzo-12

SEGUNDO TRIMESTRE

IT 06-12 Uso Indebido e Interferencias de Frecuencias de Radio abril-12

IAP 01-12 Operaciones militares en GCLP mayo-12

IAP 02-12 Plan de Vuelo Aeronaves de la Armada mayo-12

IAP 05-12 Nomenclatura de Frustradas LEMD mayo-12

IAP 04-12 Frustrada Lrida mayo-12

IT 05-12 Informe Incidencias SDP junio-12

IT 04-12 Cultura Notificacin AOC junio-12

IAP 06-12 Diferido MEL errneo junio-12

TERCER TRIMESTRE

IAP 14-12 STC Bombas de Combustible septiembre-12

IAP 12-12 Maniobra de Frustrada FMS Conflictiva septiembre-12

CUARTO TRIMESTRE

IT 08-12 Poltica de Combustible octubre-12

IAP 17-12 Fallos de Presurizacin noviembre-12

IT 09-12 Tendencia de los Incidentes (Tipo B) noviembre-12

IT 10-12 Impactos de Aves Madrid-Barajas 2011-2012 noviembre-12

IAP 18-12 Vibraciones en el NLG A330-340 diciembre-12

IAP 11-12 Impactos de Aves LEMG diciembre-12

IAP 10-12 Operaciones Tierra diciembre-12

IT 07-12 High Vibration in Tail diciembre-12

IAP 13-12 Parada de Motor en Vuelo- Prdida de Aceite diciembre-12 IT 11-12 Comparativa de Notificacin Impactos de Aves Madrid-Barajas diciembre-12

Tabla 5.1. Informes Tcnicos (2012)



5.3.2 ACCIONES DE 3 NIVEL En casos de necesidad, el SNS contacta con las direcciones correspondientes de AESA, a travs del Director de Evaluacin de Seguridad de la AESA (DESATI), para poner en su conocimiento informacin sobre sucesos relevantes, que recaen dentro de su mbito de competencias y que requieren actuacin inmediata. La activacin de este procedimiento supone un 0,01% del total de sucesos recibidos. Concretamente, durante el ao 2012, el SNS ha recurrido a este mecanismo en las siguientes ocasiones:

Sucesos relacionados con la colocacin de calzos a aeronaves, sin esperar al apagado de las luces anticolisin.

Incidencias relacionadas con la entrada en vigor de mltiples procedimientos de aproximacin frustrada a Madrid-Barajas.

5.4 OTRAS ACTIVIDADES Complementando las labores ordinarias que el SNS realiza como parte de su operativa diaria, cabe mencionar diferentes reuniones y eventos de carcter tcnico y divulgativo de los que el SNS forma parte como proveedor y explotador de informacin, as como su integracin en otras iniciativas nacionales e internacionales orientadas a la mejora de la seguridad.

5.4.1 DIVULGACIN Las acciones divulgativas realizadas en 2012 se presentan en la Tabla 5.2 y han consistido en la participacin en seminarios tcnicos, reuniones de coordinacin con diferentes operadores en materia de notificacin de sucesos y recepcin de visitas de otras autoridades.

PERODO ASUNTO FECHA

PRIMER TRIMESTRE

Twinning Ucrania enero-12

Reunin AOC Nacional-SNS marzo-12

SEGUNDO TRIMESTRE

Workshop ECAC mayo-12

Seminario Safety World Food Programme junio-12

Reunin AOC Nacional-SNS junio-12

Reunin AOC Nacional-SNS junio-12

TERCER TRIMESTRE Twinning Armenia julio-12

CUARTO TRIMESTRE

Intervencin en Ttulo Propio de la Universidad Politcnica (ETSIA) octubre-12

Reunin AOC Nacional-SNS octubre-12

Reunin AOC Nacional-SNS diciembre-12

Tabla 5.2. Actividades Divulgativas (2012)



5.4.2 REUNIONES TCNICAS El SNS participa en foros de carcter tcnico, con el fin de adquirir conocimiento sobre el estado del arte en materia de gestin y explotacin de la informacin de seguridad, as como dar a conocer las prcticas propias e intercambiar opiniones con otras organizaciones. La Tabla 5.3 contiene informacin sobre las principales reuniones, tanto internas en AESA como externas, en las que se ha participado durante 2012.

Tabla 5.3. Reuniones Tcnicas 2012

PERODO ASUNTO FECHA

Grupo de Trabajo DSA (Reunin 12-12) enero-12

Reunin ACETA Grupo de Trabajo TMA Madrid enero-12

Reunin de Coordinacin SNS-CEANITA febrero-13

GT TMA Madrid COPAC febrero-12

Pleno de CEANITA (Reunin 91-12) febrero-12

Reunin de Coordinacin EVERIS-SNS marzo-12

Reunin de Coordinacin SNS-CIAIAC marzo-12

Grupo de Trabajo DSA (Reunin 13-12) abril-12

Pleno de CEANITA (Reunin 92-12) abril-12

Reunin de Coordinacin DESATI-DSANA abril-12

Meeting EASA ATM/ANS Team-NSA Spain mayo-12

Pleno de CEANITA (Reunin 93-12) junio-12

Grupo de Trabajo DSA (Reunin 14-12) junio-12

Sistema de Notificacin EASA (IORS-EASA) junio-12

Reunin de Coordinacin SNS-UNS julio-12

Reunin de Coordinacin Observatorio de Seguridad AESA julio-12

Reunin de Coordinacin SNS-DRCN-NA AENA julio-12

Pleno de CEANITA (Reunin 94-12) julio-12

Reunin de Coordinacin Observatorio de Seguridad AESA julio-12

CAST-ICAO Common Taxonomy team (CICTT-OACI) septiembre-12

Pleno de CEANITA (Reunin 95-12) septiembre-12

Grupo de Trabajo DSA (Reunin 15-12) septiembre-12

ECCAIRS Steering Commitee (JRC-UE) septiembre-12

RAT Workshop octubre-12

Grupo de Trabajo DSANA-Aeropuertos octubre-12

Pleno de CEANITA (Reunin 96-12) noviembre-12

Reunin de Coordinacin SNS-CEANITA noviembre-12

Reunin de Coordinacin SNS-AENA-CEANITA noviembre-12

Grupo de Trabajo DSANA-Navegacin Area diciembre-12

Pleno de CEANITA (Reunin 97-12) diciembre-12

SEGUNDO TRIMESTRE

PRIMER TRIMESTRE

CUARTO TRIMESTRE

TERCER TRIMESTRE



5.4.3 SOLICITUDES DE INFORMACIN Existe la posibilidad de solicitar al SNS informacin de carcter agregado procedente de la base de datos, siempre y cuando los solicitantes justifiquen intereses legtimos en materia de mejora de la seguridad y declaren que sa es la nica finalidad de la solicitud. El Anexo I del Reglamento (CE) 1330/2007 contiene una relacin de partes interesadas. La Figura 5.19 muestra la progresin de las solicitudes realizadas por terceras partes externas a la AESA, as como su distribucin y porcentaje de solicitudes aceptadas (Figura 5.11).

