Infeccion de vias urinarias en el embarazo
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y EMBARAZO
Facultad de Medicina – Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Año 2013
Julieta MaureJavier Porquillo CortésMarlena SolísDiana AvendañoAna Laura PazDavid CortesAlejandro NiñoIvan Zepeda
Definición
Trastorno del sistema urinario en el que existe un
proceso inflamatorio secundario a un agente
infeccioso e incluye un amplio espectro de
condiciones clínicas que van desde la bacteriuria
asintomática hasta la pielonefritis aguda.
Conceptos Esenciales
Epidemiología
• 2-7% de embarazadas presenta ITU en algún momento de
la gestación.
• 20% presenta complicaciones.
• La bacteriuria asintomática (BA) ocurre en el 17-20% de
los Embarazos
• El 10-30% de las mujeres que tienen BA sin tratamiento
desarrollan infección de la vía urinaria superior en el segundo
trimestre del embarazo, la más frecuente es la pielonefritis
aguda.
Más frecuente en multíparas, de edad
avanzada y en medio socioeconómico
bajo.
Artículo: Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. *Clotilde Vallejos Medic , María del Rosario López Villegas, Miguel Ángel Enriquez Guerra, Benito Ramírez Valverde.
Fisiopatología
MUJERES
Factores de Riesgo:
•Uretra corta•Mayor proximidad con vagina y ano
Medidas no higiénicas
MUJERES EMBARAZADAS
Abdomen de una mujer al final del embarazo.
Etiología
Clasificación
Bacteriuria asintomática
Es la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas clínicos.
(17-20 % de embarazos)
• El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.
• El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA.
• La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en
un 80% la evolución a pielonefritis.
RECIDIVA 30%
Manifestaciones clínicas
Síntomas con mayor sensibilidad
CISTITIS/URETRITIS
Otros: tenesmo, dolor suprapúbico, hematuria microscópica (o macroscópica en caso de cistitis hemorrágica).
Si además de estos síntomas, se presentan síntomas vaginales (leucorrea, prurito vaginal, etc.) la probabilidad de Infección de Vías Urinarias disminuye un 25% Pensar en ETS o vulvovaginitis por Cándida.
PIELONEFRITIS AGUDA
Signo de Giordano
Puede haber hematuria
Artículo: Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. *Clotilde Vallejos Medic , María del Rosario López Villegas, Miguel Ángel Enriquez Guerra, Benito Ramírez Valverde.
Infección tracto urinario con dos o más de los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38º o < 36º C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 lpm
3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32
4. Leucocitos > 12.000 o < 4000 mm3
Sepsis de origen urinario con una de las siguientes:
1. Disfunción de al menos un órgano.
2. Hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria, alteración del estado
mental, retraso del relleno capilar
3. Hipotensión inducida por sepsis: TAS < 90 mmHg o < de 40 de la habitual
(en ausencia de otras causas)
SEPSIS URINARIA
SEPSIS URINARIA GRAVE
RIESGOS PARA EL FETO
Lo importante que es tener amigos
Diagnóstico
Análisis de orina con tira reactiva
Determinación de Nitritos Determinación de Estearasa leucocitaria
Indica que hay microorganismos presentes en orina en cantidad significativa (10 000 UFC/ml)
Indica presencia de leucocitos en orina (piuria)
EconómicoResultado inmediato
Sensibilidad 77%
Especificidad 70%
Examen microscópico de orina
• Normal < 5 leucocitos por campo de alto poder.
• Sensibilidad 82-97%, Especificidad 84-95%
Cultivo de orina
• Bacteriuria significativa: 10⁴ - 10⁵ UFC/ml y en presencia
de síntomas solo 10² UFC/ml.
• Sensibilidad 50-95%, Especificidad 85-99%
• Lavado con agua y jabón, en vulva y meato uretral.
• Separar los labios mayores de la vulva.
• Desechar el primer chorro y depositar el segundo en un
frasco estéril para su análisis.
Técnica de recolección del chorro medio de orina para cultivo.
Tamizaje de Bacteriuria Asintomática
UROCULTIVOSemana 12-16
Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria
asintomática.
La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi
siempre Escherichia coli).
La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las
muestras.
En muchas bacteriurias asintomáticas no aparece piuria.
La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática
sugiere infección del parénquima renal.
La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml.
Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral.
En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros
leucocitarios.
Conducta terapéutica
SIN EFECTOS NOCIVOS EN DESARROLLO EMBRIONARIO
CON EFECTOS NOCIVOSESTRICTAMENTE CONTRAINDICADOS
AminopenicilinasCefalosporinasPenicilinasCarboxipenicilinasMonobactámicos
AminoglucósidosTetraciclinasQuinolonasAcido nalidíxico
ATB
Particularidades con respecto al uso de los siguientes fármacos:Trimetoprima/ Sulfametoxazol: contraindicado en el 1º Trimestre y después de las 28 SDG.Nitrofurantoína y Sulfamidas: contraindicados en el 3º TrimestreCloranfenicol: contraindicado antes de las 12 SDG y después de 28 SDG.
