INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS POR VIRUS SINCITIAL...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO Y ADENOVIRUS Y FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS. ESTUDIO REALIZADO EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO 2013-2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO AUTOR: BILLY DARIO MURILLO MURILO TUTOR: DR. ROBERTO ROBLES GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS POR VIRUS SINCITIAL
RESPIRATORIO Y ADENOVIRUS Y FACTORES DE RIESGO EN
NIÑOS.
ESTUDIO REALIZADO EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO 2013-2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR:
BILLY DARIO MURILLO MURILO
TUTOR:
DR. ROBERTO ROBLES
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2015
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Infecciones respiratorias agudas por virus sincitial respiratorio y adenovirus y factores de riesgo.
Estudio Realizado en menores de 5 años en el Hospital Universitario de Guayaquil en el Periodo 2013 y 2014 AUTOR/ ES: Billy Dario Murillo Murillo REVISORES: INSTITUCIÓN: Universidad Estatal de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Prevalencia; Factores de Riesgo RESUMEN:
Objetivo: Determinar la prevalencia de la infecciones respiratorias agudas por Virus Sincitial Respiratorio y Adenovirus y factores des riesgo asociados por medio de la observación indirecta para aportar información al servicio. Metodología: Se realizó estudio descriptivo retrospectivo , se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes menores de 5 años hospitalizados en el Hospital Universitario de Guayaquil por IRA positivos para VSR y/o Adenovirus durante el período 2013 al 2014. La organización de los datos se realizó en el programa estadístico Microsoft Excel. Resultados: El porcentaje de positividad para VSR fue del 19% y para el Adenovirus fue del 10%. El factores de riesgo mas frecuente asociado fue la exposicion al humo de tabaco (15,2 %) .La edad en donde más frecuencia de casos se presentó fueron menores de 1 año. Conclusiones: El VSR sigue siendo un agente etiológico de gran importancia como agente causal de enfermedades respiratorias como la bronquiolitis o neumonía en niños menores de 5 años especialmente en menores de 1 año. Seguido a este agente se encuentra el Adenovirus con una frecuencia de casos menor al del VSR pero con igual importancia para los niños menores de 1 año.
Nº DE REGISTRO Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 09965381675 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono:
E-mail: http://www.ug.edu.ec
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR BILLY DARIO
MURILLO MURILLO CON C.I.# 1206759043
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS POR VIRUS SINCITIAL
RESPIRATORIO Y ADENOVIRUS Y FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________
DR ROBERTO ROBLES
TUROR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr Billy Dario Murillo Murillo,
ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para optar el grado de Médico
_____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_______________________________ ______________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a todos aquellos que creyeron en mí, a aquellos que esperaban mi exito
en cada paso que daba hacia la culminación de mis estudios, a aquellos que esperaban
que lograra terminar la carrera, a todos aquellos que aposaban a que me culminaría mi
camino, a todos los que supusieron que lo lograría, a todos ellos les dedico esta tesis.
Billy Dario Murillo Murillo
AGRADECIMIENTO
A mi familia fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y más aún en
mis duros años de preparacion universitaria y en especial quiero expresar mi mas grande
agradecimeinto a mi madre Zulema Murillo quien con gran esfuerzo lucho y trabajó
arduamente para lograr que mi hermana Lorena Murillo y yo tengamos la gran
oportunidad de obtener un titulo profesional, ademas a mi tutor Dr Roblerto Robles por
brindar su tiempo en guiar la elaboracion de esta tesis .
Billy Dario Murillo Murillo
VII
RESUMEN
Titulo: “INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS POR VIRUS SINCITIAL
RESPIRATORIO Y ADENOVIRUS Y FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS”.
Autor: MURILLO MURILO,Billy Dario
Objetivo: Determinar la prevalencia de la infecciones respiratorias agudas por
Virus Sincitial Respiratorio y Adenovirus y factores des riesgo asociados por medio
de la observación indirecta para aportar información al servicio.
Metodología: Se realizó estudio descriptivo retrospectivo , se revisaron las
historias clínicas de todos los pacientes menores de 5 años hospitalizados en el
Hospital Universitario de Guayaquil por IRA positivos para VSR y/o Adenovirus
durante el período 2013 al 2014. La organización de los datos se realizó en el
programa estadístico Microsoft Excel.
Resultados: El porcentaje de positividad para VSR fue del 19% y para el
Adenovirus fue del 10%. El factores de riesgo mas frecuente asociado fue la
exposicion al humo de tabaco (15,2 %) .La edad en donde más frecuencia de casos
se presentó fueron menores de 1 año.
Conclusiones: El VSR sigue siendo un agente etiológico de gran importancia como
agente causal de enfermedades respiratorias como la bronquiolitis o neumonía en
niños menores de 5 años especialmente en menores de 1 año. Seguido a este agente
se encuentra el Adenovirus con una frecuencia de casos menor al del VSR pero con
igual importancia para los niños menores de 1 año.
Palabras Claves: Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Prevalencia; Factores de
Riesgo
VIII
ABSTRACT
Title: "ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS BY RESPIRATORY
SYNCYTIAL VIRUS AND ADENOVIRUS AND RISK FACTORS IN
CHILDREN".
Author: MURILLO MURILO, Billy Dario
Objective: Determine the prevalence of acute respiratory infections by respiratory
syncytial virus and Adenovirus and risk factors associated by means of indirect
observation to provide information to the health service
Methodology: A retrospective descriptive study was made, were reviewed the
medical records of all patients hospitalized under 5 years at the University Hospital
of Guayaquil positive for ARI by RSV and / or Adenovirus during the period 2013
to 2014. The organization of the data was performed in Microsoft Excel statistical
software.
Results: The percentage of positive for RSV was 19% and for the Adenovirus was
10%. The most common risk factors associated was the snuff smoke exposure
(15.2%) .The age where more often cases occurred were less than 1 year.
Conclusions: RSV remains an etiologic agent of great importance as causative
agent of respiratory diseases like bronchiolitis and pneumonia in children under 5
years, especially in children under 1 year. Followed this agent is the adenovirus with
a frequency lower than the RSV cases but equally important for children under 1
year.
Keywords: Respiratory Syncytial Virus, Adenovirus, Prevalence, Risks Factors
IX
INDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
CAPITULO I ..................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ......................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 3
1.2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 5
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ............................................................ 7
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................. 7
1.5 OBJETIVOS .......................................................................................................... 8
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................... 8
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 8
CAPITULO II .................................................................................................................. 8
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 8
2.1 DEFINICION. ........................................................................................................ 8
2.2 FACTORES RELACIONADOS CON LA INFECCIÓN RESPIRATORIA
AGUDA ........................................................................................................................ 9
2.3 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR) ................................................. 10
2.3.1 ETIOLOGÍA ................................................................................................... 10
2.3.2 FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 11
2.3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ................................................................ 12
2.3.4 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................... 13
2.4.5 INMUNOLOGÍA ............................................................................................ 15
2.4 ADENOVIRUS .................................................................................................... 18
2.4.1 ETIOLOGÍA ................................................................................................... 18
2.4.2 FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 19
2.4.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. ............................................................... 20
2.4.4 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................... 21
2.5. HIPÓTESIS ......................................................................................................... 21
2.6. VARIABLES ....................................................................................................... 21
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE .................................................................... 21
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE ........................................................................ 21
2.6.3 VARIABLE INTERVINIENTE ..................................................................... 21
CAPITULO III ............................................................................................................... 23
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 23
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................... 23
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................. 24
3.2.1 Universo .......................................................................................................... 24
3.2.2 Muestra .............................................................................................................. 24
3.3. VIABILIDAD ...................................................................................................... 24
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN .................................................. 24
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................... 24
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................... 25
3.5 OPERALIZACION DE INVESTIGACION .................................................... 25
3.5.1 OPERALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION .................... 25
3.5.2 OPERALIZACION DE INSTRUMENTO DE INVESTIGACION .............. 26
3.6 TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................. 27
3.7 RECUROS HUMANOS Y FISICOS ................................................................. 27
3.7.1 Recursos humanos .......................................................................................... 27
3.7.2 Recursos Fisicos ............................................................................................. 27
3.8 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS ...................................... 27
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS ................ ¡Error!
