INFARTOAGUDO DEL MIOCARDIOCON ELEVACION DEL ST

Código: HOS-02-81 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL INFARTO

AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST

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1. OBJETIVO:

Realizar recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual disponible para realizar una rápida evaluación ante un paciente con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, dentro del cuadro del síndrome coronario agudo.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS. • Equipo técnico:

• Esperanza Martinez. M.D. Cardióloga Clínica del Country. • Alejandro Sánchez. M.D. Cardiólogo Clínica del Country. • Isabel Arias. M.D. Intensivista Clínica del Country. • FDF Consulting.

• Equipo validador:

• Alejandro Sánchez. M.D. Cardiólogo Clínica del Country. • José López. M.D. Cardiólogo Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO: Pacientes con síntomas que indiquen la presencia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) como parte del síndrome coronario agudo (SCA).

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de cuidado intensivo, medicina interna, cardiología, neumología, y medicina general.

5. METODOLOGIA.

Se realizó el rastreo bibliográfico correspondiente en los sistemas de información y bases de datos de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, la Sociedad Española de Cardiología, La sociedad Europea de Cardiología y La American Heart Association, a través del uso de IAM y Infarto Agudo del Miocardio, como palabras clave. La formulación de las recomendaciones responde a los




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resultados de guías de práctica clínica internacionales, usadas como referente bibliográfico; dichas recomendaciones se encuentran avaladas por el consenso de expertos en el tema de la institución.

6. DEFINICIONES.

El infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del síndrome coronario agudo (SCA), término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y /o enzimáticas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta la IAM con supra-desnivel de este segmento (SDST) y la muerte súbita. La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario.

7. ETIOLOGIA.

Casi todos los casos de IAM (Infarto Agudo del miocardio) se deben a oclusión trombótica superpuesta en aterosclerosis grave por: � Persistencia de trombos oclusores en el infarto transmural � Oclusiones trombóticas incompletas o recanalizadas espontáneamente,

después de una isquemia persistente que puede originar necrosis en el infarto subendocárdico

� Inestabilidad de las placas ateroescleróticas con hemorragia intramural agrietamientos y ruptura de la placa que pueden precipitar una oclusión trombótica aguda.

� Embolización de arterias coronarias secundarias a endocarditis � Depósito de calcio o trombos por válvula de prótesis o calcificados � Trombos murales ventriculares, auriculares o mixtos � Trombosis coronaria por traumatismo o anticonceptivos orales en mujeres � Disminución de antitrombina III � Vasculitis, vasospasmo, degeneración vascular coronaria � Incremento de inhibidor del activador del plasminógeno tipo IAP-1

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS .




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Las arterias coronarías se pueden bloquear por distintas causas. Las más comunes son un coágulo de sangre y la aterosclerosis (depósito e infiltración de grasas en las paredes de las arterias). Factores de riesgo que pueden ocasionar la obstrucc ión de las arterias coronarías: Hipertensión, Colesterol Alto, Tabaco, Obesidad, Sedentarismo, Edad avanzada, Diabetes mellitus.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

• Cuadro clinico y complicaciones.

Predomina el dolor en la parte central del tórax opresivo , de intensidad severa con una duración mínima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, se puede asociar a síntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, muñeca, mandíbula, espalda u hombro, así como disnea, sudoración, náuseas, vómitos, mareo o una combinación de todos ellos (SIGN 94, 2007)(15), aparece en reposo o en ejercicio, rara vez es punzante o muy localizado.los diabéticos o ancianos pueden presentar necrosis de manera atípica o sin síntomas. Los síntomas pueden simular síntomas digestivos o virales Cuando el dolor se refiere al abdomen se asocia con más frecuencia a nausea y vómito y es más fácil confundirlo con problemas abdominales (Alpert JS, 2000)(14). La muerte súbita y el edema pulmonar pueden ser las manifestaciones iniciales del IAM

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. • Disección aórtica. • Pericarditis. • Digestivo: esofagitis, gastritis, cólico biliar. • Pulmonar: neumotórax, TEP, neumonía. • Pared Torácica: neuralgia. • Psiquiátrico: Conversivo, somatomorfo.




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11. DIAGNOSTICO.

• Hallazgos clinicos:

Edema pulmonar, probablemente relacionado con la isquemia; Soplo mitral nuevo o agravado; R3 o estertores nuevos/agravados. Hipotensión, bradicardia, taquicardia.

