INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS PROGRAMA DE ...

INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS

PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM INFECTOLOGIA

MARIO RODRIGUES SETUBAL VIEIRA MARTINS

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e

proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas

São Paulo

2020

MARIO RODRIGUES SETUBAL VIEIRA MARTINS

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e

proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Dissertação apresentada ao Programa de Residência

Médica em Infectologia do Instituto de Infectologia

Emílio Ribas, como parte dos requisitos para

obtenção do título de Especialista em Infectologia.

Orientador: Dr. Roberto Muniz Júnior

São Paulo

2020

Ficha catalográfica

SETUBAL, Mario Rodrigues. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão

sistemática de guidelines e proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia

Emílio Ribas. Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do

Instituto de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de

Especialista em Infectologia.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ______________________________ Instituição_________________________

Julgamento____________________________ Assinatura__________________________







A todos que me ouviram falar horas sobre

ventilação mecânica.

AGRADECIMENTOS

À Prof.ª Juçara, que nos anos de convivência, muito me ensinou, contribuindo para

meu crescimento científico e intelectual.

Ao Prof. Roberto, pela atenção e apoio durante o processo de definição e orientação.

Ao Instituto de infectologia Emílio Ribas, pela oportunidade de realização do curso.

Não há saber mais ou saber menos: há saberes

diferentes.

(FREIRE, Paulo, 1987)

RESUMO

SETUBAL, Mario Rodrigues. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão

sistemática de guidelines e proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia

Emílio Ribas. Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do

Instituto de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de

Especialista em Infectologia.

A síndrome da angústia respiratória do adulto (SDRA, ARDS ou SARA) é uma

forma grave de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, onde há um

extravasamento importante de fluidos para o espaço extravascular pulmonar, grande

perda de complacência pulmonar e comprometimento severo da oxigenação. Dados

do estudo LUNG SAFE estimam mundialmente que a SARA representa 10,4 % de

todas as internações em UTI e 23,4% de todos os pacientes intubados. O mesmo

estudo estima que, 40% dos casos ficam sem diagnóstico e 60 % dos pacientes não

recebem tratamento adequado. Neste contexto foi proposta a realização de uma

revisão sistemática dos guidelines existentes sobre esta síndrome, com objetivo da

elaboração e proposição de um protocolo institucional para o atendimento dos

pacientes com SARA no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Dos 210 artigos

inicialmente identificados, todos tiveram seus resumos avaliados e foram encontrados

9 guidelines pertinentes sendo, 3 que mencionavam o tema “As recomendações

brasileiras de ventilação mecânica”, “O consenso internacional da sociedade de

suporte extra corpóreo” e “O guideline da campanha surviving sepsis”, e seis que

tratavam especificamente do tema os consensos britânico, americano, francês,

japonês, coreano e escandinavo. Foi observada grande similaridade entre os

guidelines existentes, havendo pequenas divergências quanto ao momento de

indicação das diferentes intervenções e foi elaborado um protocolo clínico que se

adapta às recomendações da maioria.

Palavras-chave: SARA, ARDS, Síndrome da angústia respiratória aguda, protocolo clínico.

ABSTRACT

SETUBAL, Mario Rodrigues. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática

de guidelines e proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio

Ribas. Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do Instituto

de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista

em Infectologia.

The Acute Respiratory Distress Syndrome or ARDS is a severe form of acute

hypoxic respiratory faillure, where large quantities of fluid overflows to the

extravascular space of the lungs accompanied with loss of complacency and

oxygenation compromise. Data from the LUNG SAFE study estimates that worldwide

10.4% of all patients admitted to the ICU have ARDS. ARDS occurs in 23.4% of all the

intubated patients, 40% of cases go undiagnosed and 60% don’t receive adequate

treatment.

In this context, we did a systematic review of all existing guidelines in this

subject with a proposition of creating an institutional guideline for the Emilio Ribas

Infectious Diseases Institute. From 210 abstracts initially identified, we found and

selected 9 guidelines (3 with other subjects: The Brazilian guideline on mechanical

ventilation, the international consensus on extra-corporeal support and the surviving

sepsis campaign) and 6 that were in the subject, the British, American, French,

Japanese, Korean and Scandinavian consensus.

Great similarity was observed within existing guidelines, with few divergences

of timing in initiating different interventions, and a protocol that adapts itself with the

majority of recommendations was devised.

Keywords: Academic work. Presentation. ARDS. Guideline.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Diagrama demostrando diversos momentos durante os quais diferentes

condutas podem afetar o desfecho final do paciente com SARA (10). ....................... 17

Figura 2: Comparação da autopsia de pulmão de animais de estudo com lesão

pulmonar leve e severa com e sem esforço respiratório (33). ....................................... 27

Figura 3: Curva de Kaplan-Meier de pacientes com SARA tratados com ECMO

segundo score PRESERVE (73) ......................................................................................... 52

Figura 4: Comparação tomográfica entre 2 pacientes classificados como SARA leve

pelos criterios de Berlim em diferentes níveis de PEEP. ................................................ 73

Figura 5: Diagrama das pressões resultantes no sistema respiratório em pacientes

curarizados ou não. (89) ....................................................................................................... 76

Figura 6: Diagrama da distribuição intrapulmonar das pressões diafragmáticas em

pacientes com SARA em comparação a pacientes sem lesões pulmonares (90). .... 77

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Folha para o cálculo do score LIPS. Citação direta de (13) ......................... 21

Tabela 2. Folha para cálculo do Score EALI Adaptado de (17) ..................................... 22

Tabela 3: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação

de ferramentas de triagem para pacientes com risco de SARA. ................................... 24

Tabela 4: Folha para o cálculo do score HACOR. (44) ................................................... 30


de ventilação não invasiva na SARA. ................................................................................. 32

Tabela 6 Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de

ventilação protetora na SARA. ............................................................................................ 35


de estratégia restritiva de fluidos. ....................................................................................... 37

Tabela 8 Tabela PEEP FiO2 do estudo Alveoli (57) ........................................................ 39

Tabela 9 Tabela PEEP FiO2 do estudo LOVs (58) .......................................................... 40

Tabela 10: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de PEEP

elevada. ................................................................................................................................... 42


de bloqueio neuromuscular. ................................................................................................. 44


de ventilação em posição prona. ......................................................................................... 47

Tabela 13: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de

manobras de recrutamento alveolar. .................................................................................. 50

Tabela 14: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de ECMO.

.................................................................................................................................................. 54

Tabela 15 Estimativa de Shunt pulmonar segundo a relação PaO2-FiO2 realizada

com FiO2 de 100% (85) ........................................................................................................ 75

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AECC

ALI

AMIB

ARDS

ARDSnet

ART

ATS

Bic

CPAP

Distúrbio V/Q

EALI

ECMO

ESICM

etCO2

FiO2

FR

Glasgow

HACOR score

HC

IOT

KgPP

Kpa

LIPS

LOVs

LPA

Ml

Ml/KgPP

MRM

American European Consensus Conference

Acute lung injury

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Acute respiratory distress syndrome

Ards network

Alveolar recruitment for acute respiratory distress syndrome trial

American Thoracic Society

Bicarbonato

Continuous positive airway pressure

Disturbio ventilação perfusão

Early acute lung injury

Extracorporeal membrane oxygenation

European society of intensive care medicine

Dióxido de carbono expirado

Fração inspirada de oxigênio

Frequência respiratória

Escala de coma de Glasgow

Heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and

respiratory rate score

Hospital das clínicas da faculdade de medicina da universidade

de são Paulo

Intubação orotraqueal

Quilograma de peso predito

Kilopascal

Lung injury prediction score

Lung open ventilation strategy

Lesão pulmonar aguda

Mililitro

Mililitro por quilograma de peso predito

Manobra de recrutamento alveolar máximo

PaO2

PEEP

Pplat

p-SILI

Relação INS-ES

Relação PF

SARA

SDRA

SUS

AOI

UTI

Vc

VNI

Pressão parcial de o2 do sangue arterial

Positive end-expiratory pressure

Pressão de plateau

Patient self-induced lung injury

Relação tempo inspiratório / tempo expiratório

Relação pao2/fio2

Síndrome da angústia respiratória aguda (ou do adulto)

Síndrome do distress respiratório agudo (ou do adulto)

Sistema único de saúde

Age ajusted oxigenation index

Unidade de terapia intensiva

Volume corrente

Ventilação mecânica não invasiva

14

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 15

2 METODOLOGIA 19

2.1 MATERIAIS E MÉTODOS: 19

3. DESENVOLVIMENTO 21

3.1 INCLUSÃO NO PROTOCOLO 21

3.2 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA. 25

3.3 VENTILAÇÃO PROTETORA. 33

3.4 ESTRATÉGIA DE FLUIDOS RESTRITIVA. 36

3.4 USO DE PEEP ELEVADA 38

3.5 BLOQUEIO NEUROMUSCULAR. 43

3.6 VENTILAÇÃO EM POSIÇÃO PRONA. 45

3.7 MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR 48

3.8 USO DE ECMO 51

4 RESULTADO: PROTOCOLO PROPOSTO PARA O ATENDIMENTO

SISTEMATIZADO DE PACIENTES COM SARA NO IIER 56

5. CRÍTICAS AO PROTOCOLO PROPOSTO. 72

• PADRONIZAÇÃO DA COLETA DA GASOMETRIA DIAGNÓSTICA 72

• Padronização da PEEP 72

• Padronização da FiO2 74

• Padronização de curarização 75

• DURAÇÃO EMPÍRICA DE 48 HORAS DA CURARIZAÇÃO 78

6. CONCLUSÃO. 80

7. REFERÊNCIAS 81

ANEXO A – FOLHA DE CÁLCULO DO ESCORE PRESERVE 91

ANEXO B – FOLHA DE CÁLCULO DO ESCORE DE MURRAY 92

ANEXO C – FOLHA DE CÁLCULO DO ESCORE APSS 93

ANEXO D – FOLHA DE CÁLCULO DO RESP SCORE 94

ANEXO E – FOLHA DE CÁLCULO DO SCORE HACOR 95

ANEXO F – FOLHA DE CLASSIFICAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE BERLIM. 96

15

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SDRA, ARDS ou SARA) é

uma forma grave de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, na qual há um

importante extravasamento de fluidos para o pulmão, grande perda da complacência

pulmonar e comprometimento severo da oxigenação. Quando não adequadamente

tratada a mesma tende a uma evolução fatal. (1).

A síndrome foi observada pela primeira vez nos anos 60 e 70 quando se

percebeu que esta forma de insuficiência respiratória hipoxêmica poderia ser uma

complicação de diversos fatores causais (infecções, trauma e pancreatite) (2). Com o

passar das décadas, o avanço do entendimento e das tecnologias de suporte

ventilatório tornou-se necessário que se designassem padrões para o diagnóstico,

terapêutica e estudo desta entidade.

A Conferência Europeia Americana para o Consenso (3) (AECC American

European Consensus Conference) padronizou em 1994 as definições de Lesão

Pulmonar Aguda (termo em desuso) nas situações em que após uma injúria aguda

inespecífica ocorre uma diminuição da relação PaO2/FiO2 para valores menores que

300 mmHg, associada a infiltrado pulmonar bilateral, e não houvesse elevação da

pressão atrial esquerda.

Padronizou também a definição de Síndrome do Desconforto Respiratório

Agudo, nas situações em que após uma injúria aguda inespecífica ocorre uma

diminuição da relação PaO2/FiO2 para um valor menor que 200 mmHg sempre que

associada a infiltrado pulmonar bilateral, sempre e quando não houvesse elevação da

pressão atrial esquerda. (3)

Ditas definições mantiveram-se válidas por um período aproximado de 10

anos, neste período houve importantes avanços no estudo e manejo destes pacientes.

Com o tempo foram necessárias atualizações da padronização proposta. Por exemplo,

somente eram incluídos quadros agudos, sem definir qual o critério temporal para a

definição de “agudo”. Não havia nas definições, uma padronização nos níveis de

PEEP aplicados no momento da classificação do paciente. Assim, poderia haver

pacientes classificados de forma arbitraria como mais ou menos graves pela ausência

de recrutamento alveolar mediado por PEEP no instante da classificação. (4)

Tendo isso em conta, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM)

convocou um painel de especialistas em 2012 para reavaliarem as definições para a

síndrome.

16

Nestas definições o termo Lesão Pulmonar Aguda foi abandonado, e os

pacientes passaram a ser classificados pela PaO2/FiO2 em SARA leve (<300),

moderada (<200) e grave (<100) sempre e quando o quadro fosse agudo (menos de

7 dias de evolução), com comprometimento radiográfico bilateral, a hipoxemia não

fosse cardiogênica ou explicada por nódulos ou derrame pulmonar e a classificação

fosse realizada com o paciente submetido a uma PEEP mínima de 5 cm de H20. Esta

PEEP poderia ser fornecida como CPAP para pacientes não intubados com SARA

leve. Para pacientes com SARA moderada e grave a PEEP deve ser fornecida por

meio de ventilação mecânica Invasiva.(5).

Atualmente as definições de Berlim são vigentes para o diagnóstico e

classificação dos pacientes com SARA. A existência destas múltiplas definições nos

últimos anos leva a um paradigma importante, muitos dos estudos relevantes para o

tema foram realizados durante a vigência da classificação da AECC, e nos dias de

hoje temos de aplicar seus resultados em pacientes classificados de maneira distinta.

Dados do “Large Observational Study to Understand the Global Impact of

Severe Acute Respiratory Failure (LUNG SAFE)” estimam mundialmente que a SARA

representa 10,4 % de todas as internações em UTI, 23,4% de todos os pacientes

intubados, 40% dos casos não são diagnosticados pelos médicos assistentes e 60 %

dos pacientes não recebem tratamento adequado. A mortalidade neste estudo

observacional foi de 31,4 a 38% para SARA leve, 37,7 a 43% nos pacientes com

SARA moderada e 41,9 a 50% nos pacientes com SARA grave. (6)

No Brasil existem poucos estudos demostrando o impacto e mortalidade da

SARA. O estudo de Oliveira e colaboradores na UTI do Pronto Socorro do Hospital

das Clínicas de Ribeirão Preto, realizado em 2006 demostrou, naquela unidade, uma

prevalência de SARA de 6,3% e LPA de 2,3% com uma mortalidade de 84% e 50%

respectivamente. (7) Mais recentemente, dados do estudo ART capitaneado no Brasil

e onde a maior parte dos centros recrutadores também se encontrava em território

nacional também mostrou uma maior mortalidade em relação aos estudos mundiais

(59,9% no grupo controle e 65% no grupo intervenção). (8) Estes dados evidenciam

que estamos diante a uma entidade com incidência e mortalidade importantes, que

não recebe a devida atenção sendo pouco reconhecida e pouco tratada.

