Infección de Vias Urinarias

Infección de vias urinarias

Dra Pérez/Dr Sandoval MBIRodríguez Tinoco I. Fabiola R3G

Definición.

• La Infección de vias urinarias (IVU) se registran ante la presencia de microorganismos en el tracto urinario en número suficiente como para causar o no, sintomatología clínica.

González Monte E. Infecciones de tracto urinario. Sociedad Española de Nefrología 2013

Epidemiología.

Epidemiológicamente sudivisión:• Infecciones hospitalarias• Infecciones en la comunidad• Asociadas o no a cateter/sonda urinaria

Consenso Nacional Sobre Infección de Vias Urinarias en Adultos Colegio Mexicano de Urología Vol XX No II Juliio-Dic . 2005

Epidemiología.Infecciones comunitarias:

• 10% de visitas al médico general

• 8 millones de visitas médicas/año en EUA

• 1-3% de mujeres en edad escolar

• Incrementan con el inicio de vida sexual (adolescentes 0.5-0.7 episodios/paciente/año)

• Infrecuentes las infecciones de vias urinarias sintomaticas agudas en varones > 1 año < 50 años


Epidemiología.

• Bacteriuria asintomática:

• Rara en hombres menores de 50 años

• Común en mujeres entre 20 y 50 años

• Más común entre mujeres y hombres adultos mayores con tasas hasta 40 y 50%


Epidemiología en MéxicoEn el boletín epidemiológico de la Secretaria de Salud se reportó en el año 2007

– 3 076 468 casos de IVU– 2 294 451 (74.5%) fueron en mujeres– 749 755 (23%) fueron en hombres

• En 2013 las IVU se mantienen como una de las primeras causas de morbilidad

• E colli 90%• Klebsiella• Proteus• Sthaphylococcus

Boletin Epidemiologico de México 2007

Clasificación.• Infección del tracto urinario

inferior no complicada (cistitis)

• Pielonefritis no complicada

• Infección del tracto urinario complicada con o sin pielonefritis

• Sepsis urinaria

• Uretritis

• Formas especiales: proctitis, epididimitis y orquitis


Subcategorias.

• Evolución:• Agudas • Crónicas

• Manifestación clínica:• Sintomáticas• Asintomáticas

• Afección de órganos y niveles de localización:• Complicadas • No complicadas


Reinfección: infecciones provocadas por una nueva cepa

Recaída: infección provocada por la misma cepa tipificada por metodología molecular, que se hace evidente dentro de las 2 semanas posteriores a la

interrupción del tratamiento instituido

Bacteriuria asintomática: presencia de la misma bacteria en dos muestras sucesivas de chorro intermedio, con intervalo de más de 24 hrs,

correspondiente a 105 UFC/ml de orina y sin manifestaciones clinicas


EtiopatogeniaPara que se registe infección es necesario:• Presencia de microorganismos

• Poder patógeno (virulencia)

• Interacción entre el huésped y la bacteria

• Factores de virulencia más importantes: mayor adherencia a la mucosa

• Resistencia a la actividad bactericida del suero

• Antígenos

• Productos tóxicos de la bacteria

Consenso Nacional Sobre Infección de Vias Urinarias en Adultos Colegio Mexicano de Urología Vol XX No II Juliio-Dic . 2005Consenso Nacional Sobre Infección de Vias Urinarias en Adultos Colegio Mexicano de Urología Vol XX No II Juliio-Dic . 2009

Fisiopatología.Factores genéticos•Genes candidatos: CXCR1, TLR4, TNF α, uromodulina•Historia familiar•Susceptibilidad acélulas uroepiteliales

Factores del huésped•Propiedades del moco vaginal

Factores anatómicos•Reflujo vesico-uretérico de alto grado

Factores conductualesDisfunción en el vaciado

Factores ambientales:Relaciones sexuales frecuentesUso de espermicidad

PatógenosAdhesinas de E coli (pap/fimH)Protubencias encapsuladas/reservorios bacterianosColonización periuretral con E coli

IVU recurrente

Agentes causales más frecuentesMás comunes:Bacilos gramnegativos

• Escherichia coli 80% (pacientes no instrumentados, sin anormalidades urologicas ni litiasis renal)

• Proteus (pruducción de ureasa, predispone a la formación de cálculos urinarios)

• Klebsiella (producción de polisacáridos extracelulares, predisposición a la formación de cálculos urinarios)

• Enterobacter• Serratia• Pseudomonas

Cocos grampositivos

• Staphylococcus Saprophyticus 10-15% (IVU sintomáticas agudas en mújeres jóvenes)

