INFECCIÓN CONGÉNITA Y

POSTNATAL POR CMV.

Recomendaciones de la SEIP.

Inma Morales Bara. CAP Sta María, Lleida.

An Pediatr(Barc).2009;71(6):535–547

An Pediatr(Barc).2011;74(1):52.e1–52.e13

INFECCIÓN CONGÉNITA

INTRODUCCIÓN

� La infección por CMV es la infección congénita más frecuente en los países desarrollados.� Prevalencia: 0,3-2,4% de RN� Europa: 0,3-0,6% de RN

� Causa frecuente de retraso psicomotor e hipoacusianeurosensorial de origen infeccioso.

� La infección fetal puede ocurrir durante todo el embarazo:� Más grave en la 1ª mitad gestación� Más frecuente en 3º trimestre

PRIMOINFECCIÓN MATERNA

Gestantes seronegativas(IgM-, IgG-)

1-4% PRIMOINFECCIÓN

40% INFECCIÓN FETAL 60% No infección feto

10% SINTOMAS AL NACER 90% Asintomáticos

Sin secuelas 46%

Secuelas largo plazo 10-15%

Secuelas largo plazo 50%

Sin secuelas 85%

REINFECCIÓN O REACTIVACIÓN MATERNA

Gestantes inmunes (IgM-, IgG+)

REINFECCIÓN / REACTIVACIÓN

1-2% INFECCIÓN FETAL 98% No infección feto

<10% SINTOMAS AL NACER >90% Asintomáticos

MUERTE 4% Sin secuelas 46%

Secuelas largo plazo 10-15%

Secuelas largo plazo 50%

Sin secuelas 85%

� Actualmente NO se recomienda cribado sistemático de infección CMV durante el embarazo por:

� Inexistencia de vacuna efectiva

� Baja evidencia de eficacia de medidas preventivas y terapéuticas de la infección fetal

� Dificultad para diagnosticar reactivación viral

� Posibilidad de infección congénita (sintomática y con secuelas) en hijos de madres inmunes

SECUELAS A LARGO PLAZO

� Hipoacusia neurosensorial� Bilateral y progresiva en 2/3

� Retraso psicomotor

� Parálisis cerebral

� Hipotonía

� Paresia

� Epilepsia

� Alteraciones visuales

� Alteraciones dentarias

� Retraso del lenguaje y del aprendizaje

INDICACIONES DE ESTUDIO EN RN� Infección materna demostrada durante el embarazo

� Seroconversión� IgM +, IgG+ de baja avidez

� Serología materna indicativa de infección durante el embarazo� IgM+, IgG + sin control de avidez

� ECO prenatal indicativa� Infección fetal demostrada

� PCR o cultivo positivos en liq. Amniotico� Amniocentesis a partir de la 21 SG

� Sospecha clínica en RN (sintomática):� Trombocitopenia, exantema petequial, eritropoyesis extramedular� Hepato-esplenomegalia o aumento de GOT-GPT� Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada� Afectación del SNC:

� Microcefalia� Clínica neurológica� Alteración ECO cerebral� Hiperproteinorraquia de causa no filiada� Coriorretinitis� Hipoacusia neurosensorial

INDICACIONES DE DIAGNÓSTICO EN RN

Recomendable en:

� Hijo de madre con infección VIH

� RNPT (< 32 SG, < 1500gr)

� CIR armónico

DIAGNÓSTICO EN RN

Infección congénita por CMV: demostrada en las 2 primeras semanas de vida

� Serología IgM + : menos sensible que PCR

� Cultivo shell vial: rápido, específico, poco sensible

� PCR CMV orina: la más sensibleSensibilidad PCR: orina > sangre > saliva > LCR

EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICO

� Exploración física completa y neurológica� Analítica (hemograma, función hepática)� PCR cuantitativa CMV en sangre:

� > 104 copias/ml: más riesgo de hipoacusia

� Punción lumbar: � Citoquimia LCR� PCR CMV en LCR: más riesgo de retraso psicomotor

� Fondo ojo� PEATC y PEV� ECO cerebral, RMN cerebral:

� Si alteración neuroimagen: más riesgo de retraso psicomotor

� EEG (si clínica neurológica o alteración neuroimagen)

ALTERACIONES SUGESTIVAS EN RMN� Ventriculomegalia� Calcificaciones intracraneales� Alteración de la migración neuronal y alteración de la intensidad de la substancia blanca

� Lesiones quísticas� Malformaciones cerebrales

� Infección antes de la 23 SG: � Displasias corticales: lisencefalia, polimicrogiria

� Infección tras la 23 SG: � Lesiones de substancia blanca sin alteraciones corticales evidentes

DIAGNÓSTICO FUERA DEL PERIODO NEONATAL

Diagnóstico retrospectivo � PCR en sangre seca de PDP

(realizada a las 48-72h de vida)

Indicado en niños asintomáticos o con síntomas desapercibidos en periodo neonatal con: � Hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de causa no filiada

� Retraso psicomotor + neuroimagen con alteraciones sugestivas

TRATAMIENTO� No se recomienda tratamiento antiviral preventivo de la infección fetal durante el embarazo.