Figura 5.9. Solicitudes de Informacin al SNS

Figura 5.10. Distribucin de Solicitantes (2012)

1

7

10

27

29

0

5

10

15

20

25

30

35

2008 2009 2010 2011 2012

N S

OLI

CITU

DES

AEMET; 1; 3%

AENA; 17; 59%

AOC; 5; 17%

ASOCIACIN; 2; 7%OTROS; 4; 14%



6. ANLISIS ESTADSTICO A continuacin se presenta un anlisis estadstico global de los sucesos recibidos por el SNS durante el ao 2012. Este captulo ofrece nmeros brutos y tasas de ocurrencia segn los distintos grupos de sucesos descritos en el captulo anterior. Se presta especial atencin a su distribucin temporal y severidad. De esta manera se pretende ofrecer una panormica del sistema de transporte areo desde un punto de vista macroscpico.

El presente anlisis estadstico permitir identificar aquellos grupos y tipos de sucesos ms comunes que han sido notificados al SNS. Dicha explotacin se estructura mediante un anlisis global que incluye nmeros y tasas de ocurrencia globales (por categoras, mensuales, por severidad, etc.).

Resulta importante aclarar que los anlisis incluidos en este documento han sido realizados a partir de los sucesos registrados en la base de datos y no de las notificaciones recibidas. Evidentemente, el nmero de notificaciones supera al de sucesos, ya que un mismo suceso puede ser reportado al SNS por varios notificantes. Por tanto, la fecha consignada en este captulo es la de ocurrencia del suceso y no la de registro en el SNS.

La base de datos del SNS contiene un total de 11.394 sucesos ocurridos en 2012 (8.907 sucesos en 2011).

Los nmeros y tasas presentados correspondientes a clasificaciones de sucesos (severidad, tipologa, etc.) pueden experimentar variaciones posteriores, debidas a la actualizacin tras el cierre de anlisis o estudios sobre los mismos. Asimismo, debe tenerse en cuenta que se producen actualizaciones de la codificacin de tipologas de manera anual, por lo que los datos publicados en memorias u otros documentos anteriores pueden no ser directamente comparables con los de esta memoria.

6.1 HIPTESIS REALIZADAS En adelante, con el fin de realizar un anlisis estadstico ms completo y acorde con los datos de exposicin disponibles (operaciones aeroportuarias, vuelos, ciclos, etc.), el presente documento har referencia nicamente a:

Sucesos que se han producido en espacio areo o territorio nacional.

Sucesos de carcter operacional o tcnico de la aeronave protagonizados por operadores espaoles con independencia del Estado donde ocurren.

Para realizar el clculo de tasas es necesario correlacionar el nmero de sucesos con datos estadsticos de demanda. En principio, se ha escogido como indicador ms intuitivo para expresar las tasas al cociente entre el nmero de sucesos de cada tipo y el nmero de operaciones aeroportuarias de la red de aeropuertos de AENA en Espaa.

Sin embargo, el nmero de sucesos relacionados con los servicios de trnsito areo (ATM/CNS y Prdidas de Separacin en Vuelo/TCAS RA) y con Operacin de la Aeronave puede no estar relacionado tan directamente con las operaciones aeroportuarias. Por esta razn, se han relacionado este tipo de sucesos con el nmero de vuelos controlados en espacio areo espaol (obtenido de CFMU de EUROCONTROL).

Algo similar ocurre con los sucesos relacionados con la Aeronavegabilidad (tcnicos), por lo que se ha decidido utilizar otro indicador distinto a los anteriores. Esta tasa de



ocurrencia se expresar mediante la relacin entre el nmero de sucesos ocurridos y una estimacin de los vuelos realizados por operadores espaoles (ciclos) ya que stos son los nicos datos disponibles que pueden ser relacionados directamente con la exposicin de la aeronave (estimados a partir de la base de datos de estadsticas de Aena).

As pues, se diferencian tres clases de indicador de tasa dependiendo del tipo de suceso considerado:

Para sucesos ATM/CNS, Prdidas de Separacin en Vuelo/TCAS RA y Operacin de la Aeronave:

Para sucesos Aeronavegabilidad:

Para el resto de Sucesos:

En el Anexo C se muestran las estadsticas sobre operaciones y trfico areo utilizadas para los clculos de tasas. No obstante, por simplicidad, en las tasas globales (sin distincin entre las categoras) el indicador utilizado ser N Sucesos / 100.000 Operaciones.

Se reconoce que la formulacin de este tipo de hiptesis introduce cierto nivel de imprecisin en los resultados. No obstante, se trata de la nica manera de conciliar los distintos tipos de informacin disponible y hacer viable y sencilla su explotacin e interpretacin a nivel macroscpico.

6.2 ANLISIS GLOBAL Teniendo en cuenta las hiptesis recogidas en el apartado anterior se procede a realizar la explotacin de la informacin disponible. As pues, del total de los sucesos ocurridos en 2012, 10.864 son sucesos ocurridos en espacio areo o territorio nacional y/o con carcter operacional/tcnico protagonizado por operadores espaoles, con independencia del estado donde ocurren.

As pues, la Figura 6.1 muestra la comparacin de los distintos grupos de sucesos registrados en 2011 y 2012. Puede observarse que todos los grupos de sucesos han experimentado un incremento importante, especialmente significativo en los grupos de Entorno Aeroportuario y Servicios de Navegacin Area. Hay que tener en cuenta en la explotacin de este tipo de grficas por grupos de sucesos o tipologas que un nico suceso puede contener eventos de ms de una clasificacin, por lo que la suma de los grupos ser mayor que el nmero de sucesos.