EVALUACION INICIAL (1)

Se debe contemplar la realización de la Historia Clínica incluyendo factores de riesgo y antecedentes (Clase I. Nivel de Evidencia C); y un examen físico, incluyendo el examen neurológico (Clase I. Nivel de Evidencia C)

SE DEBE TENER EN CUENTA:

� Historia del dolor torácico/malestar � Elevación persistente del segmento ST o (sospecha) nuevo bloqueo

completo de rama izquierda. Normalmente son necesarios ECG repetidos

� Elevadas concentraciones de marcadores de necrosis miocárdica (CKMB, troponinas). No debe esperarse a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusión

� Ecocardiografía bidimensional para descartar isquemia miocárdica aguda severa u otras causas de la angina o el malestar

EXÁMENES QUE DEBEN SOLICITARSE AL INGRESO:

o Laboratorios de rutina. (Clase I. Nivel de Evidencia C)

o Biomarcadores: La troponina aparece en sangre a las pocas horas del IAM, alcanzan su concentración máxima a las 12-48 horas y permanece elevada hasta 7-10 días. Se debe solicitar en el momento del ingreso en urgencias, si el resultado es negativo y existe un índice de sospecha alto se repetirá a las 6 y a las 12 horas. La elevación de la troponina en ausencia del cuadro clínico característico no supone la existencia de




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IAM. Su prolongada vida media en plasma limita sus posibilidades de uso como marcador de reinfarto. (2)

o Los biomarcadores: deben solicitarse inmediantamente al ingreso, con control a las 6-9 horas. En caso de duda está indicado realizar un control a las 12 - 24 horas. (Clase I. Nivel de Evidencia C), también deben realizarse para evidenciar la reperfusión posterior a la fibrinolisis (Clase IIa. Nivel de Evidencia B)

o En el reinfarto, ocurrido en las primeras 18 horas del infarto inicial, el uso de biomarcadores no aporta beneficio a la orientación clínica. (Clase III. Nivel de Evidencia C)

• Hallazgos paraclínicos

• Rx de torax (Clase I. Nivel de Evidencia C)

• TAC, Ecocardiograma en sospecha de disección aortica. (Clase I. Nivel

de Evidencia B)

• Ecocardiograma en caso de dudas en el diagnóstico de IAM (BCRIHH, marcapaso, IAM posterior IAM derecho ( Clase I. Nivel de evidencia C)

• Electrocardiograma (Clase I. Nivel de evidencia C) El ECG puede mostrar cambios en el segmento ST y la onda T por isquemia o cambios en el QRS por necrosis miocárdica. Un infarto en evolución se traduce en elevación del segmento ST desde el punto J, mayor de 2 mm de V1 a V3, o mayor de 1 mm en otras derivaciones, que sean 2 o más contiguas que miren la misma cara. Un infarto clínicamente establecido se puede definir como cualquier onda Q en derivaciones V1 hasta V3, u onda Q mayor de 0,03 segundos en las derivaciones I, II, aVL, aVF, V4, V5 o V6 (12)

• Estratificación pos IAM




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o MONITOREO DEL TAMAÑO Y PROGRESIÓN DE ÁREA DEL INFARTO DEBE REALIZARSE CON:

o EKG control a las 24 horas y al egreso o Enzimas seriadas o Ecocardiograma o También es posible con RMN o Perfusión miocárdica.

• PRUEBA DE ESFUERZO

o Indicada en quienes requieren cateterismo cardiaco y sin contraindicaciones medicas para realizarse la prueba (Clase I. Nivel de evidencia B)

o No se debe realizar en los primeros 2 -3 días pos IAM en pacientes con

reperfusion fallida, en pacientes inestables o en pacientes que requieren coronariografia. (Clase III. Nivel de evidencia C)

• ECOCARDIOGRAMA

o Para evaluar la función ventricular en el post cateterismo. (Clase I.

