EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN

En un embarazo normal, el óvulo fecundado por el espermatozoide recorre la trompa de Falopio hasta la cavidad del útero: embarazo eutópico (eu: buen, y topos: lugar).

DEFINICION

Embarazo Ectópico deriva del griego (ec: mal, y topos: lugar), que quiere decir que la implantación del huevo fecundado no se produce en el lugar correcto o bien fuera de la cavidad uterina (endometrio).

EPIDEMIOLOGIA

La frecuencia de esta complicación del embarazo es de 1 en 100 embarazos normales. Es más frecuente en mujeres entre los 20 y los 29 años de edad, en los últimos años ha aumentado debido al incremento de la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, anticonceptivos, intervenciones quirúrgicas, etc..

Los embarazos ectópicos son responsables de, aproximadamente, el 10 % de la mortalidad materna.

Según su localización, el embarazo ectópico puede ser:

• Tubárico: 99%• Otra localización

(diverticular, cervical, interligamentario, ovárico, abdominal) : 1%

FACTORES PREDISPONENTES

• Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica

• Salpingitis con secuelas de alteraciones sobre la trompa

• Antecedentes de esterilidad previa

• Diverticulos congénitos en trompa

• Recanalización después de salpingoclasia

• Endometriosis tubaria

ETIOLOGÍA Alteraciones en el transporte del

huevo

Bloqueo por:– Procesos infecciosos– Adherencias posquirúrgicas– Miomatosis, quistes de ovario– Disfunción o insuficiencia tubaria– Trompas muy largas y flexuosas– Tuberculosis genital– Alteraciones funcionales (aminas, PG,

esteroides)

ETIOLOGÍA

• Maduración precoz del trofoblasto

– Aumento en la capacidad invasiva del

trofoblasto

– Alta capacidad de decidualización de la

mucosa tubárica

– FECUNDACION IN VITRO

IMPLANTACION TROFOBLASTO EROSIONA A TRAVES DE LA MUCOSA Y CRECE A LO LARGO DE LA TROMPA

AL AVANZAR DESTRUYE VASOS SANGUINEOS

HEMORRAGIA QUE AUMENTA LA MASA

ENDOMETRIO SE CONVIERTE EN DECIDUA

POR ESTIMULO HORMONAL

PATOGENIA

PATOGENIA

Existen dos maneras clínicas de presentación:

• El EE roto: Embrión genéticamente sano y muy activo, capaz de infiltrar la trompa de Falopio en busca de una mayor conexión hemática, hasta lograr la ruptura de la misma con el consiguiente establecimiento de un abdomen agudo quirúrgico debido al hemoperitoneo.

• El EE no roto: Embrión genéticamente

alterado y por tanto menos activo,

que no es capaz de infiltrar la trompa

de Falopio o lo hace muy poco.

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

SÍNTOMAS

• Amenorrea de pocas semanas

• Pruebas de embarazo positivas

• Síntomas subjetivos de embarazo

• Sangrado transvaginal escaso y oscuro

• Cuadro de dolor abdominal intermitente,

de intensidad variable

EMBARAZO TUBARICO NO ROTO

EMBARAZO TUBARICO NO ROTO

SIGNOS

Mamas con caracteres gravídicos

• Endometrio con reacción decidual: útero

aumentado ligeramente de volumen con

caracteres gravidicos, doloroso a la

inmovilización

• Tumoración palpable en anexo muy dolorosa

EMBARAZO OVÁRICO

Las causas son el uso del DIU,

ovulación obstruida, función tubaria

ineficaz y fenómenos superficiales del

ovario favorables a la implantación.

Sintomatología semejante al tubarico.

EMBARAZO TUBARICO ROTO

SÍNTOMAS• Cuadro de choque (neurogénico e hipovolemico)

– Escalofrió– Diaforesis– Vértigo– Taquisfigmia– Hipotensión– Palidez

• Dolor abdominal muy intenso de aparición brusca• Nausea• Vomito• Lipotimia• Sensación de presión en el recto y tenesmo rectal

EMBARAZO TUBARICO ROTO

SIGNOS

–Crecimiento uterino

–Hiperbaralgesia

–Signos de irritación peritoneal con dolor intenso

–Abombamiento del fondo de saco de Douglas

–Defensa de la pared muscular del abdomen

–Percepción de tumoración anexial.

EMBARAZO ABDOMINAL

Primario: La fecundación se lleva a

cabo en la cavidad abdominopelvica,

por anormalidades del conducto de

Muller, retardo en la ovulación,

endometriosis, reflujo tubario y falla

en la trompa.

EMBARAZO ABDOMINAL

Secundario: Es la implantación del

blastocisto después de una implantación

previa puede ser originado por aborto

tubario, rotura de la trompa, rotura

uterina, enf. inflamatoria pélvica, DIU o

antecedentes de histerectomía previa.

EMBARAZO ABDOMINAL

SÍNTOMAS

• Movimientos fetales anormales

• Hemorragia genital

• Falta de contracciones de Braxton Hicks

• Falta de respuesta a oxitocina

EMBARAZO ABDOMINAL

SIGNOS

• Presentaciones anormales

• Situaciones oblicuas o tranversas del producto

• Palpación del útero separado del feto

• Desplazamiento fácil del cuello

• Palpación fácil de partes fetales

• Auscultación fácil de latidos cardiacos fetales

EMBARAZO UTERINO CERVICAL

Causado por un transporte rápido del huevo fecundado, legrado previo, y tiempo anormal de fecundación.