Marcador no definido.
CAPITULO VI ................................................................................................................ 29
4 RESULTADOS Y DISCUSION ................................................................................ 29
CAPITULO V ................................................................................................................. 35
5 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 35
CAPITULO VI ................................................................................................................ 36
6 RECOMENDACIONES O PROPUESTA .............................................................. 36
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 37
Anexos ............................................................................................................................ 42
1
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias entre ellas las infecciones respiratorias agudas son de
gran prevalencia en la asistencia pediátrica global. A nivel mundial las infecciones
respiratorias agudas (IRA), especialmente las infecciones del tracto respiratorio inferior
(neumonías) son, junto con la diarrea aguda, el sarampión, el paludismo y la
malnutrición, las principales causas de mortalidad en niños menores de 5 años; la
mortalidad por IRA en este grupo de edad representa el 54% de la totalidad de
fallecimientos por estas causas por tal motivo las infecciones del trato respiratorio
inferior han sido denominadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
“el asesino olvidado de niños”. (1)
Las infecciones de las vías respiratorias agudas son las enfermedades más comúnmente
encontradas en pacientes hospitalizado, sobre todo en lactantes y niños pequeños. Estas
son las principales causas de morbilidad y mortalidad con una carga de morbilidad
mundial amplia estima en 112.900.000 y 3,5 millones de muertes, respectivamente. (2)
En función a su localización las infecciones respiratorias agudas se dividen en dos
categorías como infecciones respiratoria aguda de tracto respiratorio bajo (IRAb) e
infecciones de tracto respiratorio alto (IRAa). Siendo las IRAb mas perjudiciales para el
pacientes que las IRAa. Las IRAa refiere a las infecciones de la nasofaringe, laringe,
amígdalas, senos paranasales y oídos, incluyendo rinosinusitis, amigdalitis, faringitis,
laringitis / laringotraqueítis y otitis media. Las IRAb se refiere a las infecciones de la
tráquea, bronquios y alvéolos, incluyendo traqueítis, bronquitis, bronquiolitis y
bronconeumonía.
Según la Actualización Regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a
la semana 27 del año 2012 en su resumen semanal nos revela que en Argentina, (54,2%
a la semana 26) Chile ( 83% de 57% casos positivos para virus respiratorios), Paraguay
(43%) el número de casos para Virus Sincitial Respiratorioa (VSR) aumentó la últimas
semanas de este mismo año, y para Colombia en la semana 26 ningún virus respiratorio
fue detectado (cabe resaltar que la semana 26 corresponde a la semana del 24 al 30 de
2
junio de 2012). Para la semana 04 del año 2013, Guatemala es el país en donde el VSR
es predominante sobre otros virus respiratorios.(3)
Referente a las etiologías de la infecciones respiratorias aguadas el resfriado común es
el síndrome infeccioso consiguiente encontrado más frecuente de los seres humanos,
mientras que la gripe sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad
grave en todo el mundo. Infecciones virales respiratorias con frecuencia complican la
evolución de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma. A
medida que el número de personas inmunocomprometidas en la población ha
aumentado, las infecciones por citomegalovirus y otros herpes virus, adenovirus, y
paramixovirus han asumido cada vez mayor importancia en la medicina pulmonar.
Finalmente, los últimos años han visto la continua aparición de nuevos patógenos
respiratorios virales, incluyendo el hantavirus, metapneumovirus , virus aviar y gripe
porcina del grupo A, y el coronavirus del SRAS. (4)
Entre las bacterias, tradicionalmente se han considerado como más frecuentes, en el
lactante y preescolar, el neumococo (representando alrededor del 90% de todas las
bacterianas.) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib); en el escolar y adolescente
predominan el neumococo, M. pneumoniae y, algo menos, Chlamydia pneumonia. (4)
Como resultados en este estudio se espera conseguir un mayor conocimiento de los
factores de riesgos mas frecuentemente asociados a este tipo de infecciones respiratorias
agudas
En este estudio se revisaron 147 historias clinicas donde la técnica utilizada para
detectar los agentes etiológicos VSR y Adenovirus, se realizaron por el método de
detección de antígeno en las secreciones nasofaríngeos por Inmunofluorescencia
Directa.
Esta investigación quiere establecer la prevalencia las infecciones respiratorias agudas
causadas por virus sincitial respiratorio y adenovirus en pacientes menores de 5 años
que fueron hospitalizados en el Hospital Universitario de Guayaquil y también
determinar los factores de riesgo asociados para aportar nuevo conocimiento a la
epidemiologia local de la infección por Virus sincitial respiratorio y Adenovirus en la
3
población infantil estudiada, con el fin de mejorar las estrategias diagnosticas y
pronosticas de estas dos morbilidades .
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Si bien es conocido a nivel mundial que las infecciones respiratorias agudas en
pacientes pediátricos tanto ambulatorios como hospitalizados tienen aun una alta morbi-
mortalidad, su prevalencia ha sido ampliamente subestimada, dada la dificultad para su
detección por métodos clásicos.
El estándar de oro para el diagnóstico de virus respiratorios es un cultivo viral de
muestras nasofaríngeas y / o muestras de la garganta. Sin embargo, el proceso puede
requerir 3-7 días, que es una larga duración para el diagnóstico. (2)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reportado que infecciones respiratorias
agudas especialmente la neumonías siguen siendo el principal asesino de niños en el
mundo y tiene una distribución global de mortalidad de 19% seguida de enfermedades
diarreicas (17%) sepsis neonatal (10 %) y nacimiento prematuro (10%). (Pneumonia:
The forgotten killer of children, 2006) . Se calcula que la neumonía mató a unos 935
000 niños menores de 5 años en el 2013, lo que supone el 15% de todas las defunciones
de niños menores de 5 años en todo el mundo. Además la OMS calcula que el costo de
tratar con antibióticos a todos los niños enfermos de neumonía en 66 de los “países de la
cuenta regresiva para 2015 con respecto a la supervivencia materna, neonatal e infantil”
es de US$ 109 millones al año. Esta cifra incluye los antibióticos en sí mismos y las
pruebas necesarias para establecer el diagnóstico de neumonía.(5)
La OMS reportó en las conferencia realiza del 2015 que el Virus Sincitial Respiratorio
(VSR) fue responsable de más de 30 millones de nuevos episodios agudos de infección
4
de las vías respiratorias inferiores en los niños menores de cinco años, lo que resulta en
más de 3,4 millones de ingresos hospitalarios asociados a enfermedad grave por VRS
cada año. Más del 90% de todas las muertes a causa de VSR se estima que ocurren en
países de bajos y medianos ingresos. Lamentablemente actualmente, no existe ninguna
vacuna con licencia para el VSR. (23)
A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud estima que el VSR provoca 64
millones de infecciones y 160.000 muertes al año . VSR es también una causa
importante de morbilidad y mortalidad en las personas de edad, con un impacto cercano
a los virus no pandémicos de la Influenza(29).
