REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA IJNIVERSIDAD DEL ZULTA

FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GFUDIJADOS

INFECCIONES POR CATÉTERES INTRAVASCULARES EN HEMODIÁLISI S

TESIS DOCTORAL SOMETIDA EN CUMPLFMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AI, T~TUL,O DE DOCTOR EN CrJEMCIAS MÉDICAS

Autor:

Marys Coromo to Aular 7xa C.I. No. 5.043.078 MédFco Nefrólogo

Tutor:

Luis Barboza Maduefío C.I. No. 2.865.2,BO Nefrcílogo Pediatra Dr. en Ciencias Médicas Profcsor Asociado de L.U.Z. Facultad de Medicina

MARACABO, SEPTIEMBRE 20130

INFECCIONES POR CATÉTERES

AUTOR:

TUTOR:

"TNFECCIONES POR CATÉTERES INTRAVASCULARES EN HEMODI~~LISIS"

Marys Coromoto Aular Zea C.I. No. 5.043.078 Médico Nefrólol!o

Luis Barboza Madueilo C.1. No. 2.865.280 Nefrólogo Pediatra Dr. en Ciencias Médicas Profesor Asociado de L.U.Z. Facultad de Medicina

DEDICATORIA

A Dios, mi padre quien ha ctepositado sil amor y me ha dado la sabiduria, tolerancia, perseverancia para el logro dl: este trabajo.

A mis padres, Ana y Juliitn a quienes debo mi existencia.

A mi esposo Orlando Enrique y mi; hijos, Marior Carolina y Orlando Daniel, quienes son la base de m:s deseos dl: superación y logros de mis metas trazadas.

Dr. Dirimo Rubio, quien ha sido pila: fundamental en mi rormaciórl académica, ejemplo de responsabilidad, aporte dt: conocimientos e ideas excelentt: colaboración, gracias por su apoyo incondicional y que Dios lo bendiga.. . . . . .

Personal de Enfermeri'a: Lic. Josefina Gutiérrez Lic. Griseida Corona T.S.U. Carmen Urribzury Por su colaboración y apoyo.

Dr. Luis Barboza Maduefío, por su forma espontánea en constituirse tutor de mi tesii; doctoral.

AULAR ZEA, MARYS COROMOTO, w~~~~~~~~~~~ POR CATÉTERES ~NTRAVASCULARES EN HEMC)DIÁLISIS~. TESIS DOCTORAL. LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. Maracaibo, Venezuela 2000. v 45 pág;13 ¡l.

Se realizó estudio prospectivo. descriptivo y analítico en 45 pacienles con insuficiencia renal crónica portadores de catéter doble lumeri de hemodiálisis a quienes se les tomó cultivo de punta de catéter y hemocultivo para determinar la responsabilidad del catéter en la produccióri de infección y sepsis, observándose que el 55.6% de los pacientes son mayores de 50 años y el 57.8% correspondían al srxo masculino, el cultivo de punta del catéter para microorganismos presentó una positividad del 86.7%, siendo el zérrnen aislado mas frecuente Staphylococcus coagulasa negativa cn un 66.7%, de los hemocultivos sólo 5 casos resultaron positivos para el mismo gérmen. Asirnisino el tiempo de pernianencia del catéter doble lumeri en 31 - 90 días resultó infectado en 56.4% de los casos. El estudio demosh-ó que existe una relación directa entre el tiempo de permanencia y el riesgo dc infeccióri. Palabras Claves: Hemodiálisis, Insiificiencia Renal Crónica, Infecciones por catéteres intravasculares, Sepsis por Catéter.

AULAR ZEA, MARYS COROMOTO, "INFJCCTIONS BY INTRAVASCULAR CATI-IETERS IN HEMODIALYSIS." DOCTORAL THESIS. LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. Maracaibo, Venezuela 2000. v 45 pág;13 ¡l.

It was done a prospective, descriptive and analytical study in patientt; with a chronic renal insufficiency, double lumen catheter's carriers of hemodialysis, to whom it was taken culture of catheter's extrerriíy and blood culture to determine the catlieter's responsibility in the production of infection and sepsis, observing that 55'6% of people are over 50 years old, and 57,8% concern to male sex. The culture of the cathet~zr's extreinity for microorganism displayed a positivity of 86,7%, being t l~e most 5equent isolated germen, the Stuphylococcz~s coagulase negative in 66,7%, almut the blood culture, only five events became positive. For tlie double lumen catheter stay between 3 1 to 90 days its results became infkcted witli 56.4% of the events. The study showed that exists a direct relation between the stay's time and the risk of infection. Key Words: Hemodialysis, Chronic Renal insufíiciency, intravascular catheter's, sepsis by catheters.