Figura 6.1. Distribucin Sucesos 2011-12

En particular, los sucesos en Entorno Aeroportuario experimentan un incremento del 75% seguidos de aqullos relacionados con Servicios de Navegacin Area (32%). De igual forma, se produce un incremento en los otros grupos, Seguridad (30%), Factores Externos (29%) y Operacin de la Aeronave (19%).

Cabe sealar el caso de los sucesos relacionados con Aeronavegabilidad. Su nmero bruto se ve incrementado slo en un 2%, lo que a priori puede interpretarse como una estabilizacin del volumen de reporte en este grupo. Sin embargo, el clculo de la tasa muestra un incremento cercano al 20%, que s se interpreta como un incremento notable en la cultura del reporte tambin en este grupo de sucesos.

Como una de las causas principales que explica estos crecimientos, se encuentra las aportaciones realizadas por los aeropuertos en sus reas propias de notificacin (principalmente Entorno Aeroportuario y Factores Externos). No obstante, se puede concluir que el incremento de sucesos es general, en todas las reas de actuacin, siendo especialmente importante en los grupos influidos por la notificacin de los aeropuertos y de los proveedores de navegacin area.

En la Figura 6.2 se desglosan las distintas categoras de sucesos. A partir de este grfico se identifican aquellos tipos predominantes que sern analizados en la Memoria del SNS de forma ms exhaustiva *UDE = Unidades De Exposicin: segn lo explicado en el apartado 6.1 Hiptesis Realizadas: - Servicios de Navegacin Area y Operacin de la Aeronave: N Sucesos / 100.000 vuelos. - Aeronavegabilidad: N Sucesos / 100.000 ciclos. - Entorno Aeroportuario, Seguridad y Prevencin y Factores Externos: N Sucesos / 100.000 operaciones.

1311

885

2639

1337

276

1940

2304

1044

3476

1369

360

2510

0

50

100

150

200

250

300

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000



SERVICIOS NAVEGACIN AREA

AERONAVEGABILIDAD SEGURIDAD Y PREVENCIN

FACTORES EXTERNOS

NS

uces

os/1

00.0

00U

DE*

NS

uces

os

Sucesos 2011 Sucesos 2012 Tasa 2011 Tasa 2012



Figura 6.2. Desglose Sucesos 2012

FACTORES EXTERNOS

SEGURIDAD Y PREVENCIN

AERONAVEGABILIDAD

NAVEGACIN AREA



9171392

3591

2465

2243125

2802419

403582

2550573

455

127363

25282

80492

1261533

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

HANDLINGINFRAESTRUCTURA Y GESTIN DEAERDROMO

DAOS A/DE LA AERONAVE EN TIERRAINCURSIN DE ANIMAL

AERONAVES ESPECIALESGESTIN DEL VUELO Y DE LA AERONAVE

APROXIMACIN DESESTABILIZADACONTACTO ANORMAL CON LA PISTA

SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTOCOLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTCULOS

ESPECFICOS DE TRABAJOS AREOSPRDIDA DE CONTROL

PRDIDA DE SEPARACIN Y AVISOS TCAS/ACASINCURSIONES EN REAS DE MOVIMIENTO

SERVICIOS ATM/AISSISTEMAS DE NAVEGACIN AREA

COMBUSTIBLEFUEGO/HUMO

SISTEMAS DE AERONAVEMANTENIMIENTO

EQUIPAMIENTO DE CABINASECURITY

MEDICINAFENMENOS METEOROLGICOS

GOLPES DE AVESAFECCIONES EXTERNAS SOBRE LA AERONAVE

N SUCESOS

MEMORIA ANUAL SNS 2011: AVANCE Pg. 21


6.2.1 TASA MENSUAL La tasa anual global para el ao 2012 se aproxima a un suceso por cada 177 operaciones (564,79 sucesos/100.000 operaciones). Relacionando el nmero de sucesos ocurridos cada mes con datos sobre operaciones mensuales en los aeropuertos de la red de AENA, se obtienen las tasas mensuales globales que expresa la Figura 6.3.

Se observa cmo la tasa de sucesos mensual aumenta en 2012 con respecto a los niveles obtenidos en 2011. En trminos de tendencia (lneas punteadas), puede observarse el incremento significativo iniciado en el ltimo trimestre del 2011 y mantenido durante 2012.

Figura 6.3. Evolucin Mensual 2011/12

6.2.2 SEVERIDAD El SNS realiza una valoracin de los sucesos notificados segn una mtrica normalizada. Debe destacarse el carcter preliminar de la asignacin, ya que las notificaciones de sucesos no suelen contrastarse mediante un proceso formal de investigacin. Como puede observarse en la Figura 6.4 la severidad de la mayora de los sucesos registrados se valora como Significativa (47%) o Leve (50%). Los sucesos clasificados con severidad Indeterminado son aquellos para los que no se tiene suficiente informacin como para poder valorar su severidad y suponen una mnima parte del total de sucesos registrados. Los porcentajes de sucesos de elevada severidad (Mayores y Graves), as como el porcentaje de accidentes resultan muy inferiores (2% y 1% respectivamente).

323 353 364

334

402 396 407 402 372

419 421

506 520 511 516

599 612 589 563 557 561

538

631

574

30.000

20.000

70.000

120.000

170.000

220.000

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

ene-

11

feb-

11

mar

-11

abr-

11

may

-11

jun-

11

jul-1

1

ago-

11

sep-

11

oct-

11

nov-

11

dic-

11

ene-

12

feb-

12

mar

-12

abr-

12

may

-12

jun-

12

jul-1

2

ago-

12

sep-

12

oct-

12

nov-

12

dic-

12

TASA MEDIA MVIL TASAOPERACIONES MEDIA MOVIL OPERACIONES



Figura 6.4. Severidad Sucesos (2012)

El clculo de tasas segn la severidad permite establecer indicadores de comparacin entre distintos perodos de estudio. Como indica la figura se registran 2,5 incidentes graves por cada 100.000 operaciones y 9,3 incidentes mayores por cada 100.000 operaciones.

Una vez ms conviene sealar que este anlisis se realiza a partir de los sucesos notificados al SNS en virtud del RD.1334/2005 y, por tanto, los resultados pueden no reflejar la realidad ya que la cantidad de sucesos reportados no siempre coincide con los que han ocurrido realmente (especialmente en aquellas reas con cultura de notificacin inmadura).