Nivelde evidencia C)

o El Ecocardiograma estrés esta indicado intrahospitalario o al egreso para determinar isquemia inducible cuando las anormalidades en EKG no permiten la evaluación en una prueba de esfuerzo. (Clase I. Nivel de evidencia C)

o No está indicado de rutina para reevaluación en ausencia de cambios clínicos. (Clase IIa. Nivel de evidencia C)

o Puede estar indicado para medir la eficacia de la revascularización. (Clase IIa. Nivel de evidencia C)

• PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

o Debe realizarse en quienes no se requirió cateterismo y no pueden realizar ejercicio. (Clase I. Nivel de evidencia B)

o Está indicada en isquemia en reposo o con mínimo esfuerzo, en pacientes de alto riesgo o intermedio en las pruebas no invasivas, antes




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del manejo de complicaciones mecánicas, con inestabilidad hemodinámica en el episodio agudo o persistente. (Clase I Nivel de Evidencia A)

o Es mandatorio después de terapia fibrinolítica (Clase IIb Nivel de Evidencia B)

12. TRATAMIENTO. (FARMACOLOGICO)

• REVASCULARIZACIÓN PERCUTANEA. Inmediatamente realizado el diagnostico de IAMCEST (infarto agudo de miocardio con elevación de ST), mediante historia clínica y EKG inicial, debe iniciarse la reperfusión mediante trombolisis. (Clase I. Nivel de Evidencia A), y revascularización percutánea (PCI Percutaneous Coronary Intervention)

USOS DE LA TERAPIA FIBRINOLÍTICA:

o En pacientes sin contraindicaciones, con síntomas de hasta 12 horas de evolución, si no es preferible o posible la revascularización percutánea. (Clase I. Nivel de Evidencia A)

o En IAM posterior. (Clase IIa. Nivel de Evidencia C)

o En pacientes con 12-24 de evolución de los síntomas quienes continúan con síntomas de isquemia. (Clase IIa. Nivel de Evidencia B)

o En pacientes con síntomas >24 horas. No se indica la terapia

fibrinolítica (Clase III. Nivel de Evidencia C)

o No se contraindica la terapia fibrinolítica en pacientes con infradesnivel del ST.(Clase III. Nivel de Evidencia A)

LA REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA (PCI PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION) SE INDICA EN LOS SIGUIENTES CASOS:




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o Cuando puede realizarse antes de los 90 minutos. (Clase I. Nivel de Evidencia A)

o Si está disponible en el tiempo de ventana (12 horas) y si con respecto a la disponibilidad de fibrinolisis, el retraso en la reperfusión no es mayor de 1 hora. (Clase I. Nivel de Evidencia B)

o Si es la única opción, debido a que la fibrinolisis esté contraindicada o no está disponible. Teniendo en cuenta que el tiempo máximo para lograr reperfusión es de 12 horas. (Clase I. Nivel de Evidencia C)

LA REVASCULARIZACIÓN PERCUTANEA NO ESTA INDICADA CO N OBJETIVO DE LOGRAR REPERFUSIÓN:

o En pacientes con severa co-morbilidad. (Clase III. Nivel de Evidencia C) o Después de 12 horas de evolución de la angina en pacientes asintomáticos,

estables hemodinámica y eléctricamente. (Clase III. Nivel de Evidencia C)

• Oxígen o

o Administrar O2 en todos los casos con saturación de oxigeno menor del 90% ( Clase I nivel de evidencia B)

o Se debe suministrar oxigeno a todos los pacientes con IAM en las 6 horas iniciales al evento. (Clase IIa. Nivel de Evidencia C)

• Nitroglicerina

o sublingual a dosis de 0,4-0,8 mg si es necesario repetir la dosis en intervalos de 5’ hasta cuatro veces; también puede usarse en endovenoso (IV). (Clase I Nivel de Evidencia C)

o Es adecuado para la angina y la hipertensión no tiene un efecto significativo en la mortalidad. Contraindicado si existe hipotensión (TAS< 90 mmHg). (Clase III Nivel de Evidencia C)




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• Analgesia Esta indicado el uso de morfina para el manejo del dolor. (Clase I Nivel de Evidencia C)

• Ácido acetil salicílico y clopidrogel

La asociación de 300 mg de ácido acetilsalicílico con 75 mg de clopidogrel diariamente, Es más efectivo que la aspirina sola usada en las 12 primeras horas tras el IAM. El tratamiento con aspirina debe ser mantenido a largo plazo en todos los pacientes con SCA (SIGN, 2007).(16) (Clase I Nivel de Evidencia A)

