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ÍNDICE

MÓDULO 6.

TRANSPLANTE RENAL 01 | INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL.

- Origen de la alorrespuesta: polimorfismos hla y no hla.

- Alorreconocimiento antigénico.

- Inmunobiología del rechazo.

- Monitorización y estudio de los mecanismos efectores humorales y

celulares.

- Inducción de tolerancia donante-específica.

- Bases del tratamiento inmunosupresor.

02 | OBTENCIÓN DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE. ASPECTOS ORGANIZATIVOS.

- Introducción.

- Marco legislativo en el proceso de donación y trasplante.

- Organización hospitalaria en el proceso de donación de órganos.

- Organización suprahospitalaria del proceso de donación de órganos.

- Modelo organizativo español de donación y trasplante.

- Evolución de la actividad de donación en españa

- Evolución de la actividad de trasplante en españa.

03 | EVALUACIÓN DEL DONANTE.- Introducción.

- Donante cadáver.

- Donación de vivo.

04 | EVALUACIÓN DEL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL.- Introducción.

- Evaluación general.

- Evaluación cardíaca y respiratoria.

- Evaluación vascular.

- Evaluación de las vías urinarias.

- Indicaciones de cirugía urológica pretrasplante.

- Evaluación ginecológica y otros estudios.

- Serología infecciosa.

- Evaluación inmunológica.

- Contraindicaciones absolutas del trasplante renal tras la evaluación.

- Seguimiento en lista de espera de trasplante renal de donante cadáver.

MÓDULO 6. Transplante renal I

4CURSO DE EXPERTO UNIVERSITARIO DE NEFROLOGÍA CLÍNICA

TRANSPLANTE RENAL

1. INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL.

ORIGEN DE LA ALORRESPUESTA: POLIMORFISMOS HLA Y NO HLA.

El sistema inmunitario humano es el resultado de una larga lucha por la supervivencia entre los organismos patógenos y la especie humana. La eliminación de los virus es posible gracias a que las células infectadas tienen la capacidad de presentar péptidos víricos en la membrana celular. Las moléculas que realizan esta ‘presentación’ son los antígeno leucocitario humano (HLA) que son conocidos como complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Este polimorfismo confiere a las especies, defensivas frente a las infecciones víricas. Cuando se plantea un trasplante de órganos entre individuos de una misma especie, este polimorfismo constituye un problema, este polimorfismo constituye un problema, las moléculas HLA alogénicas son reconocidas como extrañas y las células que las poseen son atacadas de forma parecida a como lo serían unas células infectadas por virus. En el ADN existen numerosos polimorfismos de un solo nucleótido que se encuentra en zonas que no codifican proteínas. Estas proteínas polimórficas que pueden tener o no capacidad aloinmunogénica son los antígenos menores de histocompatibilidad. Existen unos polimorfismos más antigénicos, los antígenos del sistema principal de histocompatibilidad cuya antigenicidad está condicionada por:

• Cada individuo posee seis tipos de moléculas HLA.• Cada molécula tiene decenas de alelos diferentes.• Cada alelo difiere de otros alelos en 10 a 20 aminoácidos.

Todos estos factores hacen a estas proteínas inmunogénicas.

Las moléculas están codificadas en 6 locus diferentes, de los que cada individuo posee dos alelos. Cada locus se identifica por letras y cada alelo se identifica con un número.

Los polimorfismos de las moléculas del HLA vienen codificadas en el ADN y son detectables en él. Las técnicas más usadas son:

• Una modalidad de la reacción en cadena de la polimerasa reversa, la PCR-SSO reversa.• PCR-SSP (Sequence specific primers).• SBT (sequence based typing).



En ocasiones se siguen usando las técnicas serológicas de microlinfocitoxicidad. Se enfrentan anticuerpos que reconocen uno de los alelos del sistema HLA en presencia de complemento de conejo y los linfocitos problema, se detecta la mortalidad producida, mediante un colorante que penetra en las células cuya membrana ha sido permeabilizada.

Los genes y antígenos HLA están clasificados en dos grupos principales, según su homología estructural en el ADN y proteica. Las moléculas de HLA clase I se caracterizan por tener una sola cadena polipeptídica y estar codificados por 3 locus. Se expresan en la membrana de todas las células y su función es presentar antígenos intracelulares. Las de HLA clase II codifican por proteínas heterodímeras y están ancladas a la superficie celular por dos cadenas.

ALORRECONOCIMIENTO ANTIGÉNICO.

Los linfocitos T son las células que iniciarán y mediarán la alorrespuesta inmunitaria. El alorreconocimiento antigénico de moléculas HLA será realizado por el linfocito T mediante dos vías: a) por vía directa y b) por vía indirecta. El tipo de alorreconocimiento antigénico tendrá una implicación importante en el tipo de alorrespuesta inmunitaria que se producirá después. El alorreconocimiento antigénico por vía directa es responsable de desencadenar una alorrespuesta de mayor vigorosidad que la producida tras el alorreconocimiento por vía indirecta. Dado que la vía indirecta depende de las APC del propio receptor, ésta estaría presente durante todo el período postrasplante y tendría importancia a largo plazo, siendo responsable del rechazo crónico del injerto. Esta tercera vía se ha denominado vía semidirecta de alorreconocimiento antigénico.



► Activación linfocitaria y mecanismos efectores adaptativos.

Para que se produzca la activación completa del linfocito T e inicie la alorrespuesta inmunitaria efectora, deberá recibir una cascada de señales e interacciones específicas con las APC. La primera señal es producida mediante la interacción entre las moléculas de HLA de las APC y el receptor del linfocito T. Esta interacción inducirá la diferenciación funcional de dos tipos de subpoblaciones linfocitarias CD+: el subtipo Th1 que secretará interleuciona 2 e interferón gamma y b) el subtipo Th2 que secretará IL-4 e IL-10. Los linfocitos B activados por el antígeno y ayudados por los T CD4+ activados que dan lugar a la producción de anticuerpos a través de células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas y producidas en la médula ósea y áreas específicas en órganos linfoides secundarios. Esta subpoblación linfocitaria,



productora de citocina proinflamatorias y factor de necrosis tumoral alfa, responsable de inducir varios trastornos autoinmunitarios y podría tener un papel importante en el desarrollo de algunos episodios de rechazo agudo, al inducir la granulopoyesis y su migración hacia tejidos inflamados. Hay otras respuestas inmunitarias llevadas a cabo por otros subtipos linfocitarios cuya función es la de contrarrestar/suprimir estas respuestas efectoras.

Entre las subpoblaciones más reconocidas se encuentran los linfocitos T reguladores. Estas células parecen ser importantes para inducir y mantener un estado de hiporrespuesta donante-específica en determinadas situaciones biológicas y aparecen en contraposición a una respuesta efectora/ inflamatoria agresiva. En un medio citocínico muy específico y ante la expresión de moléculas coestimuladoras podrían ejercer una función supresora y protolerogénica. El fenómeno de reconocimiento antigénico y activación linfocitaria hacia una vía u otra se lleva a cabo en órganos linfoides secundarios.

La activación del receptor T antígeno específico no es suficiente para inducir la activación, diferenciación y expansión del clon correspondiente. Se necesita un segunda señal, proporcionada por varias interacciones moleculares específicas, realizadas mediante las moléculas de coestimulación, según el tipo de interacción se producirán señales de activación o de inactivación linfocitaria.



► Memoria inmunológica celular. Inmunidad heteróloga.

Después de una exposición inicial antigénica, los linfocitos T naïve proliferan y se diferenciarán en linfocitos T efectores. La mayoría de estos linfocitos T sufrirán una muerte celular por apoptosis, sobreviviendo una subpoblación linfocitaria T de memoria antígeno-específica más resistente a sufrir apoptosis. Esta subpoblación, las características de no ser tan dependiente de las señales coestimuladoras y de ser más resistente a los inmunosupresores convencionales diseñados para bloquear la activación y la diferenciación de linfocitos T naïve. Los pacientes con más riesgo de presentar esta subpoblación linfocitaria antes del trasplante son pacientes politrasfundidos, mujeres multíparas o aquellos que han sido trasplantados. La presencia de estas células de memoria sugiere que estos linfocitos T alorreactivos han sido activados con ciertos antígenos ambientales con características estructurales parecidas a las de las moléculas HLA. Este fenómeno se conoce como reacción cruzada. La activación de linfocitos T alorreactivos será una importante barrera que se deberá tener en cuenta en el trasplante de órganos. Esta subpoblación linfocitaria aparece en sangre periférica en el contexto del fenómeno de proliferación homeostática tras una depleción linfocitaria T profunda.

INMUNOBIOLOGÍA DEL RECHAZO.

De la interacción de células presentadoras y linfocitos T en el ganglio linfático resultan células efectoras capaces de atacar el órgano injertado por mecanismos tanto celulares como humorales. Los mecanismos celulares efectores son más sensibles a los inmunosupresores clásicos.

► Rechazo celular o mediado por linfocitos T.

Los linfocitos eluidos de órganos rechazados presentan actividad citotóxica para antígenos HLA del injerto. Éstos reconocen las células del donante mediante su TCR y las eliminan por citotoxicidad celular directa mediante dos mecanismos: a) la perforina y b) la interacción de Fas. Durante el proceso de rechazo se encuentran monocitos y linfocitos T secretores. La activación y expansión clonal de los linfocitos CD8 se producen en los ganglios linfáticos. Para que queden retenidos, es necesario que el endotelio exprese moléculas de adhesión.

Un elemento esencial para que los leucocitos migren al parénquima renal son las quimiocinas. La quimiocinas participan en diferentes procesos relacionados con el trasplante: a) en la acumulación de neutrófilos durante la reperfusión y durante las primeras 48 horas postraplante, b) en la respuesta antígeno-específica. Las



quimiocinas atraen a los leucocitos y los activan.

Se observará infiltración tubulointersticial por linfocitos T efectores que podrán hallarse en el endotelio vascular.

► Rechazo humoral o mediado por anticuerpos.