Estudios demuestran VSR infecta fácilmente muy severamente individuos
inmunocomprometidos, más notorio en trasplantes de médula ósea alogénicos,
receptores de trasplante, causando alta mortalidad. VSR también hace una contribución
sustancial a la enfermedad del tracto respiratorio superior en los individuos de todas las
edades (30,31)
En Ecuador, de acuerdo a los datos de la vigilancia de las Organización Panamericana
de la Salud de las infecciones respiratorias graves (IRAG) entre la semanas 01 hasta las
semana 39 del años 2013, se reportaron 5.694 hospitalizaciones por IRAG de las cuales
1.868 (32,8%) resultaron positivas para algún virus respiratorio. Durante el mismo
periodo, se reportaron 193 fallecidos por IRAG, de los cuales, 40,4% fueron positivos
para algún virus respiratorio. Según los datos del laboratorio de referencia, entre las
semanas 35-38 se procesaron 469 muestras de IRAG, con un porcentaje de positividad
para virus respiratorios de 29,4% y para virus influenza 23,7%.
La tasa de letalidad más elevada de virus respiratorios es por Adenovirus (14 fallecidos
x 100 casos). Entre las muestras positivas, se observó predominio de influenza
A(H1N1)pdm09 (79,0%) y tendencia decreciente en el número de muestras positivas,
desde su pico en la SE 32. (6) El 17% de casos hospitalizados por IRAG presentaron
algún tipo de comorbilidad, este porcentaje se incrementa en casos ingresados a UCI
(37%) y en los fallecidos (57%).
Muchos estudios han demostrado que el riesgo de enfermedad grave por VSR y
Adenovirus se aumenta por factores que comprometen la capacidad de controlar y
5
soportar una infección de vías respiratorias: menores de 6 meses , el nacimiento
prematuro (menor de 37 semanas de gestación), displasia broncopulmonar, cardiopatías
congénitas, inmunodeficiencia o inmunosupresión, la primera o segunda infección por
VRS en la vida, las vías respiratorias inusualmente estrechas, bajo peso al nacer, el sexo
masculino, y la vejez(32).
Aunque la prematurez y la enfermedad subyacente desempeñan papeles importantes en
pediatría la enfermedad por VRS, más de las dos terceras partes de las hospitalizaciones
pediátricas involucran a los niños previamente sanos. Los factores ambientales también
desempeñan un papel importante , incluyendo los que afectan la función pulmonar (por
ejemplo, el tabaco de los hogares) o el aumento de la exposición a la infección (por
ejemplo, hospitalización, múltiples hermanos),
La predisposición genética en la enfermedad grave por VSR es indicado por asociación
de susceptibilidad con antecedentes familiares del asma infantil o enfermedad severa del
tracto respiratorio inferior y las diferencias en la susceptibilidad entre los grupos
étnicos, raciales y grupos de género (33).
En los hospitales del Ecuador se ha observado en los últimos tiempos un aumento
significativo del número hospitalizaciones de pacientes pediátricos con cuadros clínicos
de infecciones respiratorias agudas de etiología viral, sin que exista información
estadística precisa de sus característica clínicas y epidemiológica, además de no ser
identificadas las causas que motivan este incremento y agentes etiológicos mas
frecuentemente causantes del cuadro clínico. (7)
1.2 JUSTIFICACIÓN
En las infecciones respiratorias agudas un diagnostico oportuno y tratamiento
especifico y adecuado nos llevaría a prevenir y disminuir la morbi- mortalidad en los
pacientes en edad pediatría según determina la OMS. (1)
Con la información generada en el presente estudio se diseñará una propuesta de
medidas de prevención así también una base de datos que servirán para futuras
6
investigaciones que servirán de fuentes para proyectos que permitan reducir la
prevalencia, actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en las infecciones
respiratorias agudas .
Mediante este proyecto se espera generan futuras investigación en hospitales que
carecen de este tipo de estudio, además de proponer estudios de tipo mas completos y
proponer seguimiento de los pacientes con estudios de casos y controles y estudios
cohortes prospectivos.
No se tiene conocimiento de reportes en nuestro país relacionados con la epidemiología
de las infecciones respiratorias agudas de etiología vírica, adicional a esto, en la
mayoría de las instituciones no se realizan pruebas para identificar los agentes virales
asociados a estas infecciones ya sea por el costo de este o la falta de equipos de
laboratorio. Por lo tanto al no ser diagnosticadas, no se le suministra al paciente el
adecuado tratamiento, administrando en la mayoría de los casos dosis de antibióticos
perjudiciales para el paciente.
Por este motivo, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita
en forma documentada establecer cuales son las enfermedades mas prevalentes a causa
de infecciones por virus sincitial respiratorio y adenovirus además de identificar el
grupo etario pediátrico mayormente afectado.
Este estudio es relevante para la sociedad por que se pretende identificar de forma
retrospectiva de los factores de riesgo en las infecciones respiratorias agudas por VSR
y/o Adenovirus.
La disminución de la morbilidad y mortalidad de la población pediátrica a nivel
nacional es una de las prioridades del Plan Nacional del Buen Vivir que es el
documento que guía el hacer de las políticas públicas del Ecuador.
Las infecciones respiratorias agudas constan como prioridad de investigación de salud
del Ministerio de Salud Pública para los años 2013-2017. (8)
7
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Naturaleza del estudio: Estudio tipo descriptivo retrospectivo de observación indirecta.
Campo: Salud pública.
Área: Clínica pediátrica
Aspecto: Infecciones respiratorias agudas
Tema de investigación: Infecciones respiratorias agudas por virus sincitial respiratorio
y adenovirus y factores de riesgo asociados en pacientes menores de 5 años.
Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil
Período: 2013 – 2014
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
- ¿ Cuál es la prevalencia de las infecciones respiratorias agudas por virus sincitial
respiratoria y adenovirus en pacientes menores de 5 años en el Hospital
Universitario de Guayaquil?
- ¿ Cuáles son los factores de riesgo mas frecuentemente implicados?
- ¿Cuál agente etiología es mas frecuente identificado en las secreciones
nasofaríngeas mediante inmunofluorescencia directa?
- ¿Qué grupo etario es mayormente afectado tanto para VSR y Adenovirus?
8
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de la infecciones respiratorias agudas por Virus Sincitial
Respiratorio y Adenovirus y factores des riesgo asociados por medio de la
observación indirecta para aportar información al servicio.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo asociados mas frecuentes en menores de 5 años que
fueren hospitalizados en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo
2013 y 2014.
Establecer el agente etológico mas frecuente
Obtener el grupo etario mayormente afectado tanto para VSR y Adenovirus
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICION.
La literatura define las infecciones respiratorias agudas como el conjunto de infecciones
del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, con
un periodo inferior a 15 días, con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos
como : tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa,
dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre; siendo la
infección respiratoria aguda la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio,
como también de consulta a los servicios de salud y de internación en menores de cinco
años. (9).