Figura 6.5. Comparativa Severidad Sucesos 2011/12

ACCIDENTE1%

INCIDENTE GRAVE0%

INCIDENTE MAYOR2%

INCIDENTE SIGNIFICATIVO47%

SUCESO LEVE50%

INDETERMINADO0%

2,50

9,31

280,89

296,27

2,06

6,88

248,90

130,04

0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00

INCIDENTE GRAVE

INCIDENTE MAYOR

INCIDENTE SIGNIFICATIVO

SUCESO LEVE

SUCESOS/100000ops

SEV

ERID

AD

( )TASA 2011

TASA 2012



6.3 ANLISIS POR GRUPO DE SUCESOS

6.3.1 ENTORNO AEROPORTUARIO Las categoras que se agrupan dentro de Sucesos de Entorno Aeroportuario se presentan en la tabla siguiente. Para el desarrollo estadstico de este grupo nicamente se tendrn en cuenta aquellos sucesos ocurridos nicamente en territorio nacional.

CATEGORA TIPO CDIGO

HANDLING

COLISIN VEHCULO CON AERONAVE 111

PROCEDIMIENTOS DE HANDLING 112

DESPACHO AERONAVE 113

MERCANCAS PELIGROSAS 114

MOVIMIENTO INADECUADO DE VEHCULOS 115

EQUIPOS DE HANDLING (MTTO. Y DISPONIBILIDAD) 116

INFRAESTRUCTURA AERODROMO

DISEO, BALIZAMIENTO Y OTROS SISTEMAS 121

MANTENIMIENTO DE AERODROMO 122

PRESENCIA DE OBSTCULOS (FOD) 123

SERVICIOS DE AERODROMO 124

COLISIN EN TIERRA

AERONAVE PROPULSADA 131

AERONAVE NO PROPULSADA 132

PRDIDA SEPARACIN EN TIERRA 133

JET BLAST 134

INCURSIN ANIMAL REA MOVIMIENTOS

INCURSIN ANIMAL EN PISTA 141

INCURSIN ANIMAL RAMPA/TWY 142

Tabla 6.1. Tipologa Entorno Aeroportuario

Bajo esta consideracin, se observa que los sucesos clasificados dentro del grupo Entorno Aeroportuario constituyen un total de 2304 registros en la base de datos, es decir, un 22% de la muestra total de sucesos ocurridos en territorio nacional correspondiente al ao 2012.

Figura 6.6. % de sucesos de Entorno Aeroportuario respecto del total



Como puede observarse en las dos prximas figuras, la categora de sucesos ms numerosa es la de aqullos relacionados con las Infraestructuras de Aerdromo, de la que el SNS ha registrado una tasa de 72,37 sucesos por cada 100.000 operaciones (ms del doble de la tasa calculada para 2011). El incremento experimentado en esta categora se ve favorecido por la creciente cultura de reporte en el mbito aeroportuario, resultado de la implementacin de mtodos de notificacin automatizados, mediante listados de sucesos capturados en los Sistemas de Gestin de Seguridad Operacional de la red de aeropuertos de Aena. Otra categora relevante dentro de este grupo, es la de Sucesos de Handling (43,67 sucesos/100.000 operaciones), mantenindose como el segundo tipo de sucesos ms significativo dentro de Entorno Aeroportuario.

Figura 6.7. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario

35,62

59,03

1,483,86

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

% C

ATEG

ORI

A EN

ENT

ORN

O A

ERO

PORT

UARI

O



Figura 6.8. Tasa de sucesos de Entorno Aeroportuario (2011-12)

La siguiente muestra los distintos tipos de sucesos que forman parte de cada categora junto a sus respectivas tasas. Los mayores valores corresponden en primer lugar a los sucesos relacionados con Presencia de Obstculos y en segundo lugar a los relacionados con Movimiento Inadecuado de Vehculos. Hay que tener en cuenta que durante el ao 2012, se han recibido muchos ms reportes de los aerdromos debido al aumento de la cultura de notificacin.

Figura 6.9. Tasa de Sucesos de Entorno Aeroportuario (por Tipos)

29,76 30,23

1,83 2,29

43,67

72,37

1,824,73

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

HANDLING INFRAESTRUCTURAAERDROMO

COLISIN EN TIERRA INCURSIN DE ANIMAL ENPISTA

N S

uces

os /

100.

000

ops.

TASA 2011

TASA 2012

6,55

14,09

2,70

0,68

22,98

0,26

9,98

5,93

52,25

5,56

0,47

0,47

0,16

0,78

3,74

1,04

0 10 20 30 40 50 60

GOLPES/DAOS POR EQUIPOS HANDLING

PROCEDIMIENTOS HANDLING/PARKING/PUSHBACK

PREPARACIN VUELO/HOJA DE CARGA/REPOSTAJE

MERCANCAS PELIGROSAS

MOVIMIENTO INADECUADO VEHCULOS

EQUIPAMIENTO DE HANDLING (MTTO. Y DISPONIBILIDAD)

DISEO/BALIZAMIENTO/ILUMINACIN

MANTENIMIENTO DE AERDROMO

PRESENCIA OBSTCULOS

SERVICIOS AERDROMO

COLISIN AERONAVE PROPULSADA

COLISIN AERONAVE NO PROPULSADA

PERDIDA DE SEPARACIN EN TIERRA

JET BLAST

INCURSIN ANIMAL EN PISTA

INCURSIN ANIMAL EN RODADURA Y PLATAFORMA

HA

ND

LIN

GE

NTO

RN

OA

ERO

PO

RTU

ARIO

CO

LISI

N

EN

TIE

RR

AIN

CU

RSI

N

AN

IMAL

N Sucesos / 100.000 ops.



6.3.1.1 EVOLUCIN MENSUAL

La tasa anual para el grupo se sita en 119,78 sucesos por cada 100.000 operaciones (aumentando considerablemente con respecto a la tasa calculada en 2011). Como se puede observar en la figura siguiente, los meses de enero y noviembre son los que presentan una mayor tasa.

Figura 6.10. Evolucin mensual de sucesos de Entorno Aeroportuario

159,87

121,65117,59

127,61

114,02 115,77

104,44 102,39

114,53

123,29

140,82

109,43

0

50000

100000

150000

200000

250000

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

ENER

O

FEBR

ERO

MAR

ZO

ABR

IL

MAY

O

JUN

IO

JULI

O

AGO

STO

SEPT

IEM

BRE

OC

TUBR

E

NO

VIEM

BRE

DIC

IEM

BRE

Operaciones

N S

uces

os/1

00.0

00 o

ps.