El rechazo hiperagudo mediado por anticuerpos es poco frecuente. La presencia en el receptor de anticuerpos donante-específicos pretrasplante condiciona un respuesta inmunitaria con activación del complemento, destrucción dl endotelio y trombosis generalizada del injerto en las primeras 24 horas o minutos después del trasplante. Este rechazo es pronosticable en el laboratorio mediante la realización de una prueba cruzada o crossmatch entre los linfocitos del donnate y el suero del receptor.

Este rechazo se caracteriza por la presencia de anticuerpos circulantes donante-específicos y pro la presencia de polimorfonucleares y depósitos de C4d en los capilares peritubulares renales. El rechazo mediado por anticuerpos donante-específicos postrasplante es relativamente insensible al tratamiento con corticoides.



MONITORIZACIÓN Y ESTUDIO DE LOS MECANISMOS EFECTORES HUMORALES Y CELULARES.

► Compatibilidad HLA entre donante y receptor.

Los receptores con anticuerpos precisan órganos con antígenos muy compatibles y hace necesario programas de intercambio de órganos para estos pacientes. Los enfermos trasplantados con identidad en los antígenos HLA-DR tienen una supervivencia a los 5 años superior entre un 5-10% . Estas diferencias no justifican grandes organizaciones de intercambio de órganos, son un factor que se ha de tener en cuenta en la selección de los receptores.

► Prevención del rechazo mediado por anticuerpos.

Diagnóstico de anticuerpos anti-HLA circulantes.

Estos anticuerpos están presentes en ¾ de los enfermos trasplantados que han perdido su riñón y retornan a la lista de espera para retrasplante. Para detectar la presencia de anticuerpos anti-HLA en el suero de los candidatos a receptores se pueden usar varias técnicas.

Citotoxicidad dependiente de complemento (CDC). Se enfrenta el suero del paciente en lista de espera con un panel de células vivas de diferentes individuos con HLA purificados unidos a una superficie de plástico. Los anticuerpos que se unen a las moléculas HLA se evidencian con una anti-IgG marcada. Las técnicas de fase sólda habituales detectan aloanticuerpos IgG tanto si son activadoras de complemento como si no lo activan.

Estas técnicas difieren en su sensibilidad. La fase solida ofrece un valor semicuantitativo, las líneas de corte cuantitativas y cualitativas que pronostican cada



episodio están en fase de definición. La combinación de ambas técnicas, citotoxicidad y fase sólida, es útil para los siguientes objetivos: a) diferenciar los aloanticuerpos anti-HLA de los anticuerpos linfocitotóxicos, b) pronosticar los donantes cno posible crossmatch negativo en pacientes hipersensibilizados y c) detectar niveles bajos de aloanticuerpos que pronostican una mayor incidencia de episodios de rechazo.

Anticuerpos contra antígenos no HLA.

Estos pacientes requieren cierta inmunosupresión para evitar la aparición de rechazo del injerto. La aparición de disfunción progresiva e irreversible del injerto sugiere que la alorreactividad inmunitaria que sufren estos pacientes es debida a otra fuente aloantigénica distinta a la del sistema HLA. Otros antígenos diana responsables de generar aloanticuerpos han sido descritos, los antígenos MICA han sido codificados en la misma región cromosómica que el HLA. Están expresados en células endoteliales activadas, fibroblastos, células dendríticas y epiteliales en determinadas condiciones de activación. La presencia de anticuerpos se ha asociado a un mayor riesgo de rechazo y peor supervivencia del injerto.

Prueba cruzada o crossmatch.

Permite detectar la presencia en el suero de receptor de anticuerpos dirigidos contras las células de un determinado donante. Puede realizarse mediante técnicas de CDC o por citometría de flujo. La determinación de aloanticuerpos mediante antígeno aislado permite identificar las incompatibilidades aceptables.

En las técnicas de microlinfocitotoxicidad, si el receptor tiene anticuerpos preformados contra antígenos del donante, se produce una reacción antígeno-anticuerpo con activación del complemento y una lesión de la membrana celular que permite la entrada a la célula de colorantes vitales, se dice que el crossmatch es positivo.



La técnica de citometría de flujo permite detectar anticuerpos no fijadores de complemento y diferenciar si el anticuerpo es IgG o IgM. Se realiza una primera incubación de las células del donante con el suero del receptor y una segunda con un anticuerpo anti-IgC o anti IgM marcado con una sustancia fluorescente. Los aloanticuerpos donante-específicos que son detectables por citometría de flujo, no siempre van asociados a rechazo hiperagudo en primeros trasplantes. Es muy importante establecer unos dinteles claros de positividad para las pruebas de citometría, para lo cual se usa el cambio en el canal mediano de fluorescencia entre un control negativo y el suero problema.

Implica la determinación de aloanticuerpos por técnicas de antígeno aislado, que permiten identificar contra qué alelos HLA tiene anticuerpos un receptor y contra cuáles no. Este análisis es útil para seleccionar aquellos pacientes con alta probabilidad de presentar crossmatch por citotoxicidad negativo entre un grupo de pacientes con aloanticuerpos. En trasplante de donante vivo es posible encontrar una pareja donante-receptor con los siguientes resultados en el crossmatch: citotoxicidad, negativo; citometría, negativo; virtual, positivo. Estos casos deben valorarse individualmente, tenerse muy presente los antecedentes inmunológicos y el grado de urgencia para recibir el trasplante.

Se realiza con los sueros históricos, con intención de realizar un seguimiento de posibles linfocitos B de memoria.

En algunas enfermedades autoinmunitarias existen autoanticuerpos linfocitotóxicos que no pronostican un rechazo hiperagudo, estos autoanticuerpos no van dirigidos contra antígenos HLA. Son IgM que pueden eliminarse incubando el suero con DTT. Son fácilmente identificables.



Prevención del rechazo celular.

El estudio del riesgo inmunitario de un paciente está basado en la monitorización del mecanismo efectos humoral. La monitorización de esta subpoblación celular en el período inicial y después del trasplante ha mostrado una buena correlación con una peor evolución de la función renal del injerto y mayor incidencia del rechazo crónico del injerto. Son varias las técnicas usadas para monitorizar la presencia de células T alorreactivas circulantes. Destaca la técnica de IFN-Ɣ-ELISPOT. Permite detectar la presencia de células T memoria/efectoras donante-específicas circulantes y conocer el grado de alorreactividad donante-específica mediante la frecuencia de secreción de esta citocina citotóxica por cada células de memoria/efectora estimulada en el cultivo mixto de corta duración.

INDUCCIÓN DE TOLERANCIA DONANTE-ESPECÍFICA.

Se sabe que el trasplante de tejidos no autólogos fracasa si el sistema inmunitario del receptor no es modificado de forma mantenida. El conocimiento de la respuesta inmunitaria ha permitido diseñar terapias inmunosupresoras que han contribuido a reducir la incidencia de rechazo agudo del injerto renal. Los resultados a más largo plazo no han alcanzado las expectativas deseadas. Para prolongar la supervivencia del injerto es necesario eliminar de forma segura la inmunosupresión. Debe lograrse adaptar el sistema inmunitario del receptor para evitar una alorrespuesta frente a los aloantígenos del donante.

La definición clínica de tolerancia está dada por el mantenimiento de la función del injerto sin requerimiento inmunosupresor de forma crónica. Se manifiesta a través de una serie de procesos inmunitarios simultáneos, se incluyen la modulación en la frecuencia de los precursores celulares efectores, la eficiencia presentadora antigénica, el umbral de activación de las células efectoras y la regulación y la



alteración en el proceso de migración celular. El estado de tolerancia podría alcanzarse a través de varios mecanismos. Los índices de rechazo y supervivencia clínica del injerto sugieren que el hígado tiene más susceptibilidad para ser tolerado que otros órganos sólidos como el riñón, corazón o páncreas. Parece ser debido a los diferentes grados de inmunogenicidad que generan. Un nivel de hiporrespuesta celular donante-específica era detectable en sangre periférica en la mayoría de los pacientes.

Las estrategias para inducir tolerancia se han basado en intentar modificar la fuente antigénica y modular la respuesta inmunitaria de forma dirigida. Se ha realizado a través del uso de progenitores hematopoyéticos. Las estrategias usadas con el uso de células hematopoyéticas son dos. La primera es la inducción de la apoptosis de células efectoras activadas, que es un mecanismo periférico y la otra es la incorporación de estas células en los órganos linfoides centrales. El logro de un quimerismo completo comportaría la meyor condición para lograr la tolerancia del injerto, aunque podría interpretarse como un doble trasplante: de órgano sólido y de médula ósea.

Otras estrategias se han centrado en intentar facilitar la deleción clonal o anergia celular mediante el bloqueo de la segunda señal de activación lifocitaria o de coestimulación. Tras el contacto antígenico el linfocito T, en ausencia de segunda señal coestimulatoria, sufre un proceso de anergia o apoptosis. Otros modelos con resultados experimentales satisfactorios han usado otra señal coestimuladora como diana, la mediada entre CD40-CD40 ligando.

Otra estrategia que va adquiriendo cada vez más importancia es la de intentar potenciar la expansión de linfocitos T reguladores. Son lifocitos esencialmente CD4 con alta expresión del receptor y muy baja expresión de correceptor. Su caractertística fenotípica es tener factor de trascripción Foxp3+. Estas células pueden ser de aparición natural o ser inducidas en la periferia tras el reconocimiento antigénico.

BASES DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR.

Los objetivos son prevenir el rechazo del injerto y evitar la morbilidad infecciosa y neoplásica relacionada con la sobreinmunosupresión. Es por ello que el interés en los nuevos inmunosupresores reside en que mantienen bajos índices de rechazo agudo y previenen la insuficiencia renal crónica. Las estrategias inmunosupresoras se basan en combinar diferentes moléculas que actúen sobre diferentes vías de activación de la alorrespuesta inmunitaria. Otras nuevas estrategias van encaminadas hacia el intento de inducir un estado de tolerancia donante-específica.



► Inhibición de la presentación y el reconocimiento antigénicos.

La mayoría de las estrategias se dirigen a impedir el reconocimiento antigénico. El TCR es un complejo formado por siete cadenas peptídicas.

Anticuerpos monoclonales anti-CD3.