~ T C E GENERAL

DEDICATORIA ...........................................................................................

AGRADECIMIENTO ...................................................................................

RESUMEN ....................................................................................................

ABSTRACT ..................................................................................................

ÍNDICE GENERAL ....................................................................................

I

INDICE DE TABLAS ..................................................................................

ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................

TNTRODUCCI~N ........................................................................................

MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................

E S ULTADOS .............................................................................................

DISCUSI~N .................................................................................................

CONCLUSIONES .......................................................................................

RECOMENDACIONES ...............................................................................

DEFINICT~N DE TÉRMINOS ....................................................................

ANEXO .........................................................................................................

BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................

Pág . v

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA N". 1:

TABLA N". 2:

TABLA N". 3:

TABLA N". 4:

TABLA No. 5:

TABLA N". 6:

TABLA N". 7:

TABLA N". 8:

T,ZBLA N". 9:

TABLA N". 10:

TABLA N". 1 1 :

INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN EN';ERMEDAD DE BASE. MARACAIBO. MAYO 1999 - JUL,IO 2000

INSUFIC~ENCIA RENAL SEGÚN EDAD, SEXO Y TIPO DE CAT~<TER. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

PACIE:,NI‘ES EN HEMODIAL~STS SEGÚN LOCALI%AC~(~N DEL CATÉTER VEl~OSO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.

PACIENTES EN HEMODIÁLI STS SEGÚN RESULTADOS DE CULTIVO DE PUNTA DE CAI-ÉTER Y GERMEN AISLADO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULlO 2000.

PACIENTES I-:N IEMODIÁLISIS SEGC~N RESULTADO DE FIEMOCIJLTIVO. MARACAIBO. MAYO 1399 - JULIO 2000

PACIENTES 1ZN HEMODIÁLISIS S E G I ~ N TIEMFO DE PERMANENCIA DEL CATÉTER. MARICAIBO. FAAYO 1999 - JULIO 3000.

CORRELACI~N ENTRE ENFERMEDAD DE BASE Y CULTIVO DEI PUNTA DE CATÉTER. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.

CORRELACIQN ENTRE SEXO Y CULTIVO DE PIJNTA DE CATÉTER VENOSO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.

COKRELACIÓN ENTRE I,OCAL~ZACI~)N Y CULTIVO DE PUNTA DI: CATÉTER. MARACAIBO. MAYO ; 999 - JULIO 2000.

CORRELACIÓN ENTRE EL 'I'IEMPO DE USO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER. MARAC.41BO. MAYO 1999 - JULIO 2000.

Pág.

12

TABLA No. 12: CORREI,ACI~N ENTRE WEMOCUL'TIVO Y CUl,TIVO 17 DE PUNTA DE CATETER. MARACABO. MAYO 1999 - JULIO 2090.

Pág.

GRÁFICONO. 1: RELACIÓN DE POSITIVIDAD DEL CULTIVC, DE 18 PUNTA DE CATÉTER CON DIAS DE PERMANE'VCTA DEL MISMO. MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000.

xii

Desde que la heniodiálisis se empezó a utilizar en la príictica clínic 3

como tratamiento básico y rutinario de la insuficiencia renal crónica termina.

el acceso a la circulación ha sido una práctica esencial. 13 acceso vascular debv

ser fácilmente abordable, permitiendo su uso reiterado sin que aparezca por ello

complicaciones ni deterioro del mismo, proporcionando un flujo sanguíne~

entre 300 - 500 mllmin. durante un período ininterrumpido de 3 a 4 horas (6).

El cateterismo percutáneo para la hemodiálisis constituye una modalidad

de abordaje vascular transitoria que se utiliza en pacilrntes con insuficiencia

renal aguda y en aquellos con insuficiencia renal crónica que esti'in a la espei a

de la elaboración o maduración de una fístula arteriovenosa u otra variedad c'e

acceso vascular pemianente, o que han sufrido una perdida brusca del misrro

(20,28). La cateterización percutánea es también necesaria en pacientes t n

dihlisis peritoneal ambulatoria continua crónica. (DPAC) con pr~blemas en 21

funcionamiento de sus catéteres peritoniales (1 1, 12). El uso dt: los catéterl:s

intravasculares como vías de acceso para el tratamiento de hemodiálisis !la

adquirido en sus últimos años gran importancia por su aplicación, pero la

complicación severa inás frecuente derivada de su uso es la infección y sepsis,

los cuales constituyen sus altos índices de morbi - mortalidad y;i que hay una

rotura de la barrera cutánea protectora provocada por el acceso \lascular en la

heinodiálisis ( 1, 17, 1 8, 27).

