17 - Induccion y Conduccion Del Parto Presentacion 52 Slides

8/17/2019 17 - Induccion y Conduccion Del Parto Presentacion 52 Slides

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Inducción y Conducción del

Parto

FREDDY BELLO

JEFE DE DEPARTAMENTO OBSTETRICIA

Y GINECOLOGIA

MCP


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Definiciones

INDUCCIÓN.Método o intervención para iniciar

artificialmente las contracciones uterinas.

Producirá borramiento y dilatación.

El trabajo de parto resultante debe serreproducido exactamente igual al parto

normal y espontáneo.


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Definiciones

CONDUCCIÓN.Acción de guiar las contracciones uterinas a las de

un trabajo de parto normal.

Objetivo: lograr el parto.

En este caso, el trabajo de parto espontáneo oinducido ya se había iniciado.


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Inducción del trabajo de parto

La inducción del trabajo de parto es unprocedimiento común: 20% de pacientes

embarazadas.

Indicaciones: si la madre y/o el feto se benefician

más de la terminación del embarazo en vez de

su continuación.

Beneficios: deben ser mayores que los riesgos

potenciales de continuar el embarazo.


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Indicaciones maternas

1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.2. Pre-eclampsia grave independientemente de las semanas

de gestación.

3. Eclampsia, independientemente de la edad de gestación.

4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 37 semanas.5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobre agregada

independientemente de la edad de gestación.

6. Diabetes Mellitus al llegar a las 37 semanas o con

deficiencia del control metabólico.7. Embarazo pos-término.

8. Problemas de logística (trabajo de parto precipitado,distancia al hospital)


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Indicaciones de Urgencia:

Enfermedad materna grave que noresponde a tratamiento

Hemorragia anteparto significativa peroestable.

Sospecha de compromiso fetal

Rotura prematura de membranas atérmino con colonización materna delestreptococo grupo B (GBS)


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Indicaciones maternas

Patologías médicas compensadas:

7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas.

8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas. 9. Cardiopatías.

10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.

11. Púrpura Trombocitopénica Idiopática al llegar a las 37

semanas. 12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.


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Indicaciones

Indicaciones Fetales:13. Embarazo prolongado.

14. RCIU al llegar a las 36 – 37 semanas de

gestación.

15.Muerte fetal intrauterina,independientemente de las semanas de

gestación.16. Isoinmunización Rh, independientemente

del grado de afectación.


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Indicaciones

Indicaciones Ovulares::17. RPM con evidencia de maduración

pulmonar fetal o evidencia de infección.

18. Corioamnionitis.

19. Oligohidramnios leve al llegar a las 37semanas.


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Contraindicaciones

Absolutas:a. Sufrimiento fetal.

b. Inmadurez fetal.

c. Desproporcióncefalo-pélvica.

d. Tumores previos.

e. Estenosis cervical ovaginal.

f. Presentación distócica:

frente, cara.

g. DPPNI.

h. Placenta previai. Hipertonía uterina.

j. Cirugías cervicales.

k. Ca. Cuello: estadío IIen adelante.


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Contraindicaciones. Continuación:

Infección activa deherpes genital.

Deformidades de la

estructura pélvica.

Rotura uterinaprevia.

Placenta o vasaprevia o presentacióndel cordón

Posición opresentación fetalanormal (transversa y

podálica de pies).

Incisión uterinaprevia en T invertida

o clásica (siempreasegure que existedocumentación y

confirmación).


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Contraindicaciones

Relativas:a. Cicatriz uterina anterior por operación

cesárea o miomectomía.

b. Gran multípara.

c. Tumor previo.


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Métodos Mecánicos

Dilatadores mecánicos: dilatadores deHegar o Sims, sondas con balón inflable.

Amiotomía.Hay pocos estudios aleatorizados quedemuestren la eficacia de este método por símismo.

Amniotomía + Infusión IV de Oxitocina:menor intervalo de tiempo entre lainducción y el nacimiento.


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Métodos Mécanicos

Despegamiento de las membranas.Maniobra de Hamilton: Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un

trabajo de parto espontáneo en 48 horas. Reduce la incidencia de embarazo

prolongado y la necesidad de otros métodos

de inducción del parto.

No se asocia a infección materna ni

neonatal

Molesta a la madre durante la realización.


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Métodos Médicos

PROSTAGLANDINAS.· PG E2, PG F2 alfa, PG E1.

· Mejoran el éxito del parto vaginal.· Baja la frecuencia de cesáreas.

·Disminuye el uso de bloqueoepidural.


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Métodos Médicos

OXITOCINA.· NO tiene validez estadística para la inducción de

maduración cervical.

· Es apropiado el esquema de lento incremento y baja

dosis máxima.