El OKT3 es un anticuerpo monoclonal murino anti-CD3 que actúa bloqueando el reconocimiento antigénico e inhibiendo la función de los linfocitos T. Su administración reduce el número de linfocitos T circulantes e induce modulación antigénica CD3 en los linfocitos T periféricos y del injerto renal.

Sueros policlonales antilinfocitarios.

Existen dos tipos de sueros policlonales: ALG y ATG. Una vez purificados, poseen anticuerpos frente a múltiples moléculas antigénicas de la superficie del linfocito. La potencia inmunosupresora de la AGT es superior a la de la ALG. El motivo es que los linfoblastos humanos son linfocitos B porque la cantidad de anticuerpos antilinfocitos T es inferior en los preparados de ALG. Tras la administración de suero policlonal se produce un descenso en el número de linfocitos circulantes, pudiendo



inducir modulación de los antígenos de la superficie celular del linfocito. Posee un mecanismo de acción multifactorial: reducen en número y en capacidad de respuesta las células inmunocompetentes, impiden el reconocimiento antigénico y activación del linfocito T y pueden bloquear la acción de las moléculas de adhesión.

Alemtuzumab.

El CD52 es el antígeno de superficie más prevalente en linfocitos, aunque se encuentra presente en monocitos y células NK. Es un anticuerpo monoclonal humanizado. Produce una profunda y mantenida depleción linfocitaria, monocitaria y de NK en sangre periférica, restaurándose sus niveles al cabo de un año de su administración.

► Bloqueo de las señales accesorias y coestimuladoras.

Bloqueo de la señal CD40-CD154 (CD40L).

Las células presentadoras de antígeno y los linfocitos B expresan la molécula CD40. El CD40L se expresa en la superficie de los linfocitos T activados. La interacción del CD40 con el CD40L es fundamental para la repsuesta humoral frente a antigenos procesados por los linfocitos T, pero es una parte fundamental en la proliferación y expansión clonal del linfocito T, actuando como señal coestimuladora.

Bloqueo de la señal CD28/CTLA-4-B7.

El par de moléculas coestimuladoras resulta crucial en la activación del linfocito T. Las moléculas B7-1 y B7-2 se sobreexpresan deespués de la activación de la APC. La unión del complejo B7 al CD28 se traduce en una señal coestimuladora, mientras que la unión B7-CTLA4 produce una hipoactivación del linfocito T e inhibe su expansión clonal. El bloqueo mediante anticuerpos monoclonales anti-B7-2 o anti-B7-1 se traduce en un bloqueo parcial del linfocito T y su bloqueo en presencia de la vía CTLA-4 intacta da por resultado la inducción de tolerancia. La utilización de la proteína quimérica soluble induce un estado de hiporrespuesta T frente a aloantígenos. Esta molécula fue modificada cambiando dos aminoácidos en la región de unión al complejo B7. Este cambio dio por resultado un aumento de cuatro veces mayores para unirse a CD80 y dos veces más para unirse a CD86.



► Bloqueo de las moléculas de adhesión.

Interfiere con los pasos que deben seguir las células inmunocompetentes para dirigirse desde el espacio intravascular hacia los tejidos diana. Esta estrategia es útil para la prevención de la lesión derivada de la isquemia y la reperfusión y para la proxilaxis del rechazo agudo.

Los antígenos LFA-1 son moléculas de adhesión que participan en el proceso de coestimulación.

► Inhibición del eje IL-2:IL-2R.

Agentes anticalcineurínicos: ciclosporina y tacrolimús.

La ciclosporina (CsA) se une a proteínas citoplasmáticas conocidas como inmunofilinas. El complejo inhibe la acción de la calcineurina. El tacrolimús se una a una inmunofilina del citosol.

Los mecanismos moleculares que intervienen en la capacidad inmunosupresora de ambos fármacos son relevantes en la toxicidad derivada de su administración. Se explica por la presencia de calcineurina en los linfocitos y en muchos órganos, como riñón, corazón y cerebro.

Inhibidores de mTOR (sirolimús y everolimús).

Es un antibiótico macrólido. Poseía una gran capacidad inmunosupresora. El everolimús es un análogo de la rapamicina. La diferencia es su vida media: mientras que la de rapamicina es de 60 horas y se administra cada 24 horas, la otroa es de



22 horas y debe administrarse cada 12 horas.

Estos fármacos no bloquean la apoptosis del linfocito T inducida por IL-2. Estos dos fármacos tienen capacidad para retrasar la recuperación de la necrosis tubular aguda postrasplante. Actúan de manera sinérgica, obligando al uso de bajas dosis de éstos para evitar el desarrollo de nefrotoxicidad de forma acelerada. Sus pricipales efectos adversos son: descenso reversible del recuento eritrocitario, leucocitario y plaquetario, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Anticuerpos monoclonales antirreceptor de la interleucina 2.

El receptor de la IL-2 está formado por tres subunidades unidas de forma no covalente. Se expresa en los linfocitos T activados, siendo necesaria para que el IL-2R sea de alta afinidad y para que se produzca la expansión clonal dependiente de IL-2. Los anticuerpos anti-CD25 se dirigen hacia los linfocitos T activados, que son los que lo expresan en su superficie. La unión de estos anticuerpos a los linfocitos T activados se traduce en la internalización del IL-2R y en el bloqueo de la expansión clonal dependiente de IL-2.

► Inhibición de la proliferación celular.

Inhibición de la síntesis de purinas.

► Azatioprina.

Ésta incorporándose en el ADN, interfiere en las vías de síntesis de purinas y ejerce su acción antiproliferativa impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos. Implica la síntesis de ADN y ARN, bloqueando el paso de ácido inosínico a ácido adenílico y guanílico. La enzima xantina oxidasa es la encargada de degradar sus metabolitos. Sólo puede administrarse para prevenir el rechazo agudo.

► Mofetilmicofenolato (MMF) y ácido micofenólico (MPA).

El MMF es un etiléster del ácido micofenólico (MPA) indicado en la proxilaxis del rechazo agudo del alotrasplante renal. El MPA es un inhibidor no competitivo y reversible de la enzima inosinmonofosfato deshidrogenasa (IMPDH). Cataliza la conversión de inosina a guaninamonofosfato. El MPA inhibe las dos isoformas de la IMPDH, la constitutiva y la inducible. Su actividad inhibidora es cinco veces más potente sobre la isoforma inducible, que se expresa cuando la célula se activa. El MPA inhibe la transferencia de residuos de fucosa y manosa a glucoproteínas. Este mecanismo podría explicar la utilidad del MMF en el tratamiento del rechazo agudo



y del rechazo agudo refractario.

Inhibición de la síntesis de pirimidinas.

Este agente inmunosupresor inhibe la proliferación de linfocitos T y B. Ha demostrado tener un efecto antiviral relevante contra el citomegalovirus y el polioma virus BK.

► Inmunosupresores de acción compleja.

Corticoesteroides.

Su mecanismo de acción depende de la dosis. En dosis bajas, su acción se ejerce gracia a la unión con receptores citoplasmáticos, mientras que en dosis elevadas su acción es independiente de la unión con dichos receptores. La unión con sus receptores citoplasmáticos determina la activación de la transcripción de determinados genes y la inhibición de otros. El complejo corticoesteroide-receptor citoplasmático impide la activación del NF-kB mediante la inducción de la síntesis de su inhibidor IkB.

En dosis altas los efectos de los corticosteroides son casi inmediatos, su acción no depende de transcripción genómica y su acción parece derivarse de la alteración de las propiedades fisicoquímicas de las membranas celulares.

FTY720.

Es un derivado de la miriocina (ISP-1). Su mecanismo de acción induce apoptosis y secuestro de linfocitos en los tejidos linfoides, causando una linfopenia.

Inhibidores de la cinasa Janus-3 (CP-690550).

Es un inhibidor selectivo de la cinasa Janus-3. Está formada por un grupo de tirosinas cinasas que son el elemento más proximal a la cascada de señales de transducción que discurren desde los receptores de citocinas tipo I hacia el núcleo celular en pocos minutos tras la unión al ligando. El bloqueo de los linfocitos sólo afectaría a la población linfocitaria activada. Retrasa la aparición de rechazo y alargar la supervivencia del injerto renal en monoterapia.

Inhibidores de la proteína cinasa C (AEB-071).

Tiene diferentes isoformas que están involucradas en la activación de la células T, integrando señales procedentes de los receptores de superficie. Lo inhibidores de PKC evitarían la activación del linfocito T y el desarrollo de rechazo agudo. Se conocen tres familias de isoformas de PKC: la clásica (cPKC), la nuva (nPKC) y



la atípica (aPKC). Estas familias difieren en los requerimientos y la sensibilidad a factores activadores. Inhibe la primera y la segunda señal de activación linfocitaria, actuando sobre los promotores génicos de la producción de IL-2. Inhibe de forma potente, selectiva y reversible al resto de las isoformas humanas.

Anticuerpos anti-CD20 (rituximab).

Es una proteína transmembrana expresada en los linfocitos B maduros. Este anticuerpo tiene la capacidad de unirse al antígeno CD20 con alta especificidad, elimina los linfocitos B mediante un mecanismo de lisis celular mediado por complemento y participa el mecanismo de citotoxicidad dependiente de anticuerpo mediante complemento humano y células efectoras del sistema inmunitario. Este efecto es en sangre periférica, aunque se produce una reducción ganglionar de esta subpoblación celular. Su efecto es rápido, siendo máximo entra las primeras 3 semanas y los primeros 6 meses, y su efecto persiste durante largo tiempo, oscilando entre 6 y 12 meses. Este efecto duradero es alcanzado tras una sola dosis del fármaco. Su uso está aprobado para el tratamiento del linfoma de célula B y la artritis reumatoide.

Inmunoglobulina policlonal.