A pesar de los numerosos avances en las teciiologías (le diálisis, la

infección sigue siendo uria dc las principales causas de muerte precedic!a

únicamente por la enfermedad cardiovascular, se comunica que I;is infecciones

causan entre el 9 3 % y 36% de las muertes en la población de pacientes

dializados (3, 7, 8).

Una de las infecciones más graves y amenazadoras para ' a vida de los

pacientes en diálisis es la septicemia, causante de más del 75% cle las muertes

por infección. La causa más común de infecciones bacterianas en pacientes

tratados con hemodiálisis es Stap~/ococcus aureus, y es el rí:sponsable ciie

hasta un 90% de las infecciones en el orificio del acccso vascular.

Adicionalmente el 70% de los casos de bacteriemia asociadas con infeccion(:s

del acceso vascular se atribuyen al Staphy/ococcus aureus (3 1 ).

La septicemia estafilocóccica de pacientes hemodializados puede

producir infecciones metastásicas severas en numerosos lugares y entre ellos

las válvulas cardiacas, huesos. articulaciones y los ojos. siendo responsables (le

un gran número de las internaciones y estancias prolongadas en el hospital t:n

pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Cerca del 513% de dichas

infecciones están relacionadas con el uso de equipos de acceso vasculx

? - )

mayormente los catéteres venosos, las complicaciones sistémicas secundarias ;i

la bacteriemia inducidas por catéteres tales como la artritis séptica y 1,i

endocarditis pueden tener repercusiones irreparables (29, 32).

Las bacterias causantes de la septicemia y las infecciones metastásicas

entran en la circulación por colonización de la superficie interior del catéter.

posteriormente se produce la ernbolización durante la diillisis ( 1 4, 30).

Entre los principales factores de riesgo de colonización intralun?in;~l

figuran el uso prolongado de los catéteres y la manipulación de las conexiones

de los mismos, estos factores hacen que la hemodiálisis sea el anbiente ideal

para la colonización, no solo requiere que los catéteres permanezcan

implantados durante largo tiempo sino que también precisa la conexión y

desconexión de los conectores tres veces por semaria (9, 10, 25). Se ka

demostrado que el proceso de la colonización bacteriana tiene lugar en gran

medida durante las primeras cuatro semanas subsiguientes a la inserción dl:l

catéter y que la presencia de las bacterias es universal al cabo de cuatro meses,

aunque la colonización de por si no produce infecciones clínicas aparentes cn

la mayoría de los pacientes, su presencia es un requisito imprescindible para :I

desarrollo de dichas infecciones (2, 5, 19). La existencia de una infeccic'm

clínicamente evidente en el túnel subcutáneo también constituye un importan te

factor de riesgo para sepsis inducida por catéter, sin embargo diitos clínicos y

4

microbiológicos señalan que el origen más frecuente de infeccion es el pas3

extraluminal transcutáneo de los gérmenes a través del sitio de la inserción dt:l

catéter en la piel, en el momento de su colocación o en los días ~~ucesivos. N o

obstante debido a la propiedad de adherirse ciertas bacterias y hongos, se

forman en la superficie del catéter una matriz amorfa, pret;umiblemeiiie

constituida por las proteínas del huésped y un biofilm formado por la

capacidad de producir glicocalix de estos microorganismos favoreciendo su

adherencia y multiplicación (12 1 ). Una vez colonizíida su s ~perficie, los

gérmenes exhiben un incremento de la resistencia antimicrobiana siendo los

mecanismos de defensa del huésped insuficientes para erradicar la infeccióii,

de allí que en la mayoría de los casos de catéteres infectaclos, sino scn

removidos la antibioticotcrapia sola no es suficiente para la curación ain

utilizando altas dosis y por periodos prolongados de clrogas bactericidas (22,

23, 24).

Existen diversos factores locales que hacen sospechar 12 presencia tle

una infección relacionada con catéter como son: dolor en el sitic de inserció?,

especialmente cuando se aplican medicamentos por es;i vía. eritema alrededor

de la misma (alta especificidad y sensibilidad) cuando es mayo- de 4 mm de

diümetro. Otros factores de riesgos como la edad mayor de 60 añcs,

quimioterapia inmunosupresora, pérdida de la iiritegridad de la piel

5

(queniaduras), colocación de catéter en condiciones de emergencia y la

presencia de infección a distancia ( 1 3, 16).