TASA OPERACIONES



6.3.1.2 DISTRIBUCIN POR AEROPUERTOS

A continuacin se muestra la distribucin de este grupo de sucesos entre los distintos aeropuertos.

Figura 6.11. Distribucin de sucesos de Entorno Aeroportuario por aeropuerto

Como se puede observar, los aeropuertos con ms actividad (Madrid y Barcelona) no son los que mayores tasas presentan. Este lugar lo ocupan Almera, Granada y Palma de Mallorca. Destaca la tasa del aeropuerto de Almera debido a la reducida cifra de operaciones, pero que es susceptible de estudio individual.

6.3.1.3 SEVERIDAD

El siguiente grfico refleja la proporcin de severidades asignadas a este grupo de sucesos tras ser sometidos a evaluacin por el personal del SNS.

Algo ms de la mitad de los sucesos de entorno aeroportuario se consideran sucesos leves (58%). Se trata de eventos con potencial efecto en la seguridad que no renen los requisitos para ser considerados de mayor severidad. Los Incidentes Mayores y Graves se presentan de forma poco habitual y en pequeos porcentajes (1% e inferior al 1% respectivamente). El porcentaje de accidentes es muy cercano al 0%. Se seala que ha habido dos accidentes en 2012, uno relacionado con la presencia de objetos extraos que afect a un helicptero y el otro una colisin en tierra de dos aeronaves.

252,9

1.423,8

60,4135,9173,9

34,415,843,4

474,7

40,945,033,614,684,9

10,735,745,050,450,943,2

312,7

26,66,227,5

144,2125,497,457,7

15,633,4

143,158,3

118,347,1

100,464,7158,8

48,471,2

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

1200,00

1400,00

1600,00

LEA

L (A

LC):

Alic

ante

LEA

M (L

EI):

Alm

eria

LEA

S (O

VD

): A

vile

s/A

stur

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LEB

L (B

CN

): B

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lona

LEB

B (B

IO):

Bilb

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LEB

G :

Bur

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LEB

A (O

DB

): C

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ba

LEG

E (G

RO

): G

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LEG

R (G

RX

): G

rana

da

LEH

C :

Hue

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uela

Vue

los

Sin

Mot

or)

LEIB

(IB

Z): I

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LEJR

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Y):

Jere

z

LEC

O (L

CG

): La

cor

una

LEM

D (M

AD

): M

adrid

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ajas

LEC

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Mad

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uatro

Vie

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(Civ

)

LETO

(TO

J): M

adrid

/Tor

rejo

n

LEM

G (A

GP

): M

alag

a

GE

ML

(MLN

): M

elill

a

LEM

H (M

AH

): M

enor

ca/M

ahon

LELC

(MJV

): M

urci

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LEP

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Pal

ma

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allo

rca

LEP

P (P

NA

): P

ampl

ona

LER

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EU

): R

eus

LELL

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abad

ell

LES

O (E

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): S

an s

ebas

tian

LEX

J (S

DR

): S

anta

nder

LES

T (S

CQ

): S

antia

go

LEZL

(SV

Q):

Sev

illa

LES

B :

Son

bon

et

LEV

C (V

LC):

Val

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a

LEV

X (V

GO

): V

igo

LEV

T (V

IT):

Vito

ria

GC

RR

(AC

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GC

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E):

Hie

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GC

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): La

pal

ma

GC

LP (L

PA

): La

s P

alm

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ran

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aria

GC

FV (F

UE

): P

uerto

Del

Ros

ario

/ Fu

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GC

XO

(TFN

): Te

nerif

e

GC

TS (T

FS):

Tene

rife

Sur

-Rei

na S

ofia

TASA OPERACIONES



Figura 6.12. Severidad de sucesos en % de Entorno Aeroportuario

Figura 6.13. Severidad de sucesos de Entorno Aeroportuario (Tasa)

0,10

0,21

0,47

70,65

48,35

0 10 20 30 40 50 60 70 80

ACCIDENTE

INCIDENTE GRAVE

INCIDENTE MAYOR

SUCESOS LEVE

INCIDENTESIGNIFICATIVO



6.3.2 OPERACIN DE LA AERONAVE Dentro del grupo operacin de la aeronave el SNS ha clasificado aquellas incidencias relacionadas directamente con el cumplimiento de procedimientos, operaciones y manejo de la aeronave por parte, en la mayora de los casos, de la tripulacin tcnica.

Los tipos que se agrupan dentro de sucesos de operacin de la aeronave se presentan en la siguiente tabla. Se trata de sucesos que afectan directamente al desarrollo normal de la operacin, teniendo habitualmente repercusiones tanto econmicas como de vulneracin de los mrgenes de seguridad operacional.

CATEGORA TIPO CDIGO AERONAVES ESPECIALES ESPECIFICOS DE AEROSTATOS 2101

ESPECIFICOS DE PLANEADORES Y VELEROS 2102

GESTION DE VUELO Y DE LA AERONAVE

PREPARACION DEL VUELO 2122

MANEJO DE LA AERONAVE 2127

GESTION DEL COMBUSTIBLE 2123

INCUMPLIMIENTO DE APROBACIONES OPERACIONALES

2125

TIEMPO DE ACTIVIDAD/DESCANSO 2124

SISTEMAS DE AVISOS 2126

EVACUACION 291

APROXIMACION DESESTABILIZADA

APROXIMACION DESESTABILIZADA 221

CONTACTO ANORMAL CON LA PISTA

TOMA DE TIERRA DURA, PESADA, RAPIDA O LARGA 231

TAIL/WING STRIKE 232

ATERRIZAJE CON TREN RETRAIDO 233

SALIDA DE AERONAVE DE SUPERFICIE DE MOVIMIENTO

SALIDA DE PISTA 241

OTRAS SALIDAS DE SUPERFICIES DE AERDROMO 242

OVERSHOOT 251

UNDERSHOOT 252

MANIOBRA BRUSCA 211

COLISIONES/CUASICOLISIONES CON TERRENO/OBSTACULOS

CFIT 261

AVISOS DE EGPWS 262

COLISION CON OBJETOS DURANTE DESPEGUE /ATERRIZAJE

ESPECIFICOS DE TRABAJOS AEREOS

OPERACIONES A BAJA ALTURA 271

OPERACIONES CON CARGA EXTERNA

PERDIDAS DE CONTROL EN TIERRA 281

EN VUELO 282

Tabla 6.2. Tipologa de operacin de la aeronave

En la base de datos del SNS se identifican 1044 registros pertenecientes al grupo operacin de la aeronave. A pesar del crecimiento experimentado por esta categora en 2012, la notificacin sigue resultando escasa si se compara con el nmero de



operaciones que se realizan en Espaa, ya que supone aproximadamente un 10 % del total de sucesos reportados en el mismo perodo.