Neste contexto propomos a realização de uma revisão sistemática dos

guidelines existentes sobre a síndrome, para a sugestão de um protocolo institucional

17

para o atendimento dos pacientes com a síndrome no Instituto de Infectologia Emílio

Ribas.

Cabe ressaltar que o Instituto de Infectologia Emílio Ribas é referência no

atendimento a pacientes com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, população

que em estudos dos anos 1990 foi descrita como mais afetada pela Síndrome de

Angústia Respiratória do Adulto.

Tendo em vista a história natural das doenças conforme Levell e Clark,

existem momentos pré e pós-patogênicos para a prevenção de doenças(9). Neste

sentido diversas estratégias poderiam ser compreendidas no escopo deste trabalho,

desde a vacinação antipneumocóccica, o tratamento antirretroviral dos pacientes que

vivem com HIV, uso de estratégia transfusional restritiva entre outros. Para um

adequado recorte do tema proposto, optou-se pelo enfoque neste trabalho somente

de estratégias a partir da prevenção secundária, ou seja, direcionado no diagnóstico

precoce e tratamento oportuno como forma de evitar desfechos desfavoráveis.

Figura 1: Diagrama demostrando diversos momentos durante os quais diferentes

condutas podem afetar o desfecho final do paciente com SARA (10).

18

O desenvolvimento do trabalho dar-se-á pela realização de uma revisão

sistemática dos guidelines existentes para o diagnóstico e tratamento de SARA com

avaliação sequencial das diferentes abordagens propostas e defendidas ao longo dos

anos, com análise da bibliografia que abona ou desabona seu uso na abordagem

terapêutica destes pacientes. Resumiremos quais guidelines estão ou não em

consonância com as recomendações das diferentes estratégias ventilatórias. Ao final

da revisão bibliográfica será elaborado um documento resumindo as recomendações

propostas pelos diferentes guidelines na forma de um protocolo clínico para a

identificação precoce de casos e tratamento adequado e padronizado deles no

Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Este documento será entregue aos chefes dos

setores responsáveis pelo atendimento destes pacientes para que avaliem a

pertinência da adoção das recomendações e realizem quaisquer ajustes que

considerem necessários.

19

2 Metodologia

2.1 Materiais e métodos:

A abordagem metodológica utilizada consistiu em uma revisão sistemática dos

guidelines existentes sobre a Síndrome da Angústia Respiratória do Aguda. Neste

sentido foram utilizadas pesquisas na base de dados científica Pubmed, no período

de 2005 a 2019.

Foram selecionadas publicações em periódicos indexados, em português, inglês

ou espanhol, utilizando as seguintes palavras-chave:

Síndrome do desconforto respiratório do adulto ou SARA ou ARDS ou Acute

Respiratory Distress Syndrome, Sindrome de la Dificultad Respiratoria Aguda,

Síndrome da Angústia Respiratoria Aguda (MeSH term), recomendações,

recomendaciones ou recommendations ou guideline ou guidelines.

Dos 210 artigos inicialmente identificados, todos tiveram seus resumos

examinados e após uma avaliação criteriosa de seus resumos foram encontrados 9

guidelines, 3 que tratavam do tema entre outros temas: As recomendações brasileiras

de ventilação mecânica(11), o consenso internacional da sociedade de suporte extra

corpóreo (12) e guideline da campanha surviving sepsis de 2016(13), e seis que

tratavam especificamente do tema os consensos britânico(14), americano(15), francês

(16), japonês(17), coreano(18) e escandinavo(19)).

Os artigos duplicados foram contabilizados apenas uma vez. Os resultados desta

revisão foram expressos em tabelas nas quais se organizaram todas as

recomendações dos diferentes guidelines quanto a cada subtema de análise.

Para tornar o desenvolvimento do trabalho acessível para profissionais da saúde

não familiarizados com o tema, optou-se pela associação durante o desenvolvimento

do trabalho de uma pequena revisão livre de cada subtema abordado.

Ao final da avaliação de cada subtema propõe-se uma recomendação a ser

avaliada pelo corpo clínico do Instituto de Infectologia Emílio Ribas para a introdução

em um protocolo clínico de diretrizes terapêuticas da instituição. Dito protocolo será

formulado em forma de fluxograma associado a resumo das recomendações feitas

para a melhor compreensão e aplicação.

Este protocolo será entregue aos coordenadores do pronto-socorro e da UTI do

serviço para que eles avaliem a pertinência de sua implementação na rotina dos

serviços e para a realização de quaisquer ajustes que creiam necessários.

20

2.2 Objetivo primário:

Resumir as principais recomendações propostas nos diferentes guidelines para o

tratamento padronizado dos pacientes portadores da síndrome da angústia

respiratória aguda.

2.3 Objetivo secundário:

Desenvolver um protocolo clínico compatível com as recomendações dos

diferentes guidelines para o diagnóstico precoce e tratamento padronizado dos

pacientes portadores da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda no Instituto de

Infectologia Emílio Ribas.

21

3. Desenvolvimento

Abordaremos sequencialmente os subtemas existentes nos guidelines conforme a

sequência lógica no documento proposto de sistematização terapêutica. Ou seja, na

seguinte ordem: critérios de inclusão no protocolo, uso de ventilação mecânica não

invasiva, ventilação protetora, manejo hídrico, uso de PEEP elevada, uso de

bloqueadores neuromusculares, ventilação em posição prona, manobras de

recrutamento alveolar máximo e uso de oxigenação extracorpórea por ECMO. (vide

seção 4)

3.1 Inclusão no protocolo

Para o desenvolvimento de protocolo institucional para a busca ativa e diagnóstico

precoce de SARA, há de se compreender quais são os pacientes sob risco o

desenvolvimento da doença. Em 2010 pesquisadores americanos desenvolveram um

score diagnóstico para determinar a probabilidade de um paciente inicialmente sem

SARA a desenvolver. O denominado LIPS “Lung Injury Prediction Score” se baseava

na pontuação de cada fator de risco com uma quantidade determinada de pontos.

(vide Tabela 1). (20)

Tabela 1: Folha para o cálculo do score LIPS. Citação direta de (13)

22

O escore LIPS maior ou igual a 4, demostrou em sua população de estudo uma

sensibilidade de 69% e uma especificidade de 78%.

Diversos outros estudos criaram outros scores, alguns também denominados LIPS,

entretanto nenhum destes estudos gerou de fato uma ferramenta confiável para a

definição de pacientes com probabilidade de desenvolvimento de SARA. (21,22)

Nos guidelines avaliados o único que menciona scores para definição de pacientes

sob risco de desenvolvimento de SARA é o da British Thoracic Society, e menciona

que sua acurácia tem sido bastante questionada. Neste guideline não há orientações

sobre sua utilização. (14) As recomendações brasileiras de ventilação mecânica

recomendam a utilização de um sistema rotineiro para identificação de pacientes com

SARA nos pacientes com sepse, sem definição clara de como organizar este sistema.

(11)

Também mencionado no guideline britânico o escore EALI “Early Acute Lung Injury”

toma em conta também a população de imunossuprimidos. Neste escore se avalia

apenas a pacientes com infiltrados bilaterais no raio X:

Tabela 2. Folha para cálculo do Score EALI Adaptado de (17)

EALI:

infiltrados bilaterais na radiografia de tórax póstero-anterior

Critério sine qua non

imunossupressão graves 1 ponto

FR > de 30 irpm 1 ponto

>2 L O2 por minuto 1 ponto

>6L O2 por minuto 2 pontos

Pacientes com 2 pontos ou são considerados como pacientes com rastreio positivo

e portadores de “Early Acute Lung Injury”. A sensibilidade observada para a evolução

a SARA foi de 89% e a especificidade de 75 %. (23) Não há, entretanto, estudos

subsequentes para a validação deste escore em outras populações. As

recomendações brasileiras de ventilação mecânica recomendam que nos pacientes

sépticos, os sinais clínicos como aumento da necessidade de O2 e aumentos de

frequência respiratória sejam utilizados como sinais de alerta precoce em um sistema

de diagnóstico sistemático para SARA. (11)

Não há na literatura pesquisada e nos guidelines avaliados, quaisquer

mecanismos validados comprovadamente sensíveis e específicos para triar

precocemente estes pacientes.

23

Para a criação de um protocolo de padronização terapêutica e diagnóstico precoce

é necessário que haja alguma forma de introdução dos pacientes para rastreamento.

Neste contexto as únicas possibilidades são o estabelecimento de níveis mais ou

menos arbitrários de oxigenação ou a busca do critério mais validado possível .Tendo

o anteposto em conta, a despeito do mesmo não estar validado em grandes coortes,

optou-se pela utilização do protocolo EALI para a triagem destes pacientes. Tendo em

conta que a população atendida pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas é composta

principalmente de pacientes imunossuprimidos, o score EALI possivelmente resulte

em ferramenta extremamente sensível e pouco específica.

A utilização do protocolo EALI encontra consonância parcial com as

recomendações brasileiras de ventilação mecânica que recomendam que os sinais

clínicos como aumento da necessidade de O2 e aumentos de frequência respiratória

sejam utilizados como sinais de alerta precoce em um sistema de diagnóstico

sistemático para SARA. (11), estas são as variáveis avaliadas pelo score EALI.

Cabe ressaltar que a única alteração à prática clínica habitual proposta pelo

protocolo em questão nesta seção é a anotação sistemática dos dados clínicos e

busca ativa dos critérios clínicos para SARA. Neste contexto o documento em questão

encontra consonância parcial com os guidelines da ATS (15) e AMIB (11).

Também serão incluídos no protocolo vigente, os pacientes que já se encontrarem

intubados por qualquer motivo ou em VNI a critério clínico. Esta recomendação

também encontra em consonância com a recomendação do protocolo brasileiro do

estabelecimento de um sistema rotineiro de identificação de pacientes com SARA (11)

e com o guideline francês que recomenda a busca sistemática dos critérios de SARA

entre pacientes intubados (16).

24

Tabela 3: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de

ferramentas de triagem para pacientes com risco de SARA.

Sociedade

Referência Ano Recomendação

Sociedade de Medicina Intensiva (britânica)

(14) 2019 Menciona os scores LIPS e EALI, refere que o score LIPS falhou na identificação de uma população em alto risco para SARA em um ensaio clínico multicêntrico recente, menciona a necessidade de validação do score EALI em grandes coortes.

Sociedade Francesa de Medicina Intensiva

(16) 2019 Não menciona. “Pacientes intubados sem SARA devem receber ventilação protetora se não contraindicado e ser submetidos a screening sistemático para critérios diagnósticos de SARA.” (não mencionado no texto, citação direta da figura 1 de dito documento)

Surviving Sepsis Campaign

(13) 2017 Não menciona.

Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva


Sociedade Torácica Americana

(15) 2017 Não menciona. “É importante mencionar que a SARA parece ser pouco reconhecida pelos médicos e que as intervenções baseadas em evidências são pouco utilizadas. Portanto, existe um potencial para melhores desfechos através de um melhor reconhecimento de casos e implementação de intervenções baseadas em evidências (citação direta)

Sociedade Coreana de medicina Intensiva


Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva



(11) 2014 Não menciona. “Empregar um sistema rotineiro de identificação de pacientes com SDRA nos pacientes com sepse, particularmente entre pacientes com sepse grave e choque séptico, possivelmente usando a queda da relação PaO2/FiO2 e infiltrado bilateral na radiografia de tórax como diagnósticos para SDRA e sinais clínicos (FR aumentada, dessaturação e necessidade de uso de O2) como alertas precoces.” Citação direta

25

3.2 Ventilação não invasiva.

O uso da ventilação não invasiva para pacientes que evoluem com

insuficiência respiratória hipoxêmica aguda é bastante questionado na

literatura.(24,25)

Na maioria dos consensos existentes não existe indicação de sua aplicação

nessa população. Os consensos de SARA que recomendam esta estratégia no

manejo inicial destes pacientes são o consenso japonês (17) e o consenso brasileiro

(11) ambos recomendam para sua aplicação a associação de estratégias que evitem

a intubação tardia.

Estudos iniciais nos anos 80 e 90 demostraram uma importante diminuição da

necessidade de intubação e nas taxas de óbitos, nos pacientes com SARA manejados

com ventilação mecânica não invasiva. Os pacientes imunossuprimidos eram os que

apresentavam maior benefício quando submetidos a esta estratégia. Entretanto, cabe

ressaltar que os avanços no entendimento e no uso da ventilação mecânica invasiva

reduziram de forma importante a morbimortalidade associada à intubação orotraqueal

e ventilação mecânica invasiva. (24)

Trabalhos mais recentes questionam a eficácia da ventilação não invasiva nas

populações com insuficiência respiratória hipoxêmica e alguns chegam a demostrar

um maior risco de óbito nos pacientes que receberam VNI. (6,26)

Não temos informações sobre a existência ou não de um protocolo para uso

da ventilação não invasiva no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. No entanto, os

pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica são em geral submetidos a um

manejo inicial com VNI na instituição.

Para a utilização da ventilação não invasiva o paciente tem de manter via

aérea patente e protegida, ter drive respiratório espontâneo e condições de

acoplamento com a interface não invasiva.

É interessante observar quanto ao drive respiratório espontâneo, que

trabalhos recentes demostraram a existência do fenômeno de Pendelluft em pulmões

gravemente afetados pela síndrome quando se mantem a respiração espontânea, isso

é, a existência de um padrão de insuflação e desinflação assimétrica das diferentes

zonas pulmonares durante o ciclo respiratório. (27)

Estudos fisiológicos em animais com SARA induzida demostram que este

fenômeno está associado a maiores volumes correntes nas regiões basais dos

pulmões e que isto posteriormente leva à piora da gravidade da síndrome. (28,29)

26

Dito fenômeno recebeu o nome de p-SILI (patient Self Induced Lung Injury) ou lesão

pulmonar auto induzida em tradução livre.(30)

Laurent Brochard, um dos principais pesquisadores do tópico propôs o

seguinte fluxograma para o entendimento fisiológico do papel da respiração

espontânea na gênese e piora da síndrome:

Fluxograma 1: Modelo de explicação da fisiopatogenia da lesão pulmonar auto induzida.

Fonte:(31)

O autor em questão chega a sugerir uma estratégia de intubação profilática:

“Over the last 20 years, we have learned to minimize VILI during MV. It is possible that,

by applying the same principles, MV can be used “prophylactically or early” to protect the lung from

P-SILI. As such, underdefined conditions, MV, far from being just supportive or even

damaging,becomes a true preventive measure to stop the progression of lung injury and perhaps

prevent ARDS.”(31)

Tendo em conta o anteposto pareceria ilógica a indicação de ventilação não

invasiva e manutenção do drive respiratório nestes pacientes. No entanto, existem

27

evidencias em estudos clínicos (32) e em animais(33) que demostram que a piora

associada ao drive respiratório somente se apresenta em pacientes com lesão

pulmonar inicial mais grave (vide figura 2). Esta figura mostra lâminas de pulmão de

autopsia de animais de estudo com lesão pulmonar leve acima e severa abaixo. A

imagem mostra que o esforço respiratório (SB) teve um efeito protetor nos animais

com lesão leve e um efeito deletério nos animais com lesão inicial grave.