9
Aunque la mayoría de las infecciones respiratorias comprometen el tracto respiratorio
alto, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) predisponen al desarrollo futuro
de enfermedades crónicas y severas, incrementando el riesgo de mortalidad en casi 70
veces en los países en vías de desarrollo como Ecuador. Entre los síndromes clínicos
más frecuentemente asociados con IRAB se encuentran la bronquiolitis, la neumonía, la
neumonitis y el síndrome coqueluchoide. Entre éstas la bronquiolitis es la IRAB más
frecuentemente causada por virus respiratorios en los lactantes. (9)
2.2 FACTORES RELACIONADOS CON LA INFECCIÓN
RESPIRATORIA AGUDA
Los factores de riesgo biológicos son: la lactancia materna no efectiva (lactancia
materna exclusiva por menos de 4 meses), la alergia (antecedentes patológicos
personales de asma, rinitis y/o eccema), el bajo peso al nacer (menor de 500 g), el parto
distócico (por cesárea o instrumentado), haber tenido un embarazo de riesgo (referido
en el interrogatorio), prematuridad (parto antes de las 37 sem de edad gestacional), y
tener una vacunación incompleta (falta de al menos una dosis de alguna vacuna del
esquema de vacunación vigente y según la edad del niño). A su vez los factores de
riesgo socioambientales considerados son: el humo de tabaco en el ambiente (madre,
padre y/u otro conviviente con adicción al tabaco en el entorno del niño), el
hacinamiento (índice de hacinamiento regular o mal, según la siguiente fórmula
matemática: índice de hacinamiento=personas que duermen en la vivienda/número de
locales en que duermen las personas. Será regular: índice bajo cuando menor o igual a 2
y tiene la vivienda sala y comedor, pero no hay posibilidad de aislamiento de los
habitantes o no hay separación por dormitorios de los adolescentes y adultos de distinto
sexo; y mal: índice alto cuando mayor de 2 y la vivienda carece de sala y comedor), la
asistencia a círculos infantiles (referida en el interrogatorio), la baja escolaridad de los
padres (9no. grado o menos), así como una higiene deficiente del hogar (referida en el
interrogatorio). (10)
10
2.3 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)
2.3.1 ETIOLOGÍA
El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es un virus ARN de cadena simple y de polaridad
negativa que pertenece a la familia Paramixoviridae, género neumovirus, que fue
identificado por Morris, Blount y Savage en 1955 como agente causal de una epidemia
de “coriza severa” en monos adolescentes y aislado años más tarde en lactantes con
Bronquiolitis. (11)
Recibe el nombre de VSR porque su multiplicación in vitro provoca la fusión de las
células vecinas, formándose grandes sincitios multinucleados.
Estructura esquematizada del VSR. (28)
Su genoma está formado por una cadena lineal no segmentada que codifica 10 proteínas
y se replica dentro del citoplasma de la célula del huésped. Tiene tres proteínas en su
membrana.
11
- G: responsable de la adhesión del virus a la membrana celular
- F: encargada de la penetración a la célula, la fusión con la membrana celular y la
formación de sincitios
- SH: cuya función por ahora no es conocida. El VRS puede ser dividido en dos grupos
antigénicos principales: A y B. Ambos pueden circular de manera simultánea en épocas
de frio. Cada uno de ellos tiene varios subgrupos cuyas diferencias se basan en las
diferencias de aminoácidos de las glicoproteínas de superficie, fundamentalmente de la
proteína G. La infección no deja inmunidad completa y duradera, por lo que un paciente
puede ser re infectado y padecer Bronquiolitis por VRS varias veces, generalmente de
otro grupo o subgrupo. (11)
2.3.2 FACTORES DE RIESGO
Diferentes factores, ponen a un niño en situación de riesgo de desarrollar una infección
por VSR, estos factores pueden ser propios del huésped, o pueden ser del medio o
factores ambientales. (12)
Los factores propios del huésped pueden ser:
- Deficiencia de lactancia materna
- Prematuros, bajo peso al nacer
- Desnutrición
- Edad: niños menores de 5 años
- Los factores propios del medio pueden ser: - Hacinamiento - Invierno
- Asistencia a guardería
- Factores socioeconómicos que se encuentran relacionados a familias de bajos
recursos, asociados al hacinamiento. La presencia de hermanos mayores también
aumenta el riesgo en la mayoría de los casos. (12)
12
2.3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Abarcan desde un resfrío común hasta una Bronquiolitis o neumonía severa. El periodo
de incubación, se caracteriza por un cuadro catarral con rinorrea, faringitis, otitis,
febrícula, tos de varios días. Posteriormente llega el un ���periodo de estado con tos,
taquipnea, tiraje, aleteo nasal, cianosis, deterioro del estado general, con una duración
de 5 – 7 días.
La dificultad respiratoria puede ir creciendo, llegando a su máxima expresividad en 24-
48 horas presentando luego una mejoría gradual. (11) .). En el infante normal que toma
contacto por primera vez con el virus a la edad de 6 semanas a 9 meses, el HRSV
normalmente causa síntomas respiratorios altos. En el 25 al 40% de los casos, la
infección progresa hacia el tracto respiratorio inferior, donde la bronquiolitis y la
neumonía son las manifestaciones primarias. La infección asintomática en este grupo
etáreo es probablemente poco común. Se produce otitis media aguda en la tercera parte
de los niños con enfermedad por VSR. En aquellos lactantes en los cuales se producen
síntomas respiratorios bajos, hay un período prodrómico con rinorrea a veces
acompañada de disminución del apetito. Puede aparecer tos entre el 1er y 3er día. En
ese momento, también pueden presentarse estornudos y fiebre. Aparece la tos, el niño
comienza a sibilar, si la enfermedad es leve los síntomas no sobrepasaran este estado y
en la mayoría de los casos la recuperación se produce entre 7 y 12 días.
Aproximadamente entre el 1 el 2% de todos los lactantes que tienen bronquiolitis
requieren hospitalización, y entre éstos el 2 al 5% necesitan ventilación mecánica. En
los casos más severos, la tos y las sibilancias progresan y el niño se vuelve disneico. Se
observa hiperexpansión del tórax y retracciones intercostales y subcostales. Se produce
taquipnea, aun en ausencia de cianosis evidente, se incrementa la hipoxia y se produce
falla respiratoria aguda, requiriendo ventilación mecánica. (9)
Las radiografías de tórax de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis por VSR son
normales en el 10-30% de los casos; en el 20-40% se aprecia hiperexpansión torácica.
En el 35-50% de los pacientes se observa engrosamiento peribronquial o neumonía
central y se produce consolidación segmentaria o lobular en el 8-20%. El derrame
pleural es infrecuente. Las pruebas de laboratorio habituales tienen poca utilidad
diagnóstica en la mayoría de los casos de bronquiolitis o neumonía por VSR. El
13
recuento de leucocitos es normal o alto, y la fórmula puede ser normal o mostrar un
predominio de neutrófilos o de células mononucleares. Los cultivos bacterianos del
exudado faríngeo muestran flora normal. La hipoxemia es frecuente, y tiende a ser más
marcada que la que se esperaría según los datos clínicos. (Nelson. Tratado de Pediatría,
2012)
2.3.4 EPIDEMIOLOGÍA
En las últimas décadas, luego de numerosos estudios, ha quedado claro que el VSR
además de ser la principal etiología viral de IRAB en lactantes y niños pequeños, es
también un importante patógeno en otros grupos etáreos como los ancianos. Por otro
lado, los recién nacidos muy prematuros, lactantes y niños pequeños con enfermedad
pulmonar crónica, cardiopatías, inmunodeficiencias o inmunosupresión son los
huéspedes que sufren mayor riesgo de adquirir infecciones graves producidas por este
virus y con una alta mortalidad. Por lo tanto, en las poblaciones susceptibles el VSR es
la principal causa de bronquiolitis y una de las principales causas de neumonía durante
el primer año de vida, produciendo entre un 23-40% de todas las IRAB. (9)
Es importante mencionar que a pesar de que hay poblaciones de riesgo para adquirir
IRAB grave causada por HRSV, aproximadamente tres cuartas partes de las
hospitalizaciones ocurren en lactantes y niños previamente sanos. La infección y
reinfección con VSR son frecuentes durante el primer año de vida. La bronquiolitis y la
neumonía producidas por VSR se producen más frecuentemente entre las 6 semanas y
los 9 meses de vida y el pico de incidencia de la IRAB ocurre entre los 2 y los 7 meses ,
correspondiéndose con la disminución del título de anticuerpos maternos. Estudios de
relevamiento serológico han demostrado que aproximadamente la mitad de los lactantes
que están en riesgo durante una epidemia de VSR se infectan con el virus. En un estudio
prospectivo, el 69% de los niños adquirió la infección durante su primer año de vida, el
83% fue reinfectado durante su segundo año y el 46% se reinfectaron durante su tercer
año. A la edad de 24 meses todos los niños tuvieron al menos una infección por HRSV
y la mitad experimentó dos. El riesgo de reinfección disminuyó al 33,3% a la edad de
48 meses. La reinfección en los adultos también es común, particularmente bajo
14
condiciones en las cuales la exposición al virus es elevada, y es probable que HRSV
contribuya considerablemente a las enfermedades del tracto respiratorio en este grupo
etáreo (9)(24).