Figura 6.14. % de sucesos de operacin de la aeronave respecto del total

Como puede observarse en la siguiente figura, la mayor parte de los tipos se incluyen en la categora Gestin del vuelo y de la aeronave, seguida de la categora Colisiones/Cuasi-colisiones con terreno/Obstculos (colisin o cuasi colisin en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstculo, sin indicacin de prdida de control. Tambin se incluye en esta categora la colisin o cuasi colisin con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos casos en los que la tripulacin de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales). La tercera categora en la que se incluyen ms sucesos es la de Aproximacin desestabilizada.

Figura 6.15. Distribucin de sucesos de operacin de la aeronave

RESTO SUCESOS; 10350; 91%

OP. AERONAVE (AOC NACIONAL);

765; 7%

OP. AERONAVE (AOC EXTRANJERO);

279; 2%

0,19%

1,82%

2,30%

2,39%

2,97%

21,46%

26,82%

44,54%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00%


PERDIDAS DE CONTROL







% CATEGORA OPERACIN DE AERONAVE



La figura siguiente muestra la tasa de ocurrencia de cada una de las categoras que forman el grupo de operacin de la aeronave. Como puede observarse realizando la comparacin con el ao anterior, la categora Gestin del vuelo y de la aeronave es la que presenta el mayor incremento de sucesos. Cabe destacar que esta categora se compone de los tipos ms comunes, incluyen los sistemas de aviso no TCAS/EGPWS, manejo de la aeronave, gestin del vuelo, etc., La categora gestin del Vuelo y de la aeronave incluye sucesos relacionados con habilidades de manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones, gestin del vuelo y de los recursos de cabina. Tambin se incluyen sucesos relacionados con el incumplimiento de los mnimos de equipamientos y habilitaciones para la operacin, y los tiempos de actividad de las tripulaciones. Por otra parte, los tipos con menor tasa se corresponden con eventos protagonizados por aeronaves de aviacin general y trabajos areos (Operaciones a baja altura, Prdida de control, etc.). La nica categora en la que se ha producido un descenso de la tasa es Salida de aeronave de superficie de movimiento.

Figura 6.16. Tasa de sucesos de operacin de la aeronave (2011-12)

Finalmente, se puede interpretar que la cultura de notificacin realizada por el SNS est dando resultados, ya que en general, aunque moderado, se observa un incremento en los sucesos reportados. Tambin se debe indicar que, con la experiencia acumulada por el SNS en la gestin de sucesos, se han producido cambios en la codificacin de distintos tipos bajo estas categoras.


La figura siguiente muestra la distribucin mensual de la tasa de sucesos. La tasa anual se sita en un suceso por cada 1588,50 vuelos (62,95 sucesos / 100.000 vuelos). Recordemos que la tasa anual para el ao 2011 se situ en un suceso por cada 2.106 vuelos (48 sucesos / 100.000 vuelos). Esto implica un incremento en 2012

0,12

1,15

1,45

1,51

1,87

13,51

16,88

28,04

0,05

0,81

0,92

1,63

1,58

8,95

11,59

22,53

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00


PERDIDAS DE CONTROL







N SUCESOS / 100.000 VUELOS

TASA SUCESOS 2011

TASA SUCESOS 2012



respecto a 2011 de la cantidad de sucesos en relacin a la cantidad de vuelos operados durante el ao.

Figura 6.17. Evolucin mensual de sucesos de operacin de vuelo

6.3.2.2 SEVERIDAD

A continuacin se muestra la distribucin de severidades. El 28% ha sido clasificado como incidente significativo, tratndose de sucesos que, aunque no sean crticos, vulneran potencialmente la seguridad de la operacin, la aeronave o sus ocupantes. Como se ha indicado anteriormente, dentro de este grupo de categoras existe un mayor porcentaje de incidentes graves y accidentes (5%), correspondiendo a operaciones de aviacin general y trabajos areos.

Figura 6.18. Severidad de sucesos en % de operacin de vuelo

48,06 50,55 55,17

43,96

53,34 58,46

68,19 71,88

77,90 74,89 75,08

72,25

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

ENER

O

FEBR

ERO

MAR

ZO

ABRI

L

MAY

O

JUN

IO

JULI

O

AGO

STO

SEPT

IEM

BRE

OCT

UBR

E

NO

VIEM

BRE

DICI

EMBR

E

Vuelos N

su

ceso

s / 1

00.0

00 v

uelo

s

TASA SUCESOS POR MES



Figura 6.19. Tasa de severidad de sucesos de operacin de vuelo

6.3.3 SERVICIOS DE NAVEGACIN AREA El grupo de Servicios de Navegacin Area es uno de los principales contribuyentes a los sucesos anuales, habiendo experimentado un significativo ascenso en 2012 respecto a 2011 (3476 frente a 2639 sucesos respectivamente). Se considera Suceso SNA cualquier deficiencia relacionada con el diseo y ejecucin de procedimientos ATM por parte del controlador y/o de los pilotos. Tambin se incluyen incidencias y fallos relativos a los sistemas de navegacin, comunicacin y vigilancia (CNS), as como alertas y prdidas de separacin (AIRPROX). Las categoras que se agrupan dentro de sucesos ANS se presentan en la tabla a continuacin



GRUPO CATEGORIA TIPO

SERVICIOS DE NAVEGACION

AEREA

PERDIDAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS ACAS

AVISOS TCAS PERDIDAS DE SEPARACION MINIMA SEPARACION INADECUADA

INCURSIONES EN AREAS DE MOVIMIENTO

INCURSIONES EN PISTA INCURSIONES EN RAMPA/CALLE RODADURA

SERVICIOS ATM/AIS

DESVIACION DE AUTORIZACIONES ATS (PILOTO) DESVIACION DE CARTAS Y PROCEDIMIENTOS ATM PUBLICADOS (PILOTO) INFRACCION DE ESPACIO AEREO DESVIO DE SERVICIO ATS (PERSONAL ATS) FALLO DE COORDINACION ATS-ATS GESTION DE PERSONAL ATS PLANIFICACION DISEO Y CAPACIDAD DE ESPACIO AEREO SERVICIO DE INFORMACION AERONAUTICO (AIS) SERVICIO METEOROLOGICO (MET) OTROS SUCESOS NA

SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA

FALLO CNS-COMUNICACIONES FALLO CNS-VIGILANCIA FALLO CNS-NAVEGACION FALLO CNS-AUTOMATIZACION ATS

Tabla 6.3. Tipologa de Servicios de Navegacin Area

En las siguientes figuras, se observa que los sucesos clasificados dentro del grupo Servicio de Navegacin Area constituyen el 30% del total registrado por el SNS, constituyendo el principal contribuyente del Sistema. A su vez, dentro de este grupo, la categora predominante es la de Sucesos ATM/AIS.