Não há, no entanto, ferramentas clínicas que possam separar os pacientes

que podem ou não apresentar maleficio com a estratégia de ventilação espontânea.

Neste contexto o uso da ventilação não invasiva deve ser realizado de forma

absolutamente criteriosa.

Figura 2: Comparação da autopsia de pulmão de animais de estudo com lesão

pulmonar leve e severa com e sem esforço respiratório (33).

Nos pacientes imunossuprimidos, tendo em vista maiores complicações

relacionadas com a intubação e a ventilação mecânica observados em estudos das

28

décadas passadas, a VNI tornou-se terapia inicial preferencial segundo o consenso

brasileiro de ventilação mecânica. (11)

No consenso conjunto da American Thoracic Society e da European

Respiratory Society para a ventilação não invasiva, a mesma é apontada como

primeira escolha para pacientes imunossuprimidos com qualquer forma de

insuficiência respiratória aguda. (34)

Dito guideline, no entanto, utiliza uma bibliografia bastante antiquada para

estabelecer esta recomendação. Avaliou 4 ensaios clínicos randomizados:

Um ensaio clínico atual sem grandes vieses metodológicos e que não mostrou

qualquer diferença estatística entre os grupos. (35).

Dois ensaios clínicos randomizados cuja randomização ocorreu na década de

90 (anterior à publicação dos estudos de ventilação mecânica protetora), em um

destes os pacientes eram intubados tardiamente em ambos os grupos, somente caso

a relação PaO2-FiO2 fosse menor que 85 o que é incompatível com o manejo clínico

atual. (36) No outro estudo os pacientes somente eram intubados se a relação PaO2-

FiO2 fosse menor que 65 e após a intubação os pacientes eram submetidos a

ventilação com 10 ml de gases por kg de peso estimado, estratégia sabidamente

iatrogênica à luz das evidencias atuais. (37).

Por fim, um ensaio clínico randomizado que, a despeito de mais recente,

também não se aplica à ciência atual tendo em vista a intubação absolutamente tardia

dos grupos (38).

Tendo estes dados em conta o guideline em questão deve ser analisado com

cuidado considerando as evidencias mais recentes. Uma metanálise mais atual

apenas com pacientes imunossuprimidos, não mostrou benefício em mortalidade do

uso de ventilação não invasiva, mostrou apenas diminuição de intubação (OR 53% IC

0,26 a 0,91). (39)

Em estudo recente para avaliação de estratégias para evitar a intubação de

pacientes imunossuprimidos os autores optaram pela não utilização da ventilação não

invasiva com o seguinte argumento:

“Noninvasive ventilation has been found either nonbeneficial or harmful and was therefore

used only when, and as long as, hypercapnia or pulmonar edema were present.” (40)

29

Era necessário que se fizesse esta introdução para que ficasse evidente a

necessidade de mais estudos para validar a utilização da ventilação não invasiva em

pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica sejam os mesmos

imunossuprimidos ou não.

Na população para a qual se sugere este protocolo institucional, existe um

ponto que é necessário ser tomado em conta. A obrigatoriedade segundo os critérios

de Berlim da coleta de uma gasometria em vigência de PEEP mínima de 5 cmH2O

para o diagnóstico da SARA. (5) Por este motivo, se faz necessário o uso da ventilação

não invasiva para possibilitar o diagnóstico precoce da síndrome prévio à intubação.

PO uso da ventilação não invasiva é recomendado nos pacientes com SARA

nos guidelines japonês e brasileiro, em ambos de forma precoce associado uma

estratégia para evitar retardar a intubação nos casos em que a mesma é necessária.

(11,17)

Um dos principais fatores associados com o desenvolvimento de p-SILI e com

a piora do prognóstico dos pacientes submetidos à VNI é a intubação tardia. Estudos

demostraram que os pacientes que são intubados após falência de ventilação não

invasiva apresentam maior mortalidade OR 3,24 (IC 1,6 – 6,53). (41)

Uma das grandes discussões atuais na literatura tem sido a de qual o

protocolo ideal para identificar precocemente os pacientes com maiores riscos de

falha da terapia com VNI. O fator mais associado na literatura com um maior índice

de falha é a presença de Volumes correntes expiratórios elevados (>9-11 ml por Kg

de peso predito). (42,43)

Recentemente foi proposto por pesquisadores chineses um score para a

determinação da probabilidade de falha da Ventilação não invasiva baseado em

critérios clínicos obtidos a beira leito após uma hora de estratégia não invasiva. Este

score quando com uma pontuação maior que 5 apresentou boa capacidade de

detecção de pacientes que evoluiriam para falência (vide tabela 2). A sensibilidade foi

72,6% e a especificidade 81,8%, numa coorte de validação esses resultados foram

confirmados e houve diferença de mortalidade entre os pacientes com score >5 que

foram intubados precocemente em relação aos que foram intubados a critério clínico.

(44).

30

Tabela 4: Folha para o cálculo do score HACOR. (44)

Em suma e tendo em vista todo o previamente mencionado, a ventilação não

invasiva tem um papel importante no atendimento dos pacientes em insuficiência

respiratória hipoxêmica. Esse papel é mais relevante no atendimento inicial, nas

primeiras horas do atendimento médico até a possibilidade do adequado diagnóstico

etiológico e sindrômico e tomada de decisão da conduta definitiva.

Tendo em vista a possibilidade de falha desta estratégia e a piora do

prognóstico com que a mesma se associa, se faz necessária a aplicação de critérios

padronizados para a definição de pacientes em falha e em risco de falha. Ainda não

há critérios globalmente aceitos para esta definição.

31

É de suma importância que estas definições sejam padronizadas para todo o

corpo clínico do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, somente assim ao longo do

tempo avaliar sua efetividade e realizar ajustes nas medmas. Neste contexto

recomendamos na sugestão de protocolo, a utilização do escore HACOR associado

à avaliação sequencial e anotação sistemática de fatores sabidamente associados a

falhas (uso de musculatura acessória, volumes correntes, presença de fugas de ar,

saturação de O2 e relação PaO2-FiO2). Tendo em vista o nível de evidência baixo do

protocolo HACOR, não é possível recomendar a intubação baseada neste somente

neste protocolo.

Não há nos guidelines avaliados, recomendações dos níveis pressóricos

recomendados para a ventilação não invasiva nos pacientes hipoxêmicos. O

consenso brasileiro de ventilação mecânica recomenda tão somente a utilização de

estratégias com 2 níveis pressóricos (BIPAP) em detrimento de estratégias com

pressão positiva contínua em via aérea (CPAP). Por este motivo nossa recomendação

será o estabelecimento de estratégia com dois níveis de pressão associada a uma

pressão basal (PEEP ou EPAP) de no mínimo 5 cmH2O para uma aplicação

adequada dos critérios de Berlim. As sugestões do protocolo proposto estão em

consonância portanto com o recomendado no consenso brasileiro de ventilação

mecânica e no guideline japonês para o atendimento de pacientes com SARA.

Em pacientes nos quais se confirme a hipótese de SARA em VNI a

recomendação estabelecida em nosso protocolo será de intubação orotraqueal e

ventilação mecânica nos pacientes com SARA moderada ou grave (PaO2-FiO2 <140).

Esta recomendação encontra consonância no consenso brasileiro de ventilação

mecânica e vai no mesmo sentido do maior estudo observacional em pacientes com

SARA que se produziu até hoje que demostrou maior mortalidade em pacientes que

receberam VNI e apresentavam relação PF <150 (45) .

32


ventilação não invasiva na SARA.

Sociedade

Referência Ano Recomendações


(14) 2019 Sem recomendação


(16) 2019 Sem Recomendação


(13) 2017 “Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de ventilação não invasiva (NIV) para pacientes com SARA induzida por sepse.”


(17) 2017 “Sugerimos utilização da Ventilação não invasiva para o tratamento respiratório inicial de adultos com SARA. Respeitando-se as condições: Monitorizar a melhora do paciente 1 ou 2 horas após o início. Estabelecer uma meta da melhora esperada nas primeiras 4 a 6 horas de VNI. Se o paciente não estiver melhorando após 1 hora ou não atinge as metas predeterminadas após 4 horas o mesmo deve ser intubado.”


(15) 2017 Sem recomendações




(19) 2015 “Decidimos não realizar quaisquer recomendações para essa questão tendo em vista não havermos encontrado dados clínicos o suficiente para dar suporte a recomendações firmes.” tradução direta


(11) 2014 Pode-se utilizar a VNI na síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente nos casos de SDRA leve, com os cuidados de se observarem as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso, evitar retardar a intubação. Na SDRA grave, evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e à necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 <140 e Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II >35

33

3.3 Ventilação protetora.

No princípio dos anos 70, quando começaram os estudos sobre SARA, os

pesquisadores acreditavam que o problema se tratava de uma perda da complacência

global do sistema respiratório. Nos anos 80 com a maior acessibilidade da tecnologia

da tomografia axial computadorizada, observou-se que na realidade o pulmão de

SARA é um pulmão bastante heterogêneo com porções com atelectasia, porções

normoaeradas e porções hiperdistendidas.

Com a capacidade de medir as imagens da CT foi observado que a área

normalmente aerada de um pulmão de SARA quando medida no final da expiração

era de ao redor de 200 a 500 ml esta área é comparável com o pulmão de uma criança

de 5 a 6 anos. Assim surgiu o conceito de “Baby Lung”. (46)

Tendo em vista este conceito, um grupo de estudo da Universidade de São

Paulo, realizou o primeiro estudo clínico que foi capaz de demostrar uma diminuição

da mortalidade nos pacientes. Este estudo se baseava na divisão dos pacientes em

dois grupos. Um grupo que receberia a ventilação mecânica convencional à época (Vc

12ml/kg) e um outro grupo que receberia ventilação protetora Vc <6ml/kg associado a

manobra de recrutamento alveolar com CPAP de 40 por 40 segundos com posterior

estabelecimento de PEEP 2 cm acima do ponto de inflexão inferior da curva de

complacência pulmonar calculada após o recrutamento. Este estudo demostrou

importante diminuição da mortalidade em 28 dias, e da incidência de barotrauma no

grupo ventilação protetora. Também foi observada maior probabilidade de desmame

ventilatório neste grupo. Não houve, no entanto, significância estatística da diferença

de mortalidade intra-hospitalar. (47).

Esta tese foi testada novamente por diversos outros trabalhos que em geral

mostraram resultados similares (48,49).

Todos os guidelines avaliados recomendam que esses pacientes sejam

ventilados com limitações de volume corrente (Vc) e pressão de platô. Há, no entanto,

pequenas divergências quanto às estratégias sugeridas.

O guideline britânico da Faculty of Intensive Care Medicine subscrito pela

British thoracic Society recomenda ventilação Vc ≤ 6ml Kgpp com pressão de plateau

≤ 30. (14). Dita recomendação é igualmente sugerida pelo guideline da Sociedade

Coreana de medicina Intensiva (18) e pela Sociedade Francesa de medicina Intensiva

(16).

34

Em um guideline conjunto, a American Thoracic Society e a Sociedade

Europeia de Medicina Intensiva recomendam Vc 4 – 8 ml KgPP com pressão de

plateau < 30. (15)

As recomendações do consenso brasileiro de ventilação mecânica da

Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) recomendam nos casos de SARA

leve Vc de 6 ml KgPP e nos casos de SARA moderada a grave Vc de 3 a 6 ml KgPP.

Recomendam também a limitação da pressão de plateau a 30, 40 nos casos de

gravidade extrema que estejam sendo tratados com estratégias de PEEP elevada. (11)

Finalmente, tendo em vista estudos realizados pelo Dr. Marcelo Amato, que

demostraram de forma retrospectiva uma associação entre a pressão de distensão e

a mortalidade dos pacientes com SARA recomendam que a pressão de distensão

(driving pressure) seja mantido sempre que possível menor do que 15 cm de H2O

(11,50).

O Guideline da Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva recomenda Vc 6

– 8 ml Kgpp com limitação da pressão de plateau até 30.(17) As recomendações

escandinavas recomendam Vc entre 5 – 8 ml Kgpp com pressão de plateau ≤ 30 cm

H2O (19)

A tabela 3 traz um resumo das recomendações propostas pelos diferentes

guidelines.

Tendo as recomendações dos diferentes guidelines em conta, a

recomendação de protocolo clínico para o IIER é de que os pacientes em ventilação

mecânica por SARA ou insuficiência respiratória hipoxêmica recebam ventilação

protetora com volume corrente de no máximo 6ml por Kg de peso predito associada a

limitação da pressão de plateau a no máximo 29 cm H2O.

Tendo em vista que o consenso brasileiro diverge de todos os outros

consensos no que diz respeito à pressão de distensão, recomendaremos também

avaliar a possibilidade de “driving preassure” menor que 15 cm de H2O.

Posto desta maneira a recomendação em questão apresenta consonância

com todos os guidelines pesquisados quanto à limitação da pressão de plateau e

volume corrente.

35

Tabela 6 Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ventilação

protetora na SARA.

Sociedade Referência Ano Adicional Pressão plateau

Volume corrente


(14) 2019 Menciona pressão de distensão, porém não realiza quaisquer recomendações

≤ 30 cm H2O

≤ 6 ml KgPP


(16) 2019 As evidências atuais não permitem a realização de recomendações de protocolos de ventilação baseados somente na pressão de distensão.

< 30 cm H2O

≤ 6 ml KgPP


(13) 2017 Menciona pressão de distensão porem informa necessidade de mais estudos para fazer recomendações

≤ 30 cm H2O

6 ml KgPP


(17) 2017 Parâmetros como a pressão de distensão e a pressão trans pulmonar podem precisar ser utilizados para determinar o volume corrente mais adequado.

≤ 30 cm H2O

6 – 8 ml KgPP


(15) 2017 Mais estudos são necessários para realizar recomendações quanto à limitação da pressão de distensão

<30 cm H20 4 – 8 ml KgPP


(18) 2016 Mais estudos são necessários para confirmar os efeitos da pressão de distensão na prática clínica

≤ 30 cm H2O

≤ 6 ml KgPP


(19) 2015 Não menciona. <30 cm H20 5 – 8 ml KgPP


(11) 2014 Recomenda pressões de distensão < 15 cm H2O

≤ 30 cm H2O

SARA leve ≤ 6 ml KgPP SARA moderada ou grave 3 – 6 ml KgPP

36

3.4 Estratégia de fluidos restritiva.

Nos últimos anos diversos estudos associaram a existência de balanços

hídricos muito positivos com maiores mortalidades em pacientes críticos. (51–53).

