Infartos lacunares: evolución histórica, teorías fisiopatológicas y preguntas sin respuestas
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INFARTOS LACUNARES: PERSPECTIVA HISTÓRICA, TEORÍAS FISIOPATOLÓGICAS Y PREGUNTAS SIN RESPUESTA SERGIO CALLEJA PUERTA SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE ASTURIAS OVIEDO, 29 DE ENERO DE 2015
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INFARTOS LACUNARES:
PERSPECTIVA HISTÓRICA, TEORÍAS
FISIOPATOLÓGICAS Y PREGUNTAS SIN
RESPUESTA
SERGIO CALLEJA PUERTA
SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS
REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE ASTURIAS
OVIEDO, 29 DE ENERO DE 2015
ÍNDICE DE LA CHARLA
INTRODUCCIÓN
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO LACUNAR
LA NUEVA ERA DE LA NEUROIMAGEN
CUESTIONES CLÍNICAS
TRATAMIENTOS
TRADICIONES Y REALIDADES
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EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL
CONCEPTO LACUNAR
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1. AMADÉE DECHAMBRE, 1838
Utilizó el término laguna por primera vez
para definir pequeños reblandecimientos
en zonas profundas del cerebro.
Cruveilhier los había denominado “petit
foyers pisiformes”.
Y Durand-Fardel los distinguió del “Etat
criblé”, identificable más bien con
espacios vasculares dilatados.
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Caso 9 de Mémoire sur la curabilité du ramollissement cérébral. GazetteMedicale, Paris 1838; 6: 305-14): “Un número de pequeñas lagunas, de variable forma y tamaño, más o menos llenas de un líquido lechoso y fluído… resultante de la licuefacción y reabsorción parcial del centro del reblandecimiento. De acuerdo con el grado de endurecimiento y reabsorción de la pulpa licuada de estas lagunas aparecen vacías o más o menos llenas… Estas cavidades sin membrana deben interpretarse, no hay duda, como pequeños focos de reblandecimiento parcial”.
2. PIERRE MARIE, 1901
Estableció la base del concepto lacunar
Sobre el estudio de 50 cerebros realizó las primeras descripciones detalladas: pequeñas cavidades irregulares que contienen uno o más vasos permeables.
Los localizó en el núcleo lenticular, tálamo, núcleo caudado, puente y cerebelo.
Los identificó con infartos, pero también se refirió a algún caso hemorrágico.
Identificó el “etat criblé” como dilatación de los espacios perivasculares sin cambios en el parénquima.
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3. LA ESCUELA DE PIERRE MARIE
La anatomía es clara pero ¿la etiopatogenia?
Jean Ferrand en 1902 estudia 88 cerebros, encontrando que la
descripción de Pierre Marie es correcta pero piensa que la causa no es isquémica, pues encuentra las arterias en la cavidad
permeables.
Foix y Nicolesco, en 1923, distinguen las lagunas de los infartos
microscópicos y las hemorragias microscópicas.
Los autores tienden a considerar que la laguna es una encefalolisis
perivascular, sin obstrucción vascular. Sólo el matrimonio Vogt
insiste en la hipótesis del reblandecimiento.
Entre 1923 y 1965 no se avanza en este campo.
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4. CHARLES MILLER FISHER, 1965
En 1965 publicó un estudio de 1042 autopsias
de las cuales 114 tenían al menos una laguna.
Definió las lagunas como pequeñas cavidades trabeculadas debidas a cicatrices
de reblandecimiento de pequeños vasos
Localizadas en las áreas que había apuntado
Pierre Marie y de tamaño variable entre 2 y 17
mm
Destacó el papel de la hipertensión en su
génesis. Sólo dos de los pacientes eran normotensos.
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4. CHARLES MILLER FISHER
En 1969 Fisher describió las lesiones arteriales que causaban las lagunas: encontró una oclusión de una pequeña arteria perforante en 45/50 lagunas estudiadas
Se trataba de arterias de 40-200µm de diámetro
Observó desustructuración del tejido conectivo y grandes macrófagos en la luz, destrucción parietal, microaneurismas y depósitos fibrinoides.
En 1971 Fisher llamó “lipohialinosis” a esta desorganización arterial local.
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5. POIRIER Y DEROUESNÉ, 1984clasificación anatomopatológica
Tipo I. Pequeños infartos de menos de 15-20 mm, con cavidades
irregulares, rodeadas de gliosis astrocítica reactiva.
Tipo II. Pequeñas cicatrices de hemorragias de menos de 15-20 mm.Más regulares que las tipo I y llenas de hemosiderina.