• Enterococos • Staphylococcus aureus (litiasis

renal, cirugía o instrumentación previa)

Asociadas a IVU recurrentes, instrumentacion u obstrucción urológica

Mujeres con síntomas urinarios agudos, piuria y orina estéril:• Clamydia Trachomatis• Neisseria gonorrhoeae • Virus herpes simple

Ureaplasma urealiticum asislado de uretra de pacientes sintomaticos y asintomáticos, su papel no bien

definidoAdenovirus: cistitis hemorragica aguda

Brotes epidémicosComún colonización por Candida y otras especies de hongos en pacientes diabéticos o con sonda

Puede llegar a infección sintomática invasiva


Patogénesis.Uretra

Vejiga

Parénquima renal

Introito vaginal y tercio distal de uretra colonizados por patógenos

• Difteroides• Streptococcus spp• Lactobacilos• Sthahylococcus spp• Pero no por bacilos

Gramnegativos entéricos

Mujeres con predisposición a desarrollar cistitis

Gramnegativos entéricos residentes de intestino

Colonizan:• Introito• Piel periuretral• Uretra distal

Antes y durante episodios de bacteriuria

Factores que predisponen a la colonización periuretral con BG-:• Mal aseo de genitales• Alteracion de la flora vaginal normal con

antibióticos, otras infecciones genitales, anticonceptivos

• Perdida de lactobacilos favorece colonización por E coli

• Coito


Patogénesis.

Bacterias

Vejiga

Erradicadas

Dilución y arrastre del vaciamiento

vesical

Propiedades antibacterianas de

orina y mucosa vesical

Urea y osmolaridad inhibe o destruye las

bacterias

Secreciones prostáticas

propiedades antibacterianas

PMN entran al epiteliio vesical

Pielonefritis hematogena en

inmunodeprimidos

Infecciones candidiasicas o estafilocócicas

posterior a bacteriemias o micosis

Infección vesical depende de interacción :• Patogenicidad de la cepa

infectante• Cantidad de inóculo• Mecanismos de defensa

sistémicos del huésped• Mecanismo de defensa locales

del huésped


Diagnóstico.

Evaluación diagnóstica.– Historia clínica– Exámen físico orientado– Estudios de orina

Otras pruebas de laboratorio y gabinete en casos específicos.


Elementos de diagnóstico (aspectos clínicos)

• Historia clinica:

• Interrogar acerca del tiempo, frecuencia, gravedad y lozalizacion de sintomas y signos clinicos

• Sintomas irritativos: urgencia, frecuencia y/o nicturia

• Síntomas obstructivos: chorro débil, intermitencia, tenesmo vesical y goteo

• Síntomas de gravedad: fiebre, dolor lumbar, escalofrío, náusea y vómito, presencia de comorbilidades o factores de riesgo


Factores que contribuyen a infección de vias urinarias complicadas.

Sexo masculino

Adultos mayores > 65 años

Embarazo

Infección adquirida en el hospital

Sondas o catéter en el tracto urinario

Intervención quirúrgica urológica reciente

Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario

Uso reciente de antimicrobianos

Síntomas presentes por más de 7 días desde la fecha de inicio de los mismos

Inmunosupresión

Diabetes


Exámen físicoEx

ámen

n fís

ico

Exámen físico: palpación de abdomen buscando crecimiento renal sugestivo de hidronefrosis o masa renal, palpación de vejiga buscando retención urinaria o distención, Giordano buscando pielonefritis aguda.

Exámen físico en el hombre: en pene prepucio redundante o fimótico, secreción uretral, inflamación infraescrotal: bacteriana.

Exámen físico en la mujer: especifico en 15 a 20% sensibilidad suprapúbica, fiebre > 38.5 grados, Giordano o sensibilidad abdominal superior a la palpacion profunda sugiere pielonefritis aguda. Búsqueda de secreción vaginal

Exámen de próstata: una próstata sensible, esponjosa, sugerente de prostatitis, una prostata dura nodular sugerente de cánceer prostático, se sugiere examen suave ya que una valoración vigorosa puede precipitar bacteriemia.