Nos pacientes com SARA, o aparecimento de edema pulmonar não cardiogênico

está intimamente ligado com a fisiopatogenia da doença. Por este motivo, há

muitos anos se propõe a associação de pacientes com SARA e balanços hídricos

positivos com piores desfechos. Em metanálises recentes houve a descrição de

menores tempos de ventilação em pacientes com manejo hídrico restritivo porém

sem alterações na mortalidade entre os grupos. (54,55)

Um grande estudo observacional retrospectivo recente demostrou que o

balanço hídrico acumulado no sétimo dia de internação em cuidados intensivos foi

um preditor independente de mortalidade nesta coorte.

Dos guidelines avaliados 3 não fazem quaisquer recomendações neste

tema. Os 5 restantes, recomendam que após fazes iniciais da doença os pacientes

devem ser submetidos a estratégias com restrição de fluidos. Somente as

recomendações brasileiras recomendam uma estratégia específica (vide tabela 7),

não menciona entretanto, o nível de evidencia da recomendação desta estratégia

e os estudos que abonam o seus uso. Nenhum dos guidelines restantes menciona

qual a estratégia a ser utilizada, somente como alvo o balanço hídrico zerado ou

negativo.

Tendo em vista a grande concordância dos guidelines quanto ao tema

analisado e a pobreza das recomendações fornecidas, optou-se pela inclusão de

recomendação simples no protocolo de “avaliar possibilidade de balanço hídrico

zerado ou negativo após fases iniciais de ressuscitação”.

37

Tabela 7: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de estratégia

restritiva de fluidos.

Sociedade Referência Ano Recomendação


(14) 2019 A despeito da baixa qualidade de evidência e da maior parte dos resultados serem de um único ensaio clínico, o manejo hídrico conservador pode ser benéfico sem evidência de malefícios. Sugerimos que em pacientes com SARA o uso de uma estratégia restritiva de fluidos que associe restrição hídrica, diuréticos e possivelmente até albumina hiperoncótica EV seja utilizada para evitar balanços hídricos positivos.


(16)

2019 Não avaliado


(13)

2017 Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com SARA induzida por sepse estabelecida que não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual


(17)

2017 Recomendamos restrição de fluidos no manejo de pacientes com SARA.


(15)

2017 Não avaliado


(18)

2016 Não avaliado


(19)

2015 Sugerimos restrição de fluidos em pacientes com SARA.


(11) 2014 A ressuscitação da perfusão tecidual se inicia com a fase aguda precoce, na qual se deve realizar a ressuscitação o mais rápido possível objetivando saturação venosa mista de O2 (SvO2) >65%, ou saturação venosa central (SvcO2) >70%, lactato arterial <2mmol/L (18mg/dL) e adequação da DO2/VO2. O processo deve seguir na fase pós-ressuscitação (quando se atingir perfusão tecidual adequada), sendo que se deve realizar restrição hídrica para manter balanço hídrico menor ou igual a zero.

38

3.4 Uso de PEEP elevada

Após o estudo da ARDSnet com baixo Vc, três grandes estudos compararam

as estratégias com PEEP elevada e moderada e uso de baixos volumes correntes em

ambos os grupos. Nenhum dos estudos mostrou diferença de mortalidade. Entretanto,

uma metanálise destes estudos sugeriu benefício em termos de sobrevivência com a

estratégia que utilizou PEEP elevada no subgrupo de pacientes com uma proporção

entre pressão positiva e fração inspirada de oxigênio (PaO2:FiO2) inferior a 200.

Estratégias com PEEP elevada levaram também a significantemente menos episódios

de hipoxemia refratária e demandaram menos terapias de resgate. (56)

Para o estabelecimento de PEEPs elevadas, existem dois tipos de estratégias.

Fluxograma 2 estratégias para o ajuste de PEEP elevada

Até este momento não existem estudos clínicos que comprovem a

superioridade de uma estratégia sobre as outras. (11)

Entre as estratégias padronizadas, existem diversas tabelas nas quais se

selecionam diferentes níveis de PEEP a serem utilizadas em relação à necessidade

de FiO2 do paciente para a manutenção de saturação periférica de O2 adequada.

Entre os estudos que determinam o uso dessas estratégias padrão foram

desenvolvidas diversas tabelas. Qual tabela é a mais adequada a qual paciente

continua sendo motivo de dúvida.

Ajuste de PEEP

Individualizada

Associada a MRM

Não associada a MRM

Modo ExPRESSPEEP titulada por curva de

complacencia

Associada a aferição de

pressáo esofagica

Padronizada

LOVS ALVEOLI

39

Os principais estudos com essa metodologia são o estudo ALVEOLI do

ARDSnetwork (57) e o estudo canadense LOVs (58).

O estudo ALVEOLI desenvolveu 2 tabelas nas quais se padronizavam os

pacientes para a realização de PEEP elevadas ou PEEP baixa durante a ventilação

por SARA. Ao final do protocolo não houve diferença estatística de mortalidade ou

desfechos secundários entre os grupos. Algo interessante sobre o estudo em questão

é que aproximadamente no meio (quando houve a randomização de 171 do total de

548 pacientes randomizados no estudo) foi percebido que não havia diferença

estatisticamente significativa de PEEP entre os grupos, motivo pelo qual houve a

criação de uma terceira tabela de PEEP, a tabela na qual seriam manejados os

pacientes do grupo PEEP elevada após aquele momento do estudo. (57) Qual das

duas tabelas é a mais adequada é questão de debate na literatura, o consenso

brasileiro de ventilação mecânica recomenda a utilização da tabela após troca de

protocolo. (11)

Tabela 8 Tabela PEEP FiO2 do estudo Alveoli (57)

Outro estudo que também realizou uma tentativa de padronização de

estratégia de PEEP elevada foi estudo internacional LOVs (Lung Open Ventilation

Strategy), Neste estudo foi realizada ventilação com PEEP elevada associada a

manobras de recrutamento alveolares a cada desconecção do ventilador.

Interessantemente, durante a evolução do estudo optou-se pela criação de um novo

protocolo para aumentar ainda mais a diferença de PEEP entre os grupos. A

explicação fornecida pelos autores foi a de que a intenção do estudo era o

fornecimento de estratégias ventilatórias as mais diferentes possíveis e que após o

início do estudo os médicos que forneciam o atendimento aos pacientes do estudo

estavam cada vez mais confortáveis com o uso de níveis de PEEP mais elevados.

40

Neste estudo não houve diferença estatística entre a mortalidade entre os

grupos. Houve, entretanto, diferença em desfechos secundários, principalmente no

uso de terapias de resgates para hipoxemia refrataria. (58).

Novamente não há qualquer evidencia que recomende o uso da primeiro ou

do segundo protocolo do estudo como preferencial para a utilização de PEEP elevada.

O consenso brasileiro recomenda o uso do protocolo após alteração e aumento dos

níveis de PEEP empíricos como observados na tabela 9. (11)

Tabela 9 Tabela PEEP FiO2 do estudo LOVs (58)

As estratégias individualizadas de estabelecimento de níveis de PEEP se

dividem em manobras associadas ou não às manobras de recrutamento máximo.

As estratégias associadas à manobra de recrutamento máximo serão

avaliadas no subtema de manobra de recrutamento máximo.

Existem estratégias de estabelecimento de PEEP elevada associadas à

aferição da pressão esofágica avaliadas nos estudos EPVent e EPVent 2, tendo em

vista a não existência dos cateteres necessários para o estabelecimento destas

estratégias no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, e a não existência de menção

clara desta estratégia nos diferentes guidelines, não há razões para a inclusão destas

estratégias neste documento.

A estratégia restante para o estabelecimento de PEEP elevada de forma

individualizada é a técnica de PEEP – COMPLACENCIA após busca bibliográfica

extensa não encontramos ensaios clínicos avaliando sua eficácia. Nas

recomendações brasileiras e ventilação mecânica a técnica se descreve da seguinte

maneira:

“Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixar o VC em 6mL/kg/peso predito e

variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3cmH2O, aguardando três ventilações para

registrar a Pplatô. Anotar os valores em uma tabela PEEP versus complacência estática do

sistema respiratório, visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Cst. Fixar a

41

PEEP 2,0cm acima desse ponto. Em situação de se encontrarem dois valores melhores de Cst

iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior.” Citação direta de (11).

Todos os guidelines pesquisados reforçam a recomendação do uso de PEEP

elevada nos pacientes com SARA moderada e grave. No documento formulado,

recomendaremos a utilização de PEEP elevada em todos os pacientes com relação

PF < 200. Como as diferentes estratégias de manutenção de PEEP elevada se

encontram neste momento em equipoise optou-se pela não realização de orientações

de qual forma de escalonamento utilizar. Explicações sobre a realização de cada

método e orientações sobre o seguimento sistemático dos pacientes nestas

estratégias serão fornecidos.

As recomendações brasileiras de ventilação mecânica recomendam o uso

empírico de manobras de recrutamento máximo associadas a determinação de

estratégias de PEEP elevada por manobra de PEEP decremental. O estudo ART

avaliou especificamente esta estratégia com demonstração de uma maior mortalidade

no grupo que realizou esta intervenção. (8) Tendo o anterior em conta, optou-se pela

não introdução desta recomendação na sugestão de protocolo de institucional para o

Instituto de Infectologia Emílio Ribas, sendo a mesma guardada para situações de

refratariedade.

42

Tabela 10: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de PEEP elevada.

Sociedade Referência Ano Quem Como


(14) 2019 Pacientes com PF < 27 kpa (202 mmHg)

Não informa. Menciona estudos Alveoli, LOVS e ExPRESS.


(16) 2019 Pacientes com PF < 200. Somente para pacientes que tiverem melhora de oxigenação sem piora hemodinâmica

De maneira individualizada. Menciona 12 como início da consideração de PEEP alta.


(13) 2017 Pacientes com PF <200

Menciona estratégia empírica de PEEP decremental pós recrutamento, estratégia ExPRESS, e tabelas PEEP-FiO2.



Mínimo 5 cmH2O. Manter peep alta que mantenha P. Plateau <30


(15) 2017 Pacientes com PF < 200

Conforme estudos Alveoli, LOVS e ExPRESS



Não informa. Menciona o estudo Alveoli e o estudo ExPRESS.



Não informa.



Conforme tabelas Alveoli ou LOVS OU Individualizada segundo tabela de PEEP complacência OU Decremental associada a MRM*

.

43

3.5 Bloqueio neuromuscular.

Em pacientes submetidos à ventilação mecânica para a Síndrome da Angústia

Respiratória Aguda, agentes bloqueadores neuromusculares podem melhorar a

oxigenação e diminuição lesão pulmonar induzida por ventilador, mas também podem

facilitar o desenvolvimento da neuropatia do doente crítico.

Diversos estudos avaliaram o tratamento com agentes bloqueadores

neuromusculares em pacientes com SARA, com resultados conflitantes, entretanto,

uma metanálise que avaliou os três maiores ensaios que examinaram o papel do uso

da curarização na SARA, apresentou benefício em diminuição de mortalidade (RR,

0,72; 95% CI, 0,58-0,91) e uma diminuição do número de casos de barotrauma (RR,

0,43; 95% CI, 0,20-0,90) naqueles que receberam curarização nas primeiras 48 horas

de ventilação mecânica. (59). Esta alteração de desfecho se encontra em

consonância com a explicação proposta pelos novos estudos sobre a lesão pulmonar

auto induzida explicitados na seção de ventilação não invasiva desta revisão

sistemática.

Cabe ressaltar, entretanto, que o último estudo que abordou o tema da

curarização não apresentou qualquer diferença entre os grupos do estudo e foi

finalizado precocemente. (60)

Todos os guidelines pesquisados apresentam a recomendação da

curarização precoce nos pacientes com SARA moderada e grave. Todos concordam

numa duração de curarização menor ou igual a 48 horas da intervenção para prevenir

complicações desta estratégia. Os guidelines diferem no critério de início desta

curarização, com recomendações da realização em pacientes com uma PF de 200

nos mais liberais até a realização somente em pacientes com PF< 100 nos mais

conservadores.

No documento formulado, a utilização de curarização será recomendada em

todos os pacientes com relação PF < 150, deste modo haverá consonância com 5 dos

7 guidelines pesquisados e consonância parcial com o guideline brasileiro. Cabe

ressaltar, que o guideline brasileiro a despeito de parecer mais restritivo quanto à

curarização, recomenda a utilização precoce de manobras de recrutamento máximo

para o estabelecimento de PEEP elevada, dita estratégia pode alterar a relação PF

observada para cima e necessita do bloqueio neuromuscular para sua realização.

44


bloqueio neuromuscular.

Sociedade Referência Ano Quem Como


(14) 2019 Pacientes com PF < 20 kpa (150) mmHg

Uso de cisatracurio em infusão continua por período máximo de 48 horas.



Deve ser administrado por infusão continua, nas primeiras 48 horas do diagnóstico, por não mais de 48 horas.



Uso empírico de curare por um período menor ou igual a 48 horas em pacientes com SARA induzida por sepse



Período < 48 h, no início do quadro sem definição temporal clara. Preferência a mivacurio, atracurio e cisatracurio


(15) 2017 Não avaliado por falta de recursos.

Não avaliado por falta de recursos


(18) 2016 Pacientes SARA empiricamente após o início da ventilação mecânica

Período empírico de 48 horas após intubação. Preferência pelo uso de Pancurônio em pacientes sem disfunções orgânicas, Atracurio ou cisatracurio se insuficiência renal ou hepática. Vecurônio na disfunção cardiovascular.



No início do quadro. Sem definição temporal clara.



Utilizar curare nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório. Dar preferência ao Vecurônio e Rocurônio por menor possibilidade de síndrome de liberação de histamina.

45

3.6 Ventilação em posição prona.

A ventilação em posição prona é uma manobra utilizada para combater a

hipoxemia e garantir a ventilação protetora nos pacientes com SARA. A manobra se

baseia na mudança do decúbito do paciente em ventilação mecânica invasiva de

decúbito dorsal (de barriga para cima) para decúbito ventral (de barriga para baixo)

com manutenção desta posição por períodos prolongados. Quando se utiliza a

posição prona, a melhora da oxigenação é seu efeito fisiológico mais importante

devido à diminuição das áreas de atelectasia, redistribuição da ventilação alveolar e

da perfusão sanguínea com redução importante do distúrbio V/Q (ventilação /

perfusão). (61) Com a diminuição do distúrbio V/Q ocorre a diminuição também da

resistência vascular pulmonar melhorando assim a função do ventrículo direito, motivo

pelo qual as recomendações brasileiras de ventilação mecânica sugerem seu uso na

suspeita de disfunção de ventrículo direito aguda secundarias a causas pulmonares.