La forma de contagio de HRSV es mediante el contacto con secreciones respiratorias.
El principal modo de diseminación es a partir de las grandes gotas de secreciones
respiratorias o a través de la contaminación por fromites, más que por el contacto de
pequeñas partículas aerosolizadas. Se requiere contacto cercano con un individuo
infectado o la auto inoculación de las mucosas conjuntival y/o nasal con los dedos
contaminados por el contacto con fromites infectados. Varios estudios han demostrado
que el personal de los hospitales pediátricos tiene una tasa de infección del 25 al 50%
durante un brote de VSR. Esta población tendría un rol importante en la propagación de
la infección por VSR en los hospitales, mientras que en las familias el virus se introduce
primariamente por los niños pequeños en edad escolar, diseminándose luego con alta
frecuencia a los hermanos mayores y adultos. (25)
En un hospital del suroeste de Asia (Oman) realizaron un estudio prospectivo para
determinar la epidemiologia de los virus respiratorios responsables de las epidemias
estacionales de Influenza en los lactantes y niños menores de 5 años. En sus resultados
encontraron que la mayoría de los virus prevalentes fueron VSR con un porcentaje del
43%, Adenovirus (15%) y Parainfluenza (11%) y por ultimo Influenza (8.46%).(14)
La Organización Panamericana de la salud, emite actualizaciones regionales cada
semana y en este se presenta la información de los datos presentados por los Estados
miembros de la organización. (15)
- Ecuador: la circulación viral ha demostrado un incremento a partir de la semana 19, y
en particular el VSR ha demostrado desde el inicio del año una mayor frecuencia en
niños menores de 5 años.
- Perú: para las 69 muestras analizadas, se demostró que el 29% corresponde a
infección por el virus de la influenza B y VSR.
- Colombia: En la semana 26 se analizaron 112muestras y ningún virus respiratorio fue
detectado. Y en América del sur:
15
- En Argentina: Según los datos de laboratorio, se evidencia un aumento de muestras
positivas desde la semana 17 coincidiendo con que el VSR aumenta en circulación. En
la semana 26 demuestra una positividad del 54.2%
- Chile: A nivel nacional, en la semana 27 el porcentaje de positividad para virus
respiratorios fue del 57% dentro de los cuales el VSR tiene un porcentaje de positividad
del 83%
- Paraguay: se evidencia una positividad del 42.4% para virus respiratorios dentro de
los cuales el VSR tiene un porcentaje de 43%.
2.4.5 INMUNOLOGÍA
La respuesta inmune celular desarrollada frente al VSR es esencial para limitar la
replicación del virus y, contribuir a la resolución del proceso infeccioso. Ciertos
elementos de la respuesta inmune estan relacionados con la fisiopatología de las
infecciones de las vías inferiores y, además, podrían tener relación con episodios
subsecuentes de broncoconstricción en niños que padecen bronquiolitis. Dado que
prácticamente todos los lactantes presentan infección por VSR en los primeros meses de
vida, pero no todos desarrollan bronquiolitis y la gravedad de ésta es variable, se ha
sugerido que la respuesta inmune del paciente probablemente contribuya a las diversas
manifestaciones de las infecciones causadas por este virus . La respuesta inflamatoria a
la infección por VSR se inicia probablemente en las células del epitelio respiratorio.
Estas células producen una serie de citoquinas y quimioquinas en respuesta a las
infecciones virales. Los pacientes con bronquiolitis por VSR producen interleuquina 1,
factor de necrosis tumoral α, interleuquina 6, interleuquina 8, proteína inflamatoria de
macrófagos 1 α y la proteína RANTES en las vías aéreas . En respuesta a las citoquinas,
se produce una infiltración de células inflamatorias, predominantemente neutrófilos.
Los macrófagos también participan en la respuesta inmune inicial, aunque su cantidad
en las secreciones respiratorias suele ser menor que la de neutrófilos. También se
produce atracción de eosinófilos, basófilos y linfocitos B hacia las vías respiratorias.
Éstos liberan una serie de mediadores, tales como histamina, leucotrienos e
inmunogloblulina E, que se relacionan con el desarrollo de broncoconstricción e
hiperreactividad bronquial. Una vez iniciada la respuesta inmune, los linfocitos T
16
cooperadores (del inglés T helper, Th) son activados generando una respuesta
adaptativa de tipo Th1 o Th2. La producción temprana de interferón γ (INF-γ) es la
clave para que se presente una respuesta predominante Th1, mientras que una baja
producción de INF-γ se asocia con una respuesta Th2 predominante con eosinofilia
pulmonar persistente . Legg et al. estudiaron el perfil de activación de citoquinas en
pacientes con primoinfección por HRSV y compararon los niveles de las mismas entre
sujetos con bronquiolitis y con infección respiratoria alta (IRAA). Estos autores
encontraron diferencias significativas entre ambos grupos y señalaron mayor activación
de citoquinas de tipo Th2 que de las relacionadas con respuesta Th1 en los pacientes
que presentaron bronquiolitis, comparados con aquellos que sólo presentaron IRAA.
Estos hallazgos sugieren que las manifestaciones clínicas de la infección por HRSV
(bronquiolitis contra afección limitada a las vías aéreas superiores) se relacionan con el
balance entre estas citoquinas (25). Se desconoce si la tendencia al predominio de una
respuesta sobre la otra es inducida por el HRSV, o se debe a una tendencia
genéticamente determinada en ciertos sujetos. En relación con este último punto, se ha
mostrado que sujetos con algunas variantes del receptor de citoquinas CCR5 podrían
tener una mayor susceptibilidad a las infecciones por HRSV (26). Otros autores han
encontrado que la presencia de ciertos polimorfismos de nucleótidos simples en el
TLR4 se asocia significativamente con un mayor riesgo de desarrollar una infección
severa por HRSV (27).
17
La aparición de inmunoglobulina secretoria del tipo IgA anti-RSV en secreciones
nasales de lactantes está asociada a la disminución de la propagación del virus,
mostrando el rol importante de la respuesta inmune local frente a la infección por
HRSV . También la inmunidad sérica contribuye en la protección contra la reinfección
ya que se ha visto que los anticuerpos neutralizantes séricos anti-RSV persisten por más
tiempo que las inmunoglobulinas secretorias del tipo IgA. Tras la infección por VRS,
las células epiteliales pulmonares producen citocinas y quimiocinas, que estimulan la
aparición de células inflamatorias (NK y PMN) durante los 3 primeros días.
Paralelamente las células dendríticas migran hacia los ganglios linfáticos presentando el
antígeno a las células T CD4+ y estas a su vez presentan el antígeno a las células CD8+
y células B para la producción de anticuerpos (16)
2.4.6 TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRAB producida por HRSV es principalmente de soporte
incluyendo remoción mecánica de las secreciones respiratorias, administración de
oxígeno humidificado, broncodilatadores y en los casos más severos asistencia
respiratoria mecánica. Los corticoesteroides son comúnmente usados como terapia
antiinflamatoria, aunque también es discutida su utilidad (52).
