BIOSEGURIDAD: Conjunto de mecanismos y medidas preventivas que permiten proteger la salud y la seguridad del personal de salud, de los pacientes y de la comunidad, frente a riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos.

RIESGO BIOLÓGICO: Probabilidad de que material de origen biológico entre en contacto con un receptor (humanos, animales, plantas, o el medio ambiente) y genere consecuencias adversas para su salud o para el medio ambiente.

NIVEL DE BIOSEGURIDAD 1: Los equipos de seguridad y las instalaciones son adecuados para trabajar con microorganismos que no se conocen como generadores sistemáticos de enfermedades en humanos adultos sanos. El trabajo es generalmente realizado sobre mesadas abiertas y no se requiere equipamiento de contención ni diseño especial de infraestructura ……Ej: Bacillus subtillis.NIVEL DE BIOSEGURIDAD 2:

Es similar al nivel 1, pero difiere en El personal de laboratorio tiene entrenamiento específico en el manejo de agentes

patógenos El acceso al laboratorio es restringido Se toman precauciones extremas con instrumentos punzocortantes contaminados Ciertos procedimientos en los cuales pueden salpicar los agentes o aerosoles se llevan a

cabo en gabinetes de trabajo biológico Se usa en trabajos que involucran agentes de riesgo potencial moderado para el personal y

el medio ambiente. Se toman precauciones extremas con elementos cortantes contaminados y ciertos

procedimientos se llevan a cabo en gabinetes de seguridad biológica o en otros equipos de contención física….. Ej: Salmonela, Hepatitis, HIV

NIVEL DE BIOSEGURIDAD 3:Se aplica en laboratorios donde se llevan a cabo trabajos con agentes que pueden producir una enfermedad grave o potencialmente letal como resultado de la exposición por vía de inhalación. Todos los procedimientos se realizan dentro de gabinetes de bioseguridad u otros dispositivos de contención física.

• El personal debe llevar ropa adecuada. El laboratorio tiene características de diseño e ingeniería especiales para la contención. Es necesario el tratamiento de los efluentes líquidos. Se debe filtrar el aire extraído del laboratorio…Ej: fiebre Aftosa

NIVEL DE BIOSEGURIDAD 4:• Se usa para trabajar con agentes peligrosos y exóticos que poseen un riesgo alto de

producir infecciones letales, transmitidas por aerosoles y para las que actualmente no se cuenta con vacunas ni tratamiento.

• Se aplican las normas de máxima seguridad.• El acceso al laboratorio es controlado estrictamente. El establecimiento se encuentra en

un edificio separado o en un área controlada y aislada dentro de un edificio. ..Ej: Ebola

Cascarillas: niveles de eficiencia de filtro son: 95%, 99% y 99.97% • resistencia de la degradación del filtro de eficiencia son etiquetados. N, R y P

– N para No resistente al aceite – R para Resistente al aceite – P para a Prueba de aceite

ESTERILIZACION: Es la total destrucción o eliminación de todas las formas de vida microbiana. Este proceso debe ser utilizado en los materiales de categoría crítica.

• Calor húmedo (autoclave) 121 o C a 1 atmósfera por encima de la Presión Atmosférica durante 20'.

• Calor seco (estufa-pupinel), 170 o C 2 hrs.• Gas (óxido etileno) • Químico (glutaraldehídos), (peróxido de hidrógeno).

DESINFECCION: • Es el proceso de eliminación de microorganismos patógenos, excepto las esporas

bacterianas.• La desinfección química se clasifica en:

-Desinfección de alto nivel: Es la inactivación de todos microorganismos en su forma vegetativa, hongos, virus y microbacterias (ejemplo: glutaraldehído al 2%, peróxido de hidrógeno al 6%). -Desinfección de nivel medio: Inactiva todos los microorganismos en la forma vegetativa, la mayoría de: hongos, virus y el Mycobacterium tuberculosis (ejemplo: hipoclorito de sodio al 0.5%). -Desinfección de bajo nivel: Inactiva todos los microorganismos en forma vegetativa, menos las micobacterias, microorganismos resistentes y esporas bacterianas (ejemplo amonio cuaternario).

