Inducción de la labor de parto

Resumen

Objetivo: Revisar la literatura más reciente para proveer recomendaciones basadas en evidencia para dar cuidados obstétricos en la inducción de la labor de parto

Opciones: Intervención en el embarazo con inducción de la labor de parto.

Resultados: Seleccionar el momento y método apropiado de inducción de la labor de parto, adecuado modo de la presentación y resultados maternos y perinatales óptimos.

Evidencia: Literatura publicada fue recogida a través de los buscadores de PubMed, CINAHL, and The Cochrane Library en 2010 usando un vocabulario controlado apropiado ( ejemplo labor de parto, inducción, inducción de la labor de parto, maduración cervical) y palabras clave (ejemplo: inducción, inducido, aumento). Los resultados fueron limitados a revisiones sistemáticas, ensayos controlados randomizados y ensayos clínicos controlados y estudios observacionales. No hubo restricciones de idioma o fecha. Las investigaciones fueron subidas a una base de datos e incorporadas a la guía a finales del 2010. Literatura que no había sido publicada fue identificada a través de investigaciones en sitios web de evaluación de tecnologías clínicas y agencias relacionadas con tecnologías de la salud, colecciones de guías de prácticas clínicas, registro de ensayos clínicos, y sociedades especializadas médicas nacionales e internacionales.

Valoración: La evidencia en este documento fue medida usando los criterios descritos en el reporte del grupo de especialistas canadienses en cuidados preventivos de la salud

Resumen de las indicaciones:

1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos para maduración cervical e inducción de labor de parto en cérvix q no son favorables o competentes.

2. Prostaglandinas intravaginales E2 son preferidas que las prostaglandinas E2 intracervicales porque sus resultados son mejores en el momento del parto vaginal.

Recomendaciones

1. Las indicaciones para la inducción deben ser documentadas y la discusión debería incluir las razones para la inducción, el método, y los riesgos, incluyendo los fallos en lograr la labor de parto y posible aumento del riesgo de cesárea.

2. Si la inducción de la labor de parto no es exitosa, la indicación y el método de inducción debería ser reevaluado

3. Las inducciones no deberían llevarse a cabo solo por sospecha de macrosomia fetal.4. Las inducciones no deberían llevarse a cabo solo porque lo prefiere el paciente o el

médico.5. El equipo de salud debe evaluar el cérvix (usando el score de Bishop) para determinar

la probabilidad de éxito y para seleccionar el método apropiado de inducción.6. El score de Bishop debe ser documentado.

7. El equipo de salud necesita considerar que la inducción de una mujer con un cérvix no favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes nulíparas y un aumento de la tasa de cesáreas en nulíparas y multíparas.

8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.

9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y políticas de inducción, incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las inducciones son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.

10. A las mujeres se les debe ofrecer inducción de la labor de parto entre 41+0 y 42+0 semanas debido a que esta intervención puede reducir la mortalidad perinatal y el síndrome de aspiración de meconio sin incrementar la tasa de cesáreas.

11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la inducción del parto >41+0 semanas deben ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservación fetal.

12. Catéteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en un alumbramiento vaginal después de una cesárea y para el manejo de un paciente ambulatorio.

13. Catéteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda línea

14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberían ser usados en el manejo de partos vaginales después de haber tenido una cesárea por lo que se aumenta el riesgo de ruptura de membranas.

15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de membrana a término y puede ser usada en este manejo

16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la inducción de la labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.

17. Misoprostol no debería ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desués de haber tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.

18. Oxitocina no debería empezar antes de 4 horas de la última dosis de misoprostol.19. Amniotomía debe ser reservada para mujeres con un cérvix favorable. Se debe dar

cuidados particulares en el caso de presentación comprometida porque hay un riesgo de prolapso del cordón.

20. Después de la amniotomía, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana para establecer la labor de parto.

21. En el manejo de ruptura de membranas a término, la oxitocina debe ser considerada antes del manejo solo con observación.

22. Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar con ocitocina tan pronto como sea posible después de la rotura de membranas para producir labor de parto dentro de las 24 horas.

23. Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas dentro de un protocolo hospitalario.

24. Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusión de oxitocina debe ser anotada en mU/min en vez de mL/hr.

25. La inducción de oxitocina debe ser considerada en el manejo hospitalario de partos vaginales con antecedente de cesárea.

Introducción:

La inducción de la labor de parto es la iniciacioón del parto antes de la presentación espontánea para conservar al feto. La frecuencia de la inducción varía por su localización e institución. La tasa de inducción en Canada ha incrementado constantemente desde12.9% en 1991-1992 a 19.7% en 1999-2000. La tasa alcanzo un máximo de 23.7% en 2001-2002, disminuyendo constantemente de 21.8% en 2004-2005, y desde ahí constantemente ha disminuido. En 2010 BC registro de salud perinatal revela una tendencia y tasa similar, con embarazos postermino (>41+0 semanas) representando el 34 %, el grupo con más casos, del total de inducciones en Canadá. Cuando es usada por razones apropiadas, con métodos apropiados, la inducción es útil y beneficiosa para la madre y el recién nacido.

La meta de la inducción es llegar a un parto vaginal exitoso lo más natural posible. El objetivo de esta guía es resumir las indicaciones para la inducción, revisar los métodos actuales de maduración cervical y de inducción de la labor de parto, y evaluar la seguridad y la efectividad de los fármacos y métodos para la inducción y para la maduración cervical.

El tratamiento y el cuidado deben tomar en cuenta las necesidades individuales de las mujeres y sus preferencias. Las mujeres en quienes se está realizando u ofreciendo inducción de la labor de parto debe tener la oportunidad de hacer elecciones informadas acerca de sus cuidados y tratamiento en consentimiento con su equipo de salud.

Definiciones

Inducción de la labor de parto es la iniciación de las contracciones en una mujer embarazada quien no estuvo en labor de parto para ayudarla a tener un parto vaginal dentro de las 24 a 48 horas.

Induicción exitosa es definida como el parto vaginal dentro de las 24 a 48 horas de la inducción.

Induccióin efectiva es la inducción de la labor de parto en ausencia de indicaciones fetales o maternas.

Maduración cervical es el uso de fármacos y otros métodos para suavizar, madurar o dilatar el cérvix para incrementar las probabilidades de un parto vaginal.

Taquisistole se refiere a >5 contracciones dentro de 10 minutos durante más de 30 minutos en promedio. Esto es dividido en dos categorías, una con y una sin cambios en la frecuencia del corazón fetal.

Hipertono se refiere a un exceso de las contracciones uterinas que dura >120 segundos sin cambios en latidos cardiacos fetales (LCF). Este término debe ser abandonado y ha sido reemplazado en esta guía por taquisistole sin cambios en los LCF.

Hiperestimulación se refiere al exceso de contracciones uterinas (taquisistole o hipertono) con cambios anormales de los LCF. Este término ha sido usado en varios estudios de inducción. Debe ser abandonado y ha sido reemplazado en esta guía por taquisistole con cambios en los LCF.

Indicaciones

La inducción es indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, para la madre o el feto, excede el riesgo asociado a la labor de parto inducido o al parto. La indicación debe ser convincente, informada, consentida por la madre y documentada. La razón para el método de la inducción debe ser discutida entre el personal de salud y la madre para obtener un claro consentimiento. Estas condiciones no son válidas cuando la inducción es propuesta solamente por la conveniencia del equipo de salud o del paciente.

La inducción debe ser priorizada por el equipo de salud de acuerdo a la urgencia, a la situación clínica y a la disponibilidad de recursos. La siguiente lista de indicaciones para inducción de la labor de parto no significa que sean absolutas:

Alta prioridad

Preeclampsia >=37 semanas Enfermedad materna significativa que no responde al tratamiento Hemorragia anteparto significante pero estable Corioamnionitis Sospecha de compromiso fetal Tuptura de membranas a término pre-labor con colonización materna de streptoco del

grupo B (SGB).