Actualmente, la única terapia antiviral disponible es la ribavirina (análogo sintético de
guanosina). Este agente antiviral de amplio espectro ha sido aprobado para el uso en
lactantes hospitalizados, a los que se les administra en forma aerosolizada. Su uso se ha
asociado con un mejoramiento en la oxigenación, y una disminución de los niveles de
mediadores de inflamación asociados con sibilancias y enfermedad severa. No obstante,
el uso de ribavirina ha sido limitado debido a que es muy costoso y su utilidad continúa
siendo controvertida (53). Se ha utilizado también en forma terapéutica y profiláctica en
infecciones en pacientes inmunocomprometidos, mostrando resultados beneficiosos
aunque no significativos estadísticamente, por lo que numerosos ensayos clínicos
prospectivos continúan siendo evaluados
18
2.4 ADENOVIRUS
2.4.1 ETIOLOGÍA
El Adenovirus es un virus de ADN que pertenecen a la familia Adenoviridae y se
caracteriza por no poseer envoltura. Fue descrito por primera vez como agente viral
único en 1953 por Rowe et al., mientras intentaban establecer cultivos celulares de
amígdalas y tejido adenoideo. Rowe reconoció que un agente transmisible estaba
destruyendo a las células epiteliales. (Bernaola & Luque, 2002)
Es un virus ADN de 60-90 nm de diámetro. Se caracteriza por no poseer envoltura. El
virión tiene forma icosaédrica y se compone de:
- El virión tiene una cápside icosaédrica, constituida por 252 subunidades
(capsómeros), de las que 240 son «hexonas» y 12 «pentonas». Las hexonas
tienen un antígeno de reacción cruzada común a todos los adenovirus de
mamíferos. (9)
- Genoma de ADN viral y 4 proteínas internas. -Una glicoproteína denominada
fibra protruye desde el centro de cada pentón.
• El genoma del virión está formado por un ADN lineal de doble cadena que tiene
capacidad para codificar entre 30-40 genes, que contiene las siguientes
proteínas:
- Proteína terminal (TP), se encuentra al final del genoma y sirve como primer
paso para la replicación. - Proteínas básicas V, VII; similares a las histonas y
estabilizan el ADN.
- Proteína Mu, proteína pequeña transactivadora.
• El Adenovirus es un virus de ADN que pertenecen a la familia Adenoviridae y
se caracteriza por no poseer envoltura. Fue descrito por primera vez como
agente viral único en 1953 por Rowe et al., mientras intentaban establecer
cultivos celulares de amígdalas y tejido adenoideo. Rowe reconoció que un
agente transmisible estaba destruyendo a las células epiteliales. (Bernaola &
Luque, 2002)
19
• Es un virus ADN de 60-90 nm de diámetro. Se caracteriza por no poseer
envoltura. El virión tiene forma icosaédrica y se compone de:
- El virión tiene una cápside icosaédrica, constituida por 252 subunidades
(capsómeros), de las que 240 son «hexonas» y 12 «pentonas». Las hexonas
tienen un antígeno de reacción cruzada común a todos los adenovirus de
mamíferos. (Nelson. Tratado de Pediatría, 2012)
- Genoma de ADN viral y 4 proteínas internas. -Una glicoproteína denominada
fibra protruye desde el centro de cada pentón.
• El genoma del virión está formado por un ADN lineal de doble cadena que tiene
capacidad para codificar entre 30-40 genes, que contiene las siguientes
proteínas:
- Proteína terminal (TP), se encuentra al final del genoma y sirve como primer
paso para la replicación.- Proteínas básicas V, VII; similares a las histonas y
estabilizan el ADN.
- Proteína Mu, proteína pequeña transactivadora.
2.4.2 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para contraer una infección por Adenovirus son similares a los
del VSR ya que estos virus circulan de manera simultánea en el ambiente. Los factores
propios del huésped pueden ser:
- Falta de lactancia materna
- Prematuros, bajo peso al nacer
- Desnutrición
- Edad
- Sexo Los factores propios del medio pueden ser:
- Hacinamiento
20
- Invierno
- Asistencia a guardería
- Factores socioeconómicos
2.4.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Los Adenovirus son causa frecuente de infecciones del tracto respiratorio en niños, pero
muchas de estas infecciones son subclínicas o resultan en enfermedades leves, pero en
algunos casos causan enfermedad severa. El espectro de manifestaciones clínicas de los
distintos serotipos de Adenovirus es muy amplio y muchas veces se superponen.
(Bernaola & Luque, 2002) Las manifestaciones clínicas por este agente, son
prácticamente indistinguibles de otras infecciones respiratorias virales, como las
causadas por el virus respiratorio sincitial (VRS) o los virus gripales, con los que, por
otra parte, comparten una alta prevalencia y estacionalidad.
Además las infecciones respiratorias por Adenovirus pueden mimetizar, en sus
manifestaciones clínicas, a una infección bacteriana respiratoria, siendo causa frecuente
de antibioticoterapia innecesaria e inefectiva. (17)
21
2.4.4 EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente se conoce que los Adenovirus causan con más frecuencia enfermedades
del tracto respiratorio, sin embargo, dependiendo del serotipo infectante puede causar
otro tipo de enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y hepatitis. Este se
puede adquirir de manera espontánea por contacto directo con pacientes enfermos a
causa de este virus, vía oro fecal, o por vía inhalatoria teniendo predilección por los
epitelios de las mucosidades. Luego de un periodo de incubación aproximadamente de 5
– 7 días, el paciente desarrolla faringitis, laringitis y el proceso inflamatorio puede
extenderse a los bronquios, bronquiolos y parénquima pulmonar y este proceso puede
llegar a neumonía en un 10% a un 20% de los casos
2.5. PREGUNTA DE INVECTIGACION O HIPÓTESIS
¿Cuál es la prevalencia de la infeccciones respiratorias agudas por VSR y/o Adenovirus
y los factores de riesgos en los menores de 5 años en el Hospital Universitario de
Guayaquil durante el periodo 2013 y 2014?
2.6. VARIABLES
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
- Pacientes menores de 5 años
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
- Infección respiratoria aguda por Virus Sincitial Respiratorio
- Infección respiratoria aguda por Adenovirus
2.6.3 VARIABLE INTERVINIENTE
Factores de Riesgo biológicos
o Lactancia materna no efectiva (lactancia materna exclusiva por menos de
4 meses)
22
o El bajo peso al nacer
o El parto distócico (por cesárea o instrumentado),
o Atopias
o Prematuridad (parto antes de las 37 semanas de edad gestacional),
o Vacunación incompleta (falta de al menos una dosis de alguna vacuna
del esquema de vacunación vigente y según la edad del niño).
Factores socioambientales
o Humo de tabaco
o Hacinamiento
o Servicios básicos en vivienda
23
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
En la ciudad de Guayaquil, en la zona No. 8, de la provincia del Guayas, del Cantón
Guayaquil, en el Hospital Universitario, Distrito 09D08, El complejo del Hospital
Universitario tiene una extensión de 12 hectáreas y consta de 12 edificaciones. Dispone
de 108 camas y servicios de consulta externa, cuidados intensivos de adultos y
pediátricos, neonatología, 5 quirófanos, laparoscopia, laboratorio clínico, imagenología,
tomógrafo, ecografía, densitometría ósea, mamografía, anatomía patológica y
optometría. Además cuenta con docencia e investigación de la Universidad de
Guayaquil
Su misión es ofertar servicios de atención integral de salud a la comunidad universitaria,
a sus familiares y a la población en general, con calidez, calidad técnica, científica,
humana y competitiva, bajo principios de efectividad, equidad y solidaridad. (21)
La geografía de Guayaquil está caracterizada por su posición costera en la parte
noroccidental de América del Sur, en la región litoral de Ecuador y su ubicación entre el
río Guayas y el estero Salado. La geografía de la ciudad, con su cercanía al océano y su
condición de puerto, ha contribuido como un importante factor para hacer de Guayaquil
la ciudad con mayor densidad poblacional de la República de Ecuador.
