Bases Fisiopatológicas para el desarrollo de la Atención...
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Bases Fisiopatológicas para el desarrollo de la Atención Farmacéutica en Enfermedades Cardiovasculares Carlos Raposo Octubre-2013
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Bases Fisiopatológicas para el desarrollo de la
Atención Farmacéutica en Enfermedades Cardiovasculares
Carlos Raposo Octubre-2013
ANATOMÍAFISIOLOGÍAPATOLOGÍAFARMACOLOGÍA
ANATOMÍACorazón
Cámaras / Válvulas / InervaciónVasos:
Arterias: resistencia, complianzaVenas: capacitancia
Circulación / sangremayormenorenterohepática
FISIOLOGÍACiclo cardiacoPrecarga / PostcargaFracción de eyecciónGasto cardiacoP = Q x RSRAA
CORAZÓN (Características o cualidades)
Velocidad y ritmoContracciónConsumo de oxígeno y flujo
VELOCIDAD Y RITMO CARDIACOS
Miocitos
excitables eléctricamenteDespolarización aumento transitorio permeabilidad al Na
CaracterísticasRitmo intrínseco y espontáneo (SA, AV)Larga duración del potencial de acción y periodo refractarioFlujo de entrada de iones de Ca
Potencial de acción. Fases0
-60 mV. Despolarización Corriente entrada Na
1 Repolarización
parcial
2 Meseta: ingreso lento de Ca
(SA y AV)
3 Repolarización. Incremento permeabilidad al K
4 Marcapasos. Despolarización gradual (diástole)
CORAZÓN
CORAZÓN
VELOCIDAD Y RITMO CARDIACOS
TRASTORNOS DEL RITMO (ARRITMIAS)Cardiopatía isquémica principal causa de arritmiasMecanismos de las arritmias
Postdespolarización
retrasada en tejidos no nodalesPor
del Ca
noradrenalina y cardiotónicos
antagonistas del Ca
(verapamilo)Reentrada
Reexcitación
de zonas anterógradasEmpleo de fármacos que
periodo refractario
Actividad marcapasos anormalPor
catecolaminas
(estimulación 1
)Por isquemias
Bloqueo cardiaco2:1 / 3:1
Generation
of
a re-entrant
rhythm
by a damaged
area
of
myocardium.
The damaged area (brown) conducts in one direction only. This disturbs the normal pattern of conduction and permits continuous circulation of the impulse to occur.
CONTRACCION CARDIACA
FUERZA CONTRACCIÓN (factores)INTRÍNSECOS
Ca
y ATPExterior: canales
Voltaje depend
(antagonistas Ca)bomba Na/K (cardiotónicos)
Interior: Retículo sarcoplásmico
EXTRÍNSECOSArterias, venas, Q, R, viscosidad sangre, etc.
PVC
precarga
Q, PA,
consumo O2
resistencias
postcarga,
consumo O2
CONSUMO DE OXÍGENOY
FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO
Consumo oxígenoCorazón: necesita 11% O2 . Recibe 4% gasto cardiacoFactores que regulan flujo coronario:
Físicos: sístole
flujo / diástole
flujoControl vascular por metabolitos
PO2
ác
láctico,
adenosina vasodilatación
Control humoral y neuralInervación simpática (α
y 1
), poco importanteInervación parasimpática
(M2
)
CIRCULACIÓN CORONARIA
CONSUMO DE OXÍGENOY
FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO
Aterosclerosis coronaria (consecuencias)
75% población adulta tiene oclusión parcial aa
coronariasConsecuencias
Circulación colateral. Endocardio más vulnerablecolaterales no responden a
demanda x ejercicio
colaterales si responden a nitratosAngina
isquemia mediadores estimulación dolorpecho, retroesternal, brazo, cuello, “puñalada”aparece por esfuerzo o excitación…o
anemia
Tipos:esfuerzo (
demanda
): por aterosclerosis
variante: por vasoespasmoInfarto necrosis fibrilación o fallo mecánico
Daño celular por
Ca
arritmias
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
Acción directa sobre el corazónNeurotransmisores autonómicosGlucósidos cardiacosAntiarrítmicosOtros: metilxantinas, etc
Acción indirecta sobre el corazónAntianginosos
VasodilatadoresNitratosAntagonistas Ca
Disminuyen trabajo (
demanda de oxígeno)Beta bloqueantes
Disminuyen CaAntagonistas del Ca
AntiateromatososTrombolíticos, anticoagulantes…
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
Neurotransmisores autonómicosSistema simpático (
AMPc)
1
Aumento de la velocidad cardiacaAumento fuerza contracción, por
Ca
Aumento automaticidad, por
CaAumento conducción AVReducción eficacia cardiaca (aumento consumo O2
)Vasodilatación coronaria (2
)
α
Vasoconstricción coronaria
Sistema parasimpático M2
(
AMPc)
Enlentecimiento
cardiacoDisminución de la fuerza de contracciónInhibición de la conducción
Usos: betabloqueantes
(
1
) y anticolinérgicos (
M2
)
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
Glucósidos cardiacosOrigen: Digitalis
purpurea
/ D. lanata
Química: Azúcar + Esteroide + LactonaAcciones:
Incremento de la fuerza de contracciónAlteran el ritmo cardiaco
Bloqueo conducción AV (bloqueos)Aumento actividad marcapasos ectópico
Bradicardia (
actividad vagal)Diuresis
Efectos secundarios: Anorexia, náuseas, vómitos, vértigo, confusiónConstricción arteriolar, dilatación venosaAlteraciones visión (amarillo-verdosa)
Estrecho margen terapéuticoMecanismo acción: Inhibe ATAasa
Na/K dependienteInteracciones con el potasio y con procinéticos
y diarrea
Estrecho margen terapéutico.Usos: Insuficiencia cardiaca y arritmias auricularesCaso clínico.