(11)

Diversos estudos avaliaram a utilização da posição prona em pacientes com

SARA moderada ou grave, em geral estes estudos não mostraram qualquer diferença

estatística em mortalidade, e em geral apresentavam diferenças estatísticas na

relação PF pré e pós prona com alterações de oxigenação. (62–65)

Esse panorama sofreu mudanças substanciais mediante a publicação do

estudo PROSEVA, um ensaio clínico randomizado multicêntrico somente com UTIs

de centros de alta expertise. Este estudo avaliou 466 indivíduos, portadores de SARA

com relação P/F <150 mm/Hg, em suporte ventilatório invasivo com PEEP ≥5 cmH2O

e FIO2 ≥ 0.6. Os resultados apontaram que a utilização precoce (entre 12 e 24 horas

após o diagnóstico de SARA) e por tempo prolongado de posição prona reduziu

significativamente a mortalidade no grupo intervenção. A mortalidade em 28 dias foi

de 16% no grupo prona e de 32,8% no grupo controle (P < 0,001), e em 90 dias 23,6%

no grupo intervenção contra 41,0% no grupo supina (P < 0,001). (66). Cabe ressaltar

que para a realização da manobra de ventilação em posição prona, é necessária a

sedação profunda e em alguns casos até a curarização dos pacientes. Os pacientes

do grupo de ventilação prona deste estudo apresentaram uma média de 5,7 ± 4,7

dias de curarização e 10,1 ± 7,2 dias de sedação profunda.

Tendo em consideração a grande alteração que o estudo PROSEVA trouxe

ao panorama da utilização da posição prona nos pacientes com SARA, ele é o

46

principal estudo citado nos guidelines lançados de maneira posterior à sua publicação

(após 2013). Metanálises sobre o tema demostraram que o estudo PROSEVA é o

estudo que causa maior alteração na análise desta intervenção, demostrando que

sem sua existência a intervenção talvez não estivesse recomendada. (67)

Como grande parte da evidência de relevância da posição prona parte de um

único estudo, alguns dos guidelines pesquisados optam pela realização de

recomendação condicional ou recomendação com nível de evidência baixa. Não

obstante, todos os guidelines pesquisados que avaliaram o tema recomendam sua

utilização. Os guidelines japonês e coreano recomendam sua utilização com SARA

moderada, ou seja, com PF < 200. Quanto à duração da posição prona, existem

recomendações de guidelines pelo seu uso entre 10 e 16 horas por sessão.

Metanálises recentes demostraram que o efeito benéfico da posição prona é

observado apenas nos pacientes em ventilação mecânica protetora.

No documento elaborado a recomendação será da realização de ventilação

em posição prona, de maneira precoce em pacientes com relação PaO2-FiO2 menor

ou igual a 150 por período não inferior a 16 horas por dia.

Com esta formulação, a recomendação encontra consonância com todos os

guidelines em relação à duração das sessões, ao início das sessões com o estudo

PROSEVA e com a maioria dos guidelines que avaliaram esse critério (4/5) e quanto

à indicação da terapia apresentará consonância com a maioria dos guidelines, sendo

a sugestão referida um pouco mais restritiva do que é sugerido pelos guidelines

escandinavo, coreano e japonês e mais liberal do que sugerido pelo guideline

americano. Vide tabela 12:

47


ventilação em posição prona.

Sociedade Referência Ano Quem Quando Quanto tempo e como.


(14)

2019 Pacientes com PF < 20 kpa (150) mmHg

Não informa. Por período > 12 horas por dia, associado a ventilação protetora.


(16)

2019 Pacientes com PF < 150

Não informa, porém menciona o estudo PROSEVA.

Por período > 16 horas por dia.


(13)

2017 Pacientes com PF <150

Primeiras 36 horas de intubação orotraqueal

Por período > 16 horas por dia.


(17)

2017 Pacientes com SARA moderada e grave

Não informa. Não informa


(15)

2017 Pacientes com SARA grave.

Não informa. Por período > 12 horas por dia.


(18) 2016 Pacientes com SARA moderada ou grave.

Quando não há melhora da oxigenação após a intubação orotraqueal.

Por período > 10 horas por dia. Associado à ventilação protetora.


(19)

2015 Pacientes com SARA moderada ou grave.

Primeiros 7 dias de ventilação mecânica

Por período > 16 horas por dia por pelo menos 7 dias.


(11)

2014 Pacientes com PF <150 e/ou disfunção ventricular direita e/ou impossibilidade de manutenção de parâmetros protetores de ventilação mecânica incluindo pressão de distensão < 15 cm H2O

Primeiras 48 horas de intubação orotraqueal

Por período ≥ 16 horas por dia. Deixar de realizar nos pacientes que mantiverem relação P/F ≥150 com PEEP ≤ 10 em ventilação protetora. considerar o paciente como respondedor se a relação P/F aumentar em 20 ou PaO2 aumentar em 10 mmHg em caso de não resposta não continuar.

48

3.7 Manobras de recrutamento alveolar

As manobras de recrutamento máximo (MRM) são técnicas que utilizam o

aumento sustentado da pressão na via aérea com o objetivo de “recrutar” ou abrir

unidades alveolares colapsadas. Neste contexto, ocorre o aumento da área pulmonar

disponível para a troca gasosa e, consequentemente, da oxigenação arterial. A MRM

tem como objetivo melhorar as trocas gasosas através de uma ventilação mais

homogênea do parênquima pulmonar.

O conceito da ventilação do pulmão com níveis de colapso heterogêneo da

SARA após uma “abertura” por MRM ficou conhecido na literatura como Open Lung

Approach.

Vários métodos são descritos como MRMs:

-Aplicação de pressão sustentada por um único ou múltiplos períodos. (57)

-Aumento progressivo da PEEP com baixo VC.

-Aumento progressivo da PEEP sem modificação do VC

-Entre outros...

Também são descritos vários modos de avaliação do recrutamento alveolar,

para determinar se houve ou não a “abertura” das áreas pulmonares previamente

colapsadas:

-Avaliação da recrutabilidade e recrutamento guiado por tomografia axial

computadorizada.

- Avaliação da recrutabilidade e recrutamento guiado por tomografia de

impedância elétrica.

-Avaliação da recrutabilidade e recrutamento guiado por ultrassonografia

pulmonar real-time.

-Avaliação da recrutabilidade e recrutamento empírico.

Não existe consenso entre qual manobra deve ser utilizada, qual método

utilizar para guiar a realização da manobra nem de quando deva ser realizada.

Diversos estudos foram realizados com manobras diferentes, demostrando resultados

diversos, alguns com benefício e outros não. (58,68,69)

Até 2017 não havia quaisquer estudos grandes onde se avaliasse esta

manobra e esta se recomendava de maneira rotineira principalmente em pacientes

com SARA moderada e grave. (11,13,18)

No ano de 2017 foi publicado o estudo ART, trata-se de estudo clínico,

randomizado e multicêntrico que envolveu diversas instituições brasileiras e de outros

49

países (Itália, Portugal, Argentina, Colômbia, Espanha), cujo o objetivo primário

era avaliar a mortalidade em 28 dias de pacientes com SARA moderada a grave que

eram submetidos a manobras de recrutamento alveolar com PEEP incremental

realizada empiricamente.

Após seis anos de estudo e em comparação com a estratégia de baixa PEEP,

a de recrutamento pulmonar e ajuste da PEEP aumentou as mortalidades de 28 dias

(55,3% vs. 49,3% com baixa PEEP; p = 0,041; NNH = 16) e de 6 meses (65,3% vs.

59,9% com baixa PEEP; p = 0,04; NNH = 18).

Eventos adversos também foram mais comuns no grupo da MRM: a

necessidade de iniciar ou aumentar vasopressores ou uma queda na pressão arterial

média para <65 mmHg em 1 hora ocorreram em 34,8% vs. 28,3% no grupo da baixa

PEEP (p = 0,03; NNH = 15); os barotraumas (pneumotórax, pneumomediastino,

enfisema subcutâneo ou pneumatocele > 2 cm) em 7 dias ocorreram em 5,6% vs. 1,6%

com a baixa PEEP (p = 0,001; NNH = 25); os pneumotórax que necessitaram de

drenagem ocorreram em 3,2% vs. 1,2% com a baixa PEEP (p = 0,03; NNH = 50). A

diferença máxima na PEEP entre os dois grupos durante os primeiros 7 dias foi de 4,2

cmH2O no dia 1 (PEEP média de 16,2 cmH2O com o recrutamento versus 12 cmH2O

com a baixa PEEP; p <0,001). (8)

Existem controvérsias na literatura sobre os motivos do resultado negativo

deste estudo, entretanto, esta discussão foge do enfoque deste estudo.

As recomendações brasileiras de ventilação mecânica foram escritas em 2013,

anteriormente à publicação do estudo ART e por consequência não levam em

consideração seus resultados. Neste documento recomendava-se a utilização

empírica de MRM para todos os pacientes com SARA moderada ou grave e associado

à utilização, sempre que possível de métodos de imagem.

Somente foram encontrados na literatura em nossa revisão sistemática 2

guidelines publicados após a publicação do estudo ART, o guideline da sociedade

britânica de medicina intensiva e da sociedade francesa de medicina intensiva. O

guideline bretão não traz qualquer recomendação sobre o tema. O guideline francês,

mencionando o resultado francamente negativo do estudo ART, recomenda o uso das

MRM como manobras de resgate (mais detalhes na tabela 6), sendo o único guideline

formulado após a publicação do estudo ART a abordar o tema.

No contexto presente, considerando que a maioria dos guidelines foram

publicados antes do surgimento da evidência mais importante sobre o tema analisado,

50

optou-se pela utilização da recomendação do guideline francês no documento de

padronização terapêutica a ser proposto.

Tabela 13: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de manobras de

recrutamento alveolar.



(14) 2019 “Sentimos que as evidências dando suporte ao uso das manobras de recrutamento máximo são tão fracas e o conceito tão mal definido que não nos sentimos capazes de realizar qualquer recomendação” (tradução direta)


(16) 2019 “Não devem ser realizadas rotineiramente. Em casos de derrecrutamento evidente, (extubação ou desconecção acidental, broncoaspiração...) pode ser realizada uma manobra cuidadosa de recrutamento. Em casos de hipoxemia refrataria (PF<100) a despeito do restante da terapia otimizada e não houver contraindicações uma manobra de recrutamento máximo pode ser realizada” (tradução direta)


(13)

2017 Sugerimos o uso de manobras de recrutamento máximo em pacientes com SARA grave induzida por sepse.




(15)

2017 “Sugerimos que pacientes adultos com SARA recebam manobras de recrutamento máximo.” (tradução direta)


(18) 2016 “Sugerimos que manobras de recrutamento podem ser utilizadas em pacientes com SARA para reduzir a mortalidade” Pacientes em uma fase inicial “exsudativa” da doença tem maior probabilidade de resposta à manobra que pacientes em uma fase posterior “fibrosante”. (tradução direta)


(19) 2015 “Sugerimos a utilização das manobras de recrutamento máximo no caso de hipoxemias catastróficas (quando a própria hipoxemia é considerada um imediato à vida)” (tradução direta)


(11) 2014 Nos casos de SDRA moderada e grave utilizar manobras de recrutamento máximo como parte da estratégia protetora, com o objetivo de reduzir a pressão de distensão inspiratória. (citação direta)

51

3.8 Uso de ECMO

Em 1954, houve a descrição do uso de uma máquina coração e pulmão para

suporte durante cirurgia cardíaca. O uso da máquina por mais de algumas horas

levava a hemólise, plaquetopenia e sangramento intenso. Em 1972, a circulação

extracorpórea saiu do bloco cirúrgico e passou a ser usada na UTI. Assim surgiu a

ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation). Nesta estratégia, o sangue do

paciente é retirado por um acesso venoso central calibroso e bombeado para uma

membrana de oxigenação e devolvido já seja em uma artéria ou veia calibrosa para

promover suporte cardiopulmonar ou pulmonar respectivamente.

O uso deste suporte mecânico em falência respiratória foi testado num estudo

randomizado em 1979. Nesse estudo, 90 adultos com SARA foram randomizados em

dois grupos: um grupo recebeu ECMO e outro ventilação mecânica convencional,

ambos os grupos tiveram 90% de mortalidade e ECMO foi rotulado como uma

intervenção que não melhorava a sobrevida(70).

O estudo CESAR foi um estudo realizado no ano de 2009 com o objetivo de

avaliar o benefício da transferência de pacientes com SARA grave e refrataria para

centros de referência em ECMO, bem como avaliar a necessidade da utilização da

técnica. O desfecho principal deste estudo era a sobrevida ao final de 6 meses que foi

de 63 % nos pacientes transferidos e de 47% nos pacientes não transferidos (RR 0·69;

95% CI 0·05–0·97, p=0·03). Este estudo é bastante criticado tendo em vista que 25 %

dos pacientes transferidos para centros de ECMO não apresentaram a necessidade

da utilização de ECMO e os pacientes apresentaram melhora importante após a

transferência e otimização da terapia ventilatória. (71)

Neste contexto, foi publicado em 2018 o estudo EOLIA que também realizava

a divisão dos pacientes com SARA grave para a realização ou não de terapia com

ECMO, entretanto, diferentemente do estudo CESAR, neste estudo os pacientes eram

submetidos a um protocolo estrito de ventilação protetora. Os pacientes deste estudo

tinham no momento da randomização uma relação PaO2/FiO2 média de 73 mmHG e

59 % havia feito uso de ventilação em posição prona, 94% estavam sob curarização,

53% estavam em uso de óxido nítrico inalatório. Neste estudo foi encontrada uma

diferença absoluta de mortalidade aos 60 dias de 11% em favor do grupo que fez uso

de ECMO (35% contra 46% P=0,07)

Outro dado interessante do estudo, é que pacientes do grupo controle

poderiam realizar ECMO se fosse considerado absolutamente necessário pelos

52

médicos que realizavam o atendimento destes pacientes. 28 % dos pacientes no

grupo controle acabou recebendo ECMO A mortalidade em 60 dias dos pacientes que

iniciaram ventilação protetora e receberam ECMO dias após a randomização, após a

falha completa da ventilação protetora foi de 57%. Estes pacientes receberam ECMO

em média 6.5±9.7 dias após o diagnóstico. Os pacientes originalmente no grupo

ECMO iniciaram o tratamento em média 34 horas após a intubação. Estes resultados

sugerem uma vantagem da ECMO precoce em relação à ECMO tardia.(72)

Tendo em vista estes estudos e as dúvidas relacionadas à sua aplicação

foram propostos diversos escores para avaliar a probabilidade de sobrevida de um

paciente com SARA submetido a esta intervenção. Neste contexto se encontra o

respSCORE (explicado em momento posterior) e o PRESERVE score. O escore

PRESERVE foi elaborado em 2013 avaliando critérios clínicos de 140 pacientes com

SARA no momento da decisão pelo uso da ECMO. Foi observado que existe grande

diferença de mortalidade entre os pacientes conforme a pontuação no escore recebida.