Manifestaciones:• Hemorragia abundante

• Tumoración cervical que suele confundirse con neoplasias

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA con antecedentes de:

– Infecciones del aparato genital–Abortos con legrado uterino–Esterilidad–Cirugía tubaria o abdominal–DIU

• La hemoglobina y el

hematocrito pueden ser

de utilidad para el

seguimiento de la

paciente. Estos valores

pueden no alterarse

precozmente ante una

hemorragia.

LABORATORIO

– La velocidad de

segmentación globular

suele estar alterada.

– Leucocitosis puede estar

presente en el 50% de los

casos mientras que el otro

50% permanece con

valores normales

• LABORATORIO

LABORATORIO

– Medición única de progesterona sérica.

Los niveles de progesterona sérica son

de 25 ng/ml (>=79,5 nmol/l. Si los

niveles de progesterona son inferiores

de 5 ng/ml se puede diagnosticar

embarazo ectópico. Si el valor oscila

entre 5 y 25 ng/ml se debe tomar en

cuenta otros estudios para corroborar.

LABORATORIO:

– La gonadotrofina coriónica humana en suero.

• Durante las primeras 6 semanas de gestación los niveles séricos se incrementan en forma exponencial (la duplicación del valor de la ßHCG es constante), después de las 6 semanas (nivel de la ßHCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace más lento y menos constante.

• Los embarazos ectópicos tienen una producción defectuosa de ß HCG, por tanto un tiempo de doblaje de la misma más prolongado.

Se puede observar:

A) ÚTERO VACÍO

B) MASA ANEXIAL

C) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO

Con este método no es posible diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas.

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Normalmente se debe visualizar un saco gestacional. En caso de embarazo ectópico podemos encontrar:

A) ANILLO TUBÁRICO: un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero.

B) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO

Este método permite un diagnóstico precoz del embarazo ectópico

Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto sin embrión visible. Las flechas, 1: Vesícula embrionaria. 2: Fondo uterino. 3: Cavidad endometrial vacía.

Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto con embrión y latido cardíaco visible. Las flechas, 1: Elemento embrionario. 2: Saco vitelino. 3: Vesícula embrionaria. 4: Fondo utrerino. 5: Cavidad endometrial vacía.

CULDOCENTESIS

Se realiza

cuando se detecta

una colección

líquida en el saco

de Douglas.

Permite establecer

el diagnóstico

definitivo.

Se visualiza el

embarazo

implantado en su

sitio ectópico.

•LAPAROSCOPÍA

LEGRADO

• Si no se reconoce la presencia de vellosidades y se aprecia un descenso en el nivel de HCG de 15 %o más a las 8-12 hrs. Tras el legrado se puede suponer que se ha producido un aborto completo.

• Si no se visualizan vellosidades coriales y los títulos de HCG se estabilizan o aumentan, se puede deducir que el trofoblasto ha sido retirado mediante el legrado uterino, por lo que es probable que estemos ante un embarazo ectópico, además si solo se encuentra decidua debe pensarse en una gestación extrauterina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-SALPINGITIS AGUDA-ABORTO DE EMBARAZO

INTRAUTERINO-ROTURA DE UN CUERPO AMARILLO O

UN QUISTE FOLICULAR-TORSIÓN DE UN QUISTE-APENDICITIS-DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS-ESTERILIZACIÓN TUBARIA PREVIA

TRATAMIENTO

•MÉDICO

CONDICIONES

° Ausencia de sintomatología o signos ecográficos de rotura.° Paciente hemodinamicamente estable.° Hematosálpinx < 3,5 cm° ßHCG menor de 5000 mUI/ml° Deseo genésico.° Consentimiento informado.

CONTRAINDICACIONES

° Rotura tubárica.° Inestabilidad hemodinámica.° Insuficiencia Hepática.° Insuficiencia Renal.° Anemia, leucopenia (<2000), trombocitopenia (<100.000)

FARMACOS USADOS

-METOTREXATO: es un análogo del ácido

fólico, dentro de los agentes citostáticos es un

antimetabolito.

Entre sus efectos adversos se incluyen:

anorexia, diarrea sanguinolenta, leucopenia,

depresión, coma, trombocitopenia, estomatitis

ulcerativas, alopecia, dermatitis, elevación de

las enzimas hepáticas y neumonitis.

... Se usa por vía intramuscular 1mg/kg/día, más 0.1 mg/kg/día de Leucovorina. Este esquema se continúa hasta que exista una disminución del 15% o mayor en dos días consecutivos de los títulos de ßHCG.

Otros medios usados son la administración de prostaglandinas y de glucosa hiperosmolar.

QUIRÚRGICO

LAPAROSCOPÍA

° INDICACIONES DE SALPINGECTOMÍA

1) Hematosálpinx > 5cm2) Trompa patológica.3) Cirugía tubaria previa.4) No deseo genésico.

° INDICACIONES DE SALPINGOSTOMÍA

1) Deseo genésico.

2) Trompa íntegra.

3) Hematosálpinx < 5 cm.

EXPECTANTE

Es la no realización de tratamiento alguno.-Paciente asintomática.-Hemodinamicamente estable.-Deseo genésico.-Trompa íntegra.-ßHCG < 1000 mUI/ml o en descenso.

PRONÓSTICO

Aproximadamente el 85% de las mujeres que han experimentado un embarazo ectópico pueden más tarde lograr un embarazo normal.

Es posible que del 10 al 20% de los casos vuelvan a presentar otro embarazo ectópico.

… GRACIAS!!!!!