Debido a la imponancia relativa de las posibles vías de ingreso de

contaminación de los catéteres intravasci~lares para tratamiento dialítico. n(ls

propusimos determinar la responsabilidad del catéter en la produccii~n ce

infección.

Los resultados de esta investigación tienen relevante importancia para 1:s

coiidiictas diagnósticas y medidas preventivas pslra así evitar dichas

complicaciones.

Se realizó estudio prospectivo durante el período, Mayo 1999 - Julio

2000, el procedimiento de la investigación a seguir consistió en incluir de la

unidad de hemodiálisis del Hospital General del Sur (HGS), a todo paciente

quc ingrese con diapóstico de insuficiencia renal crónica portatlor de catétcr

doble lumen, los cuales al ser retirados se cultiva la punta del cattiter y se torna

10cc de sangre vellosa del paciente para hcmocultivo.

Las muestras se tomaron manteniendo medidas de asepsia como gorro;,

tapabocas, batas estériles, guantes y además limpieza del orificio (le entrada del

catéter antes de su extracción para así evitar falsos positivos. Las muestras

Fueron tomadas por el niédico encargado, y la recolecciin de datos se realizó a

través de un forniulario para tal fin: edad, sexo, tipo y localizacitin del catéter,

gérmen aislado en punta de catéter, hemocultivo, y el tiempo de permanenc a

del mismo. Anexo No l .

Materiales y Técnicas.

Materiales:

- Placa Agar Sangre.

- Placa Agar Chocolate.

- Placa MacConkey

- Placa Sabouraud

- Medio de transporte de Cary-Blair

- Caldo Tioglicolato

- Saldo Soya

Técnicas:

Técnica de Maki (Método Semiciiantitativo):

- Utilizar tina pinza, colocarla en alcohol al 98% y luego flamear.

- Cortar el catéter en segnientos si es necesario.

- Ciiltivar cada uno de los segmentos.

- Transferir la punta del catéter a una placa agar sangre.

- Rotar el catéter con ligera presión por lo menos 4 veccs.

- La punta debe estar en contacto con la superficie de ya placa, si la punta esta

doblada, entonces con la pinza frotar el catéter en la placa.

- Incubar a 35" en atmósfera de COZ por 72 lloras.

- Finalmente se identificó el microorganismo.

- Interpretación unidades formadores de colonia (UFC)

2 15 UFC 3 procesar

5 15 UFC 3 no procesar

Reporte

r 15 Colonias: .- Colocar el número de colonias (UFC)

.- Identificación del microorganismo

8

.- Pnieba de susceptibilidad

.- Si el crecimiento en la placa es confluente reportar # de

UFC. [ncontable (abundantes)

5 15 Colonias: .- Negativo: ( Si no hay ninguna colonia)

. - Negativo # UFC:

V.R. < 15

.- Catéter: Negativo 7 UFC.

V.R. < 15 UFC

Técnica de Hemocultivo.

Se tomó 1 Occ de sangre peri ferica del paciente y se coloc6 5cc en cada

frasco de hemocultivo y luego remitidas al laboratorio para su procesamient~~

según técnicas rutinarias del comité nacional para estándares de laboratori3

clínico (NCCI,S).

Se procedió a la revisión, clasificnción, cálculo y presentación de los

datos, así como la elaboración de las tablas y gráficos, con sus respectivos

análisis e interpretaci~n estadísticas.

Se realizó un análisis descriptivo y estadístico paramétrico: medit,

desviación standard, "T de Students", con su nivel de significa11c;a estadístic; .

en cada una de las variables de infecciones por catéteres intra~rasculares el1

heinodiálisis, (limite de confiabilidad de 95%) P < 0,05.

ItESULTA DOS

El estudio realizado para determinar la responsabilidati del catétcar

venoso como el punto de partida para una infección generalizada i sepsis) en 45

individuos con insuficiencia renal crónica, deteminó las siguientes

observaciones:

El ,wpo de estudio estuvo conformado por 45 intlividuos con

insuficiencia renal crónica de diversa etiología y portadores de catétel-ts

venosos tabla W' 1, con edades comprendidas con escala mínima de 45 y

mayores de 50 años de edad, de los cuales e1 (55.6%) so.i mayores de 50 ailos y

(57.8% )de sexo masculino, en relación a ser portadores de un catéter venoso,

pudo constatarse que el (60.0%') tenían un catéter tipo Anow y (40.0%) de tipo

Fresenius. Tabla 2.