· NO debe administrarse 6 horas antes de laaplicación de prostaglandinas.

· No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras

el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.


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Métodos Médicos

Misoprostol: parece ser másefectivo que la oxitocina en la

inducción del parto

DATO CURIOSO: Estimulación

pezon reduce sangrado post-parto.


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Mysoprostol


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Bomba de infusión


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Raiz de tallo de laminaria


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Sistema de calificación cervicalde Bishop

Bishop (1964): primero en realizar susistema de calificación cervical

moderno para predecir el buen éxito de lainducción del trabajo de parto.

Puntuación total: 0 – 13 puntos.

Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.


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Bishop


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Score de Bishop modificado


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MEDICIONES CRÍTICAS EN LA PELVIMETRÍA

DIÁMETRO

PLANO ANTEROPOSTERIOR TRANSVERSO POSTEROSAGITAL

SUPERIOR 10,0 12,0 -

MEDIO 11,5 9,5 4,0

INFERIOR 11,5 10,0 7,5

HELMAN LM Y PRITCHARD OBSTETRICIA DE WILLIAMS.14 ed.NEW YORK,1971.P313


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Oxitocina

Polipéptido de 9 aminoácidos.

Sintetizada en 1953 por DuVienaud,Ressler y Trippett.

Producción: núcleos supraópticos yparaventriculares del hipotálamo.

Secreción: hipófisis posterior, en forma

pulsátil hacia la circulación sanguínea.Presentación: ampolla de 1 cc con / 10

unidades.


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Factores de liberación de oxitocina

a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.

b. Estimulación mecánica del útero y vagina.

c. Estimulación mecánica de los pezones.

d. Estímulos emocionales.

e. Estímulos osmóticos y químicos.

f. Estímulos elétricos a hipotálamo porcorteza.


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Propiedades oxitocina

Musculatura uterina: facilita la transmisiónnerviosa.

Glándula mamaria: contribuye en la

galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo

sanguíneo.

Disminuye la filtración glomerular,excreción renal de agua y electrolitos.

En la fecundación inhibe la ovulación.


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Propiedades oxitocina

Receptores de oxitocina: se expresanprincipalmente en la decidua, miometrio ytejido mamario.

Excreción: hígado y riñón.

Metabolizada por la oxitocinasa.

No tiene validez demostrada parainducir maduración cervical.

Debe usarse con cérvix favorable: Score deBishop de 6 ó más.

Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)


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Oxitocina ≠ Vasopresina


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Oxitocina


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Esquema de tratamiento

Comenzar con 1 – 2 mU / minuto yaumentar cada 30 minutos.

Usar la dosis mínima posible: 1 mU /

minuto c/ 30 minutos.Las contracciones adecuadas pueden

alcanzarse con 12 mU / minuto.

Dosis máxima: 40 mU / min – Noexceder de 32 mU/ minuto.


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Esquema de tratamiento.

Esquema Dosis de inicio(mU/min)

Dosis deaumento(mU/min)

Intervalo de lasdosis(min)

De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1 a 2 1 15

De dosis alta Aproximadamente 6 Casi 6 15

6 6°, 3, 1 20 a 40

La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia

de hiper-estimulación, o a 1 mU/min con hiper-estimulación

recurrente.


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Esquema de tratamiento

Esquemas de bajas dosis NO se asocian aincremento de cesáreas.

Si se aumenta la dosis antes de los 30minutos hay mayor riesgo de hiper-contractilidad uterina.

Altas dosis: trabajo de parto precipitado.

Iniciar a 1 mU x minuto.

Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU segúnrespuesta hasta lograr 3 ó 4 contraccionescada 10 minuto.


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Uso de oxitocina

1. Administración en infusión intravenosa continua (bombade infusión).

2. Se debe iniciar con dosis mínimas.

3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.

4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuestamáxima.

5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades apasar.

6. La respuesta es individual y va a depender de la edadgestacional.


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Uso de oxitocina

7. El período de estabilización es variable.8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.

9. Hay sumación de efectos.

10. Hay un período de incremento de 14 – 60minutos.

11. La respuesta puede ser en intensidad de un

24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.

12. Deben tenerse en cuenta los factores que

alteran la contractilidad uterina.


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Efectos Adversos

Intoxicación Acuosa: por su parecidoestructural con la Hormona antidiurética.Esto puede ocasionar Convulsiones-Comay hasta la muerte.

Hiperestimulación Uterina (puede llevar aposible ruptura)

Efectos Cardiovasculares (Hipotensión -

taquicardia refleja)Complicaciones fetales (alteración del

riego sanguíneo)


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Situación Obstétrica Dosis recomendada

Inducción del parto 5 Uds en 500 cc solución a 21 gotasmin.