Otras indicaciones

Embarazo post-término (>42 semanas) o pasado de la fecha (>41 semanas) Embarazo incompleto de gemelos >=38 semanas Diabetes mellitus (el control glucémico debe indicar la urgencia) Enfermedad aloinmune a término o pre término Restricción del crecimiento intrauterino Oligohidroamnios Hipertensión gestacional >=38 semanas Muerte fetal intrauterina Rotura de membranas antes de labor pretérmino o a término Problemas logísticos (antecedente de labor de parto rápido, distancia al hospital) Muerte intrauterina en un embarazo anterior (inducción debe ser planeada para aliviar

la ansiedad de los padres, pero no hay algún resultado médico conocido que demuestre ventaja para la madre o el bebé)

Indicaciones no aceptadas

Conveniencia del médico o de la paciente

Sospecha de macrosomia fetal (peso fetal estimado >4000 g) en una mujer no diabética es una indicación inaceptable porque no hay reducción de distocia de hombros pero aumenta el doble de riesgo de cesárea.

Contraindicaciones

Inducción debe ser evitada si hay existe alguna contraindicación de la labor de parto o el parto vaginal. Incluye, pero no está limitado a solo lo siguiente:

Placenta o vasa previa o presentación espinal Situación o presentación fetal anormal (ejemplo situación trasversa o podálica) Incisión anterior uterina en T clásica o invertida Urgencia uterina anterior significativa Herpes genital activo Deformidades de la estructura pélvica Carcinoma cervical invasivo Ruptura uterina previa

Siempre que sea posible, para los pacientes con incisión uterina previa o cirugía, el informe operativo o la opinión del cirujano debe ser obtenida y evaluada.

La inducción de la labor de parto usando varios métodos puede ser asociada con el incremento de riesgo de:

Falla para conseguir el labor de parto Cesárea Parto vaginal instrumental Taquisistole con o sin cambios en LCF Corioamnionitis Prolapso del cordón umbilical con ruptura artificial de membranas Parto prematura en el caso de medición de la feúca inadecuado. Ruptura uterina en úteros con y sin cicatrices

Recomendaciones1 Las indicaciones para la inducción deben ser documentadas y la discusión debe incluir las razones para la inducción, el método, los riesgos, incluyendo la falla en la producción de la labor de parto y el posible riesgo incrementado de cesárea2 si la inducción de la labor de parto no es exitosa, la indicación y el método de inducción debe ser reevaluado.3 La inducción no debe ser decidida solamente por la sospecha fetal de macrosomia4 La inducción no debe ser decidida solamente por las preferencias del médico o de la paciente

Evaluación previa a la inducción

El objetivo de la inducción del parto es lograr un exitoso parto vaginal, aunque la inducción expone a las mujeres a un mayor riesgo de cesáreas que el trabajo de parto espontáneo. Antes de la inducción, hay varios elementos clínicos que necesitan ser considerados para estimar el

éxito de la inducción y minimizar el riesgo de Cesárea. Los factores que han demostrado influenciar en las tasas de éxito de la inducción incluyen el score de Bishop, la paridad (parto vaginal previo), el IMC, la edad materna, peso fetal estimado, y la diabetes.

El score de Bishop fue desarrollado en 1964 como un predictor del éxito de una inducción electiva. El sistema inicial de puntuación utilizaba 5 determinantes (dilatación, borramiento, estación, posición, y la consistencia) que atribuye un valor de 0 a 2 o 3 puntos cada uno (para una puntuación máxima de 13). Bishop mostró que las mujeres con una puntuación> 9 eran igualmente probables de tener un parto vaginal ya sea inducido o espontáneo. En 1966, Burnett modificó el esquema (todavía en uso y que aún se conoce como el índice de Bishop) de manera que cada variable se le asignó un valor máximo de 2 puntos (para una puntuación máxima de 10). Un favorable valor preinducción de Bishop > 6 es predictivo de un exitoso parto vaginal. Los estudios iniciales se limitaron a las mujeres multíparas, pero más tarde se encontró que también es aplicable a las mujeres nulíparas (Tabla 2).

La evaluación de la condición del cuello uterino es fundamental para el clínico para estimar la probabilidad de un exitoso parto vaginal. De los criterios de puntuación de Bishop para predecir una inducción exitosa, el más importante es el de la dilatación del cuello del útero, seguido por el borramiento, la estación, y la posición, siendo el menos importante la consistencia.