La localización del catéter en el grupo de estudio es más fi-ecuente en la

yugular derecha (37.8%); seguida por la subclavia derecha (33.3%); yugu1:r

izquierda (20%) y subclavia izauierda (8.9%) Tabla 3. 131 cultivo de la punta ce

catéter evidenció una positividad de (86.7%), los gérmenes aislados fueroii:

St~rp~~ylococcus coagulasa negativa (66.7%); Staphylococcus azlrells (8.996);

un grupo de gérmenes indicativos de contaminación leca1 (Eschcrichiu corr,

Enterococcz~s faecalis y hterobacter cloacae) que :;urna11 6.15%; Candic,'a

albicans (2.2%): D~ptheroides spp (2.2%) Tabla 4. Mientras el cultivo c c

13

sangre periferica (Hemocultivo) resultó negativo en (88.9%) (le los caso:;,

solameilte 5 casos resultaron positivos, todos con el protagonismo d(:l

Stapl?ylococcus coagulasa negativa, 3 de estos individuos Fallecieron. Tabla 5.

El otro parámetro del estudio fue el tiempo de permanencia del cat6tc.r

venoso, observándose un tiempo muy variado con rango desde mvnores de 31)

días hasta mayores 120 días, de los cuales el (80.0%) de los casos mantenía ~1

catéter por menos de 90 días. Tabla 6.

Relacionando la positividad dcl cultivo de la punta de c:atéter con la

enfermedad de base del individuo en estudio, se encontró que las patologíi s

más frecuentes fueron: nefropatía diabética (35.9%) y nefroesclerosis (33.3%),

relación no significativa (p = 0.4059; t = 0.0700) Tabla 7. De igual forma, su

relación con la edad se observa que a medida que aumenta la edad el riesgo ( e

infectarse es mayor aunque la relación resultó no significativa, tampoco se

observó diferencias importantes en relación a la condición del sexo. Tabla 8,9

Asimismo, no hay diferencias significativas relacionoxIas con la

localización del catéter, encontrándose como las más infectadas las localizadas

en las venas yugular derecha (38.4) y la subclavia derecha (35.8) Tabla 10. 1 a

correlación entre el tiempo de uso y cultivo de la punra del catkter evideiició

una mayor positividad del cultivo entre 31 a 90 días (56.4%), seguido de los

qiic permanecían < 30 días (20.5%) de manera que hay la tendencia de que a

1

mayor tiempo más posibilidad de infección. Tabla 1 l . P = 0.56 183 143 no

sigriificativo. Gráfico No. 1.

La correlación de hemocultivo y punta de catéter, resultó con 5 caso;

positivos para el mismo gérmen Tabla 12.

TABLA No. 1

INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN ENFERMEDAD DE BASE MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

ENFERMEDAD DE BASE

1 NEFROESCLEROSIS 1 15 33.3 1

1 ACIDOSIS TUBULAR RENAL 4.4 1 1 NEFROPATIA TLJBUL,O I NTERSTTCI AI, 1 2 - 4 1 1 TOI'AL d.5 - 100 1 F.1. : Unidad de Hemodiálisis HGS.

TABLA No. 2

INSUFICIENCIA RENAL SEGÚN EDAD, SEXO Y TIPO DE LATÉTER, MARACAIBO. MAYO 1799 - JULIO 2000

GRITPOS DE EDADES FRECIíENCIA ??"

< 45 AÑOS 1 15.5 45 - 50 AÑOS 1.3

SEXO 1 1 FEMENINO 1 42.2 1

TIPO DE CATÉTER

FRESENlUS TOTAL 4 -5 100.0

MASCULINO TOTAL

F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS

26 57.8 1 4 5; 1 0 1

1 . 3

TABLA No. 3

PACIENTES EN IJEMODLALISIS SEG¿JN LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER VENOSO

MAFUCAIBC). MAYO 1999 - JULIO 2000

SUBCLAVIA DERECHA YUGULAR IZQUIERDA SUBCLAVIA EQUlERDA

TOTAL 1 45 1 0 0 . 0 i F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS.