DESECHOS HOSPITALARIOS:--CLASE A: RESIDUO BIOCONTAMINADO: 1. De atención al paciente: secreciones, líquidos orgánicos.

Material Biológico: Cultivos y medios de cultivo proveniente del laboratorio clínico, vacuna vencida o inutilizada

2. Residuos Quirúrgicos y Anátomo Patológicos3. Punzo cortantes.--CLASE B: RESIDUO ESPECIAL:

1. Residuos Químicos Peligrosos : recipientes o materiales contaminados por sustancias o productos químicos tóxicos, corrosivas, inflamables, explosivos.2. Residuos Farmacéuticos: medicamentos vencidos, no utilizados, etc.3. Residuos radioactivos-- CLASE C: RESIDUO COMÚN: -De oficina (caracterizado por papeles, cartones, cajas, plásticos, restos de preparación de alimentos, etc.)R. Biocontaminado: Bolsa ROJAR. Común: Bolsa NEGRA R. Especial : Bolsa AMARILLA

COLERA:Cólera. Es una diarrea severa, producida por una infección no invasiva, causada por la bacteria vibrio cholerae en el intestino delgado.

• Reino: Bacteria • Filo: Proteobacteria • Clase: Gamma Proteobacteria • Orden: Vibrionales

• Familia: Vibrionaceae • Género: Vibrio • Especie: V. Cholerae

• bacteria Gram negativa ( Vibrio cholerae )• forma de bastón curvo • pruebas de la catalasa y de la oxidasa positivo• anaerobia facultativa, y su metabolismo es fermentativo; pueden fermentar, entre otros

sustratos, la glucosaV. cholerae tiene mas de 90 Serogrupos ---- serotipo 0139

• El Vibrio cholerae forma parte de la flora normal de aguas saladas, desembocadura de los ríos, bahías con salinidad moderada y estuarios, donde se asocia a menudo con algas, plancton, conchas, caparazones, crustáceos, moluscos y otros seres vivos para sobrevivir.

• No hay predilección por sexo• No hay predilección por grupo étnico• Los niños y ancianos son los mas afectados• Mayor predisposición en pacientes con Grupo sanguíneo O+

FACTORES DE VIRULENCIA:• adhesinas poseen pili TCP, • Antígeno somático O , un pirógeno del lipopolisacárido.• Antígeno H , del flagelo; antígeno proteico que permite el establecimiento de la bacteria

en la mucosa del intestino delgado.• Hemolisinas , en el biotipo El Tor.• Neuraminidasa .• Exotoxina, la toxina colérica, principal factor de virulencia.• Toxina colérica : Es del tipo AB . Sus genes están agrupados en el operón Ctx AB,

corregulado con los pili TCP antes mencionados.• subunidad A: Receptores de las células epiteliales del intestino.• subunidad B: activa adenilatociclasa que lleva a una secreción activa de Na, Cl,

HCO3 y agua.VÍA DE TRANSMISIÓN: La transmisión se produce principalmente por la adquisición del patógeno a través del agua potable contaminada o alimentos contaminados.

• La mayoría de los infectados por V. cholerae no caen enfermos, pero la bacteria está presente en sus heces durante 7-14 días

PATOGENIA: -Cuando la enfermedad se manifiesta, alrededor del 80%-90% de los episodios tienen carácter leve o moderado y son difíciles de distinguir clínicamente de otras formas de diarrea aguda. -Menos del 20% de los enfermos desarrollan el cuadro típico de cólera con signos de deshidratación moderada o grave.