Tipo III. Espacios perivasculares dilatados. Redondos y regulares,
centrados por un vaso permeable, sin gliosis alrededor. El tejido
aparece más comprimido que destruido. Se reconocen subtipos:
IIIa. Se correponde con el état criblé (muchos muy pequeños)
IIIb. Localización, número y tamaño como el tipo I pero morfología III
IIIc. Única dilatación del espacio perivascular alrededor de una arteria
IIId. Laguna gigante
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6. LOUIS CAPLAN, 1989
Llama la atención sobre la
importancia de la arteriosclerosis de
las arterias medianas del polígono de Willis como causantes de oclusión de
la boca de la arteria perforante.
Las investigaciones posteriores son
contradictorias.
Posiblemente tienen un papel más
destacado en la población asiática.
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6. LOUIS CAPLAN, 1989
No obstante más del 90% de los
ictus derivados de ateromatosis
intracraneales son no lacunares.
En general los infartos producidos
por esta causa son grandes, en los
ganglios basales proximales, con
sintomatología progresiva y
pronóstico pobre.
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7. JOANNA WARDLAW Y EL DAÑO ENDOTELIAL
La disfunción de la barrera endotelial sería el disparador del proceso
Produciendo infiltración y engrosamiento de la pared,
engrosamiento y cambios perivasculares
La migración de fluidos plasmáticos y células a la pared del vaso
produciría disrupción de la pared, daño en el músculo liso y depósito
de fibrina (lipohialinosis y necrosis fibrinoide)
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Estos cambios serían
parcheados y difusos,
produciendo dilataciones y
estrechamientos, como
describió Fisher.
El edema perivascular
produciría desmielinización y
rarefacción
En los capilares, sin capa muscular, predominaría el edema perivascular, resultando en daño tisular.
En las arteriolas se produciría engrosamiento de la pared, trombosis de la arteria perforante, oclusión luminal e infarto.
157. JOANNA WARDLAW Y EL DAÑO ENDOTELIAL
El endotelio cerebral se hace cada vez más permeable con la
edad, de un modo exponencial.
Otros factores identificados que aumentan la permeabilidad:
En modelos experimentales el dolor periférico abre la barrera
El amiloide aumenta la permeabilidad de la barrera
La inflamación también la afecta
Incluso la gravedad puede aumentarla (más microhemorragias a nivel
occipital)
167. JOANNA WARDLAW Y EL DAÑO ENDOTELIAL
LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA 17
Paul Ehrlich, finales del siglo XIX
Las células endoteliales están mucho
más firmemente unidas en los vasos cerebrales
Conceptualmente ha pasado de
considerarse una “pared de ladrillos”
a un rico punto de comunicación con
múltiples pasadizos moleculares
Y no sólo es el endotelio, sino la
“Unidad neurovascular”
LAS UNIDADES
NEUROVASCULARES
18
Las neuronas, la glía y la
microvasculatura se
organizan en Unidades Neurovasculares bien
estructuradas, involucradas
en la regulación del flujo
vascular
8. EL (improbable) MECANISMO EMBÓLICO 19
Sólo puede ser postulado en el 10-15% de
casos.
En modelos experimentales menos del 5% de émbolos inyectados en las carótidas
penetran en las arterias perforantes.
En la clínica se asocian con muy escasa
frecuencia a fuentes embólicas.
Tampoco las hiperintensidades de
sustancia blanca se asocian con fuentes
embólicas.
9. GEOFFHREY DONNAN Y LOS
LACUNARES GRANDES, 1991
Son infartos en la misma
localización pero de mayor
tamaño
Explicables por obstrucción de
varias arterias perforantes
En general se deben a una oclusión
de la arteria cerebral media con
excelente colateralización que
permite que el córtex se salve
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21
Salamon's Neuroanatomy and Neurovasculature Web Atlas Resource
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LA NUEVA ERA DE LA
NEUROIMAGEN
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EL ADVENIMIENTO DE LA RM Dentro de la enfermedad de pequeño vaso se reconocen:
Infartos o hemorragias lacunares agudos
Lagunas
Hiperintensidades de la sustancia blanca
Espacios perivasculares visibles
Microsangrados
Atrofia
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EL INFARTO LACUNAR
Es un infarto redondeado, ovoide o tubular, de menos de 20 mm de diámetro axial.
La tipificación clínica es imperfecta, y lleva al diagnóstico incorrecto de un 20% de infartos lacunares como corticales y a la inversa.
Al cronificarse la lesión se reduce para dejar una cavidad (laguna) o una lesión hiperintensa.
Las lesiones agudas mayores de 20 mm con frecuencia son estriato-capsulares y secundarias a embolismos, oclusiones o ateromas de la arteria cerebral media que ocluyen varias perforantes.