TABLA No. 4

P.4CIENTES EN HEMODIÁLISIS SEGÚN RESULTADO DEI, CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER Y GÉRMICN AISLADO. MARAC'AIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

I l NEGATIVO

1 l ~ N T l ~ I ~ O ( ' O ( ~ ' ~ ' ~ /,Y 1+2 E( 'Al,lS 1 2.2 1 F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS

TABLA No. 5

PACIENTES EN HEMODIALISIS S E G ~ RESULTADO DE HEMOCULTIVO

MARAC141B0. MAYO 1999 - JULIO 2000

1 NEGATIVO 1 40 88.9 1 POSITIVO 1 5 1 1 . 1

F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS

TOTAL STAPHYI,OCOC'í'I/S COAGULASA

NEGATIVA

TABLA No. 6

45 100.0 m

5 100.0

PACIENTES EN IIEMODIÁLSIS SEGC~N TIEMPO DE PERM4NENCIA DEL CATÉTER

MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

FRE(:C'ENCIA TIEMPO DE USO DEL

> I Z O - D ~ A S - 3

TOTAL , 45 100.0 6 7 - 4 F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS

1 .>

TABLA No. 7

CORREI~ACIÓN ENTRE ENFERMED4D DE BASE Y CLILTIVO DE PIJNTA DE CATÉTER

MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

I CULTWO ENFERMEDAD DE BASE LATÉTER

hEGATIVO 1

TOTAL 1 39 100.0 % 1 6 100.0 % 1 p = 0,4059 t = 0,0700 F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS

NEFROESCLEROSIS GLOMERULONEFRITIS C RONICA RIÑON ES POLIQU~ST~COS ACIDOSIS TU BULAR RENXI, NEFROPATTA TUBULO I7LTERSTICIAL

TABLA No. 8

CORRELACIÓN ENTRE EDAD Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER

MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

m 3 7.7 o/,

13 33.3 % 5 17.8 % 2 5 . 1 YO 2 5.1 %

GRU

2 --- 33.3 O4

--- 1

--- ---

CIJ LTR O CI TLTIVO CATETFR CATÉI'ER

----A

TOTAL 1 39 100.0 1 6 - 100.0 04 J F.1. : lJnidad de Hemodiálisis HGS

113

TABLA No. 9

CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER VENOSO

MARACAIBO. MAYO 1999 - JULIO 2000

YO

1 TOTAL j 39 100- 1oo.o 9.ó j F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS.

FEMENINO MASCULINO

TABLA No. 10

CULTIV O CATOTER POSITIVO

18 4 6 . 1 ~ 1 16.7 0íó 2 1 3 . 9 . o 83.3 Yo

CORRELACIÓN ENTRE LOCALIZACIÓN Y CL~LTIVO DE PUNTA DE CATÉ'TER

MARACAIBO. MAYO 1999 -JULIO 2000

CLl LTIFrn (:ATOTI Ir EGATI'

~ c ~ Ó N DEL CA CIJLTIVO CULTIVO 1 CATÉTER 1 CATOTER POSITIVO 1 NEGATIVO 4

YUGULAR DERECHA 1 15 38.4 % 1 2 33.4 96 1 SUBCLAVIA DERECHA YUGULAR IZQUIERDA SUBCLAVIA IZOUIERDA 16.6 06

TOTAL 1 39 l O O . O % l - 6 100.0%1 F.1. : Unidad de Hemodialisis HGS

1 '7

TABLA No. 11

CORRELACIÓW ENTRE TIEMPO DE USO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTF:R.

MARACAIBO. MAYO 1999 - JULlO 2000

> 120 D ~ A S 3 7.7%. TOTAL 7 9 1 OOo/p

TlEMPO DE 160 DEL

CATÉTER , ODIAS

P = 0.56183143 F.1. : Unidad de Hemodiálisis HGS

<:1JLTI\'O CATÉ'TKR POSJTIYO -- - -

!l 20.5941

TABLA No. 12

CORRELACIÓN ENTRE HEMOCUL.TIV0 Y CU1,I'IVO DE PUNTA DE CATÉTER

MAIIMCAIBO. MAYO 1999- JULIO 2600

POSITIVO 5 12.- O 1 TOTAL j 39 1 0 0 . 0 -

F.I. : Unidad de Hemodiálisis HGS

DISCUSIÓN

La unidad de Hemodiálisis del Hospital General del Sur, es una unidad

que cuenta con 8 máquinas operativas para dializar pacientes con insuficiencia

renal de diversas patologías de base, para lo cual ameritan un acceso vasculiir

permanente o temporal en espera de la elaboración o maduración de ura

fístula arteriovenosa u otra variedad de acceso vascular permanente. Hasta :I

presente no existe un registro de las infecciones bactcrianas en pacientes cn

hernodiálisis con catéter y se indicaba antibióticoterapia en forma empírica .

