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Clin Invest Gin Obst. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

clínica e investigación en

ginecología y obstetricia

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CASO CLÍNICO

Infarto tubárico por torsión aislada de trompade Falopio: presentación de un caso

D. Escribano Péreza,∗, L. Fatahi Bandpeyb, V. Spinoso Cruzc, A.C. Utrillas Martíneza,E.Y. Vilar Bonacasab, M. Oset Garcíaa y L.I. Comín Novellaa

a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espanab Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espanac Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espana

Recibido el 21 de marzo de 2013; aceptado el 31 de julio de 2013

PALABRAS CLAVETorsión;Trompa de Falopio;Salpinguectomía;Infarto tubárico

Resumen La torsión tubárica es una causa muy rara de abdomen agudo en mujeres, espe-cialmente en edad fértil. La falta de síntomas o hallazgos clínicos patognomónicos así como suescasa incidencia la hacen difícil de diagnosticar, lo que retrasa el manejo precoz para poderpreservar la trompa. Presentamos aquí un caso clínico representativo de esta dolencia.© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Tubal infarction due to isolated torsion of a Fallopian tube: A case report

Torsion;Fallopian tube;Salpingectomy;Tubal infarction

Abstract Tubal torsion is a rare cause of acute abdomen in women, especially those of child-bearing age. Because of the lack of pathognomonic symptoms, clinical findings, and their lowincidence, diagnosis is difficult, which delays early management and hampers tubal preserva-tion. We report a representative case of tubal torsion.

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© 2013 Elsevier Espana, S.L

Introducción

La torsión tubárica es una causa muy rara de abdomen agudode la que en la literatura médica solo se encuentran publica-

Cómo citar este artículo: Escribano Pérez D, et al. Infarto tubárde un caso. Clin Invest Gin Obst. 2013. http://dx.doi.org/10.1

das series de casos aislados. Este proceso puede tener lugartanto en trompas uterinas sanas como en aquellas previa-mente afectadas por alguna dolencia.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: describanop@salud.aragon.es

(D. Escribano Pérez).

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rights reserved.

Su escasa incidencia y la clínica inespecífica hacen que eliagnóstico sea difícil y, generalmente, tardío, lo que dismi-uye las posibilidades de un tratamiento conservador de larompa. Presentamos un caso clínico representativo de estaolencia.

aso clínico

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ujer de 24 anos, diagnosticada de distrofia miotónica deteinert e intervenida hace 7 anos de quiste anexial dere-ho, que acude a urgencias por dolor abdominal sin fiebre.alorada por cirugía, a la exploración presenta dolor en

rechos reservados.

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2 D. Escribano Pérez et al

Figura 1 A) Tomografía computarizada abdominopélvica sincontraste intravenoso. B) Con contraste intravenoso.Estructura tubular de densidad en partes blandas, bien defi-nida y delimitada, en región pararrectal y retrouterina derecha(ir

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Trompa de falopionecrosada

Útero

Figura 3 Imagen intraoperatoria de la extracción de lata

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flecha), que no realza tras la administración del contrastentravenoso (signo sugestivo de isquemia). Nótese, por compa-ación, el intenso realce uterino (asterisco).

osa ilíaca derecha irradiado hacia punto ovárico y, en lanalítica, ligera leucocitosis con desviación izquierda. Laadiografía de abdomen es inespecífica.

Se solicita ecografía abdominal, que informa de mínimaantidad de líquido libre en fosa ilíaca derecha, sin visua-izarse el apéndice. Se realiza tomografía computarizadabdomino-pélvica sin y con contraste oral e intravenoso,ue revela a nivel pararrectal y retrouterino derecho unastructura tubular de 7,6 cm de longitud y 2 cm de diámetro,e densidad de partes blandas, inespecífica, que no realzaras la administración de contraste intravenoso (fig. 1) yue, revisando la ecografía transabdominal, ya se apreciabafig. 2A).

Dados los antecedentes de la paciente, la exploraciónísica y los hallazgos en las pruebas de imagen, es valoradaor ginecología. En la ecografía transvaginal se observan eltero y los ovarios de tamano y morfología dentro de la nor-alidad, apreciándose una masa ovalada, bien delimitada,

eterogénea, de 7,2 × 2,1 cm en zona útero-ovárica derechafig. 2B).

Se decide laparoscopia exploradora y, en la cirugía, sencuentra hemoperitoneo en cuantía moderada, por lo quee reconvierte a laparotomía y se halla trompa de Falo-io de 9 cm de longitud y 1,5 cm de diámetro, toda ella despecto necrohemorrágico (fig. 3). Se lleva a cabo salpin-uectomía derecha, cuyo informe anatomopatológico es denfarto hemorrágico tubárico.

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iscusión

a torsión aislada de trompa de Falopio es una entidad pocorecuente (1/1.500.000 mujeres), generalmente aislada y

lbms

igura 2 A) Ecografía transabdominal. B) Ecografía transvaginal.structura tubular heterogénea, predominantemente hiperecogénic

rompa torsionada, dilatada y necrosada (flecha), con útero despecto normal.

nilateral. Fue originalmente descrita por Bland-Sutton en8901 y desde entonces solo se han publicado casos aislados

series de casos2. Es una dolencia sobre todo de mujeresn edad fértil, siendo rara en el embarazo, la etapa preme-árquica o posmenopáusica3,4.

Se ha descrito que la torsión tubárica derecha es másrecuente que la izquierda a razón de 2:1, probablementeebido a la particularidad de que los anejos izquierdos estánarcialmente fijados por el colon sigmoide.

El mecanismo causal de la torsión tubárica aislada no seonoce con exactitud. Se reconocen una serie de factoresavorecedores, que pueden ser: a) intrínsecos: anomalíasnatómicas o fisiológicas (mesosalpinx o mesovario largos,esosalpinx distal reducido), anomalías hemodinámicas

congestión venosa anexial o venas del mesosalpinx más lar-as y flexibles que las arterias), hiperperistaltismo tubárico;) extrínsecos: masas paraováricas o tubáricas, hemato-alpinx por embarazo ectópico, hidrosalpinx, adherenciasubáricas, plastias, electrocoagulación, neoplasias, trau-atismos o cambios bruscos de posición5. También puede

parecer, no obstante, en trompas sanas.La fisiopatología de este proceso consiste en la rotación

e la trompa alrededor de su pedículo vascular, provocandon un primer momento la obstrucción del retorno venoso y

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infático, con el consiguiente edema, ingurgitación y trom-osis. Si la torsión progresa y no se resuelve, se ve compro-etida la vascularización arterial y se desencadena la necro-

is del órgano y, finalmente, la instauración de peritonitis.

a, de localización posterior a la vejiga (flechas).

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El cuadro clínico suele ser inespecífico y puede simularuna amplia variedad de dolencias, por lo que se debe realizardiagnóstico diferencial con: apendicitis aguda, quiste ová-rico torsionado o roto, embarazo ectópico tubárico, roturade folículo ovárico, torsión o necrosis aséptica de un miomasubseroso, salpingitis, enfermedad inflamatoria intestinal,endometriosis, tumor ovárico, obstrucción o perforaciónintestinal, diverticulitis de Meckel, cistitis, cólico renal osimplemente una ovulación dolorosa.

Suele manifestarse clínicamente por dolor abdominalintenso, que se localiza en hipogastrio o fosa ilíaca corres-pondiente, a veces irradiado a flanco o muslo ipsilaterales,y suele ser agudo y de comienzo brusco (tipo «punalada).Puede ser continuo y de intensidad progresiva, o intermi-tente, acompanándose en ocasiones de crisis paroxísticasde exacerbación. La desaparición espontánea del dolor sedebe probablemente a la muerte del tejido y de los ner-vios en el área afectada6. En ocasiones, se acompana desintomatología urinaria o gastrointestinal.

En la evolución suelen aparecer náuseas y vómitos, asícomo la instauración de defensa abdominal, que se consi-dera un signo de gravedad y hace sospechar la isquemia dela trompa. Las pacientes pueden presentar fiebre y taqui-cardia, y en algunos casos se ha descrito la aparición desangrado vaginal.

En la exploración física se puede encontrar un signo deWarnicke positivo, es decir, la palpación de una masa ane-xial dolorosa, o un pedículo doloroso con los movimientoslaterales del útero en el examen ginecológico7. La analí-tica sanguínea suele ser normal, o con ligera leucocitosis yaumento de la VSG.

Los hallazgos radiológicos son inespecíficos, y puedencontribuir a la demora diagnóstica, por lo que es muy impor-tante la correlación con la historia clínica y el examen físico.

La ecografía (transabdominal pero, sobre todo, trans-vaginal) se considera la técnica de imagen de referenciapara el diagnóstico de esta dolencia, aunque no se han des-crito signos ecográficos patognomónicos. Suele mostrar unaestructura elongada de morfología acodada, bien delimi-tada, de pared hiperecoica, que se localiza entre el ovarioy el útero o en el saco de Douglas, y se afila a medidaque se acerca al cuerno uterino. La masa puede ser quís-tica (más frecuentemente), sólida o mixta. Al principio delcuadro es más homogénea y en estadios avanzados pasaa ser heterogénea, lo que traduce la presencia de zonasnecrótico-hemorrágicas manifestadas como ecos internoso como sedimentos en la fase de isquemia (signo degravedad)5.

En la ecografía doppler color, la presencia de una altaresistencia, una disminución del flujo sistólico, una inver-sión del flujo diastólico o una ausencia de flujo (en caso deisquemia) unilateral en la masa ya descrita, deberían aler-tar sobre la posibilidad de una torsión aislada de trompa deFalopio. Sin embargo, la presencia de flujo doppler normalno excluye con toda seguridad la torsión8.

La visualización de un ovario ipsilateral de aspecto nor-mal separado de la masa sugiere torsión aislada de trompauterina. Puede existir una pequena cantidad de líquido libreen la pelvis.

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En la tomografía computarizada se puede visualizar unatrompa dilatada, con hemorragia tubárica. Puede apreciarseun engrosamiento del ligamento ancho uterino asociado

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ordeando la masa hipodensa, lo que da un aspectoen cola de ratón» o «en canón de fusil». También seuede observar un aumento de densidad de la grasa pél-ica adyacente, sugestivo de cambios inflamatorios a eseivel9.

El diagnóstico preoperatorio de una torsión aislada derompa es muy raro, describiéndose solamente en un 20%e los casos7. La falta de síntomas patognomónicos, hallaz-os específicos en la exploración física, en las pruebase imagen o de laboratorio hacen esta entidad difícil deiagnosticar, por lo que el diagnóstico definitivo se realizaabitualmente en el momento de la intervención.

El tratamiento es siempre quirúrgico (laparoscópico pre-erentemente) y consiste, en los casos en que sea posible,n una detorsión de la trompa y observación cuidadosae la misma para valorar el grado de revascularización yecuperación que se alcanza con este gesto. Si el tejidoubárico parece viable, se puede proponer una fijacióne la trompa para prevenir una recurrencia. En cam-io, si persiste la apariencia isquémica de la trompa sempone la realización de una salpinguectomía, preservandol ovario si es una torsión aislada. Además, ha de llevarse

cabo de forma sistemática una fijación de la trompaontralateral, en especial en presencia de factores deiesgo.

Es fundamental informar a la paciente de la posibi-idad de recurrencia, disminución de la fertilidad y deumento de la probabilidad de embarazo extrauterino.

onclusión

s fundamental que esta entidad sea tenida en cuenta en eliagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en fosalíaca derecha en mujeres jóvenes, ya que el diagnóstico ya intervención quirúrgica precoces son claves para la viabili-ad y conservación de la trompa y, por tanto, de la fertilidade la paciente.

En nuestro caso particular, se pretendía evitar la cirugíaalvo indicación clara, puesto que la miopatía de base de laaciente podía complicar la anestesia. Es por eso por lo quel tratamiento se demoró y el resultado fue la pérdida de larompa.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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