Varios estudios han demostrado una mayor tasa de fracaso inducción y cesáreas cuando las mujeres son inducidas y tienen un cuello uterino desfavorable. En el estudio prospectivo de Xenakis de 597 embarazos estratificados por bajo (4 a 6) y muy bajo (0 a 3) puntaje de Bishop se halló que el riesgo más alto de cesárea se presenta en mujeres nulíparas y multíparas con puntuaciones de 0 a 3 frente a los que tienen un índice de Bishop > 3. Incluso las mujeres con una puntuación de 4 a 6 tenían un riesgo significativamente mayor de cesárea que aquellas con trabajo de parto espontáneo (Figura). La tasa de inducción fallida fue mayor para las mujeres con un muy bajo índice de Bishop (0 a 3), tanto en mujeres nulíparas y multíparas.

El clínico puede considerar otros factores no modificables en el período de asesoramiento previo a la inducción de la paciente. El IMC elevado (> 40 kg/m2), peso fetal estimado > 4 kg, edad materna > 35 años y la diabetes mellitus han demostrado que aumentan la tasa de cesáreas cuando el trabajo de parto es inducido. La presencia de estos factores predictivos negativos para una inducción exitosa puede jugar un papel importante en la decisión mutua para retrasar la intervención y para permitir la oportunidad de un trabajo de parto espontáneo. Estos factores no deben utilizarse como elementos que frenen el parto vaginal. En los estudios de las mujeres con un cuello favorable, la tasa de cesáreas de partos inducidos fue equivalente a la conducta esperada.

Varios estudios han comparado la capacidad del score de Bishop para predecir la inducción de parto exitosa con evaluación con ultrasonido del cuello uterino con resultados contradictorios. Peregrin et al. Reportaron que la longitud cervical> 1 cm es un predictor de cesárea con la inducción del trabajo de parto. En contraste, Hatfield et al. encontró que la longitud cervical no fue predictivo de éxito en la inducción del parto, y Rozenberg et al. informó de que el índice de Bishop era un mejor indicador del intervalo de tiempo desde la inducción hasta el parto. Usando ecografía para evaluar la maduración cervical, Bartha et al. Encontraron que pocas mujeres fueron inducidas con prostaglandinas con ninguna diferencia en los resultados.

La fibronectina fetal y el ultrasonido transvaginal han ido demostrando predecir la inducción exitosa, pero tampoco han demostrado ser superiores a la puntuación de Bishop.

Recomendaciones

5 El equipo de salud debe evaluar el cérvix (usando el score de Bishop) para determinar la probabilidad de éxito y para seleccionar el método apropiado de inducción.

6 El score de Bishop debe ser documentado.7 El equipo de salud necesita considerar que la inducción de una mujer con un cérvix

no favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes nulíparas y un aumento de la tasa de cesáreas en nulíparas y multíparas.

Prevención de la inducción

La ecografía de rutina prenatal para la confirmación de la fecha esperada ha demostrado reducir las tasas de inducción de embarazos prolongado (> 41 + 0 semanas) después de la corrección de las fechas (OR 0.68 IC 95%: 0,57 a 0,82).

Hay evidencia de que la rutina de desprendimiento (desnudado) de membranas promueve la aparición de la labor de parto y que esta técnica sencilla disminuye las tasas de inducción. Se cree que los resultados de la técnica se deben al aumento de la producción local de prostaglandinas.

Desprendimiento de membranas consiste en la inserción de un dedo a través el orificio cervical interno realizando tres circunferencias con el dedo causando la separación de las membranas desde el segmento inferior. En los estudios clínicos cuando el cérvix estaba cerrado, un masaje de la superficie del cuello uterino con el dedo índice y el dedo medio durante 15 a 30 segundos fue realizado. La mujer debe ser informada de las molestias y el dolor y la posibilidad de sangrado post-procedimiento antes de que el consentimiento sea dado.