• Aparición brusca sin periodo de incubación (Farreras: periodo de 2-3 días que varía desde 5 h hasta 5 días) a diferencia de la salmonelosis

• Período de transmisibilidad: El V.cholerae puede transmitirse hasta unos días después de la curación de la enfermedad, e incluso durante meses en el caso de los portadores

SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS se deben a la producción de una enterotoxina, la cual se manifiesta como una infección intestinal

• No se suele transmitir de persona a persona• Se requiere de 103-106 organismos en agua contaminada• Se requierer de 102-104 organismos en alimentos contaminados

• Los primeros síntomas del cólera son une diarrea dolorosa y vómitos de fluidos claros• DOLOR ABDOMINAL DEBIDO por irritación de la mucosa.• DIARREA ACUOSA con un número elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en 24 h). Este

dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro. • Las deposiciones son blanquecinas con pequeños gránulos ( «agua de arroz»). DEBIDO a

liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas • Además, debida a los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad

similar a la del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.

• Es una Diarrea secretora profusa.• DUODENO Y YEYUNO SUPERIOR: Mayor compromiso• ILEON: Poco afectado• COLON: no es afectado DEBIDO a que la enterotoxina no produce ninguna reaccion • No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la

enterotoxina y no por el germen• VOMITOS : Debido a la acidosis• DESHIDRATACIÓN RÁPIDA: DEBIDO a la severidad de la diarrea y vómitos asociados y

pérdida de electrólitos. • DISTURBIO ELECTROLITICO: Si no se sustituyen los electrolitos perdidos, el pronóstico

puede ser letal. Los electrolitos mas comprometidos son potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrógeno fosfato, bicarbonato.

• Apatía, decaimiento.• Pérdida de memoria.• FRIALDAD Y CIANOSIS: debido a hipovolemia severa• CALAMBRES MUSCULARES: DEBIDO a hipopotasemia • HIPOTENSIÓN MANIFIESTA : DEBIDO a la gran pérdida de líquidos), • PULSO FILIFORME: debido a hipovolemia .• MANOS ARRUGADAS: DEBIDO a la deshidratación subcutánea.• ACIDOSIS METABOLICA: DEBIDO a la deshidratación y perdida de bicarbonato por las

heces• TRASTORNO DEL SENSORIO: Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado

de consciencia indemne. EXÁMENES AUXILIARES:

• Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria.• HEMOGRAMA: leucopenia o intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan

leucocitosis. La toxina de la salmonelosis también puede dar esto.• EXAMEN DE HECES: Debido a que la enterotoxina actúa localmente y no invade la pared

intestinal no hay leucocitos en heces. Dato básico para descartar los cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas.

Dx: CULTIVO: Las muestras para el cultivo consisten en tomar algo de moco de la heces fecales y se cultivan en agar TCBS (Tiosulfato Citrato Bilis Sacarosa) que produce colonias color amarillas que son fácilmente visibles contra el fondo verde-oscuro del agar.

• En áreas endémicas , la confirmación bioquímica y caracterización del aislado son a usualmente innecesarias.

• En áreas donde el Vibrio cholerae es raro : Si la identificación del organismo es necesario, se debe realizar el examen microscópico directo de las heces (incluyendo el examen de campo oscuro) con tinción de Gram y cultivo , el serotipo y la identificación biotipo.

DD: CON TODAS LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DIARREA SECRETORA:• Vibrios no coléricos• E coli enterotoxigenica • E coli enteropatógena • Salmonella• Campilobacter • Clostridium (perfringes y botulinum)

Complicaciones:• Shock hipovolémico • Insuficiencia renal• Hipopotasemia • Hipoglicemia • Convulsiones• Neumonía aspirativa • Edema agudo de pulmón

Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia, entre otras Fluidos:

Cl Na 0.9%• Lactato de Ringer • 1h: 50 ml/kg• 2h: 25ml/kg• 3h: 25ml/kg• a partir de la 3ra hora: puede beber o no

SRO casera:• 1L de agua• 6 cucharitas de azucar • ½ cucharitas de sal • ½ tasa de jugo de naranja o platano aplastado

Antibióticos: -La elección del antibiótico esta determinado por la susceptibilidad patrones de las cepas locales del V cholerae O1 o O139.-Si se debe administrar antibioticos, se deben dar inmediatamente . Existen pocas razones para esperar el cultivo y el antibiogramaTetraciclina / Furazolidona / Ciprofloxacina / Ampicilina Menor a 8años--------azitromicina / eritromicina / Doxiciclina

• El uso de antacidos, bloqueador de receptores de la histamina, e inhibidores de bomba de protones incrementa el riesgo de infeccion de colera y predisposne a los patients a una enfermedad mas severa como resultado de la reduction de la acidez gastica.