Figura 6.20. % de sucesos de Navegacin Area respecto del total

Figura 6.21. Distribucin de sucesos de Navegacin Area

RESTO SUCESOS; 7931;

70% SUCESOS

SERVICIOS DE NAVEGACION

AEREA ESPAA;

3476; 30%

386

538

573

2576

0 1000 2000 3000

PERDIDAS DE SEPARACION Y AVISOS TCAS ACAS

INCURSIONES EN AREAS DE MOVIMIENTO

SISTEMAS DE NAVEGACION AEREA

SERVICIOS ATM/AIS

Nmero de Sucesos por categora



El grupo Servicios de Navegacin Area comprende distintos tipos de sucesos que pueden tener lugar durante cualquiera de las fases de vuelo de la aeronave: estacionamiento, rodadura, despegue, ascenso inicial, crucero, aproximacin o aterrizaje. La siguiente figura muestra la evolucin en tasa de los distintos subgrupos de los Servicios de Navegacin Area, donde destaca el aumento de la notificacin en el subgrupo de Servicios ATM/AIS.

Figura 6.22. Tasa de sucesos de Navegacin Area (2011-12)

25,6 15,2

100,2

30,4 23,3

30,8

155,5

34,6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

PERDIDAS DESEPARACION YAVISOS TCAS

ACAS

INCURSIONES ENAREAS DE

MOVIMIENTO

SERVICIOSATM/AIS

SISTEMAS DENAVEGACION

AEREA

Ao 2011 - Tasa

Ao 2012 - Tasa



En cuanto a los diferentes tipos de sucesos los principales eventos son los desvos de autorizaciones ATS y los desvos de servicio ATS, as como las incursiones y los avisos TCAS

Figura 6.23. Tasa de Sucesos de Navegacin Area (por Tipos)


El clculo de tasas para este grupo de sucesos se efecta relacionando el nmero de sucesos con el trfico gestionado por cada regin de Espacio Areo o dependencia ATS. La tasa anual para el grupo en 2012 supera los 200 sucesos por cada 100.000 vuelos. Se trata de un valor elevado en comparacin con la mayora de grupos, lo cual pone de manifiesto, la emergencia de una conciencia de reporte.

186

859

65

81

119

1411

276

213

180

309

119

97

399

142

99

32

9

71

0 500 1000 1500

FALLO CNS-VIGILANCIA

DESVIO DE SERVICIO ATS (PERSONAL ATS)

GESTION DE PERSONAL ATS

FALLO CNS-NAVEGACION

PERDIDAS DE SEPARACION MINIMA

DESVIACION DE AUTORIZACIONES ATS (PILOTO)

SERVICIO METEOROLOGICO (MET)

FALLO CNS-COMUNICACIONES

FALLO DE COORDINACION ATS-ATS

AVISOS TCAS

INFRACCION DE ESPACIO AEREO

DESVIACION DE CARTAS Y PROCED ATM PUBLICADOS (PILOTO)

INCURSIONES EN RAMPA/CALLE RODADURA

INCURSIONES EN PISTA

FALLO CNS-AUTOMATIZACION ATS

SEPARACION INADECUADA

SERVICIO DE INFORMACION AERONAUTICO (AIS)

PLANIFICACION DISEO Y CAPACIDAD DE ESPACIO AEREO



A continuacin, en la figura se muestra la evolucin mensual de la tasa a lo largo de 2012. Se observa una relativa estabilidad a lo largo de la primera mitad del ao, con un descenso durante el verano y seguido de un incremento en el ltimo trimestre.

Figura 6.24. Evolucin mensual de sucesos de Navegacin Area

6.3.3.2 DISTRIBUCIN POR DEPENDENCIAS ATC

El grfico que se muestra a continuacin indica la tasa de sucesos de este grupo, distribuidos segn el centro de control de rea (ACC) en que han tenido lugar.

El ACC Madrid presenta la tasa de ocurrencia ms elevada, aunque todos los centros de control de rea presentan valores aproximadamente en el mismo orden de magnitud, quedando Sevilla un poco ms descolgado.

226,3

196,7 192,3 201,1

224,7

250,4

198,8 189,9 200,5

170,4

241,7 226,1

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

0

50

100

150

200

250

300

ENER

O

FEBR

ERO

MAR

ZO

ABRI

L

MAY

O

JUN

IO

JULI

O

AGO

STO

SEPT

IEM

BRE

OCT

UBR

E

NO

VIEM

BRE

DIC

IEM

BRE

Vuelos N

su

ceso

s / 1

00.0

00 v

uelo

s

TASA SUCESOS POR MES VUELOS AERONAVES



Figura 6.25. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (ACC)

En cuanto a la distribucin por dependencias que prestan servicio de aproximacin radar en rea terminal (TMA), destacan algunos sectores con gran volumen de trfico (Madrid, Barcelona, Valencia y Canarias).

Cabe resaltar el nivel de tasa de ocurrencia alcanzado por Santander y Almera, gestionando un volumen de trfico inferior a los anteriores.

Por el contrario, Sevilla presenta una tasa muy inferior, teniendo un volumen de trfico similar. Asturias resalta por la inexistencia de reportes.

Dado que el TMA de Canarias se gestiona desde tres Unidades distintas, una de ellas de rea que no segrega los datos publicados de baja cota de los de alta cota, se ha aproximado el nmero de vuelos del TMA de Canarias por los del ACC, para calcular la tasa.