� Inmunoglobulina humana anti-CMV: � Posible utilidad en

� Gestantes con primoinfección demostrada� Tratamiento de la infección fetal demostrada

� Tratamiento del RN: Indicado si :

� Afectanción del SNC� Enfermedad organoespecífica (riesgo vital o de fallo multisistémico)

No recomendado en infección asintomática� Ganciclovir endovenoso: 12 mg/kg/dia x 6 sem� Valganciclovir oral: 32 mg/kg/dia x 6 sem – 6 meses

� 6 meses en afectación neurológica o síntomas graves� Alternativa: Foscarnet ev

� 180 mg/kg/dia x 2-3 sem + mantenimiento (90-120 mg/kg/dia)

TRATAMIENTO

� Tratamiento fuera de periodo neonatal: � Valganciclovir oral (x 6 sem – 6 meses)

� Indicado en:� < 6m sintomáticos

� 6-12m si se detecta hipoacusia progresiva (con/sin otros síntomas)

� No recomendado en > 12m

MEDIDAS DE AISLAMIENTO� El RN infectado elimina virus por orina y secreciones

� El tratamiento antiviral inhibe la replicación vírica pero no lo elimina.� Tras suspender tratamiento el virus vuelve a excretarse� Excreción en orina puede persistir hasta 4-6 años de vida

� Medidas de aislamiento estándar� Transmisión a través de las manos� El virus se inactiva con jabón o soluciones alcohólicas� Se recomienda correcta higiene de manos para evitar transmisión de paciente a

paciente (especialmente en prematuros)

� Al alta: � Vida normal� Extremar medidas higiénicas con embarazadas

� Lactancia materna� En niños infectados: no contraindicada la lactancia materna

� Baja probabilidad de reinfección

� Contraindicada en RNPT no infectados si leche materna con PCR CMV positiva� Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG

SEGUIMIENTOEn todos los niños infectados, sintomáticos y asintomáticos.

Multidisciplinario: � ORL: Cribado auditivo

La hipoacusia puede aparecer postnatal y ser progresiva� PEATC y audiometría conductual a los 3-6 m, al año, y después anualmente hasta los 3a.

� Audiometría convencional anual a partir de los 3ª hasta el final de edad escolar. Si hipoacusia unilateral o bilateral leve-moderada: audífono y rehabilitación

auditivaSi hipoacusia grave bilateral: implante coclear

� OFTALMOLÓGICO: � Control anual hasta final de edad escolar (coriorretinitis)

� NEUROLÓGICO: � Si microcefalia, clínica neurológica o alt estructurales neuroimagen:

tratamiento rehabilitador precoz

CONCLUSIONES

� Difícil diagnóstico prenatal

� Escasa eficacia en la prevención de la de infección fetal

� Gran variabilidad de presentación clínica

� Afectación grave en RNPT

� Dificultad en manejo diagnóstico y tratamiento

� Seguimiento a largo plazo

INFECCIÓN POSTNATAL

� El documento se centra en la infección adquirida en el RN desde el momento del parto hasta los primeros meses de vida.

� Las infecciones adquiridas en la comunidad o en inmunodeprimidos no se tratan en este articulo.

INTRODUCCIÓN

� La infección adquirida en el RN a término, casi nunca se asocia a enfermedad significativa.

� El RN prematuro y de muy bajopeso es susceptible a la infección postnatal, que puede cursar de forma sintomática, en ocasiones grave. � Tienen un sistema inmunitario inmaduro

� Nacen antes de la transferencia de inmunoglobulinas maternas (< 28 SG)

� La prevalencia de infección adquirida en RN prematurososcila entre el 12-22%, dependiendo de:

� La edad gestacional del RN

� Número de transfusiones que reciba

� Porcentaje de niños alimentados con lactancia materna

� Porcentaje de madres seropositivas a CMV de la población

FUENTES DE TRANSMISIÓN Y PREVENCIÓN

A través de: �Contacto con secreciones del tracto genital materno durante el parto

�Lactancia materna

�Transfusiones sanguíneas

�Fluidos biológicos de otros pacientes infectados (especialmente saliva y orina)

Lactancia materna

� Es la principal fuente de infección adquirida en el RN� Son factores de riesgo:

� Detección precoz (en la primera semana de vida) del virus en la leche

� Presencia de carga viral (DNA-lactia) elevada en las 4 primeras semanas posparto

� Los RN más inmaduros pueden tener infecciones más tempranas y graves.

� La posibilidad de infección NO justifica dejar de recomendar la lactancia materna en RN prematuros (dadas sus ventajas nutricionales e inmunológicas)� Estudio PCR CMV en leche materna en todos RNPT < 30SG� Si CMV+ considerar leche de donante o congelada

Lactancia materna

� La congelación de la LM reduce el riesgo de transmisión del CMV.� No debe realizarse en el RN a término (baja posibilidad de infección sintomática).

� Considerarla en RN prematuros de muy bajo peso, pero retrasarla hasta que la producción de leche esté instaurada.

� Congelación a -18 o -20ºC, durante al menos 24h.

Lactancia materna

� No se recomienda la pasteurización de la LM, porque altera sus propiedades inmunológicas.

� La leche de donante sí debe ser pasteurizada y congelada en los bancos de leche humana.

� En niños de alto riesgo o con infección grave, se puede considerar suspender la lactancia materna o congelar la leche durante la infección, especialmente en ausencia de tratamiento antiviral.

Transfusiones

� Las unidades neonatales deben utilizar:� Sangre leucopleccionada (habitual en los bancos de sangre)

� Hemoderivados de donante CMV-negativo

� Políticas de reducción del número de transfusiones y/o donantes, especialmente en RN de muy bajo peso (<1500gr)

Fluidos biológicos

� El 1% de los RN y entre el 5-10% de los lactantes eliminan CMV en orina. En RN prematuros hospitalizados durante más de un mes, en más del 10%.

� La correcta higiene de manos con jabón o solución alcohólica disminuye el riesgo de transmisión horizontal (nosocomial).

� No está indicado el aislamiento de contacto de los RN con infección por CMV, si se cumplen las medidas de higiene de manos.

DIAGNÓSTICODe sospecha:

RN prematuro alimentado con LM o que ha recibido transfusiones, que pasadas 3-4 semanas de vida presenta deterioro clínico con:

� Neutropenia� Plaquetopenia� Hepatoesplenomegalia� ↑ moderada de PCR� Colestasis o aumento de transaminasas� Neumonitis, enteritis o meningitis aséptica.� Apariencia séptica� Ausencia de microcefalia, calcificaciones cerebrales o coriorretinitis

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos:

Al menos uno de los siguientes: � Seroconversión IgM CMV + cultivo/PCR positivo en orina a partir de las 2 semanas de vida (para descartar falsos positivosde IgM).

� Cultivo/PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2 primeras semanas de vida y positivos después.

� Cultivo/PCR CMV positivos a partir de las 2 sem de vida (antes se desconoce) y PCR negativa en sangre seca de talón.

Para diferenciar entre infección congénita y adquirida (si ocurriera) se recomienda:

Cribado sistemático de CMV en orina en los primeros díasde vida a los RN de < 32 SG o muy bajo peso.

PRONÓSTICO

� Aunque puede cursar de forma sintomática y grave en el RN prematuro:� Baja mortalidad

� No asocia mayor riesgo de displasia broncopulmonar o restricción del crecimiento

� No efecto negativo sobre el desarrollo neurológico

� No alteración de la audición

� Se recomiendan las mismas consideraciones a las de otros RN prematuros de igual peso, edad gestacional y complicaciones.

TRATAMIENTO

� No está indicado el tratamiento sistemático (habitual resolución espontánea)

� Tratamiento antiviral reservado para: � Casos graves con síndrome séptico

� Neumonitis que precise oxigenoterapia o asistencia ventilatoria

� Hepatitis colestásica con aumento (> 3 veces valor normal) o progresivo de transaminasas

� Enterocolitis hemorrágica

� Diarrea grave rebelde

� Meningoencefalitis

TRATAMIENTO� Ganciclovir i.v. (12 mg/kg/día en 2 dosis).

� De elección� Valganciclovir oral (32 mg/kg/día en 2 dosis)

� Ausencia de estudios de farmacocinética en RNPT� Baja experiencia en infección posnatal

� Duración del tratamiento: 2 semanas� Si se observa mejoría pero persisten síntomas puede alargarse 1-2 semanas más.

� PCR cuantitativa (carga viral): útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.

� Vigilar efectos secundarios graves (neutropenia)� No se justifica la profilaxis o tratamiento con Inmunoglobulina intravenosa inespecífica.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN