Infecciones Urinarias en la edad Pediátrica

Italo bioni interno medicina 2010

Introducción

Ocupa el 3er lugar dentro de las infecciones del niño Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco En frecuencia encuentra luego de las infecciones

respiratorias y digestivas La distribución según genero y edad no es simétrica: en

los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros 3M o 6M y luego de esta edad en sexo femenino 1er año: niños 6.5%, niñas 3.3%

> 1 año: niños 2%, niñas 8.1% Prevalencia en no circuncidados: 5 a 20 veces mayor La relación varón/mujer de ITU a los 10 años es de 1:20

Importancia Luego del diagnostico y tras realizar la paraclínica

correspondiente se puede descartar RVU presente en 30% a 50 % de las IU

La mayoría de niños con IU y Fiebre tendrán Pielonefritis con el riesgo de cicatrices renales

La mayoría de los portadores de IU son menores de 2A y aprox. 70% son menores de 1ª .Ambos son grupos de riesgo para la generación de patología crónica como ser HTA o IR

La recurrencia de ITU se da en el 32 al 40% de los niños

Definiciones Infección Urinaria Se define infección del tracto urinario (ITU) como la

colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias.

Bacteriuria Significativa: Varia Según método de recolección

Chorro medio: ≥ 105 colonias/mm3

Cateterismo vesical: ≥104 colonias/mm3

Punción Vesical: Cualquier recuento es positivo

Métodos de recolección de la orina Dependen de la edad:

En mayores de dos años, técnica chorro medio Menores de dos años: Cateterismo vesical o punción

suprapúbicaSe recomienda que la muestra no permanezca a temperatura

ambientemás de 15 minutos, ni refrigerada a 4ºC más de 24hs No deben obtenerse muestras para urocultivo mediante bolsa colectora

Clasificación Primera Infección: Cuando se presenta un primer episodio. En lactantes y niños la primera

infección es considerada complicada por la alta prevalencia de anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU que predisponen a daño renal.

Infección Recurrente

Infección (bacteriuria) no resuelta: tratamiento inapropiado.

Recaída: Ocurre luego de tener la orina estéril demostrada por urocultivo negativo. La infección es a igual germen inicial

Reinfecciones: Por gérmenes diferentes al inicial

Clasificación Alta : Pielonefritis Ureteritis Baja : Uretritis Cistitis Prostatitis Asintomática y sintomática Complicada y No complicada

Criterios de Internación Lactantes con FSF y con sospecha de IU Lactantes de 3M con diagnostico de IU Síndrome Toxi-Infeccioso en menor de 2ª IU con severa intolerancia digestiva, Deshidratación Mal medio SE Dudas en cuanto al apego del tto de IU alta Fallo renal asociado Uropatía grave

Etiopatogenia Agentes etiológicos: Bacterianos

Gérmenes del tracto Gastrointestinal: E. Coli

Gramnegativos: Proteus mirabilis - vulgaris Klebsiella Enterococos Pseudomonas Acinetobacter Grampositivos: Staphylococcus Aureus y Epidermidis Estafilococo coagulasa (-)

20%

80 %

Patogenia:

Factores del Huésped

La 1ra vía de llegada de gérmenes es ascendente. En Rn se puede producir llegada por vía Hematógena.

Factores predisponentes Los mas importante son las uropatías malformativas (Obstrucción del tracto urinario como ser RVU ) (En el lactante < de 1 año con ITU : RVU en el 45%, en el infante de 1-3 años con ITU: RVU en el 30% ) y disfunciones vesicales (vejiga inestable, vejiga perezosa etc.).

Factores favorecedores Fimosis, el Estreñimiento, Balanitis, Vulvovaginitis y Parasitosis

Factores de virulencia bacterianos

Fimbrias o adhesinas en ciertas especies de patógenos Antígeno polisacárido K de E. Coli,que inhiben la fagocitosis Producción de hemolisinas o ureasas por otras especies

Diagnostico Clínico: Depende de: Localización de la infección (alta o baja) Edad del Paciente (especialmente en < 2a)

RN y Lactante: Se expresa como: FSF, Síndrome Septicémico, Vómitos y/o Diarrea prolongada, Curva de peso en descenso o estacionaria, Anorexia, Anemia, Ictericia del Primer Trimestre, Eritema perineo-glúteo, olor fétido de Pañales Llanto inexplicable, Irritabilidad, Rechazo del Alimento

!!! Recordar que la IU en lactantes es uno de los FOCOS OCULTOS mas

frecuentes !!!

Preescolares, Escolares y Adolescentes

Se expresa como: Síndrome Febril Agudo Prolongado, Síndrome Urinario Bajo (polaquiuria, disuria, ardor miccional, tenesmo) Retención Aguda de Orina, Enuresis Secundaria, Dolor Lumbar (G +,G +), Dolor Abdominal, Puntos Ureterales +

Paraclínico: Examen de Orina

Sedimento de Orina: Detección de gérmenes (Bacteriuria) mediante tinción de Gram. en orina fresca sin centrifugar (S 95%) Recuento Leucocitario de orina fresca no centrifugada tiene valor predictivo positivo de 89 % cuando se observan mas de 10 Leucocitos/mm3

(Piuria)

ALBUMINURIA AISLADA y/o LEUCOCITURIA NO PERMITE AFIRMAR IU

Tira reactiva de orina

Puede detectar: Nitritos: Formados por la capacidad de las bacterias de reducir nitratos. No detecta Pseudomona Estafilococo ni Enterococo

Leucocituria: Determinación de Esterasas leucocitarias en orina Recordar Es raro que un niño con Leucocituria no tenga IU