Se tomó un número de 45 muestras de catéteres venosos y heml3cultivos y se

encontró que él (55.6%) de los individuos con cultivo de catéter positivo erm

mayores de 50 años, de tal manera que a medida que aumenta la edad el ries1,o

de infectarse es mayor aunque esta relación resultó no significativa.

En cuanto a la incidencia bacteriana se evidencia una positividad dtl

(86,7%,) siendo el gérmen aislado más frecuente el Sttrphylococcus coagulasa

negativa en un (66,7%) y esto se explica porque esta bacteria e!; flora normal

de la piel y los depósitos de fibrina o sangre acumulados alrededor del orificio

del catéter predisponen a la fijación y crecimiento bacteriano, en este caso el

Stcilphylococcus coagulasa negativa tuvo un medio favorable para su

crecimiento; además estos pacientes son inmunosuprimidos y estan expuestos a

la contaminación por la conexión y desconexión de las líneas arteriovenosas al

:!o catéter de hemodiálisis tres veces por semana según esquema de diálisis, p3r

otra parte su patógenicidad se ha distinguido por la mayor adherencia al

material plástico que otras especies (21, 23).

Es llamativo el alto porcentaje de positividad de infeccihn en nuestro

estudio en comparación con trabajo realizado por Salgado O y col con iin

(4.5%) (26) ello es debido a que en ese lapso de tiempo no había disponibi1id;id

de cirujanos cardiovasculares para la realización de la fístula aríeriovenosa c:n

forma temprana, de tal manera que se prolongaba el tiernpo de permanencia del

catéter aumentando el riesgo de infección. Además en nuestro estudio :;e

observó un caso de cultivo positivo para Escherichia coli, dicho paciente había

presentado infección urinaria en 3 oportunidades con i~rocultivo positivo pa -a

el mismo gérmen, lo que hace pensar que la contaminación file a distancia

como así lo expresan los estudios de Maki D y col (15) quienes reportan que la

presencia de infecciones a distancia se asocia con un majror riesgo (le

colonización de los catéteres intravasculares.

En lo que respecta a heniocultivo se reportó sola-ente 5 casos positivos

por Staphy/ococcus coagulasa negativa similar a los cultivos de punta cle

catéter, de los 5 casos 3 fallecieron por sepsis y a los 2 restantes se les retiro vl

catéter y fueron sometidos a diálisis peritonial hasta la mad~ración de :u

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fístula, el resto de los 40 pacientes con cuadros inficciosos t:volucionaron

favorablemente luego de la extracción del catéter.

Relacionando la positividad del cultivo de la punta del catéter con a

enfermedad de base del itidividuo en el estudio se encontró qu: la patologia

más frecuente era la nefiopatía diabética con 35,9% y esto se explica porque

ellos tienen el sistema i~niunológico deprimido y la hi perglicemia favorece la

aparición de infecciones y además presentan microangiopatía diiibética lo que

hace que llegue menos sangre y leucocitos para la defensa a nivel de piel y

te-¡ idos.

No se encontró diferencias significativas relacionadas con la localizaciiln

del catéter, mientras que en el tiempo de permanencia entre 31 - 90 días !;e

infectaron 56.4%, seguido de 20.5% de aquellos que perrnaneci an < 30 días,

no encontrándose diferencias significativas, de tal m a n m que hay la tendencia

de que a mayor tiempo de pern~anencia más posibilidacles de infección, a pesar

de que los casos positivos en tiempo mayor de 90 días son muy pocos pero esto

es debido al menor número de muestras tomadas. A este respecto Vanholder R

y Col (32) encontraron que los catéteres colocados pov más de 10 días tenííin

una incidencia de infección de 7.3% comparados con 3.4% en aquellos cu;;o

tiempo de permanencia fue menor de 10 días; la misma relación directa entre el

tiempo de permanencia y la frecuencia de infección fue reportada por

Cheesbrough J S y col. (4).

En estudios bacteriológicos Dahlberg P J y col ( 5 ) demostraron que la

colonización bacteriana del catéter era más frecuente cuando los tiempos (le

permanencia eran más prolongados. De lo que se concluye que a mayor tiempo

de permanencia mayor es el riesgo de infección.