Son un conjunto de inmunoglobulinas que derivan del plasma de miles de donantes de la población general, asegurando el amplio repertorio inmunitario existente. Es efectiva en toda una serie de enfermedades de etiología autoinmunitaria, como la miastenia grave, el síndrome de Guillaim-Barré, la púrpura trombocitopénica idiopática. Es un fármaco con un perfil de seguridad muy alto. El mecanismo de acción es complejo y diverso. Todo este conjunto de funciones refleja el amplio abanico de actividades que desempeñan la inmunoglobulinas en la población sana general. Su administración induce apoptosis celular mediante un mecanismo dependiente del receptor Fc.

Eculizumab.

Es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la fracción C5 de la cascada del complemento humano. Tiene indicación para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

El principal mecanismo por el que se rige el rechazo agudo humoral es la presencia de una exposición previa a un aloantígeno. La principal diana de los anticuerpos donante-específicos es el endotelio vascular de la microcirculación del injerto. Esta



unión antígeno-anticuerpo produce la activación de la cascada del complemento que producirá la lesión histológica del injerto. Ha mostrado ser eficaz en la prevención del rechazo del injerto renal y cardíaco.



2. OBTENCIÓN DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE. ASPECTOS ORGANIZATIVOS.

INTRODUCCIÓN.

El primer trasplante renal realizado con éxito entre seres humanos se llevó a cabo en Boston en 1954. La experiencia acumulada, la aparición de nuevos fármacos inmunosupresores y el avance en las técnicas quirúrgicas han hecho que este procedimiento se convierta en una terapia consolidada con excelentes resultados.

Pero su pleno desarrollo se encuentra limitado por la escasez de órganos para satisfacer las necesidades de trasplante de la población. Este problema es responsable de que los pacientes afronten largos períodos en lista de espera para trasplante y que muchos se deterioren o fallezcan durante la espera.

La principal fuente de órganos para trasplante es la donación a partir de personas fallecidas en muerte encefálica. El proceso de donación y trasplante se caracteriza por su delicadeza y complejidad. Cada eslabón es un paso en el que se puede producir la pérdida de un donante potencial y/o de sus órganos. Todos los pasos que constituyen el proceso tiene que acontecer en un período de tiempo limitado.

La escasez de órganos y la complejidad del proceso justifican la necesidad de un adecuado sistema organizativo que facilite la detección de todo donante potencial, asegure un mínimo número de pérdidas de donantes potenciales y/o de sus órganos a lo largo del proceso, garantice una distribución equitativa de los órganos y disponga de un sistema de control que detecte fallos en el sistema y asegure la introducción de medidas de corrección.

La estructura organizativa puede estratificarse en dos niveles, hospitalario y suprahospitalario, relacionados entre sí.



MARCO LEGISLATIVO EN EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE.

La mayoría de países europeos se han dotado de textos legales que establecen la posición de cada país y/o sistema sanitario con respecto a los diferentes aspectos que deben ser tenidos en cuenta en el proceso de donación y trasplante.

► Organización Mundial de la Salud.

En el año 2010 se aprobó la actualización de los Principios rectores del trasplante de órganos, tejidos y células de la OMS, que incluyen principios del consentimiento para la donación; independencia de los profesionales que diagnostican el fallecimiento de aquellos implicados en el trasplante; prioridad por la donación de personas no competentes, gratuidad de la donación; promoción de la donación y trasplante; responsabilidad sobre el origen del órgano trasplantado; los honorarios justificables de los profesionales implicados; criterios de distribución de órganos; la calidad y seguridad en el proceso y la transparencia y la confidencialidad.

► Consejo de Europa.

El Comité de Trasplantes consideró que existe una serie de aspectos básicos mínimos que deben estar cubiertos por las legislaciones nacionales:

• Criterio específicos para diagnosticar y certificar la muerte de un individuo al que se considera donante potencial.• Modo de obtención del consentimiento para proceder con la donación de órganos.• Por motivos de salud pública, establecimiento de un sistema de trazabilidad de donante a receptor y viceversa• Condena y persecución de las diferentes formas de comercio de órganos.• Procedimientos de las autoridades sanitarias para autorizar a hospitales o centros sanitarios a llevar a cabo las actividades de donación y trasplante.

Después, en 2002, el Consejo de Europa adoptó un texto legal completo, que es de obligado cumplimiento por aquellos países que han firmado y ratificado la Convención de Oviedo y su Protocolo Adicional sobre Trasplante, e incluye los aspectos mencionados, necesidad de controlar la donación de donante vivo y de hacer un buen seguimiento, obligando a cumplir las normas profesionales de buena práctica. Incluye la necesidad de que los responsables de salud se impliquen en temas relacionados con la promoción y la publicidad.



► Unión Europea.

En julio de 2010 fue aprobada la Directiva 2010/53/UE, que establece normas de calidad y seguridad de los órganos humanos, destinados a trasplante. Ésta introduce la obligatoriedad de autorización de centros para donación y trasplante, trazabilidad y notificación de lo que define como eventos y reacciones adversas graves. También establece una serie de principios destinados a la protección de donantes y de receptores. Los 27 estados miembros tienen obligación de transponer sus disposiciones a sus legislaciones nacionales y de implementarlas a partir de los 2 años de su publicación.

► Legislación española en materia de donación y trasplante. Análisis comparativo con otros países.

La actividad de donación y trasplante se encuentra regulada en España por la Ley de Trasplantes 30/1979 y por el Real Decreto que éste último cubre todos los aspectos mencionados, encontrándose en fase de actualización por la necesidad de transponer algunas de las disposiciones de la Directiva 2010/53/UE.

Modo de obtención del consentimiento para la donación.

Se han descrito dos modelos diferentes de obtención del consentimiento para la donación: el modelo de consentimiento explícito (modelo «opting-in») y el modelo de consentimiento presunto (modelo «opting-out»). En el modelo de consentimiento

explícito, para proceder a la donación, la persona fallecida ha de haber expresado en vida su deseo de ser donante y, en el caso de no existir constancia de su voluntad, es la familia del fallecido quien toma la decisión. Por el contrario, en el modelo de consentimiento presunto, el establecido por la Ley 30/1979 en España, ha de existir constancia de que el fallecido no expresó en vida su deseo de no donar. En este caso, se podría proceder con la donación de órganos. En la práctica habitual, no obstante, ambas políticas de obtención del consentimiento no son tan diferentes, puesto que en la mayoría de los países con consentimiento presunto siempre se lleva a cabo una entrevista familiar, como manera de entender cuál era la voluntad del fallecido o para que sea la familia quien tome la decisión si no existe información sobre tal voluntad. En el caso de que exista constancia de una contradicción entre los deseos del fallecido y los de la familia, en general se respeta la decisión de esta última. Por lo tanto, las diferencias prácticas entre ambos modelos no son reales en la mayoría de los casos.



Donación en asistolia.

Acontece a partir de personas cuyo fallecimiento se ha diagnosticado por criterios circulatorios y respiratorios. Sólo en 10 de los 27 países que participaron en el estudio europeo se había desarrollado algún tipo de actividad de donación en asistolia en los últimos 10 años y sólo era importante en cinco países: Bélgica, Francia, Holanda, España y Reino Unido. En seis países la donación en asistolia no estaba legalmente permitida, siendo obligatorio realizar el diagnóstico de muerte encefálica antes de la donación. La extracción de órganos sólo podría llevarse a cabo en donantes de la categoría Maastricht tipo IV (parada cardíaca que acontece durante el mantenimiento del donante en muerte encefálica).

ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA EN EL PROCESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS

Existe un consenso generalizado en la necesidad de que exista una persona clave para el proceso de donación de todo hospital con unidad de cuidados intensivos y con la capacidad y los recursos para activar y desarrollar el proceso. El papel desempeñado por el coordinador de trasplantes es fundamental a la hora de mejorar las tasas de donación. Las responsabilidades que ha de desarrollar podrían incluir todas aquellas encaminadas a aumentar la actividad y la calidad de la donación, incluyendo actividades educativas, de formación, promocionales y de investigación.

En algunos países, como España, la figura del coordinador de trasplantes está representada por médicos especialistas en medicina intensiva.

ORGANIZACIÓN SUPRAHOSPITALARIA DEL PROCESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS.

La necesidad de una estructura organizativa suprahospitalaria se deriva de la propia naturaleza y características del proceso de donación y trasplante y ha sido considerada en las consideraciones mencionadas del Consejo de Europa como una de las medidas fundamentales para garantizar el éxito de un programa de donación. La estructura de esa organización y las responsabilidades concretas que asume en el proceso son muy variables de unos países a otros. Estas diferencias responden a su punto de origen, su historia, el perfil de los profesionales que las fundaron o las dirigen y razones económicas y estructurales-sanitarias del país o los países correspondientes.



En lo que se refiere a la distribución de órganos para trasplante y con algunas limitaciones, una gran organización suprahospitalaria puede considerarse como la opción ideal. Es difícil encontrar órganos adecuados para pacientes en situación de urgencia o con características especiales en una organización pequeña. Las grandes organizaciones suprahospitalarias no representan la fórmula ideal para aumentar la actividad de donación. La solución ideal consiste en crear una estructura organizativa suprahospitalaria con distintos niveles de actuación que enfrente los problemas derivados de la distribución de órganos y coordine el funcionamiento de todo el sistema.

La mayoría de los países del entorno europeo cuentan con una organización nacional de trasplantes que integra los dos tipos de funciones. En algunos países existen estructuras organizativas intermedias, organizaciones regionales de trasplante, si bien no presenten de forma sistemática.

La mayoría de éstas se encargan del proceso de donación y trasplante de tejidos y células y del proceso de donación de órganos.

Existen dos tipos de responsabilidades que han de ser asumidas por la organización suprahospitalaria existente: la distribución de órganos para trasplante y el soporte global a todo el proceso de donación y trasplante.

► Distribución de órganos para trasplante.

Es clave para el mantenimiento de la credibilidad de un sistema, garantizando la equidad y el acceso al trasplante. Estos sistemas pueden tener un carácter centralizado que puede enfrentarse con problemas de costes y tiempos de isquemia prolongados, con su impacto negativo en la evolución de los injertos. Los modelos descentralizados, pueden generar problemas de equidad entre zonas. Es probable que un modelo mixto, centralizado para casos complejos y descentralizado para el resto, represente el modelo ideal. El modelo que se desarrolle debe adecuarse a las características geográficas, sanitarias y sociales del lugar y posibilidades logísticas de cada organización.