El poco relieve de la ciudad y del cantón está formado por cerros que atraviesan la
ciudad y luego se unen a un sistema montañoso menor llamado "Chongón-Colonche" al
oeste de la ciudad. La red fluvial del Guayas cerca a Guayaquil por el este, mientras que
es atravesada y cercada al oeste por el Estero Salado. Tiene fácil acceso al océano
Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. (22)
24
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
EL universo estuvo conformado por todos los paciente menores de 5 años (511
pacientes ) que fueron hospitalizados y recibieron el diagnostico de egreso de infeccion
respiratoria aguda durante el periodo 2013 y 2014
3.2.2 Muestra
Las muestra fue el total de la paciente menores de 5 años positivos para Virus Sincitial
Respiratorio y/o Adenovirus durante el periodo 2013 y 2014 (N=147).
3.3. VIABILIDAD
Este trabajo de titulación es un estudio viable por que cuenta con la aprobación del
departamento de Docencia e Investigación del Hospital Universitario de Guayaquil, que
permitió el acceso a las historias clínicas de los pacientes hospitalizados entre 2013-
2014. Además se cuenta con la aprobación de la Dra. Lucila Bravo, Presidenta de la
Comisión de Investigación de la Universidad de Guayaquil. Además es de interés para
el hospital que existan datos estadísticos que demuestren la características clínicas -
epidemiológica de las infecciones respiratorias aguadas en pacientes pediátricos
hospitalizados. Además, laboro en la institución en calidad de interno de medicina.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes de 5 años o menores de 5 años
- Ambos sexos
25
- Pacientes hospitalizados en el área de pediátrica de Hospital Universitario dentro
del periodo comprendido 2013-2014
- Cuadro clínico < 15 días de evolución
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Fibrosis quística
- Displasia broncopulmonar
- Cardiopatías congénita
- Malformaciones pulmonares
- Bronquiolitis obliterante
- Enfermedades inmunológicas y metabólicas.
- Mayores de > 5 años de edad
- Pacientes ambulatorios
- Infección respiratoria crónica
- Pacientes sin diagnostico de egreso.
3.5 OPERALIZACION DE INVESTIGACION
3.5.1 OPERALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable independiente se la midió en años cumplidos agrupándose a los paciente que
no superan el año de edad en la categoría menores de un año. La variable dependiente se
verificaron por lo resultados del laboratorio clínico.
Las variable intervinientes se clasificación en factores de riesgos biológicos y del
medio. Como factores biológicos tenemos:
26
- Lactancia no efectiva se define como aquella lactancia materna exclusiva por
menos de 4 meses y lactancia no materna
- Bajo peso al nacer se definición como aquellos paciente que en el nacimiento
pesaron menos de 2.500 gramos
- Parto distócico en aquellos paciente que nacieron por cesárea o parto
instrumentado
- Prematuridad se define aquel nacimiento menor de 37 semanas de edad
gestacional
- Atopia, se definía antecedente de asma, rinoconjuntivitis o eccema.
- Vacunación incompleta se determino como la falta de al menos una dosis de
alguna vacuna del esquema de vacunación vigente y según la edad del niño.
En los factores de riesgo ambientes se determino a la exposición al humo de tabaco
como la presencia de un familiar de primer grado fumador activo a cargo del cuidado
del paciente. La presencia se hacinamiento se determino en aquello pacientes que
obtuvieron un índice de calidad global de la vivienda [ = (personas habitando una
vivienda) / (número de dormitorios en la vivienda] mayor de 2,5. Se consideran
servicios básicos incompletos en aquellas viviendas que carecen de al menos de un
servicio básico (energía eléctrica, agua potable, alcantarillado).
3.5.2 OPERALIZACION DE INSTRUMENTO DE INVESTIGACION
Se uso un formulario recolector de datos de las Historias Clínicas de los paciente
menores de 5 años que fueron hospitalizaron durante el periodo 2013 – 2014 . Para
determinación del agente etiológico viral se obtuvo de los resultados de las muestra de
secreción nasofaríngea mediante las búsqueda del antígeno de Virus Sincitial
Respiratorio y Adenovirus por inmunofluorescencia (IF) o técnica inmunoenzimática
(IE) que permite un diagnóstico rápido
27
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
Estudio de tipo descriptivo retrospectivo
3.7 RECUROS HUMANOS Y FISICOS
3.7.1 RECURSOS HUMANOS
Tutor: Dr. Roberto Robles. Jefe de docencia del Hospital Universitario de Guayaquil
Autor: Billy Murillo Murillo, Estudiante de Medicna de la Universidad Estatal de Guayaquil
3.7.2 RECURSOS FISICOS
• Computadora Macbook Pro modelo de 13 pulgadas del año 2011 de la marca
APPLE
• Trecientas hojas recolectoras de datos
• Libros de Pediatria
• Papel Bond
• Boligrafos
• Impresora
3.8 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
La información requerida se obtuvo mediante del departamento de archivo clínico y
estadística del Hospital Univeritario de Guayaquil. Se anexa hoja de datos que
proporciono el numero de las histotias clinicas de todos los paciente menores de 5 años
que fueron hospitalizados por infecciones respirarotias agudas por VSR y/o Adenovirus.
28
Se recabo la información necesaria en una hoja de recolección de datos (ver anexos).
Con la información recabada se conformó una base de datos de los pacientes en una
hoja de cálculo de Microsoft Excel.
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS
Se analizaron las historias clínicas de los paciente que cumplían con los criterios de
inclusión y exclusión. Con los datos obtenidos en la hoja recolectores se procedió a la
elaboración de una base de datos, tablas y gráficos en la plataforma Microsoft Excel.
Para las varíales cualitativas nominales ( Genero, agente etiológico aislado, y factores
de riesgo) se usaron los estadísticos frecuencia y porcentaje.
Para las variables cuantitativas (edad y peso ) se uso la medida de tendencia central
promedio. Las edades de los pacientes se clasificaron en años y en aquellos pacientes
que no superan el año de edad se los agrupo en menores de un año para facilitar en
análisis estadístico; y el peso de los paciente fue medido en la unidad de peso
Kilogramo.
29
CAPITULO VI
4 RESULTADOS Y DISCUSION
Se revisaron las historias clínicas de 511 niños menores de 5 años que fueron
hospitalizados durante el 2013 y 2014 en la Unidad Pediátrica del Hospital
Universitario de Guayaquil con diagnostico de infección respiratoria aguda, de las
cuales en 147 se identifico como agente VSR y Adenovirus . La prevalencia encontrada
para infecciones respiratorias gudas por VSR fue del 19,17% y para Adenovirus fue del
9,58%.
Del total de pacientes con IRA por VSR y Adenovirus el 62.58% (N=92) son de sexo
masculino con un peso promedio de 8,8kg (DS+- 2,8). La edad promedio de los
pacientes fue menor a un 1 año de vida 45,53% (N=64). (Tabla I, Gráfico 1 -
Características demográficas de la población )
VARIABLE N %
GENERO MASCULINO 92 62,58%
PESO PROMEDIO(KG) 8.8 0.6%
EDAD PROMEDIO (< 1 AÑO)(AÑO)
64 45,53%
Tabla 1. Características Demográficas de los Pacientes Pediátricos con Infección Respiratoria Aguda por VSR y Adenovirus. Hospital Universitario de Guayaquil años 2013-2014.
