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COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS OPERACIONAL EN SISTEMAS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS Dr. Claudio E. GULO Dr. Claudio E. GULO Lic. Modesto M. ALONSO Lic. Modesto M. ALONSO Primeras Jornadas Primeras Jornadas 21-22 Nov. 2013 21-22 Nov. 2013 1

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COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS OPERACIONAL EN SISTEMAS

SOCIOTECNICOS COMPLEJOSSOCIOTECNICOS COMPLEJOS

Dr. Claudio E. GULODr. Claudio E. GULOLic. Modesto M. ALONSOLic. Modesto M. ALONSO

Primeras JornadasPrimeras Jornadas21-22 Nov. 201321-22 Nov. 2013

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto Riesgo

• Son sistemas productores de bienes o servicios• Coexisten en el interior del sistema riesgos severos para la vida de

sus operadores, usuarios,instalciones y el entorno• Los sectores que comparten estos modelos son 1. la industria nuclear2. la industria química y petroquímica, 3. la pesca de altamar 4. Las actividades medico quirúrgicas y hospitalarias5. Transporte aéreo terrestre y maritimo6. Sectores militares y de defensa 7. Actividades fuera de atmosfera 1

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

CaracterísticasRiesgo intrínseco: Estas actividades pueden por si misma provocarun desastre contenido o elevarse al nivel de catástrofeEstos riesgos están acotados por barreras que minimizan su irrupción en Los procesos de producción o de servicio Las barrera son:1. Normas y regulaciones2. Tecnológicas3. OrganizativasSon procesos acoplados, complejos y dinámicosLa seguridad del sistema no se mide con los indicadores habituales de siniestralidad laboral

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto Riesgo

E. EDWARDS,Los factores humanos se

refieren a las personas en sus situaciones de

vida y trabajo.A su relación con las

maquinas, con los procedimientos y con los

ambientes que los rodean; y también a sus

relaciones con los demás.

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En el mundo aeronáutico el término ERGONOMIA se emplea en un contexto más amplio , como sinónimo de la expresión FACTORES HUMANOS e incluye por lo tanto, el rendimiento y el comportamiento humanos

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto RiesgoComponentes hospitalarios

Consejo de DirecciónComité de Universidad

Comité de Compras y TecnologíaComité Téc. Hosp. LEQ

Comité Central Calidad HospitalariaUd. Func. Gestión Riesgos Sanitarios

Junta TécnicoAsistencial

Comisión de Historias ClínicasComisión de Calidad Percibida

Comisión de UrgenciasComisión de Transfusiones

Comisión de TumoresComisión de MortalidadComisión de Infecciones

Comisión de Form. Contin. y Bibliot.Comisión Hosp. Violencia Familiar

Comisión de Docencia

SUBDIRECCIÓ NMÉDICASERVICIOS

ÁREA MÉDICASERVICIOS

CENTRALESEquipo Gestión Camas

SUBDIRECCIÓNDE ENFERMERÍA

Comisión de FarmaciaComités Trat. Tumores

Comisión de Prev. TabaquismoComité de Continuidad Asistencial

Comité de Ética Asistencial

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

Comunicación Hospitalaria 1Comunicación interna con el personal y entre el

personal

Comunicación entre el personal y el publico y pacientes

Comunicación externa, con otras instituciones, con los Caps, publico externo prensa etc

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

Sistema Hospital

Ssser

vicios

gene

rales

servicios intermedios

servicios finales

DIRECCION HOSPITAL

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

Comunicación HospitalariaLa difusion de la informacion promueve1 Un ambiente de trabajo agradable2 Estimula el trabajo en equipo3 Disminuyen los antagonismos4 En las situaciones de crisis la comunicación es una herramienta que

ayuda en la adaptación al cambio5 Contribuye a construir la identidad 6 Mejora las condiciones para el trabajo en equipo7 Hace atractivo al Htal

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Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