Una revisión Cochrane 2005 que incluyó 32 ensayos encontró que la rutina semanal de desprendimiento después de las 38 semanas dio una reducción en la duración del embarazo más allá de 41 y 42 semanas. El número necesario a tratar para prevenir 1 inducción a las 41 semanas fue 8.

Este procedimiento se ha asociado con malestar de la madre durante el examen vaginal y otros efectos adversos menores (por ejemplo, sangrado, contracciones irregulares).

Desde la publicación de la revisión Cochrane por Boulvain et al, varios estudios han sido publicados que evalúan el desprendimiento de las membranas. Yildirim et al. encontró que las mujeres (> 38 semanas de gestación) que se sometieron al desprendimiento en el caso de un cuello uterino abierto o masaje cervical en lugar de un examen de pelvis tenían trabajo de parto más espontáneo dentro de los 7 días (73,7% vs. 45,5%, OR 0,2 95%, IC 0,18-0,46, P <0,0001) y un mayor número de mujeres fue parto espontáneo antes de las 41 semanas (90,5% vs. 70,7%, OR 2,46; IC del 95%: 1,22 a 4,95).

Un ECA de Miranda et al. de 742 mujeres de bajo riesgo mostró que el desprendimiento cada 2 días a partir de las 41 + 0 semanas reduce el número de embarazos que llegan a las42 semanas. (NNT = 6).

En el caso de un parto vaginal planificado, Hamdam estudió a 108 mujeres que se sometieron a desprendimiento en su embarazo a término y encontró que no hubo efecto significativo sobre el inicio del parto, duración del embarazo, la inducción del parto, o repetición de la cesárea.

El efecto del coito en la promoción de la labor del parto no está claro. Un estudio prospectivo de 2006 de 200 mujeres por Tan et al. Usó datos de las relaciones sexuales de las pacientes después de la 36 semana para estimar el efecto de la edad gestacional y el modo de la entrega.

El coito en embarazos a término se asoció de forma independiente con inicio más temprano del trabajo de parto (reducción de embarazos prolongados y menos necesidad de inducción a las 41 semanas). Sin embargo, un segundo estudio prospectivo de 210 mujeres por el mismo investigador comparó un grupo coito-asesorado a uno sin asesoramiento programado para medir la inducción del parto. El grupo coito aconsejado reportó una mayor actividad sexual antes del parto que el grupo no aconsejado, pero no había diferencia significativa en el trabajo de parto espontáneo.

El uso de las indicaciones apropiadas o inapropiadas por el personal de salud para la inducción tiene un impacto en los recursos para la realización de inducción y en la tasa global Cesáreas. Lydon-Rochelle et al. revisó los registros de 4.541 embarazos inducidos y encontró que el 15% de las inducciones o bien no eran clínicamente indicados o no estaban documentadas. Le Ray et al. midió un aumento de la Tasa de cesáreas (OR 4,1; IC del 95% 1.3 a 12.9) cuando el personal de salud no seguían las directrices para inducciones, induciendo el parto antes de las 38 semanas o con un índice de Bishop <5 sin una indicación.

Los programas de mejora de la calidad han demostrado reducir el número de inducciones electivas y cesáreas no planificadas. Varios estudios han demostrado una reducción significativa del número de inducciones electivas después de la implementación de un comité de inducción. La función del comité fue examinar cada solicitud y hacer cumplir el uso de adecuado de las indicaciones para la inducción.

Los factores institucionales pueden desempeñar un papel en la tasa de cesáreas de los partos inducidos. Brennan et al. Compararon las tasas de cesárea en 10 grupos diferentes definidos por los criterios Robson. En el grupo de mujeres de bajo riesgo inducidas a término, los bajos centros de inducción tuvieron una tasa de Cesáreas en general inferior a la de centros de inducción más altas (17,7% vs. 27,8%, p <0,008).

Recomendaciones8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer

trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y políticas de

inducción, incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las inducciones son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.