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
Otros cardiotónicosInhibidores de la fosfodiesterasa III:
AMPc
amrinona
(IV) / milrinona
(oral)Náuseas, dolor abdominal, hipersensibilidad
dobutamina
/ xamoterol
(agonistas 1
)
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
AntiarrítmicosI
Bloquean canales de Na
voltaje sensibles (
no nodales)
a)
Quinidina, Procainamida
(taquicardias supraventriculares)Disopiramida
(efectos anticolinérgicos)
b)
Lidocaina
(taquicardias ventriculares). (IV) I-MiocardioFenitoina
/ Mexiletina, tocainida
(oral)
c)
Flecainida, encainida.
II BetabloqueantesPropranolol
(
periodo refractario). IM. Broncoespasmo
III
Aumentan periodo refractarioAmiodarona
(
periodo refractario). Acumulación. yodo
IV
Antagonistas del Calcio (
nodales).
PA Verapamilo, diltiacemAcortan potencial de acción,
fuerza contracción.
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
AntianginososAumento de la perfusión miocárdica
NITRATOSANTAGONISTAS DEL Ca
Disminuyen la demanda de oxígeno del músculo cardiacoBETABLOQUEANTES
AmbosNITRATOSANTAGONISTAS DEL Ca
AntiateromatososHIPOLIPEMIANTES
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
NITRATOSNitroglicerina: rubor, dolor de cabeza pulsátilCorta duración de acción.Dinitrato de isosorbidaTetranitrato
de pentaeritritol
Mecanismo acciónNitrato nitrito NO
GMPc
(relajación vascular)
Efectos farmacológicosDilatación venosa (capacitancia
precarga
Q)
Taquicardia refleja…
pero
PARubor, dolor cabezaNo dilatación si hay oclusión parcial de coronariasDesvío de sangre a zonas isquémicas (no dipiridamol) Q y PA
demanda
O2
Redistribución flujo coronario a zonas isquémicas Alivio espasmo coronario (angina variante)
Comparison
of
the
effects
of
organic
nitrates and
an
arteriolar
vasodilator
(dipyridamole) on
the
coronary
circulation.
Control. Nitrates dilate the collateral vessel, thus allowing more blood through to the underperfused region (mostly by diversion from the adequately perfused area). Dipyridamole dilates arterioles, increasing flow through the normal area at the expense of the ischaemic area (in which the arterioles are anyway fully dilated). CAD, coronary artery disease.
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
NITRATOS (cont)Tolerancia: por depleción grupos SH libres necesarios
para pasar de nitrato a nitrito.“enfermedad de los lunes por la mañana”
Efectos secundarios:Metahemoglobinemia (muy raro)
FarmacocinéticaMetabolismo primer paso (NO3 NO2)
Otros usos (teóricos)BroncospasmoCólicos biliaresInsuficiencia cardiaca
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
ANTAGONISTAS DEL CALCIODihidropiridinas
(DHP), Verapamilo, Diltiacem
Bloquean entrada de Ca
en la célula (canales voltaje dependientes)Principales acciones en corazón (v) y musculatura lisa vascular (dhp)Tipos de canales de Ca: voltaje dependientes / bomba Na/Ca
/ receptor
Canales voltaje dependientes:
“L”, “T”, “N”distribución zonalMúsculo liso: “L”
Propiedad: “dependencia del uso”
(afinidad x más activos)Actividad:
C antiarrítmicos
(bloqueo AV), enlentecimiento
cardiaco.inotropismo
negativo…
pero Q por
resistencias pf.
V vasodilatadión
arteriolar
generalizada (vasos resistencia)=> PA
Antianginoso. Tb
relaja musculatura lisa: cólicos biliares…
FARMACOS QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN CARDIACA
ANTAGONISTAS DEL CALCIO (cont)En isquemia: útiles como preventivos. Peligrosos en fase aguda
En isquemia cerebral: Nimodipina
(vasoespasmo
post-ictus)
Usos:Antiarrítmicos: clase IVHTA: inotropisno
negativo +
resistencias periféricas
Antianginosos:
requerimiento O2
+ vasodilatación coronaria
Efectos adversos:EstreñimientoHipotensión posturalDolor cabezaPrecaución de uso con betabloqueantes
fallo cardiaco.
VASOS
MUSCULATURA LISA ENDOTELIO VASCULAR
TERRITORIO ARTERIAL TERRITORIO VENOSO
CONTRACCIÓN DILATACIÓN
SANGRE
directa indirecta
Vasos: Arterias: resistencia (postcarga) y complianza
Farmacología de HTA, IC, angina migraña, schock…
Trombos arterial isquemias. (antiagregantes)
Venas: capacidad (precarga) Farmacología: IC, angina, varices, hemorroides…
Trombo venoso embolias (anticoagulantes)
Regulación vasosSistema nervioso simpático: (2)
Factores humoralesTromboxano A2 / ProstaciclinaEndotelina
/ NO
Vasos:
SANGRE ENDOTELIO
INTERRELACIÓN
MUSCULATURA LISA
MiocitoContracción:
Ca
Relajación
Ca
(AMPc / GMPc)
Mecanismos
CaCanales Ca
voltaje dependientes (antagonistas Ca)
Bomba Na/CaAcoplado a receptorDepósitos intracelulares de Ca
EndotelioBarrera pasivaVasodilatadores: PGI2
, NO (Ach, histamina, bradicinina…
NO)
Vasoconstrictores: TXA2
, Endotelina
(21aa)
Ca
Endothelium-derived
mediators.
The schematic shows some of the more important endothelium-derived contracting and relaxing mediators; many (if not all) of the vasoconstrictors also cause smooth muscle mitogenesis, while vasodilators commonly inhibit mitogenesis. 5-HT, 5-hydroxytryptamine; A, angiotensin; ACE, angiotensin-converting enzyme; ACh, acetylcholine; AT1, angiotensin AT1 receptor; BK, bradykinin; CNP, C-natriuretic peptide; DAG, diacylglycerol; EDHF, endothelium-derived hyperpolarising factor; EET, epoxyeicosatetraenoic acid; ET-1, endothelin-1; ETA/(B), endothelium A (and B) receptors; Gq, G-protein; IL-1, interleukin-1; IP, I prostanoid receptor; IP3, inosinol 1,4,5-trisphosphate; KIR, inward rectifying potassium channel; Na+/K+ ATPase, electrogenic pump; NPR, natriuretic peptide receptor; PG, prostaglandin; TP, T prostanoid receptor
Endothelin-1 (ET-1) synthesis
and
actions.
The schematic shows some of the more important actions only. IL-1, interleukin-1; LDL, low- density lipoprotein; NO, nitric oxide; PGI2, prostaglandin I2.
VASOCONSTRICTORESAminas simpaticomiméticas (α1
), TXA2, endotelina, angiotensina, vasopresina, -bloqueantes, cardiotónicos
resistencias,
PVC,
PA,
trabajo cardiaco
Usos: vasoconstricción local (inyecciones)descongestionantesepistaxis
DOPAMINA (α, , D)
(iv)
Vasoconstricción (α1),vasodilatación riñón (D)Inotropìsmo
++ (1
)
ANGIOTENSINA
(flujo
coronario).
Útiles sus antagonistas
fuerza contracción (α)
VASOPRESINA (hormona antidiurética V1
y V2
)Desmopresina, Felipresina
VASODILATADORES (HTA, IC, angina, enfermedad vascular periférica…)
DirectosCanales de Ca
(Ca)
Antagonistas del Ca
(taquicardia refleja)Canales de K+
(K+) ATP
Ca
(hiperglucemia)DiazóxidoMinoxidilo
(hirsutismo)Aumento nucleóticos
cíclicos (AMPc
y GMPc)
Nitroprusiato
–IV-
(GMPc) resistencia = capacidad
Agonistas 2
(AMPc)Inhibidores PDE (GMPc) –teofilina, pentoxifilina, silfenafilo, tadalafilo…)
Otros
Hidralacina
(arteriolar, PA, taquicardia refleja, ACETILADORES, lupus…)
IndirectosInhibiendo la vasoconstricción del tono SimpáticoSRAA
ALFABLOQUEANTES
ALFABLOQUEANTES
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONASistema hormonal. Interactúa con sist.
simpático.
Controla excreción de Na
y volemia.ECA actúa sobre angiotensina I y sobre bradicininaAcciones angiotensina II
VasoconstricciónSecreción de aldosterona: retención de NaDaño renal
Puntos de intervenciónRenina (-bloquentes
renina). Aliskiren
(RASILEZ)ECA (captoprilo, enalaprilo, cilazaprilo, quinaprilo, benazeprilo, delaprilo, espiraprilo, fosinoprilo, imidaprilo, lisinoprilo, perindoprilo, ramiprilo, trandolaprilo, zofenoprilo)
HTA, resistencia=capacidad, pre-postcarga
rendimiento
cardiaco.selectividad lechos renal, corazón, cerebro. Usos HTA, IC.Efectos secundarios: erupciones cutáneas, tos, ageusia.
Receptores Angiotensina II (losartan, candesartán, eprosartan, irbesartan, olmesartan, telmisartan, valsartan)
Bloqueo receptores AT1. Efecto agonista parcial.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)
ARA-II
Bases Fisiopatológicas para el desarrollo de la
Atención Farmacéutica en Enfermedades Cardiovasculares
Carlos Raposo Octubre-2013