• Comunicación Hospitalaria

• La comunicación hospitalaria favorece o promueve relaciones eficientes entre las personas que configuran los públicos internos de una organización y genera la confianza necesaria para coordinar todos los recursos disponibles en forma responsableen la consecución de la misión compartida Su objetivo es mejorar la calidad del trabajo de la organización y llevar a cabo con mayor perfección la realización de su misión

La Porte Jose Maria

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Profesor James Reason

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Prof Reason & Dr Gulo

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Comunicación y ErrorComunicación y Error

•Tenerife 1977, fallas centrales: comunicaciónTenerife 1977, fallas centrales: comunicación•NASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre NASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre seguridad y buena calidad de las comunicacionesseguridad y buena calidad de las comunicaciones•En la mayoría de los accidentes hubo problemas de En la mayoría de los accidentes hubo problemas de ComunicaciónComunicación•ASRS: Informes confidenciales: importancia de la ASRS: Informes confidenciales: importancia de la ComunicaciónComunicación•Comunicación y conciencia situacionalComunicación y conciencia situacional•Entrenamiento en Comunicación efectivaEntrenamiento en Comunicación efectiva•Fraseología y POSFraseología y POS•Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la ComunicaciónComunicación•Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones, Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones, olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación, olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación, metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.

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Comunicación y buena performanceComunicación y buena performance

•Briefing y debriefingBriefing y debriefing•Los mejores líderes de equipo favorecen la buena Los mejores líderes de equipo favorecen la buena ComunicaciónComunicación•La comunicación intragrupal defiende de la automatizaciónLa comunicación intragrupal defiende de la automatización•Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro •Los mejores equipos cuidan la calidad de las Los mejores equipos cuidan la calidad de las comunicacionescomunicaciones•Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta cognitivo y metacomunicacionalcognitivo y metacomunicacional•Cultura y clima organizacional generativosCultura y clima organizacional generativos•Actitudes propicias a buenos vínculosActitudes propicias a buenos vínculos•La Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matarLa Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matar

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LA COMUNICACIÓN EFECTIVA LA COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL COCKPITEN EL COCKPIT

1.1. BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la que no se hizo. No se quede con dudas!que no se hizo. No se quede con dudas!

2.2. SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que sustenten su apreciación.sustenten su apreciación.

3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO. 3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO. --> “Los oídos tienen paredes”...--> “Los oídos tienen paredes”...4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN.4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN. --> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo.--> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo.5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA. 5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA. --> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación.--> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación.

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LA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADOLA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADODE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZARDE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZAR

EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS , Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS , CON BUEN CRITERIO OPERATIVO, CON BUEN CRITERIO OPERATIVO,

A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO Y PRESERVAR LOS RECURSOS Y PRESERVAR LOS RECURSOS

OPERATIVOS Y MATERIALES.OPERATIVOS Y MATERIALES.

SEGURIDAD OPERACIONALSEGURIDAD OPERACIONAL

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Eras en el estudio de la SeguridadEras en el estudio de la Seguridad(Hale y Hoyden, 1998)(Hale y Hoyden, 1998)

Era de la Gestión de la Seguridad

Era de los Factores Humanos

Era de la Tecnología

Enfoque Organizativo: Cultura de la seguridad

Enfoque de los Factores Humanos

Enfoque de la Ingeniería

195019001850 2000

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VISION SISTEMICAVISION SISTEMICA

• SISTEMASISTEMA• INTEGRALIDAD / DIVISIONESINTEGRALIDAD / DIVISIONES• SISTEMA Y PSICOFISIOLOGIASISTEMA Y PSICOFISIOLOGIA• MODELO SHELMODELO SHEL• EQUIPOEQUIPO

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• La perspectiva sistémica es aceptada en teoríaLa perspectiva sistémica es aceptada en teoría• Se emplea en la gestión de la seguridadSe emplea en la gestión de la seguridad• La aceptación real en los niveles directivos aún es un La aceptación real en los niveles directivos aún es un

problemaproblema

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• Modelo Secuencial Descomponible-Linealidad simple

• Modelo Epidemiológico Descomponible-Linealidad compleja

• Modelo Sistémico No descomponible. No lineal.