Inducción en embarazos prolongados

Inducción en embarazos prolongados es la principal indicación para la inducción y presenta consideraciones especiales. El objetivo es la prevención de embarazos post-termino (>42+0 semanas) porque es asociado con un incremento de la morbilidad, mortalidad tasa de parto instrumental.El estudio multicéntrico hecho por Hannah et al publicaron en 1992 comparó inducción electiva al monitoreo seriado (conteo de golpes diarios, test sin stress 3 veces por semana, volumen de fluido amniótico 2 a 3 meses por semana) después de 41 semanas en 3407 mujeres con feto único de presentación cefálica. El grupo de mujeres inducidas tuvo una menor tasa de cesáreas por trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (5.7% vs. 8.3%, P = 0.003) con ninguna diferencia en mortalidad y morbilidad perinatal. Las mujeres con un cervix dilatado >= 3 cm fueron excluidos. El método de inducción difiere entre los grupos: el grupo de las inducidas fue tratado con prostaglandinas en gel, el grupo de monitoreo seriado fue inducido con amniótica u oxitocina, o tiene cesáreas independientemente del estado cervical. Después de la publicación de este estudio, el SOGC recomendó que la inducción sea preferida para embarazadas que completaron la 41+0 semanas.

Un metaanalisis del 2006 de Cochrane que incluyo 19 ensayos (7984 mujeres) encontraron que la inducción de la labor de parto después de las 41+0 semanas fue asociado con pocas muertes perinatales pero no hubo diferencia en la tasa de cesáreas. El análisis individual para las inducciones hechas a las 41+0 semanas (10 trials; RR 0.25, 95% CI 0.05 to 1.18, NNT = 369) Y a las 42+0 semanas (2 trials; RR 0.41, 95% CI 0.06 to 2.73) Reveló una tendencia de reducción de la muerte perinatal en ambos grupos pero no fue estadística mente significativo. Cuando los ensayos de 41 semanas y 42 semanas fueron analizados juntos el riesgo relativo alcanzado fue significativo Rr 0.30 (95% CI 0.09 to 0.99, NNT = 339). En ensayos en los cuales la inducción ocurrió luego de las 41 semanas, hay un riesgo reducido de síndrome de aspiración de meconio (RR 0.29; 95% CI 0.12 to 0.68, 4 trials, 1325 women) Pero no hubo diferencia en el riesgo de cesáreas (10 trials at 41 weeks, N = 5755, RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; and 5 trials at 42 weeks, N = 810, RR 0.97, 95% CI 0.72 to 1.31), parto vaginal asistido, o score Apgar <7 a los 5 minutos.

Para las mujeres quienes deciden retrasar la inducción, el bienestar fetal debe ser evaluado. Delaney et al. Publicó una revisión del manejo de este grupo y recomienda la medición del líquido amniótico y conducting an NST. Perfil biofisico es otra opción aceptable.

Recomendaciones10. A las mujeres se les debe ofrecer inducción de la labor de parto entre 41+0 y 42+0

semanas debido a que esta intervención puede reducir la mortalidad perinatal y el síndrome de aspiración de meconio sin incrementar la tasa de cesáreas.

11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la inducción del parto >41+0 semanas deben ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservación fetal.

Opciones para la maduración cervical/inducción: cervix no favorable

Para incrementar el éxito de un parto vaginal con un cervix no favorable, métodos de maduración cervical efectivos pueden ser aplicados, esto incluye métodos mecánicos y farmacológicos. Ni la amniótica ni la oxitocina son efectivos en la maduración cervical y no deben ser usados como tales.

Opciones mecánicasLas opciones mecánicas de maduración cervical incluyen dispositivos de balón (catéter Foley con o sin infusión salina extra-amniotica) que aplican presión en el orificio interno del cuello uterino para extender el segmento uterino inferior y aumenta la eficacia de la prostaglandina local. La simplicidad de uso, potencialmente por la reversibilidad, reducción de los efectos secundarios específicos como actividad uterina excesiva, y bajo costo son ventajas de este método

Dispositivos de balón: catéter FoleyUn catéter de balón simple, no. 18 Foley es introducido con técnicas estériles dentro del canal cervical pasando el orificio interno. Entonces el balón es inflado con 30 a 60 cc de agua. El catéter se lo deja en su lugar hasta q este cae espontáneamente o 24 horas después de transcurrido. Algunos practicantes aplican un pequeño grado de tracción en el catéter conectándolo con la parte interna de la pierna. Placenta de baja implantación es una contra indicación absoluta del uso del catéter Foley. Contra indicaciones relativas de uso incluyen hemorragia ante parto, ruptura de membranas y la evidencia de infecciones del tracto genital femenino.