• Tambien es valido para gastritis cronica por H. Pylori y aquellos con gastrectomia – Vacunas parenterales: ya no se usan por poca efectividad y riesgo de complicaciones– Vacunas orales inactivada: La vacuna oral BS-WC esta preparada a partir de 4 cepas

inactivadas de V. cholerae 01 – Vacuna con vibriones atenuados: La vacuna actualmente utilizada contiene vibriones

liofilizados de la cepa CVD103-HgR, procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B, en la que se ha eliminado el gen que codifica la subunidad A.

DIARREA (síndrome diareico)• Definición : Es la alteración de la consistencia de las heces con aumento en la frecuencia

de las heces• Definición operativa: La definición médica de la diarrea implica más de tres deposiciones

al día o el aumento de la cantidad de heces a más de 200g/ 24h en sujetos adultos • Diarrea aguda: El término agudo viene dado de ser habitualmente un proceso de carácter

autolimitado, con una duración menor de 2 semanas• La mayoría de las personas que fallecen por enfermedades diarreicas en realidad mueren

por una grave deshidratación y pérdida de líquidos. Causada por un agente infeccioso:a. VIRUS: infantil: en el 70% de los casos-------------Adultos: es el 18%.

• El virus tiene tres mecanismos:1. La destrucción de los enterocitos de la parte mas alta de las vellocidades (que son

Absortivas)2. Los enterocitos del fondo que son secretores van ascendiendo para ocupar el espacio

dejado por los enterocitos absortivos.3. Los virus también secretan sustancias que estimularan la secreción de AMPc.

Rotavirus: Todos los años, la causa principal de gastroenteritis infantil son los Rotavirus , (600.000-800.000 muertes en todo el mundo).

• El virus infecta los eritrocitos del intestino:– disminuye la actividad de las enzimas disacaridasas que digieren los azúcares, – disminución transitoria de la reabsorción del ión Na+ y del agua en el intestino.– producen activación del sistema nervioso entérico y la secreción de iones Cl-

• Todo ello produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa. Mecanismo citopático

los Norovirus (o virus de tipo "Norwalk") , que ejercen una acción directa sobre la actividad de las enzimas de los enterocitos.b. BACTERIAS

• En un 1,5%-5,6% de los casos pediatricos.• En los adultos es el 58%,

• Las bacterias enterotoxigenicas no destruyen a los enterocitos • Las bacterias enterotoxinogenas producen toxinas que estimulan la producción de agua y

electrolitosLas bacterias más frecuentes son Campylobacter (2,3%), Salmonella (1,8%), Shigella (1,1%) o E. Coli (0,4%). En este caso, las bacterias adquiridas por vía oral superan las defensas inmunológicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la producción de toxinas como la presente en la infección del cóli.

• Salmonella: Tanto las bacterias como las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulación sanguínea, generando síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, nauseas o vómitos.

• Se dividen citotoxicas y no citotoxicas Mecanismo enteroinvasor Shigella

• Los gérmenes inicialmente adheridos a la superficie del enterocito penetran en el epitelio intestinal donde se multiplican. Es el mecanismo clásico de bacterias como Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasor, yercinia y el Campylobacter. Si la invasión llega a la lámina basal y a la submucosa habrá un riesgo de bacteriemia

• E. COLI: Las heces presentan leucocitos, moco (respuesta inflamatoria del colon) y podrán tener sangre si hay afección de la submucosa. La diarrea será habitualmente menos

copiosa que en el mecanismo enterotóxico. La zona de inflamación tiende a tener liberación de prostaglandinas producidos por estimulación de la adenilato ciclasa