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Grupos y organizacionesGrupos y organizaciones

• Grupos y equiposGrupos y equipos• Las organizacionesLas organizaciones• Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos, Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos,

modelos, resultadosmodelos, resultados• Diagnóstico organizacionalDiagnóstico organizacional• Cultura organizacionalCultura organizacional• Clima organizacionalClima organizacional• Cambio: procesos, estrategias, resultadosCambio: procesos, estrategias, resultados• Sistema Sociotécnico AeronáuticoSistema Sociotécnico Aeronáutico

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Comprende los valores, creencias, Comprende los valores, creencias, hábitos, normas, funciones , hábitos, normas, funciones , métodos sociales y técnicos métodos sociales y técnicos que constituyen los cimientos del que constituyen los cimientos del Sistema de mando dentro de una Sistema de mando dentro de una organización.organización.

CULTURA ORGANIZACIONALCULTURA ORGANIZACIONAL

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FACTORES HUMANOS (FH): FACTORES HUMANOS (FH): ““Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y reducir el error humano. reducir el error humano.

Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología. ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología.

Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas trabajando juntas y en relación con las máquinas.trabajando juntas y en relación con las máquinas.

Factores humanos abarca variables que influyen en la performance Factores humanos abarca variables que influyen en la performance individual, y variables que influyen en la performance de la individual, y variables que influyen en la performance de la tripulación o el equipo de trabajo.tripulación o el equipo de trabajo.

Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano individual que lleva a una degradación de la performance del sistema.individual que lleva a una degradación de la performance del sistema.

Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que llevan a la degradación de la performance del sistema”.llevan a la degradación de la performance del sistema”.(FAA-AC 120-51D)(FAA-AC 120-51D) 28

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El modelo SHEL(L)

S

H L

E

LS

H L LE

S

H L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, otras personas

Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales

OACI 200929

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Antes...Antes...

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...y ahora...y ahora

GLASS COCKPIT

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PSICOLOGIA AERONAUTICAPSICOLOGIA AERONAUTICA    • Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos

psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el sistema sociotécnico aeronáutico.sistema sociotécnico aeronáutico.

• En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los sistemas aeronáuticos.sistemas aeronáuticos.

• Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de integración, intentan comprender y predecir en especial qué integración, intentan comprender y predecir en especial qué comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y cuáles la degradan.cuáles la degradan.

• Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño, entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño, organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás máquinas, interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás máquinas, los procedimientos y el ambiente de las operaciones.los procedimientos y el ambiente de las operaciones.

• Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de prevención y de investigación de accidentes.prevención y de investigación de accidentes.

(M. Alonso, 2010)(M. Alonso, 2010) 32

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HABILIDADES NO TECNICAS(NOTECHS Ó NTS)

“Las Habilidades No Técnicas se refieren a actitudes y comportamientos no relacionados directamente

con el control del avión, la operación de los sistemas, las consecuencias técnicas ni los procedimientos

de operación estándar”.

Ref: JAA, EAAP, E.Flin, KM Goeters,L Polo, HJ Hörmann, MC Delsart, P O’Connor, S Mazzoni, HO Leimann Patt, H Sclar y otros

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Nº CATEGORÍA ELEMENTOS

1 COOPERACIÓN Trabajo en equipo Consideración a los demás

Colaboración Resolución de Conflictos

2 LIDERAZGO Y GESTIÓN

Uso de la Autoridad y la Asertividad Demostración y mantenimiento de los estándares