(73) A sobrevivência em 6 meses foi de 97% em pacientes com PRESERVE até 2

pontos, 79% com 3 e 4 pontos, 54% com 5 e 6 pontos e finalmente, 16% em pacientes

com preserve >7. (folha de cálculo do escore no anexo A) (73)

Figura 3: Curva de Kaplan-Meier de pacientes com SARA tratados com ECMO

segundo score PRESERVE (73)

53

O uso da ECMO é avaliado por 7 dos 9 guidelines analisados sobre o tema.

Dos guidelines avaliados 1 não realiza quaisquer recomendações sobre o tema, 1

recomenda seu uso a critério clínico em centros especializados. Dos guidelines

subsequentes, 1 recomenda avaliar seu uso em pacientes com SARA moderada

(PF<150) e recomenda seu uso em pacientes com SARA grave. Os 5 guidelines

restantes recomendam seu uso em pacientes com SARA grave em situações

específicas demostradas na tabela a seguir.

No contexto brasileiro, entretanto, cabe ressaltar que a Comissão Nacional de

Incorporação de Tecnologias no SUS avaliou a incorporação da ECMO no tratamento

de pacientes com insuficiência respiratória grave no Sistema Único de Saúde em 2014

e recomendou sua não inclusão.

“Após apresentação das contribuições recebidas na consulta pública sobre o tema na 32ª

reunião da CONITEC, o plenário da CONITEC decidiu solicitar a elaboração de protocolo de pesquisa

do ECMO. Os estudos serão implementados pela equipe da Estado da Saúde de São Paulo.

Assim, os membros da CONITEC presentes, diante do desenvolvimento de protocolo de

pesquisa sobre o tema, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação da oxigenação

extracorpórea no suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave. Foi assinado o Registro de

Deliberação n ̊118/2015. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE.”

(74) (Citação direta conforme documento oficial.)

Em consonância com a recomendação da CONITEC foi publicada pelo

Ministério da Saúde a portaria 31 de 30 de junho de 2015 onde se lê:

“Art. 1º Fica não incorporada a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) no suporte

de pacientes com insuficiência respiratória grave no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS.” (75)

Tendo em consideração o fato do Instituto de Infectologia Emílio Ribas ser um

hospital do Sistema Único de Saúde, não pode haver quaisquer recomendações no

sentido do uso indiscriminado desta tecnologia para os pacientes com SARA, mesmo

existindo a recomendação condicional de seu uso por 6 dos 9 guidelines mundiais

pesquisados e nas recomendações brasileiras de ventilação mecânica

(recomendações vigentes nos dias atuais em todo o território nacional).

54

Neste contexto, o protocolo a ser entregue será limitado a reiterar as

recomendações brasileiras sobre o tema.

Tabela 14: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de ECMO.



(14) 2019 Não recomendamos o uso rotineiro para SARA (GRADE fracamente contra) Recomendamos o uso associado à ventilação protetora em pacientes selecionados com SARA grave. (pacientes com escore de Murray1 >3 ou pH < 7,2 devido a hipercapnia descompensada)


(16) 2019 SARA com Relação P/F < 80 e/OU quando a ventilação mecânica protetora se torna perigosa devido a altos níveis de pressão de plateau a despeito de medidas de otimização (peep alta, bloqueadores neuromusculares e posição prona) A decisão do uso da ECMO deve ser realizada precocemente por meio do contato com um centro especializado.


(13) 2017 Em pacientes com hipóxia refratária, estratégias alternativas, incluindo oxigenação da membrana extracorpórea, podem ser consideradas como terapias de resgate em centros experientes.

Organização do suporte de vida extracorpóreo. (internacional) ELSO

(12) “1: A ECMO deve estar considerada na falência respiratória de qualquer causa em que o risco de mortalidade é maior que 50 % e deve ser indicada quando o risco de mortalidade é maior que 80%. Pacientes com relação PF < 150 com FiO2 > 90% e/ou escore de Murray1 2-3, score e/ou AOI2 60 apresentam 50 % de mortalidade. Pacientes com PF <100 com FiO2 >90% e/ou escore de Murray1 3-4, e/ou score AOI2 60 e/ou APSS3 8-9 a despeito de tratamento otimizado apresentam 80 % de mortalidade. Os melhores resultados com ECMO em pacientes com insuficiência respiratória ocorre quando o paciente é submetido ao tratamento nas primeiras 48 h de doença. 2: Retenção de CO2 a despeito de altas pressões de plateau >30cmH20 3 Síndromes de vazamento aéreo graves 4 Necessidade de intubação de paciente em lista de transplante.” (tradução direta)


(17) 2017 Sem recomendações.


(15)

2017 Mais evidencias são necessárias para realizar recomendação definitiva a favor ou contra o uso de ECMO em pacientes com SARA.


(18) 2016 Em pacientes com SARA com impossibilidade de ventilação mecânica devido a hipóxia ou hipercapnia intolerável a ECMO pode ser tentada como terapia de resgate. O paciente não pode apresentar câncer terminal, ou falência multiorgânica terminal.

55

O uso do Respiratory ECMO Survival Prediction Score (RESP-score)4 pode ser considerado, entretanto, são necessários estudos para validar sua aplicação no país.


(19) 2015 Sem recomendações.


(11) 2014 SDRA com PEEP≥ 10cmH2O São critérios complementares (há a necessidade pelo menos um): relacionado à hipoxemia - relação PaO2/FiO2≤80 com FiO2≥0,8 por pelo menos 3 horas, apesar da realização de manobras de resgate; relacionado à hipercapnia - hipercapnia com manutenção do pH≤7,20 com f de 35rpm e VC entre 4 a 6mL/kg de peso predito, obrigatoriamente com pressão de distensão ≤15cmH2O.

1 Escore de Murray (também chamado LIS Lung Injury Score), escore

baseado em dados clínicos para avaliar gravidade da SARA. (folha de cálculo

apresentada no anexo B) (76)

2 “Age Ajusted Oxigenation Index”, o resultado do cálculo:

𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 + (𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑃𝑙𝑎𝑡𝑒𝑎𝑢 × 𝐹𝑖𝑂2

𝑃𝑎𝑂2) = 𝐴𝑂𝐼

Proposto em 2014 como escore de gravidade para SARA e validado

retrospectivamente nas populações dos estudos Alveoli e FACCT. (77)

3 APSS escore baseado em dados clínicos após 24 horas de Intubação

orotraqueal para avaliar gravidade da SARA. (folha de cálculo apresentada no anexo

C) (78)

4 RESP-score (Respiratory ECMO Survival Prediction Score) escore baseado

em dados clínicos para avaliar probabilidade de sobrevivência intra-hospitalar de

pacientes respiratórios após instituição de ECMO. (folha de cálculo apresentada no

anexo D, disponível também em www.respscore.com) (79)

http://www.respscore.com/

56

4 Resultado: Protocolo proposto para o atendimento sistematizado de

pacientes com SARA no IIER

EALI:

infiltrados bilaterais no raio X ( )

imunossuprimidos graves, 1 pt

FR > de 30 irpm, 1 pt

>2 L O2 por minuto 1 pt

>6L O2 por minuto 2 pt

Se 2 ou mais pontos inclusão no protocolo

A critério clínico, necessita

IOT de urgência?

Avaliar Intubação Orotraqueal e

realização de ventilação

mecânica protetora

Realização de teste de VNI

por 1 hora

Após 1 hora em VNI:

HACOR > 5

PaO2-FiO2 < 150

Uso de musculatura

acessória em VNI

VC > 9 ml por kg de peso

predito

Não acoplamento

SIM

SIM

Não

Avaliar manutenção em

estratégia não invasiva

conforme necessidade com

reavaliações periódicas a

cada 4 horas.

Melhora progressiva

do quadro?

Não

SIM

Alta do protocolo se

EALI <2

NÃO

A critério clínico, necessita

VNI?

SIM

Seguimento sistemático

por 7 dias. Rx e avaliação

clínica (gasometria s/n)

NÃO

57

Folha de sistematização do atendimento do paciente com alto risco de evolução

para SARA.

Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________

Paciente:

Tempo de evolução:

Glasgow

Uso de musculatura acessória:

FR: : FC:

O2: : Pa

Relação PaO2/FiO2:

Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:


Paciente:


Glasgow


FR: : FC:

O2: : Pa:


Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:

Etiqueta

58

(verso)


Paciente:


Glasgow


FR: FC

O2: Pa


Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:


Paciente:


Glasgow


FR: Fc:

O2: Pa


Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:


Paciente:


Glasgow


FR: Fc

O2: Pa


Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:

59

Folha de sistematização do atendimento do paciente em Ventilação não invasiva.

Altura

Peso predito:

6 ml/kgPP ________ 7 ml/kgPP _______ 8 ml/kgPP _______ 9 ml/kgPP _______

10 ml/kgPP _______ 11ml/kgPP _______12 ml/kgPP ______ 13ml/kgPP _______


Paciente:

Tempo de evolução: Tempo de VNI:

Glasgow Fc:

Uso de musculatura acessória: Pa:

Acoplamento? Fuga excessiva?

HACOR:

Relação P-F

Ventilador:

Ventilador: Modo:

Pressão Insp: Sensibilidade ()Fluxo ()pressão

Tempo Insp: (se pressão de suporte) %fluxo:

FiO2:

PEEP:

Frequência Programada: Relação INS-ES: (se PS ignorar)

Ventilador, parâmetros reais:

Vc: Vmin:

Freq. observada:

Gasometria:

Gasometria:

pH:

PaO2:

PCO2: com quando de VMIN:

Bic:

Sat O2:

Conduta:

Etiqueta

60

(verso)


Paciente:


Glasgow: Fc:

Uso de musculatura acessória: PA:


HACOR:

Relação P-F:

Ventilador:

Ventilador: Modo:



PEEP: FIO2



Vc: Vmin: FR observada:

Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:


Paciente:


Glasgow Fc

Uso de musculatura acessória: Pa


HACOR:

Relação P-F

Ventilador:

Ventilador: Modo:



PEEP: FIO2



Vc: Vmin: FR observada:

Gasometria:

pH: Lactato:

PaO2: Bic:

PCO2: Sat O2:

Conduta:

61

1

* Para pacientes com drive respiratório ΔP = ΔP + P Musc (vide discussão)

Paciente intubado Paciente em VNI

Alvo de ventilação protetora com VC <6 ml/KgPP, pressão

de plateau <30 (Se não houver necessidade de ventilação

específica para doença de base)

Avaliar diariamente na primeira semana,

ou no caso de qualquer piora respiratória:

Cumpre critérios de ARDS?

SIM

Não

Não por 1 semana:

Alta do protocolo.

Reiniciar seguimento

no caso de piora

respiratória

Ventilação protetora com VC <6 ml KgPP, Pplat <30 e pH >7,2.

(avaliar ΔP <15 *) Se impossibilidade, avaliar escalonar

medidas independentemente da PF. Após ressuscitação volêmica

manutenção de estratégia restritiva de fluidos.

PF >200 PF entre100 e 200 PF <100

Curarização 48h

Prona

primeiras 48h

PEEP elevada

PF < 150

PF < 80 ou

impossibilidade

de manter

ventilação

protetora

S N

N

Contato com plantão controlador HC p/

ECMO (primeiras 72h). Avaliar MRM

Manter condutas durante as próximas 24 horas e avaliar possibilidade de descalonamento

Pte em VNI

N

S

Estável e

em melhora

progressiva

N

IOT

S S

PEEP elevada

Cumpre critérios de

Berlim?

Manter

seguimento

sistemático

62

Folha de sistematização do atendimento do paciente em Ventilação mecânica

invasiva.

Altura

Peso predito:

6 ml/kgPP ________ 7 ml/kgPP _______ 8 ml/kgPP _______ 9 ml/kgPP _______

10 ml/kgPP _______ 11ml/kgPP _______12 ml/kgPP ______ 13ml/kgPP _______

Avaliação # ____ Data: ___________ Hora __________

Paciente:

Tempo de evolução: Tempo de VMI:

Sincronia: FC

Uso de musculatura acessória: PA

Paciente curarizado? Quantas horas?

Paciente pronado? Quantas horas? Sessão #

Relação P-F

Ventilador:

Ventilador: Parâmetros Programados:

Pressão Insp:

Tempo Insp:

FiO2: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Empírico

PEEP: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Titulação ()Empírico

Frequência Programada: Relação INS-ES:


Vc: Vmin:

Freq. observada: Pressão média de via aérea:

Complacência pulmonar: (somente paciente curarizado):

Gasometria:

Gasometria: Lactato:

pH:

PaO2:

PCO2: com quando de VMIN: etCO2:

Bic:

Sat O2:

Conduta:

Etiqueta

63

(verso)

Avaliação # ____ Data: ___________ Hora __________

Paciente:

Tempo de evolução: Tempo de VMI:

Sincronia: Fc

Uso de musculatura acessória: Pa

Paciente curarizado? Quantas horas?

Paciente pronado? Quantas horas?

Relação P-F

Ventilador:

Ventilador: Parâmetros Programados:

Pressão Insp:

Tempo Insp:

FiO2: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Empírico

PEEP: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Titulação ()Empírico

Frequência Programada: Relação INS-ES:


Vc: Vmin:

Freq. observada: Pressão média de via aérea:

Complacência pulmonar: (somente paciente curarizado):

Gasometria:

Gasometria: Lactato:

pH:

PaO2:

PCO2: com quando de VMIN: etCO2:

Bic:

Sat O2:

Conduta:

64

Definição

A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda é uma forma de insuficiência

respiratória hipoxêmica que pode cursar em sua forma grave com mortalidades de até

68%(8), em pacientes adequadamente tratados há relatos de queda desta mortalidade

para até 16%.(66)

O adequado manejo desta síndrome se baseia no diagnóstico e

estabelecimento de medidas de controle o mais precocemente possível.

Este protocolo deverá nortear o atendimento dos pacientes com alto risco de

desenvolvimento da síndrome e dos pacientes portadores da mesma.

Objetivo:

- Aperfeiçoar o diagnóstico e tratamento da SARA no âmbito do Instituto de

Infectologia Emílio Ribas.

- Identificar precocemente os pacientes com risco de SARA e possibilitar a

instituição precoce da terapia adequada.

- Otimizar o fluxo de atendimento dos pacientes com SARA

Abrangência

- Todos os pacientes atendidos no PS e na UTI do Instituto de Infectologia

Emílio Ribas.