Además del Sraphylococcus coagulasa negativa se observó otras especi1:s

en un menor porcentaje como: Candida albicnns, Enterobacter cloacuo,

Dipferoides spp, Escherichia coli, Enterococcus faecall;~.

Con el presente eshidio se logró establecer las bacterias más frecuentes y

de esta manera utilizar los antibióticos en forma racional más adecuada.

1. A mayor tiempo de pem~anencia de los catéteres intravasculari:~ mayor es el

riesgo de infección, con un 56.4% entre 3 1 - 90 días.

2. El cultivo semicuantitativo de la punta del catéter por la técnica de Ma ti

constituye un excelente método en cuanto a la especificidad para el

diagnóstico de la infección por catéter, el 66,7% de los gérnienes aislados

correspondió a Stup~vlococcus coagulasa negativa.

3. Un cultivo positivo de la punta del catéter en combinación con hemocultivo

para el mismo microorganismo es altamente sugestivo de infeccic'ln

(bacteriemia - sepsis) y la evolución del paciente es de peor prcaóstico.

RECOMENDACIONES

1. Lavado de las manos meticuloso, antes y después de cada paciente, y de la

manipulación de las líneas es la medida de prevenci6.i más importante jr mis

fácil de implementar.

2. Realizar una buena preparación antiséptica del sitio de inserci~jn del catéter,

ya que se ha encontrado una mayor incidencia de infecciól~ en aquellos

catéteres colocados en situaciones de emergencia que en los que se co1oc:in

electivamente.

3. Colocar los catéteres por vía percutánea y anclarlos píira evitar (;u

movimiento, proporcionando de este modo un obstiiculo mec:ánico para el

avance extraluminal de la bacterias.

4. Aplicación de agentes antimicrobianos tópicos (Mupirocin) c:n el sitio del

inserción del catéter, para reducir la colonización cuthnea.

S. Evitar la presencia de sangre alrededor del orificio de entrada del catéter ya

que favorece el sobrecrecimiento microbiano.

6. Cubrir la zona de entrada del catéter utilizando curas con material

transparente de poliuretano (tegaderm), esto permiie bañarse sin mojar la

cura y poder apreciar el sitio de inserción, el recambio debe hacerse en cada

conexión de diálisis para prevenir la contaminación extrínseca de la herida.

7. Evitar el cambio de los caíéteres por medio del uso de la guía metálica,

utilizarla solo cuando exista disfunción mecánica del catéter sin evidencia de

infección o cuando el paciente tiene alto riesgo de someterse a una nuerla

punción vascular.

8. Reducir al máximo el tiempo de permanencia del catéter. De acuerdo a

nuestros resultados no mayores de un mes.

9. Ante la evidencia clínica de infección del catéter, éste debe ser retirado,

tomar cultivo de punta y hemocultivo e ipiiciar inmediatamente

antibioticoterapia en espera de resultados. Se debe colocar nuevo catéter c:n

el sitio diferente al anterior.

10. Si los resultados de cultivo de la punta de catéter y hemocultivo arrojan

positividad compatible con sepsis debe retirarse inmediatamer te el catéter y

dar apoyo de diálisis peritoneal.

1 l . Aún más importante que todas estas medidas, seria evitar eri lo posible la

colocación de catéteres en aquellos pacientes en los cuales sil patología cie

base así lo permitan, realizarles una fístula arteriovenosa antes de llegar a im

estado de uremia.

12. Disponibilidad de cirujanos cardiovasculares para la realización temprana

de la fístula arteriovenosa.

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13. Es de vital importancia constituir un equipo humano c(Dn educaciim

continua tanto a médicos como a personal de enfermería, que revisen 13s

técnicas de asepsia y antisepsia y que trabajen siguiendo protocolos para (le

esta forma disminuir y controlar este importante problema de iiifección.

Es cuando la diálisis se realiza utilizando una membrana artifíciíll,

contenida en una estructura rígida (dializador) para dar paso al agua y otros

elementos desde la sangre al líquido de diálisis, para ello es preciso disponer cie

un circuito extracorporeo.

INSL~FICIENCTA RENAL C R ~ N I C A :

Perdida irreversible del filtrado glomemlar, esto refleja disrqinución en la

masa de nefronas y reducción general de la capacidad excretora.

INFECCIÓN POR CATÉTER INTRAVASCULAR.:

Es la presencia de hemocultivo negativo con cultivo positivo de la punta

de catéter.

SElPSIS POR CATÉTER:

Es la presencia de hemocultivo positivo con un cultivo de la punta (le

catéter positivo.