Exámen físico en el adulto mayor: presentación atípica confusión, tos, disnea, síntomas urinarios en 20% de los casos, diagnostico incorrecto de IVU 20 a 40%


Diagnóstico por laboratorio.Examen General de Orina

Prueba/hallazgo Sensibilidad Especificidad

Bacterias visibles al microscopio

40-70% 85-95%

Piuria 95% 71%

Tira urinaria 75% 82%

Analisis microscópico de orina

78-92% 65-98%

Presencia de eritrocitos, hemoglobina= patología asociada

Ph, densidad urinaria y proteinuria orientan al diagnóstico


Urocultivo. Adultos que requien hospitalizacion por sospecha de IVU

No necesario para acientes externos con IVU no complicada

Indispensable en enfermedad recurrente

Falla terapéutica

Infección de vias urinarias complicada

Pacientes hospitalizados que desarrollan IVU

Pacientes con anormalidades neurológicas

Pacientes con anormalidades anatómicas

Pacientes embarazadas

Reco

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dacio

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ara

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“Prueba diagnóstica confirmatoria de IVU”

Muestra por aspiracion suprapúbica o con cateterización o en pacientes que

reciben antimicrobianos: 2 o > bacterias con más de 102 UFC de cada bacteria se

considera aislado significativo

Si se obtienen 3 o > bacterias con una cuenta mayor a 105 de cada una de las colonias se consideran contaminantes


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U (R

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m) > 103 UFC de orina obtenida en muestra de chorro medio en

pacientes del sexo femenino con cistitis aguda no complicada

> 104 UFC de orina obtenida en muestra de chorro medio, en mujeres con pielonefritis aguda no complicada

> 105 UFC de orina obtenida en muestra de chorro medio en una mujer o >10 4 en un hombre o en una mujer en quien se ha extraído la muestra por cateterismo vesical con técnica estéril, para infecciones complicadas.

En muestras obtenidas por punción vesical, cualquier cantidad de bacterias puede ser relavante, sin embargo, se debe tomar en cuenta, que en una muestra de 0.1 ml, se requiere al menos el crecimiento de 10 colonias para ser detectable, por ende, el número requerido menor de >102


Estudios de gabineteIm

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Objetivos

• Identificar daño parenquimatosos al momento del diagnóstico

• Identificar la presencia de anormalidades anatómicas o funcionales subyacente que predispongan a IVU o daño renal

• Brindar un punto de referencia para comparaciones posteriores

• Placa simple de abdomen: identifica silueta renal, tejidos perirrenales, presencia de aire o colecciones, imágenes sugestivas de litiasis, etc.

• Ultrasonido de vias urinarias: medición de orina residual, identificar enfermedad renal, signos de uropatia obstructiva

• Cistouretrograma al vaciamiento (CUGV): identifica reflujo vesicoureteral• Urografia excretora• Gammagrama renal con 99mTc-DMSA: estándar de oro para determinar

función renal en cada riñón• USG doppler sensibilidad 89% en relacion a TAC• TAC • RMN


ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL DIAGNÓSTICO

Prostatitis

Clasificación de acuerdo al NIDDK y al NIH

v

I. Prostatitis bacteriana agudaII. Prostatitis bacteriana crónicaIII. Síndrome de dolor pélvico crónico

I. InflamatorioII. No inflamatorio

IV. Prostatitis inflamatoria asintomática (histologica)

Aguda

Crónica > 3 meses

Síntomas: sindrome del tracto urinario inferior y dolor de diversa localización, fiebre

Prostata/perineal 46%Escroto/testículo 39%Pene 6%Vejiga 6%Lumbar bajo 6%

Exploración física

Prostata caliente, firme, inflamada u sensible al dolor

Líquido prostático: abundantes leucocitos y macrófagos cargados de grasa y dará un cultivo bacteriano positivo


Tratamiento de eleccion: Fluoroquinolona por 10 días

Prostatitis crónica 3 meses

Uretritis

Secreción uretral

Manifestación clínica

Espesa y pálida (amarillenta o grisácea)

Secreción acuosa, lechosa, escasa o mucoide

Uretritis gonocócica

C trachomatisUreaplasma urealiticumMycoplasma genialiumTricomonas vaginalis

• 18% de los hombres no tienen secreción uretral• 47% no tienen disuria


Asociada a clamidia en 50%Tratamiento para N gonorroeae y

clamidia:Tetraciclinas

FluoroquinolonasAzitromicina

7-10 días

Embarazadas

Las ITU superiores no tratadas estan asociadas a:

• Bajo peso del producto• Parto prematuro• Hipertensión y/o preeclampsia• Anemia materna • Amnionitis • Progresión a pielonefritis hasta

40%

Se requiere de manejo hospitalario antibióticos intravenosos


IVU no complicadas en mujeres

Mujeres sexualmente activas con IVU no complicada

3 dias

Tan efectivo como 5-7-10 días

IDSA:Fluoroquinolona

TMP-SMXAmpicilina

Cefalosporina 2da generación

Resistencia de E coli 10-27%

Resistencia de E coli mayor=

Fluoroquinolona


Profilaxis en mujeres

• La utilidad de antimicrobianos para profilaxis de infecciones urinarias postcoitales:– Quinolonas– TMP-SMX– Nitrofuranos

• Jugo de arandano 50 ml diarios, ha demostrado reduccion en la frecuencia de recurrencia


Pielonefritis

Infección aguda y severa

Tratamiento rápido y efectivo

parenteral

Organismos causal: coco

G+ y BG-

Tx inicial:Beta lactámico + aminoglucósido

Ófluoroquinolona

Una vez controlado cuadro agudo, podrá continuarse via oral.