Los criterios aplicados deben ajustarse a los principios de equidad y no discriminación, de carácter público, establecerse por consenso y de acuerdo con criterios clínicos, y han de revisarse periódicamente, garantizando que se mantiene el objetivo fundamental. La Comisión de Trasplantes del Consejo de Europa ha aprobado unas recomendaciones para el mantenimiento de las listas de espera:

• Los Estados miembros han de garantizar que existe un sistema de distribución



de órganos que asegure un acceso equitativo al trasplante y que los criterios de distribución se basen en reglas transparentes y justificables.• Debe existir un mecanismo para la creación y mantenimiento de las listas de espera.• Los pacientes deben estar registrados en una única lista de espera oficial.• Deben establecerse los criterios de aceptación de pacientes en lista de espera.• La lista de espera debe ser actualizada.• Los datos han de ser objeto de análisis periódico para corregir las diferencias de acceso de los diferentes grupos.• La organización que se encargue del mantenimiento de las listas de espera debe publicar los datos relativos a los flujos evolutivos de las listas y a los tiempos de espera.

► Soporte al proceso de donación y trasplante.

A la hora de afrontar la escasez de órganos para trasplante, existe consenso en la necesidad de que la organización suprahospitalaria de trasplantes actúe como estructura técnica de soporte global a todo el proceso, puede sistematizarse en una serie de actividades.

• Evaluación y propuesta de medidas legislativas, cuando sean necesarias para construir y mantener un marco legislativo adecuado.• Coordinación logística de todas las actividades desarrolladas en el contexto del proceso de donación y trasplante.• Desarrollo de programas específicos encaminados a detectar, evaluar y corregir problemas en el proceso global de donación y trasplante.• Promoción de la investigación, formación de los profesionales implicados en el proceso, educación y comunicación en materia de donación y trasplante.

MODELO ORGANIZATIVO ESPAÑOL DE DONACIÓN Y TRASPLANTE.

España ha desarrollado una actividad extraordinaria de trasplante de órganos, sustentada en la expansión de la donación a partir de personas fallecidas. La evolución de la donación la ha convertido en un modelo de referencia a nivel mundial. El éxito español se sustenta en un modelo organizativo único, adecuado al marco legislativo, técnico y sanitario de ese país, modelo que se conoce internacionalmente como el modelo español de donación y trasplante y se ha reconocido como un modelo de alta efectividad para combatir la escasez de órganos.



► Estructura de coordinación en tres niveles.

Se basa en una coordinación en tres niveles: nacional, regional y hospitalario. Los dos primeros representados por la ONT y las Coordinaciones Autonómicas de trasplante, actúan en soporte de todo el proceso de donación y trasplante y como intermediarios entre el nivel hospitalario y el político. Son nominadas por las autoridades sanitarias nacionales y regionales, respectivamente. El nivel hospitalario, representado por una red de hospitales autorizados para la actividad de donación y con un equipo de coordinación de trasplantes, es el encargado del desarrollo efectivo del proceso de donación.

► Perfil especial de la coordinación hospitalaria de trasplantes.

Los equipos de coordinación hospitalaria de trasplante constituyen una de las claves del éxito español que están formados por profesionales motivados y con un alto grado de preparación. El perfil de líder se trata de médicos que pertenecen la especialidad de medicina intensiva, lo que facilita la detección de posibles donantes. Estos médicos se dedican a la actividad de donación así se asegura su presencia. Además dependen de la dirección del hospital.

► Una organización nacional de soporte al proceso de donación.

La ONT ha actuado como una estructura central de soporte a todo el proceso. Se encarga de la coordinación logística de la actividad a nivel suprahospitalario, organización y gestión de las listas de espera, registros y estadísticas y desarrollo



de todo tipo de acciones encaminadas a mejorar en el proceso. Esta actividad de soporte ha sido fundamental sobre todo para hospitales pequeños.

► Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de la Donación.

Otro aspecto básico ha consistido en el desarrollo y mantenimiento de un programa de evaluación continuada del proceso de la donación, basado en la revisión retrospectiva y sistemática de los fallecimientos acontecidos en las unidades de críticos de los hospitales donantes. Representa el mejor procedimiento para estimar el potencial de donación y evaluar la efectividad en el proceso.

Los objetivos de este programa son: definir el potencial de donación; evaluar cada paso del proceso, identificando áreas de mejora y evaluar los factores hospitalarios que tienen una influencia en el proceso. La información recogida permite la construcción de una serie de indicadores para cada hospital, que pueden ser comparados con unos indicadores de referencia. Una peculiaridad es la realización periódica de auditorías externas que proporcionan una información más objetiva sobre el potencial de donación y problemas potencialmente evitables.

El Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación ha contribuido a consolidar el sistema de donación en España



► Reembolso hospitalario.

El reembolso cubre todos los recursos humanos y materiales necesarios para desarrollar las actividades de donación y trasplante. Sin una cobertura financiera adecuada, sería imposible que los hospitales mantuvieran una actividad efectiva de donación.

► Esfuerzo en formación.

La formación está representada por cursos que cubren todos o alguno de los pasos del proceso: detección y mantenimiento del donante, aspectos legales y diagnóstico de la muerte encefálica, entrevista familiar, organización y aspectos relacionados con la gestión y la comunicación con los medios.

► Relación estrecha con los medios de comunicación.

El modelo español de trasplantes representa una filosofía organizativa única, adaptada a las circunstancias de ese país, pero exportable a otros países y/o regiones. Este modelo ha resultado fundamental para el aumento de la actividad de donación y trasplante experimentado en España en los últimos años.

EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE DONACIÓN EN ESPAÑA.

► Actividad global de donación en España.

Tras el progresivo establecimiento con equipos de trasplante experimentados, innovadores y motivados, el número de donantes ha aumentado de forma progresiva y mantenida en el tiempo. Lo que ha situado a España en una posición privilegiada en donación de órganos, con la mayor actividad en Europa y en todo el mundo.



Si la actividad de donación se ha mantenido en niveles elevados en los últimos años, es importante destacar que se ha mantenido en cifras extraordinarias el número de donantes efectivos o útiles para trasplante.

El mantenimiento de estas tasas de donación en el contexto de un cambio progresivo en el perfil de los donantes pone de manifiesto el esfuerzo realizado por el sistema, en un doble sentido: se procura no descartar ningún donante y se han explorado y desarrollado estrategias para dar una utilización adecuada a los órganos procedentes de donantes expandidos y de riesgo no estándar.

► Evolución en las características de los donantes de órganos en España.

Las características de los donantes de órganos han ido modificándose. Estas modificaciones ponen de manifiesto un aumento en el uso de donantes con criterios expandidos y constituyen una necesidad para el mantenimiento de la actividad de donación. A principio de la década de los 90, la principal causa de muerte de los donantes era el traumatismo craneoencefálico, mientras que en los últimos años más dl 60% de los donantes fallecen debido a una hemorragia intracraneal. La edad de los donantes ha ido aumentando, en 2011 más del 50% de ellos fueron mayores de 60 años y más del 30% tuvieron una edad superior o igual a 70 años.



Este cambio en el perfil del donante ha llevado a la realización de un esfuerzo importante por parte de todo el sistema. Todo el proceso de donación se complica ante un donante mayor y con comorbilidad asociada. La efectividad de este tipo de donantes, comparada con la de donantes ideales, es menor. Se han explorado estrategias para rentabilizar la utilización de órganos procedentes de estos donantes asegurando unos adecuados resultados que se basan en la selección de los receptores más idóneos para este tipo de donantes.

Se ha producido un ligero descenso en la prevalencia de la positividad para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B o antígeno Australia y la prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C se ha mantenido. Los riñones e incluso



los hígados de donantes con serología positiva para el VHC se están trasplantando en receptores que presentan una infección activa por este virus. Se ha producido un descenso progresivo en la prevalencia de la infección entre los pacientes en diálisis y entre los pacientes en lista de espera para trasplante.

Los pacientes VHC-positivos en lista de espera son hiperinmunizados y con una larga historia de enfermedad renal, lo que dificulta sus posibilidades de trasplante. A la serología positiva para el VHC se suma con frecuencia la edad avanzada del donante y/o la presencia de trastornos concomiantes, que complican la selección de un receptor adecuado. Es probable que cada vez sea más complicado dar salida a estos riñones en España por falta de un receptor adecuado.

► Plan estratégico para la donación y el trasplante de órganos.

Se ha desarrollado un plan estratégico con el objetivo de aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante. El plan se centra en la optimización de todo el proceso de donación en muerte encefálica, el desarrollo de la donación en asistolia y la



optimización del trasplante renal de donante vivo.

Optimización de la donación en muerte encefálica.

Una de las actividades más relevantes ha consistido en el desarrollo de un proyecto específico encaminado a identificar, describir y difundir prácticas de excelencia en la donación en muerte encefálica, basado en la aplicación de la metodología benchmarking. En una primera fase, se identificaron aquellos con resultados de excelencia mantenidos en el tiempo en las fases de: a) identificación de posibles donantes fuera de las unidades de críticos, b) manejo de los posibles donantes dentro de dichas unidades y c) obtención del consentimiento para la donación.

Expansión de la donación en asistolia.

Después de un período de actividad inexistente, la donación en asistolia en España ha experimentado un aumento paulatino. España se encuentra entre los países europeos con una actividad de donación en asistolia más representativa. La donación en asistolia en España se ha basado en la donación tipo II de Maastricht, la activada en personas que fallecen tras un paro cardiorrespiratorio en el que las medidas de reanimación han resultado infructuosas. La donación tipo III de Maastricht, predominante en otros países no se ha desarrollado en España hasta hace poco, como resultado de un proyecto piloto.

La donación en asistolia ha contribuido al aumento en la actividad de trasplante en España. Los resultados obtenidos con riñones procedentes de donantes a corazón parado son extraordinarias y muy alentadores los obtenidos con el trasplante hepático



y pulmonar.