Capacidad de Planificación y Coordinación Gestión de la Carga de Trabajo

3 CONCIENCIA SITUACIONAL

Conciencia de los sistemas Conciencia del Medio Ambiente

Conciencia del Tiempo y Anticipación de Futuros Eventos

4 TOMA DE DECISIONES

Diagnóstico y Defición del Problema Generación de Opciones

Evaluación de Riesgos de las Opciones Selección de opciones

Evaluación de Resultados

HABILIDADES NOTECHS Check-list

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DECISIONESGERENCIALES

POLITICAS YREGULACIONES

EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)

DEFENSAS

ACTOS INSEGUROS

ACCIDENTE

PRECONDICIONES:“CLIMA LABORAL”

CONDICIONES LATENTES

DESPRECIO DELA CULTURA AER.

VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.PERSONALIDAD - MOTIVACION ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc.

“MALA ONDA” ,DESPROFESIONALIZACION, STRESSAUTOINDUCIDO RUMORES, etc.

DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIASRECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL OPERARIO.

INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRMPROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE SERVICIO, etc.

““EL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLOEL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLOFALTA PONERLE FECHA Y LUGAR”FALTA PONERLE FECHA Y LUGAR”

S.O.P.ENTRENAMIENTOEQUIPOSHERRAMIENTASCARTAS ACTUALIZ., EMPOWERMENT (!)CRM etc., etc

“LA VISTA GORDA”, FUNCIONARIOS CORRUPTOS, INCERTIDUMBRE GRAL...

LEIMANN PATT et al, 199835

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Un concepto de causalidad

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto

adverso inmediato.

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

evidencian por factores desencadenantes.

Trayectoria de las condiciones latentes

OACI 200936

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Diseño

Capacitación

Procedimientos

Otros Factores

Errores Humanos

Accidentes

Incidentes

Factores Personales

Aspectos Organizacionales

Cultura

Administración del ErrorAdministración del Error

Comunicación

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Clasificación del Error

• Por las acciones ejecutadas

•Error de Proceso•Error de Comunicación•Error por Competencia (Impericia)•Error por Decisiones Operacionales

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Actitudes PeligrosasActitudes Peligrosas

• Antiautoridad: Antiautoridad: “Nadie me puede decir “Nadie me puede decir

lo que tengo que hacer” lo que tengo que hacer”

• Impulsividad: Impulsividad: “Lo hago ya”“Lo hago ya”

• Invulnerabilidad: Invulnerabilidad: “A mi no me puede pasar” “A mi no me puede pasar”

• ““Macho”: Macho”: “Yo puedo. Van a ver..”“Yo puedo. Van a ver..”

• Resignación: “Resignación: “De qué sirve...”De qué sirve...”

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Actitudes PeligrosasActitudes Peligrosas-Antídotos--Antídotos-

• Antiautoridad: Antiautoridad: “Sigamos las reglas, en general “Sigamos las reglas, en general sonson

efectivas” efectivas”

• Impulsividad: Impulsividad: “No tan rápido, pensá primero”“No tan rápido, pensá primero”

• Invulnerabilidad: Invulnerabilidad: “Me puede pasar a mi” “Me puede pasar a mi”

• ““Macho”: Macho”: “Arriesgarse es tonto”“Arriesgarse es tonto”

• Resignación: “Resignación: “No soy incapaz, puedo hacer No soy incapaz, puedo hacer algo”algo”