30
Grafico 1. Distribución Por Género. Pacientes Pediátricos Con Infección Respiratoria
Aguda por VSR y Adenovirus. Hospital Universitario De Guayaquil.
En cuanto al factor de riesgo mas frecuentemente asociados a infecciones respiratorias
agudas causada tanto por VSR y Adenovirus en los paciente menores de 5 años se
evidencio que la exposición al humo de tabaco fue mas frecuente con un porcentaje de
15% seguido de las presencia de atopia con 14%. (Tabla 2 y Grafico 2)
FACTOR DE RIESGO Nº % LACTANCIA MATERNA NO EFECTIVA 26 10,7 PARTO DISTOCICO 31 12,8 BAJO PESO 24 9,9 PREMATURIDAD 31 12,8 ATOPIAS 35 14,4 VACUNACION INCOMPLETA 11 4,5 HUMO DE TABACO 37 15,2 SERVICIOAS BASICOS INCOMPLETOS 8 3,3 HACINAMIENTO 13 5,3 NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO 27 11,1
Tabla 2. Factores de riesgos en infecciones respiratoria aguda por VSR y Adenovirus en niños hospitalizados en el Hospital Universiario de Guayaquil durante el 2013 y 2014
63%
37% MASCULINO
FEMENINO
31
Grafico 2. Frecuencia y porcentaje de los actores de riesgos en infecciones respiratoria aguda por VSR y Adenovirus en niños hospitalizados en el Hospital Universiario de Guayaquil durante el 2013 y 2014.
En cuanto a el agente etiológico se evidencio que el mas frecuentemente aislado como
causa de la infección respiratoria aguda dentro de los 511 pacientes menores de 5 años
hospitalizados durante 2013 y 2014 fue el VSR con un porcentaje de un 19% (N=98)
seguido del el Adenovirus que represento apenas el 10% (N=49) como causa de
infección respiratoria aguda.
32
Grafico 3. Frecuencia y porcentaje de pruebas positivas para VSR y Adenovirus en paceinte menores de 5 años.Hospital Universitario de Guayaquil. 2013 y 2014.
Con respecto al grupo etario mayormente afectados se encontró que las infecciones
respiratorias por VSR y Adenovirus tienen una mayor prevalencia del 44% en los niños
menores de 1 año seguido de los niños de 1 año (29%).
Tabla 3. Frecuencia y porcentaje de en edades con VSR y Adenovirus positivo.
EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE <1 AÑO 64 44% 1 AÑO 42 29% 2 AÑOS 25 17% 3 AÑOS 2 1% 4 AÑOS 8 5% 5 AÑOS 6 4%
VSR Adenovirus FRECUENCIA 98 49 PORCENTAJE 19% 10%
0
20
40
60
80
100
120
FRE
CU
EN
CIA
S Frecuencia y porcentaje de pruebas positivas para
VSR y Adenovirus
33
Grafico 4. Distribucion total por edades en niños con VSR y Adenovirus positivo . Hospital Universitario de Guayaquil
En cuando a los menores de un años se evidencia que existe una mayor prevalencia en
los niños de 3 meses de edad con un 20% de los casos.
MESES FRECUENCIA PORCENTAJE 1 7 11% 2 6 9% 3 13 20% 4 3 5% 5 3 5% 6 1 2% 7 5 8% 8 12 19% 9 6 9% 10 8 13% 11 0 0% 12 0 0%
Tabla 4. Frecuencia y porcentajes de los niños menores de un año en meses
44%
29%
17%
1% 5% 4%
DISTRIBUCION TOTAL POR EDADES EN NIÑOS CON VSR Y ADENOVIRUS
<1 AÑO 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS
34
Gráfico 5. Distribución de la frecuencia y porcentaje para Edades por meses en niños menores de un año coninfeccion respiratoria aguda por VSR y Adenovirus. Hospital Universitario de Guayaquil. 2013 - 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 FRECUENCIA 7 6 13 3 3 1 5 12 6 8 0 0 PORCENTAJE 11% 9% 20% 5% 5% 2% 8% 19% 9% 13% 0% 0%
0
2
4
6
8
10
12
14
FRECEUNCIA
EDADES POR MESES EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO
35
CAPITULO V
5 CONCLUSIONES
La prevalencia de Virus Sincitial Respiratorio mediante inmunofluorescencia directa en
secreciones de vías respiratorias de pacientes hospitalizados con diagnóstico de
infección respiratoria aguda en una cohorte de niños menores de cinco años de edad en
el Hospital Universitario de Guayaquil fue de 19%.. Seguido del VSR esta el
Adenovirus con un total de infecciones por este agente del 10% .
Se encontró que el factores de riesgo mas frecuentemente asociado fue la exposición al
humo de tabaco (15.2%) tanto a infecciones por VSR o Adenovirus.
Se logro evidenciar que la infecciones causadas por estos virus son mas prevalentes en
el genero masculino en un 63% respecto al genero femenino (37%) , dando una
proporción de hombre- mujer de 1,6/1 .
Se demostró que el rango de edad más afectado con IRA debida a VSR o Adenovirus
son los niños menores de 1 año y que de estos los más propensos a desarrollar la
enfermedad son los niños entre 3 a 8 meses de edad.
Se le debería dar la importancia a los laboratorios a la par con la clínica, esto
garantizaría un buen manejo por parte del personal profesional.
En Ecuador no hay literatura actualizada con respeto a la prevalencia de estos agentes
virales causantes de IRA, lo que conllevo a basarnos solo en lo reportado por las
organizaciones reguladoras de la vigilancia de estas enfermedades ( Organización
Mundial de la Salud Y Organización Panamericana de la Salud).
Se evidencio que existe una gran falencia en los reportes de estos virus ya que no se
evidencio una concordancia en lo encontrado en el presente estudio y lo reportado por la
Organización Panamericana de la Salud.
36
CAPITULO VI
6 RECOMENDACIONES O PROPUESTA
Mejorar el sistemas de registro estadístico en el Hospital Universitario de Guayaquil
especificando siempre en el diagnóstico de egreso el agente etológico encontrado
causante de las enfermedad, logrando así tener una vigilancia epidemiológica mas
precisa y no subestimar el problema.
Implementar charlas educacionales y preventivas a nivel de centro de salud
comunitarios con la finalidad de evitar la exposición a factores de riesgo causantes de
infecciones respiratorias
Se propone realizar estudios prospectivos para determinar cuales con las afectaciones
respiratorias mas frecuente en los paciente que tuvieron infecciones por VSR o
Adenovirus durante la infancia
Llevar acabo estudios similares pero en población adulta en nuestro país debido que a
nivel mundial se observa una gran prevalencia de infecciones causadas por VSR o
adenovirus en paciente adultos inmunocomprometidos
37
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Netherlands.
41
42
ANEXOS
HOJA RECOLECTORA DE DATOS
HISTORIA CLINICA:
GENERO MASCULINO FEMENINO EDAD ( AÑOS)
PESO (kg)
AGENTE ETIOLOGICO VIRAL ENCONTRADO VSR ADENOVIRUS DIAGNOSTIVO DEFINITIVO
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOS BIOLOGICOS LACTANCIA MATERNA NO EFECTIVA ( MENOS DE 4 MESES)
BAJO PESO AL NACER
PARTO DISTOCICO ( CESAREA O INSTRUMENTO)
PREMATURIDAD (MENOS 37 SEMANAS )
VACUANCION INCOMPLETA PARA LA EDAD
ATOPIAS
FACTORES SOCIOAMBIENTALES EXPUESTO A HUMO DE TABACO
HACINAMIENTO
SERVICIOS BASICOS INCOMPLETOS EN VIVIENDA
NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO