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LAS HIPERINTENSIDADES DE LA
SUSTANCIA BLANCA Son áreas redondeadas de distribución periventricular y en la
sustancia blanca profunda hemisférica, en los ganglios basales, en
el puente y, ocasionalmente en otras zonas del tronco o cerebelo.
Suelen ser simétricas y predominantemente hemisféricas.
Cuando son muy abundantes confluyen.
En cualquier caso son más frecuentes en pacientes con otros tipos
de patología de sustancia blanca
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LOS ESPACIOS PERIVASCULARES
DILATADOS
En escaso número pueden
verse a cualquier edad.
Pero cuando son abundantes coinciden
con hiperintensidades de
la sustancia blanca y con
infartos lacunares.
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CUESTIONES CLÍNICAS
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los lacunares son pequeños y profundos y ese hecho condiciona
sus síntomas.
La cefalea es rara dado que no son lesiones expansivas y no comprimen estructuras sensibles al dolor.
Las crisis son excepcionales porque son lesiones muy alejadas del
córtex
Las alteraciones del nivel de conciencia son excepcionales por
ambas razones.
En un 20% de los casos vienen precedidos de AITs
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EL LACUNAR PROGRESIVO
El 20-30% de los lacunares empeoran durante los primeros días
conduciendo a una discapacidad severa
Se desconocen los mecanismos de esta progresión
¿Ateromatosis en la boca de la arteria perforante?
¿Factores hemodinámicos?
¿Edema?
¿Excitotoxicidad?
¿Inflamación?
“Síndrome de alarma capsular de Donnan”
No existe ningún tratamiento que haya demostrado eficacia
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LA HIPÓTESIS LACUNAR
Fue un hito en la categorización de los subtipos de ictus
Establece que los síndromes lacunares clásicos son provocados por
pequeños infartos profundos y que la causa de estos es la oclusión de una única arteria perforante
Miller Fisher llegó a describir 21 síndromes distintos en los que sería
esperable encontrar un infarto lacunar subyacente, si bien
posteriormente el número de síndromes lacunares (“clásicos”) se
acotó a solamente cinco.
Esto llevó a algunos clínicos a prescindir de otros estudios
diagnósticos en presencia de un síndrome lacunar… peligro!
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LA HIPÓTESIS LACUNAR 33
Síndrome hemimotor puro
Síndrome hemisensitivo puro
Síndrome sensitivomotor
Disartria – mano torpe
Hemiparesia atáxica
DURAS CRÍTICAS 34
La relación con la HTA
no es tan potente
como describió Fisher.
La correspondencia
entre síndrome lacunar
e infarto lacunar no es
tan clara
Las causas del ictus
lacunar pueden ser
muy diversas, no sólo la
lipohialinosis
Por tanto los lacunares
requieren el mismo
estudio diagnóstico que
los no lacunares
DERRIBANDO LA HIPÓTESIS LACUNAR
19 pacientes con síndromes lacunares
En 13/19 cambió el diagnóstico patogénico de oclusión de arteria
perfonante a embolismo de gran arteria
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TRATAMIENTOS
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FASE AGUDA: LA TROMBOLISIS 37
PREVENCIÓN SECUNDARIA
En los análisis de subgrupos de ictus, los lacunares parecen
responder igual que otras modalidades de ictus a los
antiplaquetarios
El control tensional es clave en la profilaxis secundaria, igual que en
otros subtipos de ictus
Las estatinas y las modificaciones del estilo de vida son igualmente
aplicables a los lacunares que a otros ictus
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TRADICIONES Y REALIDADES
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40FALSO VERDADERO
Un síndrome lacunar señala con elevada especificidad un infarto lacunar
Hasta en un tercio de los casos la correlación es falsa
La mayoría de los infartos de pequeño vaso se presentan como ictus
Los infartos clínicamente silentes son varias veces más frecuente que los ictus lacunares
Los infartos lacunares tienen una relación especialmente robusta con la HTA y la DM
El perfil de factores de riesgo es similar al de otros ictus isquémicos
El pronóstico de los lacunares es benigno El pronóstico a 10 años es peor
Los ictus recurrentes son de nuevo lacunares Casi la mitad de los ictus recurrentes lo son por otros mecanismos
Los ictus lacunares no deben tratarse con trombolisis
El diagnóstico lacunar en la fase aguda es impreciso y la respuesta probablemente igual que en los no lacunares
Debe usarse heparina en los lacunares en progresión
Sin evidencia de beneficio y con riesgo de sangrado
Los antiplaquetarios incrementan el riesgo de sangrado en estos pacientes
No hay datos que sustenten esta afirmación y probablemente la protección es similar a otros subtipos
El descenso de la presión arterial es peligroso y puede favorescer la demencia
Ninguna evidencia para esta afirmación. El control de la tensión es una de las claves de la prevención
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