• Betabloqueador o Se indica su uso vía oral (VO). (Clase I Nivel de Evidencia A)

o En los casos de taquicardia o hipertensión se indica la vía parenteral

(Clase IIa Nivel de Evidencia B)

• Heparina no fraccionada

o Su uso en las primeras 48 horas, reduce las tasas de reinfarto en los casos de SCA (síndrome coronario agudo) con cambios electrocardiográficos y elevación de marcadores cardíacos (SIGN, 2007).

o Debe administrarse luego de la PCI o de revascularización quirúrgica. (Clase I Nivel de Evidencia C)

o En pacientes con alto riesgo de embolia, a quienes se les ha aplicado la estreptoquinasa (Clase I Nivel de Evidencia B)

o Administrar en todos los casos en que se ha suministrado estreptoquinasa. (Clase IIb Nivel de Evidencia B)




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o Esta indicado continuar su uso en pacientes con IAM anterior extenso, embolia previa, FA, trombo ventricular o choque cardiogénico. (Clase I Nivel de Evidencia C)

o Es razonable al menos 48 horas en pacientes que no recibieron terapia fibrinolítica o incluso hasta el egreso. (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

o Se administra como un bolo de 60 UI (máximo 4000 UI) y se continua con infusión de 12 UI/hora (máximo 1000 UI), con el objetivo de mantener TPT 1,5 a 2 veces el control. (50-70 segundos), realizando monitoria diaria del recuento de plaquetas.

• Inhibidores directos de la trombina . En pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. (Clase IIa Nivel de Evidencia B)

• IECA O BRA (Bloqueador del receptor de la angiotens ina)

o Esta indicado en IAM anterior, congestión pulmonar, FE < 40%, en ausencia de hipotensión Clase I Nivel de Evidencia A),

o En caso de intolerancia a los IECA está indicado un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) (Clase I Nivel de Evidencia C)

o Se debe usar en todos los casos de IAM cuando no se contraindique. (Clase IIa Nivel de Evidencia B)

o En pacientes con falla renal Creat > 2,5 en hombre o > 2 en mujeres o con hiperkalemia >5; no se debe administrar los IECA

• Tienopiridinas.

o Es razonable su uso en caso de hipersensibilidad o intolerancia a ASA (Clase IIIa Nivel de Evidencia C)

o En caso de revascularización quirúrgica suspender 5-7 días antes.




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• Magnesio

o Es aconsejable corregir el déficit de magnesio (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

o Es Razonable en caso de Torsade de Pointes y QT prolongado, administrando 1-2 g en bolo en 5 minutos. (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

o No está indicado su administración de rutina. (Clase III Nivel de Evidencia A)

• Calcioantagonistas

o Es razonable el verapamilo o el diltiazem en pacientes en quienes los beta bloqueadores son ineficaces o están contraindicados para el control de la isquemia o la respuesta ventricular rápida en FA o fluter en ausencia de falla cardiaca, disfunción ventricular o bloqueo auriculo ventricular. (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

o Se contraindica del Nifedipino de acción rápida en pacientes IAM. (Clase III Nivel de Evidencia B)

• Ansiolíticos

Es aconsejable la disminución de los niveles de ansiedad como factor favorable en el manejo del IAM. (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

12.2. Tratamiento no farmacologico

• DIETA

o Los alimentos deben ser bajos en grasas saturadas y colesterol, pero con niveles elevados de omega 3 (Clase I Nivel de Evidencia C)

o En casos de ICC o HTA debe suministrarse dieta hipo sódica. (Clase I Nivel de Evidencia B




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o En casos de diabetes suministrar dieta hipoglucida y controlar el consumo de calorias Clase I Nivel de Evidencia B)

• MONITORIA HEMODINÁMICA

o Esta indicado el uso de catéter de arteria pulmonar ante hipotensión que

no responde a LEV o Cuando los LEV están contraindicados, ante sospecha de complicación mecánica si el ecocardiograma no ha sido realizado (Clase I Nivel de Evidencia C)

o Esta indicado el uso de una línea Arterial en hipotensión severa (PAS < 80), en caso de uso de vasopresores e inotrópicos, en choque cardiogénico. (Clase I Nivel de Evidencia C)

o Puede considerarse el uso de línea arterial en caso de uso de vasodilatadores potentes como nitroprusiato. (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

o No está indicado el uso de catéter pulmonar ni línea arterial en pacientes sin inestabilidad hemodinámica o compromiso pulmonar (Clase III Nivel de Evidencia C)

• ACTIVIDAD. En pacientes estables el reposo no debe superar las 24 horas. (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

12.3. Tratamiento quirúrgico

Revascularización quirúrgica: el éxito de la fibrinolisis y la PCI ha supuesto una disminución considerable de la cirugía de urgencia que ha quedado limitada a situaciones en las que se puede considerar una estrategia de reperfusión en pacientes con IAMCEST (infarto agudo de miocardio con elevación del ST) como son:

• Fracaso de ICP con persistencia de los síntomas y compromiso hemodinámico.