IVU complicada (cUTI)

Definición: Es una infección urinaria que ocurre en paciente con normalidades estructurales o funcionales del tracto genitourinario.

Los criterios cuantitativos de al menos 108 UFC/L o 105 UFC/ml es generalmente apropiada para la identificación microbiológica de infeción urinaria

Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 16 No 6 November/December 2010 349

Características de cITU

Población de pacientes

Presentación clínica

Organismos infectantes

Anormalides genitourinarias

• Mujeres • Hombres • Cualquier grupo de edad

• Bacteriuria asintomática es la forma clínica más común

• Pacientes cateter urinario crónico 100%• Vejiga neurogénica y cateterización

intermitente 30-40%• Residentes de casas hogar 50%

• Infección sintomática: sintomas irritativos bacteriemia sepsis


Anormaliades estructurales y funcionales de el tracto genitourinario asociado a infeccion urinaria complicada

Obstrucción Estructuras uretéricas o ureteralesTumores del tracto urinarioUrolitiasis Hipertrofia prostáticaDverticulos Obstrucción pielocalicial Quiste renalAnormalidades congénitas

Instrumentación Cateter uretralCateterización intermitente Stent ureteralTubo de nefrostomíaProcedimientos urológicos

Alteraciones en la micción Vejiga neurogénicaCistoceleReflujo vesicoureteral

Anormalidades metabólicas Nefrocalcinosis Falla renal Riñon esponjoso medular

Inmunocompromiso Transplante renal

IVU complicada (cUTI)

Organismos resistentes a antibióticos causantes de cUTI

Cocos G+

• Staphylococcus aureus Meticilino resistentes (MRSA)• Staphylocococco coagulasa negativo meticilino resistente

(MRCoNS)• Enterococo resistente a vancomicina (VRE)

Organismos G-

• Organismos que producen ampicilinasas y β-lactamasas de espectro extendido (AmpC y ESBLs)

• Proteus spp• Moganella morganii• Providecia stuartii• Pseudomonas spp• Candida <5% de cITU• Reportes aislados de otros hongos

J Antimicrob Chemother 2010; 65 Supp 3:iii25-33

Combinación de antibióticos orales que han sido usados especificamente para el tratamiento de ITU no complicadas causadas por bacterias productoras de ESBL

Regimen Lugar de terapia Ventajas contraindicaciones Efectos adversos/desventajas

Cefixime 200 mg VO cada 12 hrs

Ó

ITU no complicada dada por organismo resistente productor de ESBL que no refiere admisión hospitalaria

Terapia de rescate para infección con organismo ESBL cuando NIT no es efectiva o no tolerada

Alergia a penicilinaConcurrente o infección reciente con C difficile

Alto riesgo para infecciones sobreañadiddas como C difficile y Candida spp

Cefpodoxima 100-200 mg VO cada 12 hrs ó

Pivmecilinam 400 mg VO cada 8 hrs +

Ácido clavulánico en la forma de amoxicilina clavulanato 375 mg cada 8 hrs

Acido clavulánico inhibe ESBLs y cefexime, cefpodoxima y pivmecilinam son más estables que amoxicilina para otras beta-lactamasas


Antibióticos comúnmente usados para tratar infecciones causadas por bacterias G- resistentes incluyendo organismos productores de AmpC y ESBL

antibiótico Lugar en terapia ventajas cotraindicaciones Efectos adversos /desventajas

Nitrofurantoína 100 mg cada 6 hrs por 7 días mínimo

Tratamiento de ITU complicadas y UTI bajas no complicadas

Ampliamente disponible resistencia rara en E. coli aunque más común en otras Enterobacterias

Falla renal (FG < 60 ml/min)

G6PDReesistecia inherente en Proteus spp y Pseudomona spp

Náusea y vómito (común)Neuropatía periférica con uso a largo plazo (rara)No hay IV

Fosfomicina 3 gr/día cada 3 días por 14 días

Tratamiento de ITU complicadas y ITU bajo no complicadas

Resistencia rara incluso en España donde se utiliza ampliamente , disponible IV

No adecuada para pielonefritis o sepsis urinaria severa dada por pobre absorción sistémica