Mecanismo enterotóxico • Es el mecanismo fundamental del Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxígeno, y

Cryptosporidium, en el cual segregan enterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocito y estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros (AMPc o GMPc)

Citrobacter: Los segundos mensajeros actúan como secretagogos, pues inhiben la entrada de sodio y cloro en la parte superior de la vellosidad intestinal y favorecen la salida de sodio y agua en las criptas de las vellosidadesCryptosporidium: En este tipo de diarrea las deposiciones serán líquidas explosivas, sin sangre. La pérdida de líquidos será mayor y habrá mayor riesgo de deshidrataciónMecanismo citotóxico

• Es mucho más raro y se produce por Clostridium difficile, E. coli enterohemorrágico y, a menudo, Shigella. En el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre

NO CITOTÓXICAS (los patógenos estimulan la función secretora activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial: Vibrio cholerae (colera), algunas cepas de E. coli y Bacillus cereos) CITOTÓXICAS (patógenos que dañan la capa epitelial de forma directa, como Shigella, Clostridium perfringes, C. difficile, Staph aureus, Salmonella y Campylobacter).Exámenes auxiliares: Son indicaciones claras de parasitocultivo:

• Diarrea que se prolonga durante más de diez días.• Antecedentes de viaje a un país tropical (Entamoeba histolytica) o a Rusia y Nepal

(Giardia, Criptosporidium).• Paciente homosexual o afectado por el SIDA.• exploración endoscópica del intestino grueso, generalmente combinada con la biopsia

para cultivo y/o estudio histológico, es un procedimiento útil en aquellos pacientes con clínica de proctitis (tenesmo, dolor rectal, despeños mucopurulentos o mucosanguinolentos) y en los que existe sospecha de colitis seudomembranosa.

• Diarrea persistente en niños de guarderías (Giardia, Criptosporidium).• Diarrea mucosanguinolenta con ausencia o escasos leucocitos en heces (Entamoeba

histolytica). Tratamiento:1. ANTIDIARREICOS:

• loperamida, difenoxilato y codeína, suelen disminuir el número de deposiciones y limitan las pérdidas acuosas y electrolíticas.

• Estos fármacos ejercen su acción reduciendo la motilidad, aunque tienen también mínimos efectos reductores de la secreción intestinal

• El subsalicilato de bismuto es otro fármaco con potencial antidiarreico. Tiene un efecto antibacteriano directo, estimula la reabsorción de sodio y agua, y fija enterotoxinas bacterianas.

• En la actualidad puede considerarse el racecadotrilo (Tiorfan®), inhibidor específico de la encefalinasa que impide la degradación de los opioides endógenos (encefalinas).

• Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de agua y electrolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaña de un aumento en el tiempo de transito intestinal.

SALES DEREHIDRATACION ORAL• la OMS en 1977, fue evaluada en un principio en pacientes con diarrea tipo colérica, con

grandes pérdidas fecales de sodio, por ello su contenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/litro)

ALIMENTACIONALIMENTACIONSe deben evitar alimentos con alto contenido en azúcares elementales, que pueden empeorar la diarrea por su efecto osmótico.

– Evitar fibras– Evitar lacteos

-revisión de los estudios realizados en los últimos años para establecer el efecto de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa muestra un beneficio clínico moderado de algunos probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niños pequeños. y no es útil en la diarrea invasiva bacteriana.-Este efecto depende de la cepa, siendo los más efectivos Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs)ANTIBIOTICOS -La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores: el microorganismo responsable y el tipo de paciente sobre el que incide

1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2)inmunosupresión; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica;5) anemia hemolítica6) Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayoría de los producidos por E. coli enteroinvasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.7) Algunos casos de infección por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes con bacteriemia y en todo paciente menor de 3 meses.

VACUNASEn la actualidad están disponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a la enfermedad grave por rotavirus.Ambas son de administración oral :

– En dos dosis (monovalente humana Rotarix®) o – En tres dosis (pentavalente bovina-humana Rotateq®), pudiéndose administrar con las

vacunas habituales.