Este tipo de donación representa una importante alternativa para aumentar la actividad de donación y trasplante en España, lo que justifica que se promueva el desarrollo de nuevos programas de donación en asistolia, incluyendo la actividad tipo III de Maastricht.

Desarrollo de la donación de vivo en España.

La escasez de órganos para trasplantes, los excelentes resultados proporcionados por el trasplante renal de donante vivo y la evidencia generada relacionada con la seguridad para el donante han hecho que la actitud global del sistema hacia la actividad de trasplante renal de donante vivo se haya ido modificando a lo largo del tiempo con el objetivo de optimizar este tipo de trasplante.

Las estrategias desarrolladas para optimizar esta actividad incluyen medidas de promoción y educación para pacientes y su entorno familiar, cursos de formación específicos para profesionales de centros que van a iniciar o han iniciado este tipo de programas, la elaboración de una guía de recomendaciones y el desarrollo de una serie de medidas encaminadas a proteger al donante vivo y a eliminar desincentivos a este tipo de donación.

EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE TRASPLANTE EN ESPAÑA.

En prácticamente todos los tipos de órganos, salvo en caso del trasplante cardíaco, se observa un aumento progresivo de la actividad en paralelo al aumento en el número de donantes. Mantener el mismo grado de actividad en el trasplante de los distintos tipos de órganos ha exigido el uso de órganos procedentes de donantes con características menos idóneas que en años precedentes. Este excelente resultado es consecuencia del esfuerzo de todo el sistema y de la búsqueda de estrategias para rentabilizar la utilización de los órganos obtenidos manteniendo unos adecuados resultados.



En los últimos años se ha asistido a una estabilización en el número de pacientes en lista de espera renal a final de año.

La actividad de trasplante renal realizada en España es extraordinaria, pero insuficiente para responder a la demanda de trasplante renal en dicho país.

RESUMEN.

La escasez de órganos para trasplante en relación con la demanda y la complejidad del proceso de donantes hacen imprescindible la existencia de una estructura organizativa que coordine toda la logística del proceso. La presencia de una figura clave en el proceso de la donación a nivel hospitalario y la de una organización suprahospitalaria que se encargue de dar soporte a todo el proceso de donación y traslpante se han identificado como medidas de alta efectividad para combatir la escasez.

El mejor ejemplo de la importancia de una adecuada estructura organizativa en el funcionamiento de un programa de donación y trasplante es el del modelo español de trasplantes que se basa en una coordinación a tres niveles, un perfil muy específico de sus coordinadores hospitalarios de trasplante, una oficina central, el reembolso de los hospitales, gran esfuerzo en formación, una relación abierta y fluida con los medios de comunicación y un programa de auditoría continua.

El mantenimiento de la actividad de donación y trasplante en los últimos años ha tenido que desarrollarse en el seno de un cambio sustancial en el perfil de los donantes, cuya edad aumenta. Esta situación dificulta el trasplante renal en receptores jóvenes y la realización de trasplantes de determinados tipos de órganos.



Ha de garantizarse que se detecta todo donante potencial y que las pérdidas a lo largo del proceso de donación y trasplante se reducen a un mínimo. Es imprescindible potenciar el uso de fuentes alternativas de órganos para trasplante, como la donación de vivo y la donación en asistolia.



3. EVALUACIÓN DEL DONANTE.

INTRODUCCIÓN.

El trasplante renal es el tratamiento ideal de la insuficiencia renal terminal, ya que se asocia a una mayor supervivencia y a una mejor calidad de vida. En España el trasplante renal depende de la donación de cadáver, mientras que en otros países la donación de vivo representa hasta un 40% de las donaciones. La edad de los donantes ha ido aumentando progresivamente y este aumento se asocia a una disminución de la supervivencia del injerto. Así se sigue la política de ofertar los riñones procedentes de donantes jóvenes a los receptores jóvenes.

DONANTE CADÁVER.

► Criterios de aceptación para el donante cadáver.

La mayoría de las donaciones proceden de donantes en muerte encefálica.

Se considera un donante potencial cuando no existe riesgo de enfermedad transmisible y la función del órgano está preservada. La evaluación del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas requiere estudios serológicos específicos frente al VHB, VIH,VHC, Treponema pallidum, CMV, Epstein Barr y Toxoplasma gondii. Se determinará la serología de la enfermedad de Chagas y la del virus de la leucemia de linfocitos T (HTLV) cuando los donantes procedan de zonas endémicas.

Se consideran contraindicaciones absolutas la presencia de anticuerpos VIH o el antecedente de conductas de riesgo, infección por HTLV-1 y HTLV-2, sepsis de origen desconocido, infección por Trypanosoma cruzi, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, kuru, síndrome de Gersmann-Straussier-Scheinker, insomnio familiar letal,



haber recibido tratamiento con hormonas derivadas de la pituitaria de cadáver, antecedentes de neoplasia, insuficiencia multiorgánica e insuficiencia renal crónica.

Para evaluar la función renal se usa la creatinina sérica. Si hay un empeoramiento agudo de la función renal deberá investigarse la función renal previa. Además se determinará la proteinuria y el sedimento. Riñones con insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda (por histología) pueden utilizarse para trasplante.

► Donante por muerte encefálica.

La muerte encefálica se define como el cese irreversible de la actividad encefálica en un paciente que permanece con actividad cardíaca y ventilatoria gracias al soporte artificial en una unidad de cuidados intensivos.

Los donantes de cadáver por muerte encefálica se clasifican en dos grupos en función del riesgo de pérdida del injerto: donantes estándar y donantes con criterios expandidos. Esta clasificación se basa en los datos obtenidos del registro norteamericano de trasplantes. Los donantes con criterios expandidos son aquellos cuyo riesgo relativo de pérdida del injerto es de 1.7 con respecto a los donantes estándares. Un donante con criterios expandidos se define como un donante mayor de 60 años o un donante mayor de 50 años que tenga dos de los siguientes factores de riesgo: a) antecedentes de hipertensión, b) accidente cerebrovascular como causa de fallecimiento y c) creatinina superior a 1.5 mg/dL antes de la extracción.

Los antecedentes de diabetes antes de la donación se incluyen como un criterio más para definir a los donantes con criterios expandidos. Los riñones de donantes con estos criterios expandidos se utilizan habitualmente en receptors de edad avanzada.

Evaluación integrada del donante con criterios expandidos.

La escasez de órganos obliga a la optimización del proceso de evaluación del donante para evitar que se descarten órganos que podrían proporcionar una función adecuada al paciente y una calidad y expectativa de vida superiores a las correspondientes a la prolongación del tratamiento con diálisis.

La valoración del donante es un proceso que integra la información clínica e información morfológica en el momento de la extracción.

Biopsia del donante.

Los criterios para indicar la biopsia del donante varían entre centros. En algunos



hospitales se realiza la biopsia a todos los donantes para diferenciar entre las lesiones preexistentes y las lesiones que aparecen después del trasplante. En otros centros se realizan las biopsias en donantes con criterios expandidos para ayudar en la decisión de aceptar o descartar el trasplante.

Existe un aumento de las lesiones renales crónicas asociado al envejecimiento que se caracteriza por un aumento del porcentaje de glomérulos esclerosados, fibrosis intersticial, atrofia tubular, hialinosis arteriolar y engrosamiento de la íntima arterial. Estas lesiones se asocian a la evolución del injerto. El aumento de la edad conlleva una disminución del número de nefronas y se produce un aumento del volumen glomerular.

La biopsia renal se procesa en parafina y el daño asociado a la edad se evalúa en todos los compartimentos renales: glomérulos, vasos, túbulos e intersticio.

La evaluación de las lesiones crónicas se realiza de acuerdo con las recomendaciones del grupo de Banff. En un documento de consenso español se propone la evaluación de la fibrosis intersticial, la atrofia tubular, el engrosamiento intimal, la hialinosis arteriolar y la glomeruloesclerosis siguiendo los criterios de Banff Así lasuma de puntuaciones varía entre 0 y 15. Una puntuación =< 7 sugiere una evolución favorable Esta puntuación evita errores en la interpretación de las biopsias del donante, y que podrían llevar a descartar riñones potencialmente viables. Si la biopsia no tiene el tamaño suficiente y/o existe sospecha de que no es representativa del tejido renal, la información histológica no puede tenerse en cuenta en la decisión de aceptar o descartar el riñón.



► Donante en asistolia.

La muerte por criterios cardíacos comporta la demostración del cese irreversible del a actividad de bomba del corazón, a pesar de la correcta aplicación de las medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada, siempre a más de 32ºC y durante al menos 30 minutos. En Maastricht, en 1995 se estableció la clasificación de los donantes tras la muerte cardíaca o donantes a corazón parado (Tabla 74-3, pag 1076). Los donantes tipo III y IV se consideran controlados, porque su muerte se produce bajo una vigilancia intensiva o incluso se puede prever el momento en que se va a producir el paro cardiorrespiratorio. Los donantes tipo I y II se denominan incontrolados, porque la muerte sobreviene de una forma inesperada.

Los criterios médicos de inclusión y exclusión como donantes de las personas fallecidas por paro cardiorrespiratorio son los mismos que rigen para los donantes en muerte cerebral. Es necesario tener en cuenta diversos factores que pueden limitar la viabilidad de los órganos obtenidos. Es necesario considerar el tiempo de isquemia caliente. Este período de tiempo es limitante en los donantes tipo I y se recomienda que sea inferior a 120 minutos para asegurar la viabilidad de los órganos. El tiempo de preservación del cadáver hasta el inicio de la extracción de órganos está determinado por el tiempo necesario para la obtención del consentimiento familiar y el permiso judicial.

El límite para la extracción renal es de 240 minutos, y para la extracción de los pulmones es de 180 minutos. La edad es un factor limitante y en principio se excluyen los donantes mayores de 55-60 años para la donación de hígado o riñones y los mayores de 50 años para la donación de pulmones.

Donante tipo I.