19,4 18,2

21,3

12,2

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

ACC Barcelona ACC Canarias ACC Madrid ACC Sevilla

Tasa sucesos por ACC

N vuelos por ACC



Figura 6.26. Distribucin de sucesos de Navegacin Area (TMA)

A continuacin se muestran las tasas asociadas a los distintos CTR que gestionan el trfico de los aeropuertos donde han tenido lugar los sucesos. Los sucesos de La Gomera y otros estn relacionados directamente con la prestacin, desde mediados de 2010, del servicio AFIS. Un reducido nmero de operaciones anuales de ambos aeropuertos junto con cierto nivel de reporte dan como resultado un alto valor de la tasa. Igualmente hay aeropuertos en los cuales no se ha obtenido ningn reporte.

20,5

0,0

30,3

18,4

23,7

34,1

16,8

21,3

6,1

27,0

11,5

22,6

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tasa desucesos porTMA

N vuelos porTMA



Figura 6.27. Distribucin de Sucesos de Navegacin Area (CTR)



6.3.3.3 SEVERIDAD

El siguiente grfico refleja la proporcin de severidades asignadas a este grupo de sucesos tras ser sometidos a evaluacin por parte del personal del SNS.

Figura 6.28. Severidad de sucesos en % de Navegacin Area

Figura 6.29. Severidad de sucesos de Navegacin Area (Tasa)

El porcentaje ms elevado est compuesto por Sucesos Significativos: se trata de eventos que, aunque no sean crticos, vulneran potencialmente la seguridad y/o el desarrollo normal de la operacin.

Como ejemplo de este tipo se pueden mencionar la mayora de alertas y resoluciones TCAS en las cuales no ha habido prdida real de separacin, desviaciones de procedimientos o autorizaciones de control, etc.

17 49

2.216

1.169 SERIO O ACCIDENTE

MAYOR

SIGNIFICANTE

LEVE

1,0

3,0

133,6

70,5

0,0 50,0 100,0 150,0

SERIO O ACCIDENTE

MAYOR

SIGNIFICANTE

LEVE

Tasa por severidad / 100000 vuelos

Tasa por sev / 100000 vuelos



Existe un 3% de sucesos cuya severidad se clasifica como Incidente Mayor. Se trata de sucesos ms crticos que los anteriores, en los cuales han existido prdidas reales de separacin por debajo de las mnimas aplicables 6.3.4 AERONAVEGABILIDAD En este grupo de sucesos se incluyen aquellos eventos en los que se ve afectada la condicin operativa de la aeronave, ya sea por mal funcionamiento de los sistemas (de aeronave o de motor), por la presencia de fuego o humo, mantenimiento inadecuado o ineficiente de la aeronave, problemas de combustible o por deficiencias en los equipos de emergencia en la cabina de pasaje, entre otros. En la tabla 6.4 se detallan las categoras y tipos de sucesos contemplados en el grupo de aeronavegabilidad.

CATEGORA TIPO CDIGO ABREVIATURA

FUEGO/HUMO POST IMPACTO 411 FI SIN IMPACTO 421 FNI

NPP FALLOS SISTEMAS NO MOTOR 431 NP PP FALLOS SISTEMAS MOTOR 441 PP

SIN IDENTIFICAR FALLOS SIN IDENTIFICAR 451 TSI

MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO DEFICIENTE 461

MNTO INCUMPLIMIENTO NORMATIVO 462

EQ. CABINA EQUIPAMIENTO DE CABINA 471 CABIN INTERFERENCIAS EQUIPOS ELECTRNICOS 472 PED

COMBUSTIBLE FALTA DE COMBUSTIBLE 2112

COMB CONTAMINACIN/TIPO DE COMBUSTIBLE 2113

Tabla 6.4. Tipologa de Aeronavegabilidad

Nuestra referencia de trabajo es el de los sucesos acaecidos a los operadores espaoles en Espaa o en el extranjero, haremos comparaciones en este captulo entre la totalidad de los sucesos, los sucesos globales de aeronavegabilidad y aquellos que son solo de Aeronavegabilidad de los operadores espaoles.

Se puede ver en la figura siguiente que durante 2012 el incremento del nmero de sucesos de Aeronavegabilidad para operadores espaoles con respecto a 2011 (1369 frente a 1337) es de un 2%, muy inferior al incremento del 28% que se produzco en 2011 con respecto a 2010. Asimismo vemos que la tasa correspondiente de Aeronavegabilidad ha subido un 19.3% de 186 a 222.



Figura 6.30. Tasa de Aeronavegabilidad para operadores espaoles

En la figura siguiente se constata que el grupo de sucesos relacionados con la aeronavegabilidad representan el 18% del total de sucesos registrados en esta categora en 2012, un 1% inferior al 2011.

El nmero de sucesos de aeronavegabilidad en los que se han visto envueltos aeronaves de un AOC espaol ha subido un 2%, de 1337 a 1369 y, sin embargo, el ndice porcentual de estos sucesos con respecto a la totalidad de los registrados ha bajado del 15% al 12%.

Figura 6.31. % de sucesos de Aeronavegabilidad respecto del total



Como se puede observar en la figura siguiente, distribucin de sucesos de aeronavegabilidad los sucesos que predominan son los de Fallo de Sistemas No Motor (66.5%), seguido de los fallos de sistemas motor (18.7%) con una preponderancia de estos dos tipos de fallos, situacin muy similar a la que se tena en el ao 2011. Es notable la disminucin de perturbaciones por equipo electrnico personal PED.

Figura 6.32. Distribucin de sucesos de Aeronavegabilidad nacional segn tipologa

Se ve en la figura siguiente como existe un incremento ms o menos uniforme de la tasa por tipo de suceso excepto en los casos de mantenimiento y TSI, en los que el incremento es superior. Analizado mantenimiento no hemos encontrado ningn tipo de suceso que destaque. Sin embargo, en fallos tcnicos sin identificar, TSI, el nmero de sucesos del tipo fallo tcnico desconocido ha subido de 5 sucesos en 2011 a 43 sucesos en 2012, lo que justifica el incremento del valor del parmetro TSI. De este aumento, se puede deducir que sera deseable un mayor nivel de precisin en los reportes para conseguir que el nmero de notificaciones de fallos tcnicos desconocidos disminuya.



Figura 6.33. Tasa de Aeronavegabilidad segn tipologa (2012/11)


En lo que se refiere a la evolucin mensual de la tasa de e

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