Inclusão:

Devem ser incluídos neste protocolo:

- Pacientes intubados a critério clínico. (fluxograma 2)

- Pacientes em uso de ventilação não invasiva a critério clínico.

(Fluxograma 1)

- Pacientes com escore EALI ≥ 2 (Fluxograma 1)

Manejo:

Todos os pacientes incluídos no protocolo devem realizar diariamente

radiografia de tórax póstero-anterior ou no leito e avaliação clínica para avaliar a

necessidade de gasometria arterial.

65

Fluxograma 1:

Pacientes com EALI ≥ a 2 devem ser avaliados clinicamente para avaliar a

presença de SARA com realização de gasometria arterial e radiografia de Tórax

PA.(23) Na avaliação clínica deve ser decidido a critério clínico a necessidade ou não

da realização de Ventilação não invasiva ou Intubação Orotraqueal com ventilação

mecânica.

Pacientes que não apresentarem indicação clínica para VNI ou IOT devem

receber seguimento diário para avaliar a presença de SARA. Se após 7 dias o paciente

se mantiver em melhora sem o desenvolvimento de SARA o mesmo deve receber alta

do protocolo.

Pacientes em VNI:

Pacientes em VNI devem ser ventilados com PEEP mínima de 5 para

possibilidade de avaliação conforme os critérios de Berlim. (5)

Os pacientes devem ser avaliados antes e durante a VNI, preferencialmente

30 min a 2 horas após a instituição da mesma. No caso de não sucesso da terapia,

evitar retardar a intubação. (11,17)

Os pacientes devem ser avaliados quanto à existência de fatores clínicos que

sugiram uma maior probabilidade de falência de VNI conforme descritos: HACOR > 5,

(44) (vide anexo E) PaO2-FiO2 < 150, uso de musculatura acessória em VNI, VC > 9

ml por kg de peso predito, mal acoplamento à interface.(11) Nestes casos deve ser

avaliada a necessidade de intubação orotraqueal a critério clínico.

Pacientes com resposta adequada à VNI, principalmente pacientes com

quadro leve, podem ser mantidos a critério clínico em ventilação não invasiva,

mantendo avaliação e registro clínico sistemáticos.(5,17,45,80)

A determinação de níveis pressóricos deve ser realizada a critério clínico,

preferencialmente utilizando estratégias com 2 níveis de pressão com PEEP ≥ 5

cmH2O e a FiO2 deve ser determinada como a menor possível na qual o paciente

mantenha saturação periférica de O2 ≥ 92%(11).

Pacientes em intubação orotraqueal:

Pacientes em intubação orotraqueal devem ser preferencialmente manejados

em UTI.

66

Pacientes sem SARA em ventilação mecânica invasiva.

Pacientes em ventilação mecânica invasiva que não necessitarem de manejo

ventilatório específico por sua doença de base (exemplos, asmáticos, DPOC,

cardiopatias...) devem ser ventilados com alvo de ventilação mecânica protetora (VC

≤ 6 ml KgPP, pressão de plateau ≤30).(11,13,14,18)

Estes pacientes devem ser submetidos diariamente a avaliação sobre a

existência ou não de SARA, realizando diariamente raio x de tórax no leito e

gasometria arterial. No caso da não evolução destes pacientes para SARA nos

primeiros 7 dias de intubação orotraqueal estes deverão receber alta do protocolo e

seguimento clínico. Devendo retornar ao seguimento protocolizado no caso de

qualquer piora respiratória. A avaliação da presença ou não de SARA deve ser

realizada conforme critérios de Berlim (vide anexo F)

Pacientes com SARA em ventilação mecânica invasiva:

1. Ventilação mecânica protetora:

A principal intervenção nos pacientes com SARA que apresenta importante

redução de mortalidade é o estabelecimento da ventilação mecânica protetora, isso é,

uma ventilação com volume corrente de no máximo 6ml por Kg de peso predito

associada a limitação da pressão de plateau a no máximo 29 cm H2O.

Preferencialmente com a manutenção de “driving preassure” menor que 15 cm de

H2O.(11,13–19)

Após o estabelecimento de ventilação protetora, deve ser realizada a coleta

de gasometria arterial para determinar o pH e recalcular a relação PaO2 FiO2.

Nos casos de grande hipercapnia secundaria à ventilação protetora deve ser

realizada tentativa de incremento da frequência respiratória. Em cada avaliação clínica

deve ser buscada ativamente a existência de fenômeno de auto-peep.

2. PEEP elevada.

Pacientes em ventilação mecânica protetora com SARA moderada ou grave

devem receber de maneira empírica ventilação com altos níveis de PEEP. A

determinação do nível da PEEP deve ser realizada por um de três métodos:

67

1 Tabela PEEP – FiO2 do estudo Alveoli (57)

2 Tabela PEEP – FiO2 do estudo LOVS (utilizar linha “after protocol change”)

(58)

3Titulação empírica da PEEP

“Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, iniciar ventilação em modo

VCV, fixar o VC em 6mL/kg/peso predito e variar os valores de PEEP em alíquotas de

2 ou 3cmH2O, aguardando três ventilações para registrar a Pressão de plateau.

Anotar os valores em uma tabela PEEP versus complacência estática do sistema

respiratório, visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor

complacência estática. Fixar a PEEP 2,0cmH2O acima desse ponto. Em situação de

se encontrarem dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a

de valor maior.”(11)

Após a definição do método de estabelecimento da estratégia de PEEP

elevada, este método deve ser anotado na folha de seguimento do paciente em

ventilação mecânica invasiva e seguido durante todo o tratamento do doente. Nos

casos de pacientes ventilados com tabelas de PEEP – FiO2 o paciente deve sempre

ser ventilado na com a menor associação PEEP-FiO2 possível que o mantenha com

saturação ≥ 92%. (57,58)

Com o estabelecimento de estratégias de PEEP elevada, deve ser pôr

especial atenção na manutenção da ventilação protetora. Com o aumento progressivo

da PEEP ocorre o aumento da pressão de plateau que deve ser obrigatoriamente

mantida abaixo de 30 para que se considere o paciente adequadamente ventilado em

ventilação protetora. (11,13–19)

68

Pacientes nos quais não se conseguir o estabelecimento de ventilação

protetora (seja por hipóxia ou hipercapnia com pH<7,2) devem ser submetidos aos

passos subsequentes do protocolo independentemente da relação PaO2/FiO2. (11)

3. Uso de Bloqueador neuromuscular

Os pacientes com relação PaO2 – FiO2 < 150 devem receber curarização

empírica pelas primeiras 48 horas do quadro. Antes da curarização deve haver a

confirmação de paciente em RASS – 5 e com uso de medicação analgésica. Dar

preferência a vecurônio e rocurônio por menor possibilidade de síndrome de liberação

de histamina.(11) Em sua impossibilidade dar preferência pelo uso de pancurônio em

pacientes sem disfunções orgânicas, atracurio ou cisatracurio se insuficiência renal

ou hepática.(18) Realizar curarização em infusão continua ou em bolus programados

a critério médico.

4. Ventilação em posição prona

Pacientes que não conseguem a manutenção de parâmetros protetores de

ventilação mecânica e pacientes que mantem relação PF menor ou igual a 150 mmHg,

devem realizar ventilação em posição prona de maneira precoce em seu manejo

terapêutico (14,15,17) (primeiras 48 horas) (11,13,18,19). Os pacientes

respondedores à manobra devem ser mantidos em posição prona por 16 horas a cada

sessão. Somente é observado beneficio da estratégia de ventilação em posição prona

em pacientes que mantem ventilação protetora, motivo pelo qual deve manter-se

especial atenção para manutenção de parâmetros protetores. (11,67)

O paciente com indicação, deve receber ventilação em posição prona

diariamente até que mantiverem relação P/F ≥150 com PEEP ≤ 10 em ventilação

protetora. (11,67)

São necessários alguns cuidados para a preparação e cuidados dos pacientes

manejados em posição prona: (adaptados de (11)):

Preparação:

- Instituir acesso venoso central e PAI.

- Instituir sedação e analgesia adequados.

69

Durante a rotação

- Elevar FiO2 para 100 %

- Deve se envolver de três a cinco pessoas para efetuar a rotação;

Exemplos: (PROSEVA - três pessoas - http://

www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs e William Harvey Hospital - cinco pessoas

- http://www.youtube. com/watch? v=Hd5o4ldp3c0);

- Monitorar resposta à rotação com SpO2, se houver dessaturação <90%

mantida após 10 minutos da rotação, retornar para supina; retornar à posição supina

se parada cardiorrespiratória (PCR), piora hemodinâmica grave, arritmias malignas ou

suspeita de deslocamento da prótese ventilatória;

- Coletar gasometria após 1 hora de prona, considerar o paciente como

respondedor se a relação PaO2/FiO2 aumentar em 20 ou PaO2 aumentar em

10mmHg.

Cuidados com o paciente em posição prona

- Colocar travesseiros na frente do paciente distribuídos de modo a aliviar os

pontos de apoio anatômicos principais; colocar coxins na cintura pélvica e escapular

para alívio da compressão sobre o abdome; usar proteção para testa, face, joelhos e

ombros (placas hidrocoloides);

- Monitorizar eletrocardiograma pelas costas

- Movimentar cabeça do paciente, principalmente modificando pontos de

apoio na face, pelo menos a cada 2 horas; mudar posição de braços, acima e abaixo

da linha interescapular pelo menos a cada 2 horas; (posição do nadador)

- Manter dieta enteral com volume menor

- Certificar-se de que os olhos estão fechados

- Manter o posicionamento pelo tempo necessário desde que não existam

sinais atribuídos à posição prona, de sofrimento cutâneo ou outro órgão.

5. Manobra de Recrutamento Máximo.

Dados do estudo ART demostraram aumento de mortalidade com o uso

rotineiro de manobras de recrutamento alveolar.(8)

Nos dias atuais seu uso é compreensível a critério clínico em casos de

derrecrutamento evidente, (extubação ou desconecção acidental, bronco aspiração...),

em casos de hipoxemia refrataria (PF<100) a despeito do restante da terapia

70

otimizada (16) e em situações de hipoxemias catastróficas (quando a própria

hipoxemia é considerada um imediato à vida). (19)

Realização: (adaptado de (11))

Preparação:

- Monitorização de PAI,

- Iniciar vasopressor a critério clínico.

Como realizar:

• Técnica incremental

Com o paciente sedado e curarizado, no modo ventilatório PCV, com pressão

de distensão de 15cmH2O. Iniciar com PEEP=10cmH2O, aumentando o valor da

PEEP em incrementos de 5cmH2O a cada 2 minutos, até atingir um valor de

25cmH2O, após o qual aumenta-se o incremento para 10cm de H2O, atingindo 35 e,

no máximo, 45cmH2O. Na sequência, baixar a PEEP para 25cmH2O e iniciar de

manobra de titulação decremental da PEEP.

• Técnica de recrutamento por CPAP

Pode ser realizada manobra de passo único associada a CPAP de 40 cm H2O

por 40 segundos conforme descrita nos estudos LOVs e Amato, entretanto, esta

manobra é mais associada a Instabilização hemodinâmica.

Após qualquer manobra de recrutamento deve ser realizada uma manobra de

titulação da PEEP de maneira decremental conforme descrita abaixo:

“Após a manobra de recrutamento máximo mede-se a complacência estática

do sistema respiratório em valores decrementais de PEEP, a partir de valores de 23 a

26cmH2O, até valores mínimos ao redor de 8 a 12cmH2O. Os passos decrementais

de PEEP são tipicamente de 2 ou 3cmH2O a cada 4 minutos. Após identificação da

PEEP que produz a melhor complacência, ou de dois ou mais passos de PEEP com

complacência equivalentes, escolhe-se uma PEEP 2 a 3cmH2O acima desse valor.

Antes de finalmente ajustar o valor da PEEP para o obtido como adequado, procede-

se a uma nova manobra de recrutamento máximo, após a qual a PEEP pode ser

ajustada diretamente para 2 a 3cmH2O acima do valor encontrado na titulação

decremental.” (11)

71

6. ECMO

Os pacientes com SDRA com PEEP≥10cmH2O tem indicação da realização

da ECMO veno-venosa em centro com experiência se houver a presença de critérios

complementares.

São critérios complementares (há a necessidade pelo menos um):

Relacionado à hipoxemia - relação PaO2/FiO2≤80 com FiO2≥0,8 por

pelo menos 3 horas, apesar da realização de manobras de resgate;

Relacionado à hipercapnia - hipercapnia com manutenção do

pH≤7,20 com f de 35rpm e VC entre 4 a 6mL/kg de peso predito,

obrigatoriamente com pressão de distensão ≤15cmH2O.

Citação direta de (11)

Dito procedimento não tem sua aplicação liberada pelo Ministério da Saúde

no âmbito do Sistema Único de Saúde (74,75), existe entretanto, grupo de estudo para

a avaliação desta tecnologia em pacientes com SARA no Hospital das Clinicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Por este motivo, deve ser

realizado contato com o plantão controlador desta instituição para solicitar avaliação

para os pacientes que apresentarem a critério clínico indicação desta intervenção.

Para pacientes em que se solicite avaliação do centro de referência sobre a

possibilidade da instituição, é válida a avaliação dos escore PRESERVE(73) e

RESPscore(79) para avaliar a possibilidade de sobrevida com esta estratégia. (vide

anexos A e D)

7. Desmame ventilatório

Pacientes que mantiverem relações PaO2-FiO2 > 150 com PEEP < 10 por 24

horas devem deixar de receber sessões de posição prona. (11,66)

Pacientes que mantiverem relações PaO2-FiO2 > 200 por 24 horas devem

apresentar descalonamento progressivo da terapia com avaliação diária da

necessidade da manutenção de sedação continua. (11,13–19)

A necessidade de traqueostomia deve ser determinada individualmente

conforme protocolos institucionais vigentes. (17)

Pacientes estáveis, com melhora do quadro devem ser manejados para

desmame conforme os protocolos institucionais vigentes.

72

5. Críticas ao protocolo proposto.

• Padronização da coleta da gasometria diagnóstica

Durante a elaboração do consenso de Berlim foi discutida a utilização de

diferentes níveis de PEEP basais para o diagnóstico das diferentes gravidades de

SARA. Entretanto, optou-se naquele momento pelo estabelecimento da relação

PaO2-FiO2 como único parâmetro de gravidade para diferenciar os quadros leves dos

quadros graves. (5)

Todos os estudos clínicos randomizados realizados para avaliação de

pacientes com SARA se basearam na definição de Berlim ou na definição do AECC,

ambas apresentam a mesma limitação: O estabelecimento como único critério de

gravidade da síndrome como a alteração da relação PaO2-FiO2.