Sin licencia o venta en Reino Unido Cefalea o diarrea en 10% de pacientes

Gentamicina 3-5 mg/kg IV diaria en dosis divididas o 5-7 mg/kg IV una vez por día

Opción una vez al día para pacientes externos en terapia cona UTI complicada

Relativa resistencia no común

Falla renal severa NefrotoxicidadToxicidad vestibular y auditivaRiesgo de resistencia en ESBLNiveles séricos requeridos para determina seguridad y efectvidad



Antibiótico Lugar en terapia ventajas cotraindicaciones Efectos adversos /desventajas

Temocilina 1-2 gr IV cada 12 hrs

Tratamiento en cITU y otras infecciones causadas por bacterias productoras de ESBL y AmpC susceptible a este agente

Buena actividad in vitro contra espectro de bacterais productoras de ESBL y AmpC

Alergia a penicilina Inactiva contra Bacterias G+, Bacteroides spp y Pseudomonas spp. Limitada experiencia clinica fuera del tracto urinario

Ertapenem 1 gr IV diario

Opción para paciente ambulatorioen cITU causada po9r bacterias productoras ESBL susceptibles

Administración una vez por día

Historia de anafilaxis por penicilina

No cubre infecciones causadas por Pseudomonas sppMás vulnerable que otros carbapenemicos a resistencia con un ESBL o AmpCConvulsiones




Imipenem (más cilastatina) 500 mg-1 gr IV cada 6 – 8 hrs (máx 4 gr/día)

Tratamiento de cITU y otras infecciones causadas por bacterias productoras de ESBL y AmpC

Amplio espectro incluyendo actividad Enterococo faecalis, Pseudomonas spp, y bactrias productoras de ESBL

Historia de anafilaxis por penicilina Falla renal <5 ml/min

Riesgo de convusiones 1.5 – 2 % (más común con altas dosis, falla renal y pacientes con historia de epilepsiaCilastatina es requerida para inhibir la enzima dehidropeptidasa presente sobre el borde proximar ce céls tubulares que hidrolizan e inactivan Imipenem

Meropenem 500- 1000 mg IV cada 8 hrs

Tratamiento de cUTI y otras infecciones causadas por bacterias productoras de AmpC y ESBL

Relativamente riesgo bajo de consulsiones (0.08%)Amplio espectro de actividad icluyendo Pseudomonas spp y bacterias productoras de ESBL

Historia de anafilaxia pro penicilina

Incrementa enzimas hepáticas (Bilirrubinas y transaminasas) (>1% de incidencia)Menos activo contra organismos Gram positivos




Doripenem 500 mg IV cada 8 hrs

Tratamiento de cITU y otras infecciones causadas por bacterias productoras de ESBL y AmpC

Más potente d elos carbapenemicosAmplio espectro contra Pseudomonas spp y bacterias productoras de ESBL Bajo riesgo de consuvlsiones

Hisotira de anafilaxis por panicilina

Cefalea muy comúnReducir dodis en daño renal (FG <50 ml/min)

Tigeciclina 1 gr IV dosis carga seguido por 50 mg IV cada 12 hrs

Infeccioens complicadas piel y tejidos blandose infecciones complicadas de infecciones intraabdominales

Tratamiento de opción en alergia severa a penicilinaTerapia de rescate para infecciones con organismos rpoductores de ESBLDistribución extensa en tejidosNo se ajusta en falla renal

No se usa en menores de 8 años

Limitada excreción urinaria de drega activaNáusea muy común (>1/3 de los pacientes)Relativamente baja concentración sérica-precaución en bacteriemia




Colistina 1-2 millones unidades IV cada 8 hrs (15 a 25 mil U/Kg IV cada 8 hrs si < 60 kg

cITU y bacteriemia cusan con bacterias G- susceptibles resistentes a otraos agentes

Tratamiento de opcion a alergia a penicilinaTerapia de rescate para infeccion por organismos resistentes productores de ESBLEfectiva contra G- resitentes incluyendo Acinetobactr spp

Misatenia gravis Resistencia inherente a G+, anaerobios, Serratia spp, providencia sppNeurotoxicidad (apnea y disturbios sensoriales en 7% de pacientes)Nefrotoxididad (8-20%)Reducir dosis en falla renal (FG <20 mil/min)Monitorizar función renal y si ocurre nefrotoxicidad suspender su uso.


Complicaciones.

Choque séptico

Abscesos parauretrales

Abscesos renalees

Abscesos perirrenales

Infección metastásica incluyendo hueso, articulaciones y endocarditis

Muerte


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