Urocultivo: Permite confirmar el diagnostico, identificar el germen así como su sensibilidad antibiótica Se realiza siempre sin importar el resultado de la tira o del sedimento

Otros exámenes Paraclínicos

Reactantes de Fase Aguda: VES Y PCR: Ambas elevadas Procalcitonia >0,5 - 1mcg/l

Hemograma: Leucocitosis elevada con Neutrofilia en IU altas

Hemocultivo: Se realizara siempre ante FSF < 3M o a cualquier edad con aspecto toxico

Ecografía Renal: Valora morfología, topografía y tamaño Renal dilatación de vías excretoras, Litiasis, RVU

Uretrocistografia Retrograda: Se realiza siempre en todo niño luego de un urocultivo negativo y bajo tratamiento profiláctico para descartar malformaciones Renales

Centellograma Renal con DMSA: Se realiza para el diagnostico de Pielonefritis aguda con urocultivo negativos Aprox. a los 6m del episodio de

PNF

Otros estudios: Función renal, Ionograma

INFECCIÓN URINARIA ALTA

Fiebre mayor de 38ºC Dolor lumbar Puntos ureterales positivos Leucocitosis mayor de 15.000 con neutrofilia Proteína C reactiva mayor de 20mg/l Cilindros leucocitarios en el sedimento urinario Infecciones febriles en menores de 2 años

INFECCIÓN URINARIA BAJATemperatura menor de 38ºC Síndrome cistítico:

DisuriaPolaquiuriaPujosTenesmo

Ausencia de signos, síntomas y reactantes serológicos de

PNA

Tratamiento Objetivos:

Erradicar los gérmenes, Aliviar los síntomas Curar la infección, Evitar la Sepsis, Evitar el daño Renal

Medidas Generales: Apirexia, Analgesia Corrección de la deshidratación Tratamiento Antimicrobiano

Recordar: Si el estado del Paciente así lo requiere no esperar al resultado del UROCULTIVO. La precocidad del tto evita la aparición de cicatrices Renales. Niño>2ª con buen estado gral y tira patológica se puede realizar tto ambulatorio luego de obtención de segundo urocultivo

ATBCistitis en niño o niña > 5a sin uropatia previa

Acido Nalidixico 50 mg/k/d en 4 dosis v/o o Nitrofurantoina 5 mg/k/d en 3 dosis v/o o TMP-SMX 8-40 mg/k/d en 2 dosis Duración del tratamiento 7dias aprox.

Pielonefritis en > 2 a: Con: Buen estado general. buena tolerancia oral y sin Diarrea, confiabilidad en apego al tto Cefuroxime-Axetil 20-30 mg/k/d en 2 dosis Duración del tto 10 días

Pielonefritis en < 2 a y > de 3 m :

Sin estado tóxico ni intolerancia digestiva, con medio que garantice cumplimiento: vía oral Tratamiento ambulatorio Ceftriaxona 50 mg/k/d i/m en 1 dosis x 3 días Cefuroxime-axetil u otro ATB según antibiograma vía oral

Pielonefritis en <2ª o >2ª sin lo anterior: Cefuroxime 100 mg/k/d i/v en 3 dosis hasta 48hs

luego de la apirexia v/o, pasando mas tarde a la v/o.

Duración del tto 10 días

Recordar: Se realizara quimioprofilaxis con tmp-smx 2-4 mg/k/d única dosis o Nitrofurantoina 1-2 mg/k/d v/o única dosis hasta realizar CUTG para Descartar RVU

FSF en <3M: Se realizara Ceftriaxona i/v hasta resultado de Cultivos

Algoritmos Diagnosticos

Niño de 1M-2A con FSFTratamiento con antimicrobianos en la ITU del niño 1Tratamiento con antimicrobianos en la ITU del niño 2Algoritmo de IU

Tratamiento con antimicrobianos en la ITU del niño

Ampicilina 100 i.v.,i.m. 4 Dosis adultoa 2-4 g/díaAmoxicilina-clavulánicob 100 i.v. 3 Dosis adulto 2-4 g/díaAmoxicilina-clavulánicob 30-40 v.o. 3 Dosis adulto 1,5-2,0 g/díaCefotaxima 75-100 i.v.,i.m. 3 Dosis adulto 4-6 g/díaCeftazidima 75-100 i.v.,i.m. 3 Dosis adulto 3 g/díaCeftriaxona 50-75 i.v.,i.m. 1-2 Dosis adulto 2 g/díaCefepime 100-150 i.v.,i.m. 3 Dosis adulto 2-4 g/díaCefixima 8 v.o. 1-2 Dosis adulto 400 mg/díaCefalexina 25-50 v.o. 4 Dosis adulto 2-4 g/díaCefaclor 20-40 v.o. 2-3 Dosis adulto 2 g/díaCefadroxilo 30 v.o. 2 Dosis adulto 2 g/díaAmikacinac 15 i.v.,i.m. 1 Si dosis múltiple: 7,5 mg/kg c/12 hDosis adulto 1,5 g/díaGentamicinac 7 i.v.,i.m. 1 Si dosis múltiple: 2,5 mg/kg c/8 hDosis adulto 300 mg/díaTobramicinac 7 i.v.,i.m. 1 Si dosis múltiple: 2,5 mg/kg c/8 hDosis adulto 300 mg/díaNitrofurantoína 5-7 v.o. 4 Dosis adulto 200-400 mg/díaFosfomicina 100 v.o. 4 Dosis adulto 2-4 g/díaTMP-SMX 8-12 TMP v.o. 2 Dosis adulto 320 mg TMP/día