Exige un procedimiento complejo, es necesaria la presencia de servicios de urgencia extrahospitalarios entrenados, un hospital con una infraestructura adecuada y excelente coordinación entre ambos. Se consideran los donantes en asistolia óptimos, ya que los criterios de selección específicos son muy estrictos, con unos límites de edad que favorecen la calidad de los órganos. Son pacientes que desarrollan una vida normal y no atraviesan por la fase de tormenta catecolamínica y denervación con hipotensión que acontece en la muerte encefálica. Hay dos fases diferenciadas que deben estar coordinadas:



- Fase 1: asistencia extrahospitalaria.

Ante un paciente que muere en la calle o en su domicilio y transcurridos al menos 30 minutos desde el inicio de las maniobras de soporte vital avanzado sin conseguir recuperación de latido eficaz, se realiza valoración del fallecido como potencial donante sobre la base de los criterios de inclusión in situ.

- Fase 2: asistencia hospitalaria.

Se mantienen las maniobras de reanimación cardiopulmonar mediante cardiocompresión y ventilación mecánica. Tras la firma del certificado de defunción, el coordinador de trasplantes revalúa al potencial donante. El tiempo de paro cardiorrespiratorio antes de iniciar las medidas de preservación debe ser inferior a 120 minutos. Una vez trasladado el donante al quirófano, se inician las maniobras de preservación mediante bypass cardiopulmonar con oxigenación externa. Se establece un bypass femorofemoral de circulación extracorpórea con oxigenación de membrana. Este protocolo puede ser común a cualquier tipo de donante:• Canulación de arteria y vena femorales para conexión con el sistema de circulación extracorpórea con oxigenador de membrana e intercambiador de temperatura.• Colocación a través de la arteria femoral contralateral de un balón de Fogarty para interrupción de flujo por encima de la altura de la arteria mesentérica superior, cebado y premedicación de la bomba de circulación extracorpórea con solución de preservación a la que se añade heparina sódica.



Donante tipo II.

Se trata de pacientes admitidos en el hospital que presentan un paro cardiorrespiratorio y en los que se valora la donación tras la muerte cardíaca. El procedimiento y criterios de inclusión son iguales que para el donante tipo I. ofrece peores resultados ya que el parte de una situación de deterioro orgánico previo.

Donante tipo III.

Pacientes en situación de gran deterioro neurológico, pero no en muerte encefálica, y dependientes de medidas de soporte vital. Puede plantear varios problemas. Es difícil prever cuánto tiempo va a tardar en producirse el paro cardiorrespiratorio. El potencial donante al que se le han retirado las medidas de soporte vital atraviesa períodos de hipotensión que pueden afectar a los órganos susceptibles de ser trasplantados. Es necesario establecer medidas terapéuticas para preservar la integridad de los órganos.

Donante tipo IV.

Se corresponde con el paro cardíaco que acontece durante el período de mantenimiento del donante en muerte encefálica. Puede producirse antes de alcanzar el diagnóstico de muerte encefálica o una vez obtenido dicho diagnóstico. En el primer caso se deben iniciar medidas de reanimación cardiopulmonar y se planteará la donación tras 30 minutos de reanimación infructuosa. Se han descrito diferentes procedimientos de preservación en estos donantes.

- Mantenimiento de las medidas de reanimación. Es el procedimiento más simple y consiste en no detener la reanimación y trasladar al donante a quirófano para realizar una extracción rápida de los órganos.- Perfusión renal con solución de preservación e hipotermia. Colocación de un catéter de doble balón que bloque el flujo por encima de los vasos renales y por debajo de éstos. Tras la colocación del catéter se detienen las maniobras de reanimación cardiopulmonar, se mantiene la perfusión hipotérmica y se realiza la extracción.- Bypass femorofemoral. Se lleva a cabo con hipotermia y oxigenación de membrana. Es el método de elección

Resultados con el donante en asistolia.

Este tipo de donantes representa más del 5% del total de trasplantes renales. Los resultados están limitados por el fallo primario del injerto y por la alta tasa de



necrosis tubular aguda. Los resultados a largo plazo son parecidos a los obtenidos con donantes estándares por muerte encefálica y superiores a los obtenidos con donantes con criterios expandidos. Un soporte hemodinámico adecuado durante la cirugía del implante permite reducir la tasa de fallo primario del injerto. La introducción de máquinas de preservación con flujo pulsátil e hipotermia de forma habitual en el trasplante de riñones con donantes en asistolia tipo I ha permitido mejorar los resultados de este tipo de trasplante, ya que permite descartar los riñones con menos probabilidades de ser viables.

DONACIÓN DE VIVO.

► Evaluación del donante vivo.

Ofrece ventajas para el paciente con insuficiencia renal: permite trasplantar sin demora y se asocia a una mejor supervivencia del injerto y del paciente. Los individuos con un riñón único tienen un riesgo incrementado de padecer de insuficiencia renal. Así, sólo pueden ser donantes aquellas personas en las que no exista evidencia alguna de enfermedad renal y en las que el filtrado glomerular sea normal para la edad.

► Conceptos generales.

La donación de vivo es libre y altruista. El objetivo fundamental es garantizar la mejoría de la calidad de vida y la supervivencia del receptor. En situaciones límites la pareja donante-receptor debe entender los riesgos que asume cada uno y participar en la decisión final. El proceso de donación conlleva mecanismos destinados a revisar la calidad del procedimiento que incluyen: visitas del nefrólogo y urólogo, entrevista de la pareja donante-receptor por parte de un médico independiente, evaluación del comité ético del hospital y la declaración de voluntad del donante ante el juez del



Registro Civil.

► Estudio del donante vivo.

Se brindará información al donante y al receptor acerca del procedimiento, beneficios y riesgos que asume el donante. Se valorará la motivación y el compromiso del donante y se realizarán la anamnesis y la exploración física. El primer paso es determinar la compatibilidad de grupo sanguíneo, el tipado HLA y descartar la presencia de anticuerpos específicos para el donante.

Para la evaluación del donante se realizarán estudios de laboratorio completo. Además se realizará PPD y se solicitará un estudio isotópico renal que incluya la determinación del filtrado glomerular, ecocardiografía y angiotomografía computarizada para evaluar la anatomía renal y las posibles anomalías vasculares.

► Criterios para la aceptación de un donante vivo.

Una vez que los equipos de nefrología y urología hayan acordado la idoneidad del donante vivo para trasplante, se solicitará la aprobación del comité de ética, declaración de voluntad en el Registro Civil y antes de realizar el trasplante se repetirá la prueba cruzada.



► Evolución del donante vivo tras la donación.

La mortalidad del donante durante la nefrectomía es muy baja. Se prefiere la técnica laparoscópica, ya que permite una recuperación más rápida después de la intervención. Después de la nefrectomía existe una hipertrofia compensadora que permite recuperar hasta el 70% de la función renal global a las 2 semanas de la intervención y un 80% a largo plazo. Esta hipertrofia compensadora es mayor cuanto más joven es el donante. Los donantes tienen un riesgo incrementado de padecer hipertensión después de la donación.

El riesgo de padecer complicaciones a largo plazo depende de la raza.



3. EVALUACIÓN DEL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL.

INTRODUCCIÓN.

El estudio de potenciales receptores de trasplante renal tanto de donante vivo como de donante cadáver ha sido objeto de varias recomendaciones y guías clínicas en los países desarrollados. El estudio tiene los siguientes objetivos:

• Asegurar que el trasplante renal es factible.• Asegurar que las posibilidades de supervivencia del paciente no van a afectarse por el trasplante renal.• Asegurar que la supervivencia del injerto no está limitada por una probable muerte prematura.• Asegurar que el trasplante renal no va a exacerbar comorbilidades preexistentes.• Identificar las medidas que deben tomarse para reducir las complicaciones preoperatorias y postoperatorias.• Informar a los receptores de los riesgos y beneficios esperables.

El mejor momento para evaluar a un potencial candidato a trasplante renal es cuando se encuentra en seguimiento estable en consulta de enfermedad renal crónica avanzada, mal llamada consulta de prediálisis, porque podría ser consulta de pretrasplante. En el momento de la remisión a consulta de pretrasplante debe disponer de la información suficiente para tomar la decisión de optar por un trasplante renal, con una orientación a la mejor de las modalidades.



El estudio deberá finalizarse 6 meses antes de la entrada prevista en programa de diálisis.

En caso de que el paciente tenga un donante vivo, se procederá a su estudio y trasplante renal antes de la entrada en diálisis y antes de la realización del acceso vascular o del implante de catéter peritoneal.

Tanto el nefrólogo como el urólogo evalúan al posible receptor de trasplante renal en consultas organizadas al efecto, bien optimizadas en tiempos de espera y resolución.

Si el paciente tiene historia clínica en el hospital trasplantador con documentación previa a esta visita, se revisará para resumir los aspectos fundamentales y relevantes al proceso de trasplante renal. En caso de enfermos remitidos por otros servicios y unidades de diálisis periféricas, resulta de importancia el informe que el nefrólogo responsable de la unidad de referencia remite, en el que constará el estudio realizado. La extensión del estudio depende de la disponibilidad de las posibles exploraciones. El hospital responsable del trasplante renal deberá asumir la realización de todos los estudios necesarios.

Nefrólogo y urólogo comprueban que el informe del paciente está completo y revisan las pruebas y exploraciones complementarias. Si procede, solicitan las exploraciones complementarias necesarias para su realización. Una vez se ha completado el estudio, y firmados los consentimientos informados, el nefrólogo responsables incluye al receptor en esa lista.

EVALUACIÓN GENERAL.

► Historia clínica y anamnesis.

La evaluación comienza con una serie de cuestiones esenciales que deben comprobarse en la historia clínica o incorporarse a ésta a partir de la anamnesis:

• Enfermedad renal crónica de base y evolución: diálisis y accesos vasculares/ catéteres, trasplantes previos.• Antecedentes de hipertensión arterial y su afectación orgánica conocida.• Diabetes mellitus.• Infecciones urinarias altas o bajas.• Antecedentes de neoplasia.• Trastornos mentales o emocionales.• Viajes a zonas de riesgo de infección.



• Conducta sexual de riesgo.• Grupo sanguíneo ABO.• Transfusiones.• Si es mujer: embarazos, tratamientos farmacológicos.• Hábitos tóxicos.