Una revisión 2001 de Cochrane reportó que los métodos mecánicos resultaron en menos taquisistole con cambios en el corazón fetal que las prostaglandinas y el misoprostol con ninguna diferencia en la tasa de cesáreas. Comparado con oxitocina sola en mujeres con cervix no favorable, la tasa de cesáreas fue reducida con los métodos mecánicos.

Un ensayo controlado del 2009 de 330 embarazos a término (embarazadas más de 36 semanas) nuliparas con un cervix no favorable (bishop 0 a 4) compararon balón simple (16 Foley) y doble y prostaglandinas vaginal E2. La frecuencia de cesáreas fue alta pero no estadística mente significativa entre los grupos (43% double balloon, 36% single balloon, and 37% in the PGE group P = 0.567). El catéter de balón simple tuvo el menor intervalo de inducción del parto (single balloon = 25.8 h, PGE = 25.8 h, double balloon = 30.6 h). Taquisistole Uterina ocurrió en 14% (9% con trazado normal de la frecuencia fetal; y 1% con anormalidades en el trazado de la frecuencia fetal durante el parto) En el grupo de prostaglandinas comparado con el grupo de maduración mecánica. La maduración cervical con el catéter de balón simple fue asociada significativamente con menos dolor que el balón doble o las prostaglandinas vaginales.Heinemann et al hicieron una revisión sistemática de 30 EVA mostró un riesgo aumentado de infección materna (definida como pirexia de 38°C, corioamnionitis, infección en el parto, y/o endomiometritis), e infección neonatal cuando todos (catéter Foley, dilatado res

hidroscopicos, laminaria) los métodos mecánicos fueron analizados. Estudios enfocados a los catéteres Foley comparado con agentes farmacológicos para la maduración cervical tienen tasas similares para las infecciones maternas y no hubo riesgo aumentado en infecciones neonatales.Las indicaciones y métodos de inducción no deberían ser alterados n el caso de que se conozca de que la mujer esta colonizada con streptococcus del grupo B.

Un ensayo aleatorio prospectivo comparó pacientes hospitalizados versus ambulatorios el uso de un catéter de Foley para 111 embarazos a término con una indicación para la inducción del trabajo de parto. Las indicaciones fueron electiva (n = 48), prolongado (n = 44), macrosomía (n = 14), diabetes gestacional (n = 3), e hipertensión crónica (n = 2). La puntuación media del Bishop era 3 para cada grupo. No hubo diferencia significativa en los dos grupos para el cambio en la puntuación de Bishop, dosis máxima de oxitocina, la hora de la oxitocina, tiempo de inducción, Agar al 1 minuto y 5 minutos y pH del cordón. El grupo de pacientes ambulatorios gastó un promedio de 9,6 horas menos en hospital.

El uso de un catéter de Foley trans cervical para la inducción del trabajo de parto en las mujeres que tenían un antecedente de cesárea no se asocia con un mayor riesgo de rotura uterina. Catéteres Foley han demostrado su eficacia con un tiempo más corto de la inducción al parto que las PG para la inducción de trabajo de parto con un cuello uterino desfavorable.

Ambos agentes tienen tasas de Cesáreas similares, pero los catéteres Foley resultan en mayor necesidad de estimulación con oxitocina y hay más taquisistolia con PG.

Recomendaciones12. Catéteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en

un alumbramiento vaginal después de una cesárea y para el manejo de un paciente ambulatorio.

13. Catéteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda línea

Indicaciones prácticas • Existe una mayor necesidad de oxitocina cuando se utilizan catéteres Foley. • En comparación con las prostaglandinas, los catéteres Foley causan mucha menos taquisistolia uterina. • Catéteres Foley no se asocian con mayores tasas de infección materna (corioamnionitis y endometritis) o infección neonatal. • El uso de catéteres Foley no reduce la tasa de Cesáreas al igual que las PG.