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CONCIENCIA SITUACIONALCONCIENCIA SITUACIONAL

PERCEPCIONPERCEPCIONELEMENTOSELEMENTOSSIT. ACTUALSIT. ACTUAL

NIVEL 1NIVEL 1

COMPRENSION COMPRENSION DE LA DE LA

SITUACIONSITUACIONACTUALACTUAL

NIVEL 2NIVEL 2

PROYECCIONPROYECCIONAL FUTUROAL FUTUROINMEDIATOINMEDIATO

NIVEL 3NIVEL 3

CARGA DE TRABAJO Y CARGA DE TRABAJO Y STRESS INTERFACES-STRESS INTERFACES-

AUTOMATIZACIONAUTOMATIZACIONCOMPLEJIDADCOMPLEJIDAD

CAPACIDAD DEL SISTEMACAPACIDAD DEL SISTEMAFEEDBACKFEEDBACK

FACTORES DEFACTORES DETAREA Y SISTEMATAREA Y SISTEMA

DECISIONDECISION PERFORMANCEPERFORMANCE

PRECONCEPTOSPRECONCEPTOSMETAS, METAS,

OBJETIVOSOBJETIVOSEXPECTATIVASEXPECTATIVAS

EXPERIENCIA,EXPERIENCIA,HABILIDAD YHABILIDAD YENTRENAM.ENTRENAM.

REGLAMENT.REGLAMENT.PROCEDIM. YPROCEDIM. Y

POLITICAS.POLITICAS.

CONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES CONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES DINAMICASDINAMICAS

FACTORESFACTORESINDIVIDUALESINDIVIDUALES

ESTADO DELESTADO DELAMBIENTEAMBIENTE

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CHALLENGER

1986

¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?43

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ER R O R ES D ED EC IS IO N

ER R O R ES B ASAD O SEN H AB ILID AD ES

ER R O R ESPER C EPTU ALES

ER R O R ES

D E R U TIN A EXC EPC IO N ALES

VIO LAC IO N ES

4.-AC TO S IN SEG U R O S

ESTAD O S M EN TALESAD VER SO S

ESTAD O S FIS IO LO G IC O SAD VER SO S

LIM ITAC IO N ESM EN TALES Y F IS IC AS

C O N D IC IO N ES SU STAN D AR DD E LO S O PER AD O R ES

ER R O R EN C R M D ISPO SIC IO N PER SO N AL

PR AC TIC AS SU B STAN D AR DD E LO S O PER AD O R ES

3.-PR EC O N D IC IO N ES PAR AAC TO S IN SEG U R O S

SUPERVISIONINADECUADA

OPERACIONESINADECUADAM ENTE

PLANEADAS

FALLAS EN LACORRECCIÓN DE

PROBLEM AS

VIOLACIONES A LASUPERVISION

2.-SUPERVISION INSEGURA

ADM INISTRACIONDE RECURSOS

CLIMAORGANIZACIONAL

PROCESOORGANIZACIONAL

1.-INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES

SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )

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CRMCRM

CRM es la familia de estrategias a familia de estrategias instruccionales, con la que se busca mejorar instruccionales, con la que se busca mejorar

los equipos de trabajo aplicando los equipos de trabajo aplicando herramientas de entrenamiento ya probadas herramientas de entrenamiento ya probadas

y dirigidas a contenidos específicos. y dirigidas a contenidos específicos.

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Para qué sirve el CRM ?

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Cómo administrar errores y amenazas..Cómo administrar errores y amenazas..47

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Amenazas AdicionalesFactores Ambientales

Factores Individuales

Factores del EquipoY la Tripulación

Factoresdel Avión

Factores Organizacionales

Amenazas Latentes Cultura Nacional, Cultura y Política organizacional, Cultura Profesional, Regulaciones

T.E.M. - Modelo Integral (R.

Helmreich)

ErrorExterno

Error Detección y respuesta ante

el error y la amenaza

Estado Indeseado del Avión

Administración de estados

no deseados Accidente- Incidente

Sin consecuencia Sin consecuencia

Error Adicional

Estrategias y Contramedidas en la Administración de Amenazas

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[email protected]

Créditos: Amer. Psychol. Assoc.; Boeing; EAAP; FAA; Jensen; Koonce; Helmreich; INMAE; Int. Journal Aviat. Psychology; Leimann Patt; Mauriño; OACI; Reason; Salas; Shappell y Wiegmann;

y otros

Gracias !Gracias !

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