Os guidelines pesquisados que embasaram todas as intervenções propostas

avaliam estes estudos para realizar suas recomendações. Neste contexto, a

metodologia proposta pelo estudo limita a inclusão de quaisquer intervenções não

avaliadas pelos diferentes guidelines, ou seja, intervenções que não estejam

completamente concordantes com as definições de Berlim.

Nenhuma das diferentes diretrizes aborda uma questão mantida na literatura

desde a publicação do consenso da AECC: em que momento e com quais parâmetros

ventilatórios deve ser realizada a coleta da gasometria para o diagnóstico e

classificação da SARA? (81–88). A falta desta padronização pode afetar o diagnóstico

por três mecanismos principais: alterações de PEEP, alterações devido à não

curarização e alterações de FiO2.

• Padronização da PEEP

O aumento dos níveis de PEEP utilizados durante a ventilação mecânica

proporcionam uma diminuição na porcentagem de pulmão colapsado e na

porcentagem de pulmão ventilando com distúrbio V-Q. Estas alterações levam a um

aumento da PaO2 com consequente aumento da relação PaO2-FiO2.

Assim, conforme o nível de PEEP estabelecido, pode haver diferentes

classificações da severidade da SARA se o critério de gravidade utilizado for apenas

a relação PaO2-FiO2 (como recomendado pela definição de Berlim).

Estas diferenças não se limitam aos parâmetros ventilatórios. Do ponto de

vista tomográfico, também podem-se observar diferentes padrões de acometimento.

(vide figura 4) Nesta, observa-se claramente os diferentes padrões de imagem de 2

73

pacientes diagnosticados com SARA leve, um paciente diagnosticado com PEEP de

5 e PF de 270 e o outro com PEEP de 18 e PF 209. São facilmente identificaveis

diferenças importantes na quantidade edema e shunt pulmonar entre os pacientes.

Pela avaliação bruta da relação PaO2 – FiO2 entretanto, os pacientes apresentam o

mesmo grau de gravidade.

Os guidelines avaliados não apresentam sugestões de padronização de

PEEP no momento do diagnóstico. Todos os guidelines recomendam suas

intervenções baseando-se na relação PF apresentada pelo paciente. Claramente o

paciente representado pela linha inferior da figura apresenta indicação de ventilação

em posição prona e curarização conforme todos os guidelines e conforme o protocolo

proposto quando avaliado em PEEP de 5 e PF de 55, quando avaliado com PEEP de

18 e a PF sobe para 209 esta indicação desaparece? Não há na literatura consenso

quanto a esta indicação ou não.

Em nenhum dos guidelines existe orientação clara sobre este tema e neste

contexto não é possível sua abordagem no estudo presente. Qualquer tomada de

decisão sobre esta controvérsia deve ser abordada no momento da possivel

implementação da sugestão de protocolo clínico.

Figura 4: Comparação tomográfica entre 2 pacientes classificados como SARA leve

pelos criterios de Berlim em diferentes níveis de PEEP. (87)

74

• Padronização da FiO2

O pulmão dos pacientes com SARA é um pulmão francamente heterogêneo.

Nele coexistem áreas de hiperdistenção, áreas de colapso parcial que apresentam

fluxo sanguíneo abundante e pouca ventilação (distúrbio V-Q) e áreas de colapso

pulmonar completo com atelectasia (shunt). (46) A diminuição da PaO2 observada

nestes pacientes se dá pela mistura de três fatores: o sangue oxigenado proveniente

das áreas normoaeradas e hiperdistendidas, o sangue pouco oxigenado proveniente

das áreas de distúrbio V-Q e o sangue venoso proveniente das áreas de shunt

pulmonar. (86)

Quanto aos efeitos de diferentes níveis de FiO2 no momento da coleta da

gasometria, quando existe uma FiO2 baixa, ocorre uma grande influência do distúrbio

V/Q na PaO2 resultante. Isto é, o sangue proveniente das áreas pouco ventiladas do

pulmão apresenta uma saturação mais baixa no momento em que se mistura com o

sangue oxigenado das áreas ventiladas. Este sangue misto se junta com o sangue

venoso proveniente das áreas de shunt pulmonar e a resultante é uma PaO2 baixa

com consequente menor relação PaO2-FiO2. (85)

Quando há uma ventilação com FiO2 de 100 %, o sangue proveniente das

áreas pouco ventiladas obtém uma saturação normal no momento de sua mistura com

o sangue das áreas aeradas. Com esta menor influência do distúrbio V/Q a hipoxemia

observada será apenas a resultante da mistura sanguínea do sangue venoso

proveniente das áreas de shunt com o sangue das áreas aeradas. Observando-se

nestes pacientes uma classificação menos grave de SARA quando tomado em conta

a PaO2 – FiO2 como único critério de gravidade. (85)

Assim, com uma padronização de 100% da FiO2 no momento da coleta da

gasometria para a classificação da gravidade da SARA, seria possível uma mais

acurada predição da quantidade de shunt pulmonar real apresentada pelo paciente.

Neste sentido foi proposta até uma ferramenta de predição do grau de shunt pela

relação PaO2 – FiO2 coletada com 100% de FiO2. (vide tabela 15) (85) Com esta

padronização além deste poder de predição, diminuiríamos a heterogeneidade das

PaO2 observadas pelo mecanismo previamente mencionado.

Não existe qualquer recomendação nos guidelines avaliados sobre

padronização de FiO2 no momento da coleta da gasometria diagnóstica. Tendo em

conta a metodologia proposta não existe a possibilidade da realização de quaisquer

recomendações sobre o tema e qualquer tomada de decisão sobre esta controvérsia

75

deve ser abordada no momento da possível implementação da sugestão de protocolo

clínico.

Tabela 15 Estimativa de Shunt pulmonar segundo a relação PaO2-FiO2 realizada com FiO2 de

100% (85)

• Padronização de curarização

O uso de bloqueadores neuromusculares se associa a uma perda da força

inspiratória levando o paciente a apresentar uma ventilação mecânica completamente

passiva. É importante notar que os valores observados nas curvas ventilatórias de

pressão são somente as pressões positivas geradas pelo ventilador mecânico.

76

Em pacientes curarizados as pressões transpulmonares (somatória das

pressões que interagem no sistema respiratório) são aproximadamente as pressões

positivas do ventilador sem quaisquer outras intervenções.

Para o entendimento do efeito da curarização nos pacientes com SARA é

necessária a compreensão de que esforços inspiratórios são movimentações

diafragmáticas com geração de pressões pleurais negativas. Esta pressão pleural

negativa se soma às pressões positivas do ventilador para gerar a pressão

transpulmonar real (não aferível de maneira não invasiva). (vide figura 5)

Figura 5: Diagrama das pressões resultantes no sistema respiratório em pacientes

curarizados (à esquerda) ou não. Pl = Pressão transpulmonar, Paw = Pressão positiva em via

aérea, Ppl = Pressão pleural. (89)

Para a compreensão do exemplo da figura, suponhamos um paciente

hipotético com a mesma complacência e quadro clínico:

Exemplo: Paciente de 30 anos no segundo dia de tratamento por pneumonia

adquirida na comunidade evoluindo com SARA moderada em VM, com relação

PaO2/FiO2 de 200.

Em PCV com PEEP 15 cmH20, Pressão inspiratória de 30 cmH20, tempo

inspiratório de 1 segundo, fazendo volume protetor de 450 ml (6 ml/Kg PP), FiO2 de

50% com ajuste conforme tabela ARDSnet. Mantendo gasometria com PaO2 100

mmHg, PCO2 50 mmHg, Bic 24 mmol/L e pH 7,3.

Na primeira situação clínica apresentada segundo a equação do movimento

no sistema respiratório o paciente apresentaria:

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = (𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒

𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛çã𝑜)

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = (450

(30 − 15 − 5))

77

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = (450

10) = 45 𝑚𝑙/𝐶𝑚𝐻2𝑂

Na segunda situação clínica o paciente apresentaria:

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = (𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒

𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛çã𝑜 + 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑚𝑢𝑠𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟)

(x

15 + 20 ) = 45

𝑚𝑙

𝑐𝑚𝐻2𝑂

𝑉𝑐 = 1545 ml

Com os mesmos parâmetros ventilatórios e a mesma complacência pulmonar

o paciente não curarizado não se encontra em ventilação protetora. Apresenta

pressão de distenção de 35 cmH2O, uma pressão de plateau de 50 cmH2O e um

volume corrente de aproximadamente 1545 ml.

Figura 6: Diagrama da distribuição intrapulmonar das pressões diafragmáticas em

pacientes com SARA em comparação a pacientes sem lesões pulmonares (90).

Cabe ressaltar também que a transmissão da pressão diafragmática no

pulmão afetado pela síndrome não se realiza de forma normal. Existe uma

concentração da pressão diafragmática nas áreas mais afetadas pela doença. (vide

figura 6) O que favorece o aparecimento de ventilação assimétrica (pendelluft) e

recrutamento cíclico de áreas pulmonares dependentes da contração diafragmática.

O recrutamento cíclico de zonas dependentes leva à diminuição das áreas de shunt

pulmonar e consequente melhoria importante da PaO2. Estas alterações

fisiopatológicas levariam o paciente a apresentar uma gasometria melhor do que se

78

estivesse curarizado, considerando uma avaliação de gravidade baseada apenas na

relação PaO2/FiO2. (27,90). Podemos perceber desta forma, a importância da

curarização como parâmetro de padronização para a avaliação da gravidade pelos

critérios de Berlim.

Não existe qualquer recomendação nos guidelines avaliados sobre

padronização de curarização no momento da coleta da gasometria diagnóstica.

Quaisquer alterações no protocolo proposto para aliviar os problemas ocasionados

pela não padronização da curarização no momento do diagnóstico, não podem ser

resolvidos na vigência da metodologia proposta. Cabe ressaltar entretanto, que a

adoção da recomendação do guideline brasileiro e francês, de escalonamento

empírico da terapia em pacientes que não conseguem realizar ventilação mecânica

protetora, mitiga o viés existente na não curarização empírica no momento do

diagnóstico como explicitado no exemplo acima.

Estudos recentes demostraram entretanto, a possibilidade da manutenção de

pressões transpulmonares extremas em vigência de volumes correntes protetores,

(28,90) existindo assim neste subgrupo de pacientes, um grupo de pacientes de alto

risco, não detectados pelo protocolo em questão na ausência de curarização

mandatória.

• Duração empírica de 48 horas da curarização

Outro ponto que merece discussão no protocolo mencionado é o uso do

curare por um período padronizado. Dados do estudo PROSEVA mostram que os

pacientes randomizados neste estudo apresentaram um período de curarização de

5,5 ± 5 dias no grupo de pacientes ventilados em posição supina e 5,7 ± 4,7 dias no

grupo de pacientes ventilados em posição prona. (66) A retirada do uso do curare se

deu neste estudo tendo em conta critérios clínicos, não um período predeterminado.

Tendo em vista a teoria da fisiopatogenia da doença proposta por Laurent Brochard

(vide Figura 1) (31) esta estratégia encontra plausibilidade clínica. Ou seja, realiza-se

o bloqueio neuromuscular durante o período no qual a complacência pulmonar do

paciente se encontra tão diminuida e o drive respiratório tão aumentado que estes

fatores levam à piora da lesão inicial através da p-SILI.

Todos os guidelines avaliados recomendam a retirada empírica do bloqueio

neuromuscular após um período de tempo predeterminado. Dentro da metodologia

79

proposta não há, portanto, a possibilidade da realização de qualquer recomendação

que contrarie este paradigma.

Tendo em vista que o protocolo criado é uma sugestão de uniformização de

conduta a ser avaliada pelo corpo clínico, quaisquer alterações que possam ser

necessárias e são impossibilitadas pela metodologia podem ser realizadas a posteriori

pelo corpo clínico da instituição. Neste contexto, a existência desta seção onde se

explicam estas considerações baseadas em estudos fisiológicos contribui a mitigar os

vieses da metodologia proposta.

80

6. Conclusão.

Os guidelines pesquisados apresentam importante semelhança nas

intervenções propostas. A ventilação protetora apresenta mínimas diferenças de

definição entre os guidelines avaliados, sendo uniforme sua recomendação.

Todos os guidelines recomendam o uso de PEEP elevada nos pacientes com

PF<200, assim como recomendam o uso precoce da ventilação mecânica em posição

prona e da curarização empírica havendo pequenas diferenças no momento de sua

recomendação inicial. Os guidelines que avaliaram o manejo hídrico, recomendam o

estratégia restritiva de fluidos sem definição clara da operacionalização recomendada.

A maioria dos guidelines recomenda a utilização da ECMO em subgrupos de

pacientes graves com SARA, com importantes diferenças no momento de sua

indicação. Quando há a completa impossibilidade da realização de ventilação

protetora devido à gravidade do quadro, seja por hipóxia ou hipercapnia, esta

estratégia é indicada pela maioria dos guidelines avaliados.

Houve importante divergência entre os guidelines avaliados no que diz

respeito ao uso das manobras de recrutamento alveolar máximo. Há a recomendação

de sua realização empírica em todos os guidelines anteriores à publicação do estudo

ART. Não existe esta recomendação nos guidelines publicados posteriormente a este

estudo.

Conforme a metodologia proposta, este estudo foi capaz de identificar e

produzir um protocolo consonante com as recomendações existentes. A metodologia

somente fornece a possibilidade da recomendação de intervenções baseadas em

guidelines.

O protocolo institucional elaborado, está em consonância importante com

todos os guidelines pesquisados. Quando avaliado em comparação às

recomendações brasileiras de ventilação mecânica, existem divergências apenas

quanto ao uso empírico de manobras de recrutamento alveolar e quanto à relação PF

que indica o uso de curarização empírica.

Em respeito à portaria 31 de 30 de junho de 2015 do Ministério da Saúde que

não incorpora o uso de ECMO ao SUS, o protocolo sugerido se limitou a reproduzir

as orientações das Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica no tocante

ao uso de ECMO.

81

7. REFERÊNCIAS

1. Derwall M, Martin L, Rossaint R. The acute respiratory distress syndrome:

pathophysiology, current clinical practice, and emerging therapies. Vol. 12,

Expert Review of Respiratory Medicine. Taylor and Francis Ltd; 2018. p. 1021–

9.

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91

ANEXO A – Folha de cálculo do escore PRESERVE

Fonte: (73)

92

ANEXO B – Folha de cálculo do escore de Murray

Fonte: (76)

93

ANEXO C – Folha de cálculo do escore APSS

Fonte: (78)

94

ANEXO D – Folha de cálculo do RESP score

Fonte: (79)

95

ANEXO E – Folha de cálculo do score HACOR

96

ANEXO F – Folha de classificação dos critérios de Berlim.

Fonte: (11)

INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS PROGRAMA DE ...

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