Opciones farmacológicas

Las prostaglandinas

La prostaglandina E actúa sobre el cuello del útero mediante la disolución de la red estructural del colágeno del cuello uterino. La prostaglandina E2, Dinoprostona, está disponible en 3 diferentes preparaciones como agente de maduración cervical: gel de liberación controlada de 10 mg (Cervidil), intravaginal 1 mg y 2 mg de gel (Prostin), e intracervical gel mg 0,5 (Prepidil).

Las preparaciones vaginales (Prostin, Cervidil) son más fáciles de administrar que (Prepidil) las preparaciones intracervicales. La liberación controlada de la preparación de gel (Cervidil) permite la eliminación más fácil en caso de taquisistolia uterina con cambios en la FCF y requiere sólo un retraso de 30 minutos antes de la iniciación de la oxitocina después de su remoción en comparación con un intervalo de 6 horas para el gel.

Ventajas de PGE2 incluyen la aceptación del paciente, una menor tasa operativa que la oxitocina, y menor necesidad de oxitocina aumento cuando se utiliza con un cuello uterino desfavorable (Bishop <7). Ahorro de costes puedan ser realizados por una reducción en las entregas y / o duración de la estancia operativas. PGE es un broncodilatador y no está contraindicado en mujeres que sufren de asma. En un estudio prospectivo de 2513 mujeres con asma conocida y que recibieron PG, ninguno tenían evidencia de una exacerbación de su condición.

Una revisión Cochrane 2009 incluyendo 63 estudios (10 441 mujeres) informaron de que, en comparación con placebo y PGE2 vaginal reducen tanto la probabilidad de no alcanzar un parto vaginal dentro de 24 horas (18% vs. 99%, RR 0,19; IC del 95% 0,14 hasta 0,25) y el uso de la estimulación oxitocina (21,6% vs. 40,3%). No hubo diferencia en Cesáreas, pero hay un aumento con PGE2 vaginal de taquisistolia uterina.

Una revisión Cochrane del 2008 del gel intracervical versus placebo incluyo 28 ensayos con 3764 mujeres sometidas a maduración cervical o inducción independientemente del estado de las membranas. Había menos mujeres en el grupo de PG que no llegaron al parto vaginal dentro de las 24 horas (RR 0.61 IC 95% 0,47 hasta 0,79). Hubo una reducción no significativa en el riesgo general de Cesáreas para todas las mujeres (RR 0,88; IC 0,77 a 1,00), pero hubo una reducción estadísticamente significativa de Cesáreas (RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,98) en las mujeres con un cuello uterino desfavorable y membranas intactas, lo que sugiere que la oxitocina sola puede y debe ser utilizada para la inducción después de la RPM (ruptura prematura de membranas) a término. Hubo un aumento del riesgo de cáncer de útero, taquisistolia sin cambios en la FCF (RR 1,59; IC del 95%: 1,09 a 2,33) pero no incrementa la taquisistolia con cambios en la FCF.La misma revisión comparó intervenciones intracervical e intravaginal en 3.881 mujeres en 29 ensayos. El riesgo de no lograr un parto vaginal a las 24 horas fue mayor en el grupo intracervical (RR 1,26; IC del 95%: 1,12 a 1,41), pero no hubo diferencias en el riesgo de CS y taquisistolia con o sin cambios cardíacos fetales.58 PGs se han utilizado para inducir el parto con RPM a término. Una revisión Cochrane de 2006 incluyó 12 ensayos (6814 mujeres, PROM> 37 semanas) y la gestión planificada comparación ya sea con oxitocina o prostaglandina vaginal con expectantegestión. En general, no hubo diferencias para el modo de el nacimiento; Los resultados fueron similares para CS y el parto vaginal. Para las mujeres que se sometieron a planificaron la entrega, había menos corioamnionitis o endometritis y menos ingresos a UCIN, pero ninguna diferencia en las tasas de infección neonatal. Uno ensayo encontró que las mujeres en el grupo planeado eran más