Conducción del parto 2,5 Uds en 500cc de solución a21gotas minu

Hemorragia Posparto aguda 20 a 100 Uds en 500cc solución a 60gotas minuto.

Enfermedad molar (pos-vaciamiento) 100 a 200 Uds en 500cc solución a 28gotas minuto

Aborto 20 Uds en 500cc solución a 28 gotasminuto

DPPNI 20-80 Uds en 500cc solución a 21gotas minuto.


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Indicaciones medicas:

Trasladar a sala de partos. Dieta absoluta.

Hidratación VEV (24 h): 1000 cc de

cristaloides a 14 gotas minuto. Pitocín (Syntocinon®): 2,5-5 Uds en 500cc

de gluco-fisiológica a 21gotas minuto.

Monitoreo fetal clínico o intra-parto.

Peri-analgesia obstétrica oportuna.


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Continuación:

Control clínico de dinámica uterina pormedico cada 30 minutos y anotar.

Tacto genital cada 3 horas según

evolución. Control de signos vitales horario y anotar.

Avisar eventualidad.


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Prostaglandinas

Son ácidos grasos constituidos por 20átomos de carbono, con algunos gruposhidroxilos y/o cetónicos.

Estructura base: ácido prostanoico (de aquíderivan las 14 prostaglandinas naturales).

Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PGE3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.

La de mayor uso es la PG E2. Vías de administración: oral, intravenosa,

vaginal, endocervical, extra-amniótica.


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Presentaciones

Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6mg.

Gel: 2 mg para nulíparas con cuellodesfavorable (score menor de 4). 1 mg para todas las demás indicaciones.

Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.


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Presentaciones

Dosis máxima: 4 mg en el primer caso y 3mg para el segundo.

No hay diferencias entre la

administración intracervical y lasintravaginales (estas últimas son menosinvasivas).

Las tabletas vaginales son tan efectivascomo el gel. El gel tiene un efecto irreversible


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Vigilancia

Controles maternos generales: Hidratación. Frecuencia cardiaca materna. Presión arterial.

Monitoreo clínico: Contractilidad uterina: tono, frecuencia,

intensidad, duración. Frecuencia cardíaca fetal. Monitoreo electrónico externo de las

contracciones y de la frecuencia cardíacafetal.


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Beneficios

Aumento del parto vaginal en 24horas.

Reducción en la frecuencia de

cesáreas.

Reducción en el cuello sinmodificaciones en 24 – 48 horas.

Reducción en el uso de analgesiaperidural.


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Beneficios

Aumento en el número de mujeressatisfechas con el resultado.

Aunque el costo de las prostaglandinas esmayor que el de la oxitocina, el ahorroconsiste en: menor cantidad de cesáreas,

menor incidencia de hemorragias, menorcantidad de transfusiones y menorcantidad de monitoreos.


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Reacciones adversas

Trastornos gastrointestinales: diarrea,

reflujo biliar, náuseas, vómitos.

Broncospasmo, por su efecto en lamusculatura lisa

Fiebre (por acción en los centros

hipotalámico termorregulatorios)Alteraciones de la Presión Arterial.


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Misoprostol (Cytotec / Searle)

Análogo sintético de las prostaglandinas E1. Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser

administrada oralmente en la prevención y tratamientode úlceras gástricas.

Se ha convertido en un medicamento de amplio uso enla práctica obstétrica dado su acción uterotónica y sucapacidad de madurar el cuello uterino.

FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para

inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg víavaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).


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Generalidades

Presentación: Tabletas de 200 mcg. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor

abdominal, y fiebre.

No se ha determinado las dosis tóxicas.

Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6horas.

Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiper-estimulación uterina.

Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre lainducción y el parto.


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Uso en muerte fetal

Ideal para la inducción del trabajo de partodurante el III trimestre.

Dosis de 200 mcg vía vaginal c/ 12 horastiene una tasa de éxitos cercana al 100%.

Muerte fetal + Embarazos cercanos al

término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horasson suficientes para inducir el trabajo departo.


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Misoprostol

NO debe ser usado en mujeres concicatrices uterinas.MCP tiene evidencia para apoyar su uso en la

prevención de la hemorragia posparto

cuando hay disponibilidad de oxitocina ometilergnonovina.

Más de 200 publicaciones que han abarcado

a una 16,000 mujeres han evaluado suefectividad en el embarazo y sus resultadosapoyan la continuación de su uso.


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Bibliografía.

Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo yAsistencia del Parto Normal. en:Zigelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica2 Edición, p. 263 - 78.

F. Gary Cunningham. 2005. Inducción deltrabajo de parto. Obstetricia de Williams,p 536-542

Dr. Frank Bermúdez S. Protocolo inducto-conducción. “Métodos de Inducción y

Conducción del Trabajo de Parto” .

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