El tabaquismo se asocia a pérdida del injerto, mortalidad y neoplasias mayores. Estos riesgos desaparecen tras 5 años sin fumar. El alcoholismo se asocia a mayor pérdida del injerto y mortalidad.

► Exploración física.

Debe reseñarse peso seco, talla e índice de masa corporal. En caso de obesidad, no parece existir un peor pronóstico pero se aconsejará reducción de peso con dieta y ejercicio. La obesidad mórbida se asocia con una mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas, función retardada, rechazo agudo, pérdida del injerto precoz y tardía y menor supervivencia.

► Evaluación analítica.

Debe realizarse un hemograma, pruebas de laboratorio generales y hepáticas, estudio de hemostasia y orina.

EVALUACIÓN CARDÍACA Y RESPIRATORIA.

► Evaluación cardíaca.

La causa más importante de muerte precoz y tardía del paciente con trasplante renal es la cardiovascular.

Debe realizarse en todos los pacientes una radiografía de tórax, para valorar una posible cardiomegalia, y un electrocardiograma, para valorar alteraciones sugestivas de hipertrofia ventricular izquierda, signos de isquemia o arritmias.

La prueba cardiológica de esfuerzo o estrés son aconsejables en los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y/o diabetes mellitus, y se completarán con coronariografía si se detectan potenciales lesiones que puedan ser revascularizables



Tras la evaluación cardiológica, el paciente debe incluirse en lista si no es diabético, permanece asintomático y presenta un ECG normal y/o prueba de esfuerzo negativa o presenta una coronariografía con lesiones mínimas o corregidas. Debe excluirse si presentó angina progresiva o infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses y si es imposible hacer evaluación cardíaca correcta o presenta una prueba no invasiva.

Otras cardiopatías precisan la valoración específica del cardiólogo y la corrección del defecto.

► Evaluación pulmonar/ respiratoria.

Debe realizarse en todos los pacientes una radiografía de tórax para valorar el parénquima pulmonar. En fumadores, mayores de 60 años o pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de bronconeumopatía crónica deben realizarse pruebas funcionales respiratorias. Cuando se objetivan anomalías en las pruebas funcionales suele hacerse consulta a anestesia antes de proseguir el estudio.

Es relevante interrogar sobre antecedentes previos de tuberculosis o tratamientos previos y complementar esa información con estudios analíticos que evalúan el estado de respuesta frente al bacilo



EVALUACIÓN VASCULAR.

Es esencial la exploración clínica. La valoración del eje aortoilíaco tiene cuatro aspectos:

• Síntomas de claudicación y exploración clínica de los pulsos y posibles soplos.• Ecografía Doppler.• Tomografía computarizada.• Angiografía.

EVALUACIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS.

Indicada la ecografía abdominal general y renovesical. La enfermedad renal crónica se asocia con frecuencia al desarrollo de pequeños quistes renales bilaterales que pueden malignizar, la ecografía puede identificar este tipo de lesiones, que deben ser resecadas antes de poder decidir el momento del trasplante renal.

En pacientes jóvenes sin diagnóstico etiológico de su enfermedad renal, pacientes con un prolongado período de anuria por sospecha de vejiga desfuncionalizada o pacientes de más de 50 años con antecedentes de prostatismo, es útil la cistouretrografía miccional seriada. En mayores de 50 años están indicados el tacto rectal y determinación periódica del antígeno prostático específico (PSA).

Otras exploraciones específicas como cistografía están indicadas en casos muy concretos en los que exista sospecha de neoplasia vesical.

INDICACIONES DE CIRUGÍA UROLÓGICA PRETRASPLANTE.

Las indicaciones más frecuentes de nefrectomía pretrasplante del riñón nativo son:• Pielonefritis crónica activa.• Hidronefrosis aguda por obstrucción o reflujo.• Litiasis inefectiva.• Tumores renales.• Poliquistosis grave complicada o que imposibilite el implante renal pro el tamaño de los riñones nativos.• Niños con proteinuria masiva.

EVALUACIÓN GINECOLÓGICA Y OTROS ESTUDIOS.

Debe realizarse mamografía a mujeres mayores de 50 años.



Es necesaria la valoración psiquiátrica si existen trastornos psiquiátricos conocidos o aparentes.

Si existen antecedentes familiares de neoplasia de colon es necesario practicar una colonoscopia.

SEROLOGÍA INFECCIOSA.

Debe realizarse serología frente a las siguientes infecciones:• Virus de la hepatitis C (VHC): si la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es positiva, debe valorarse la realización de una biopsia hepática y tratamiento con interferón. Si la función hepática es adecuada y tras el tratamiento (6-12 meses) hay una respuesta vírica sostenida, ello significa que el paciente debe recibir el trasplante renal de un donante VHC- negativo cuanto antes. Si no se obtiene esa respuesta, el receptor se incluye en lista y puede recibir un riñón de donante VHC-positivo. Si existe cirrosis y mala función hepática, se debe considerar el doble trasplante, renal y hepático.• Virus de la hepatitis B (VHB): si el anti-core es positivo, se debe hacer PCR-ADN; si es negativo, el riesgo es ínfimo. Los pacientes con hepatitis B deben recibir el tratamiento apropiado, cuya dosis con frecuencia precisa ajustes tras el trasplante renal.• Virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH), citomegalovirus(CMV), virus de Epstein-Barr: deben efectuarse las pruebas correspondientes en todos los pacientes.• Chagas, bilharziasis, estrongiloidosis o paludismo: deben efectuarse las pruebas de detección si el paciente proviene de zonas endémicas o ha viajado a esas zonas.

EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA.

Salvo que se sospeche que el trasplante renal no será posible, deberá realizarse el tipado HLA y el cribado de anticuerpos anti-HLA clase I y II para constatar el riesgo inmunológico y diseñar una pauta inmunosupresora más adecuada. La aplicación de las distintas técnicas disponibles hoy en día para el estudio de anticuerpos anti-HLA es diferente según los laboratorios. Casi todos han incorporado la determinación más sensible en plataforma Luminex®, complementando los resultados de cribado positivos con estudios de antígeno aislado, como mínimo en el estudio inicial de inclusión en lista de espera.



Si el paciente es incluido en lista de espera de donante cadáver, es esencial el seguimiento de anticuerpos anti-HLA cada 3-4 meses.

En caso de que el estudio se realice orientado a un trasplante renal de donante vivo, es importante que el estudio de compatibilidad se realice de forma prioritaria en caso de:

• Pacientes sensibilizados por trasplantes previos, embarazos o transfusiones.• Donante pareja responsable de embarazos de la receptora.• Donante hijo o hija a receptora madre.

El resultado de estos estudios puede influir en el planteamiento del trasplante, pro la necesidad de emplear tratamientos de desensibilización o de valorar trasplante renal cruzado en caso de incompatibilidad.



CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL TRASPLANTE RENAL TRAS LA EVALUACIÓN.

La edad nunca es una contraindicación para un trasplante renal. Tampoco lo es ninguna nefropatía de base, aun cuando algunas conllevan peor pronóstico vital, peor supervivencia del injerto y mayor riesgo de recidiva. El estudio del receptor potencial debe dirigirse a conseguir el trasplante renal. No puede realizarse un trasplante renal en cualquier paciente en el que esté contraindicada una anestesia general o cirugía prolongada, o en un paciente en el que no sea posible asegurar un implante renal con garantías. Otro grupo de contraindicaciones frecuentes es el de las insuficiencias graves de otros órganos vitales como el corazón, pulmón o hígado. La hepatitis crónica activa VHC susceptible de ser tratada con interferón puede diferir el trasplante renal hasta que se haya completado este tratamiento.

La infección vírica, bacteriana o por parásitos no controlada contraindica el trasplante renal. No es contraindicación absoluta la infección por el VIH, y pueden

trasplantarse pacientes en los que se cumplan los siguientes requisitos: • Linfocitos CD4+ >200/µL, estables 3 meses.• Ácido ribonucleico vírico indetectable, al menos 3 meses.• Ausencia de infecciones oportunistas durante al menos 6 meses.• Adherencia al tratamiento y compromiso personal con el seguimiento.

Todos los pacientes VIH-positivos con ERC avanzada deben ser evaluados para



trasplante renal ya que la terapia antirretroviral de alta eficacia ha conseguido que su expectativa de vida no sea distinta a la de la población general en diálisis, y la evolución del trasplante renal en pacientes

VIH-positivos es similar a la observada en VIH-negativos.. El rechazo agudo es más frecuente en paciente VIH-positivos, y se postula como causa las interacciones medicamentosas entre inmunosupresores y antirretrovirales.

No puede realizarse el tratamiento renal en pacientes con neoplasia maligna activa no controlada. Los candidatos a trasplante renal deben realizarse un cribado de cáncer igual que la población general.

El paciente con cáncer previo o descubierto en el estudio requiere una aproximación individualizada para poder valorar riesgo de la incorporación a lista de espera o realización de trasplante renal.



Son contraindicaciones absolutas para trasplante renal la enfermedad psiquiátrica y hábitos tóxicos y la incapacidad del paciente para asegurar el seguimiento adecuado y el cumplimiento terapéutico.

SEGUIMIENTO EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL DE DONANTE CADÁVER.

Si el paciente no dispone de un donante vivo en su entorno personal y es incluido en la lista de trasplante renal de donante cadáver, el tiempo que puede transcurrir entre su inclusión y el trasplante es variable e impreciso. Es importante realizar un



seguimiento del paciente orientado al trasplante y el seguimiento habitual de control en las consultas de enfermedad renal crónica avanzada o en el centro de diálisis. Se puede recomendar la actualización de los diferentes estudios así:

• Pruebas analíticas básicas anuales.• Seguimiento de anticuerpos anti-HLA cada 3-4 meses y tras cada transfusión de sangre.• Ecografía abdominal cada 2-3 años.• TC abdominopélvica sin contraste.• Otras exploraciones se repetirán en función de la enfermedad de base del paciente.

Es deseable que el paciente participe en el proceso de estudio y mantenimiento en lista de espera de trasplante renal, con acceso sencillo a las consultas al efecto, para que pueda comunicar cualquier cambio que pueda afectar su situación en la lista.

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