•




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•

• Insuficiencia mitral severa por rotura de los músculos papilares o necesidad de reparación de ruptura de tabique.

• Pacientes que no son candidatos a reperfusión, con isquemia refractaria al tratamiento médico.

• Presencia de shock cardiogénico a las 36 horas de IAMCEST, con lesión del tronco izquierdo o enfermedad coronaria severa de los tres vasos en las primeras 18 horas del shock.

• Pacientes con estenosis del 50% del tronco de la coronaria izquierda (2)

12.4. Otras recomendaciones basadas en la evidencia

• Los pacientes con indicaciones de de revascularización ser llevados a PCI

o cirugía. (Clase I Nivel de Evidencia C)

• en caso de recurrencia de elevación del ST e isquemia, si los pacientes no son candidatos a PCI o no está disponible, debe readministrarse, racionalmente, la fibrinolisis (Clase IIa Nivel de Evidencia C)

• después de su primer uso, y habiendo pasado 5 días desde su administración inicial, se contraindica el uso de estreptoquinasa (Clase III Nivel de Evidencia C)

• En caso de fibrinolisis fallida considerar PCI de Rescate para pacientes con isquemia miocárdica continua o recurrente. El tiempo máximo para considerar la PCI como de rescate es 12 horas pos fibrinolisis fallida. La PCI de rescate está indicada en menores de 75 años y es una consideración razonable en mayores de 75 años. (Clase IIa. Nivel de evidencia C)




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13. CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA

NIVELES DE EVIDENCIA

ANEXO.1. RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LA FALLA CARD IACA Y DEL SHOCK CARDIOGENICO 1(1)

1 Tomado de “Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC). Manejo del infarto agudo de

miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST Versión corregida 13/09/2010”




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ANEXO.2. TRATAMIENTO DE REPERFUSION (1)

ANEXO.3. MANEJO PROFILACTICO SINTOMATICO EN LA FASE AGUDA DE IAMCEST (1)




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ANEXO.4. DOSIS AGENTES FIBRIBOLITCOS(1)

ANEXO.3. PROGRAMACION Y UTILIDAD DE LAS TECNICAS DE IMAGEN.(1)

ANEXO.5. MANEJO A LARGO PLAZO TRAS EL IAMCEST(1)




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ANEXO.6. MANEJO A LARGO PLAZO DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y DE LA DISFUNCION DEL VENTRICULO IZQUIER DO(1)




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ANEXO.7. ANGIOGRAFIA DURANTE EL INGRESO HOSPITALARI O TRAS EL TRATAMIENTO FIBRINOLITICO, EN PACIENTES QUE NO HAN RECIBIDO TRATAMIENTO DE REPERFUSION (1)

ANEXO.8. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINO LITICO(1)




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14. ALGORITMO DE IAM CEST




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BIBLIOGRAFIA

1. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST Versión corregida 13/09/2010”

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8. ESPINOSA FERNÁNDEZ, Rafael. PAVIA LÓPEZ, Abel. Infarto agudo del miocardio. Tratamiento inicial. Grupo Ángeles Servicios de Salud. 2003

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10. DUQUE RAMÍREZ, Mauricio. MEDINA DURANGO Luis E. URIBE ARANGO, Wiliam.Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Oficina de Publicaciones. Arritmias. 2006. Pág 790.

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12. CABRALES NERIA, Mauricio. VANEGAS CADAVID, Diego. Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Oficina de Publicaciones. Manual de métodos diagnósticos en electrofisiología cardiovascular. 2006. Pág 181.

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16. Scottish Intercollegiate Guidelines Networtl (SIGN). Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease [Internet]. Edinburg: SIGN publication no.97; 2007 [acceso 25/03/2010]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf

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