BA o cistitis Pielonefritis1º Trimestre1ª opción:*Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 días) *Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 días) *Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 días)(5)
2ª opción: alergia a β-lactámicosNitrofurantoína 100mg (VO c/ 6 hs por 7-10 días)* Evitarse en último trimestre
1º, 2º, 3º trimestre:Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs) másCeftriaxona 1gr (IV c/ 24 hs)
Esquema alterno:Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 hs) másAmikacina 1 gr (IV c/ 24 hs)
2º trimestre: Utilizar mismos antibióticos, mismo esquema o*Trimetoprima 40mg/ Sulfametoxazol 200mg/5mlmg (VO c/ 12 hs por 7 días)
3º trimestre: Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina, mismos esquemas.
* De elección en nuestro medio.
Artículo: Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. *Clotilde Vallejos Medic , María del Rosario López Villegas, Miguel Ángel Enriquez Guerra, Benito Ramírez Valverde.
Tratamiento NO farmacológico
Aumento de ingesta de líquidos
Información de signos de alarma
Educación sobre factores de riesgo
• Hospitalización controlar la infección y vigilar la presencia de posibles
complicaciones obstétricas
• Valoración obstétrica. Exploración vaginal y Test de Bishop, monitorización de la
frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal.
• Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos.
• Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
• Monitorización periódica de signos vitales.
• Hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.
• Correcto balance hídrico.
• Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica.
• Es conveniente realizar ecografía renal.
•Control de posibles complicaciones.
Pielonefritis aguda
Si la paciente está apirética 48- 72 hs posibilidad de cambiar
los antibióticos IV a vía oral, y valorar alta hospitalaria. Completar
tratamiento en forma ambulatoria durante 14 días.
Si persiste la fiebre por 48- 72 hs descartar obstrucción de la
vía urinaria y/ o un absceso renal o perinéfrico por medio de una
ecografía renal.
Urocultivo de control 1- 2 semanas tras finalizar el tratamiento y
luego mensualmente hasta el parto.
El arándano como antioxidante
Abundancia de pigmentos naturales
(antocianos y carotenoides) que
neutralizan la acción de los radicales
libres, nocivos para el organismo,
dando lugar a efectos fisiológicos
muy diversos: antiinflamatorios y
antibacterianos.
Recomendada su ingesta durante el curso de Infección de vías urinarias
A tener en cuenta …
Pielonefritis Crónica
Puede desarrollarse como resultado de infecciones urinarias recurrentes, no diagnosticadas o mal tratadas.
•Las anormalidades que aumentan el riesgo de pielonefritis crónica en coexistencia con infecciones repetidas de las vías urinarias son diabetes, litiasis renal, obstrucción de las vías urinarias y anomalías estructurales. La infección urinaria sin comorbilidades rara vez lleva a pielonefritis crónica y pérdida de la función renal.
•Debe estar presente al menos por 3 meses.
El grado de insuficiencia renal y el grado de hipertensión son útiles para determinar el pronostico del resultado de la gestación.
FISIOPATOLOGÍA
Insuficiencia renal
•La expansión del volumen sanguíneo durante el embarazo dependerá de la gravedad de la enfermedad y se correlaciona con la creatinina sérica.
•En aquellas pacientes con enfermedad renal grave la expansión del volumen es similar al que se presenta en eclampsia.
•La paciente puede desarrollar anemia o intensificar alguna anemia preexistente.
• Alteración de función renal.
• Proteinuria.
• Hipertensión gestacional.
• Muerte perinatal.
• Restricción del crecimiento.
Complicaciones
• Consultas frecuentes para vigilar presión
arterial.
• Determinación de creatinina sérica de forma
seriada.
• Cuantificación de proteinuria.
•Tratamiento especifico contra el patógeno
•Eritropoyetina recombinante
Conducta terapéutica
Resumen
Conclusión
IU gran morbilidad para la madre y el feto
Fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo más tempranamente posible y tratarla correctamente.
Cistitis y Pielonefritis Mayor posibilidad de diagnóstico precozBA solo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio.
Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada.
Al inicio tratamiento empírico tener en cuenta efectos tóxicos sobre el feto Evaluar otras opciones terapéuticas.
BIBLIOGRAFÍA
• Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones del tracto urinario durante
el embarazo, en el primer nivel de atención. Evidencias y recomendaciones. Catálogo maestro de
guías de práctica clínica IMSS-078-08
• Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la infección aguda, no complicada del
tracto urinario en la mujer. Evidencias y recomendaciones. Número de registro IMSS 077-08.
• Bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas. Una amenaza subestimada. Germán Quiroga
Feutcher, Rosa Evangelina Robles Torres, Andrés Ruelas Morán, Alejandro V. Gomes Alcalán.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora.
•Cambios anatómicos y funcionales del tracto urinario inferior durante el embarazo. Mary P.
FitzGerald y Scott Graziano. División de Medicina pélvica femenina y cirugía reconstructiva,
Departamento de Urología y Ginecología y Obstetricia, Centro Médico de la Universidad de
Loyola.
• Williams Obstetricia 21° Edición
Oswaldo Guayasamin