Indicadores de la Prescripción: Valores y Reflexiones

Gasto en Receta en 2013 Área II: 7.544.629,75€ Asturias: 246.386.884 € Nacional: 9.183.274.011€

A pesar de la disminución del gasto, sigue siendo elevado.

Por ejemplo....en Asturias

Estatinas Envases: 1.334.225 Importe:14.009.137,33€

Fuente: Gasto farmacéutico Asturias, 2013

Las nuevas Recomendaciones 2013

Fuente: Butlletí Groc. 2013Vol 26, nº 3

Jura solemnemente prescribir estatinas,

todas las estatinas y nada más que

estatinas?

2013 cholesterol guidelines

Las nuevas Recomendaciones 2013

Fuente: Butlletí Groc. 2013Vol 26, nº 3

Pruebas poco Sólidas…

Riesgo Cardiovascular

NNT=(1/RAR)*100

Para evitar un infarto

NNT=(1/RAR)*100 Para evitar una

muerte

<5% 556 5000

5% al 10% 213 2500

10% al 20% 185 1111

20% al 30% 94 400

≥30% 46 217

Tabla1: NNT para evitar un caso de infarto o muerte cardiovascular, según el RCV del paciente a 5 años.

Valores calculados por Patricio Suárez, con los datos originales del metaanálisis Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet 2012;380;581-90

Metaanálisis

(Arch Intern Med 2006;166:2307-2313 )

Las Estatinas ↓ R. Absoluto de episodios coronarios en pacientes:

De Riesgo Bajo NNT=133

De Riesgo Medio NNT=61

De Riesgo Alto NNT=40

Fuente: Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias. Mayo de 2005.

Prevención secundaria

La eficacia de las estatinas es Riesgo dependiente

Hippisley CJ. BMJ 2010 (Butlletí Groc 2013. Vol26, nº 4)

“Tratando a 345

hombres con RCV a 5 años de 7,5% se evita un caso de IAM, pero

se producen 3 de miopatía grave y 2 de

hepatitis”

Efectos Adversos…la otra cara de la moneda

Disminución de la energía y fatiga por esfuerzo, más frecuente en mujeres

Se postula: debido a inhibición de síntesis de farnesil-PP precursor de la Ubiquinona o coenzima Q10. (Golomb Beatrice).

La disfunción mitocondrial podría ser la causa de: pérdida cognitiva, neuropatía, diabetes, disfunción hepática, pancreática y sexual.

En varios metaanálisis, las estatinas incrementan riesgo de DIABETES (9-13%)

Efectos Adversos..la otra cara de la moneda

Filosofía del Siglo XXI

Interacciones de Estatinas

Con inhibidores del CYP3A4:

•Amlodipino, verapamilo, diltiacem, warfarina, acenocumarol, claritromicina, eritromicina, telitromicina, itraconazol, voriconazol, posaconazol, amiodarona, ciclosporina, danazol, gemfibrocilo, inhibidores de la proteasa.

Aumenta riesgo de I. R y rabdomiolisis, sobre todo a

dosis altas.

Con inductores del CYP3A4

•Carbamazepina, fenitoína, rifampicina, efavirenz, e hipérico

Disminuye concentración

plasmática de estatinas.

Interacciones de estatinas Seguridad de estatinas

Cerivastatina(superestatina) Retirada en 2001 por toxicidad muscular

Contrato de gestión 2014-2015

Prevalencia de Prescripción de: • IBP • Antimicrobianos. • Ansiolíticos/hipnóticos/Sedantes • AINES • Para la osteoporosis

Prescripción de •Novedades sin ATR •IDPP4 (GLIPTINAS) •IECAs •Super-estatinas (Rosu/Pitavastatina)

2,58

4,50

3,783,41

3,08 2,85 2,87 2,683,23

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VI Area VII Area VIII Total

Areas

Po

rcen

taje

Utilización de Novedades sin ATR- Asturias

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

¿Qué Novedades sin ATR?

Rosuvastatina 2º principio activo de mayor gasto: 8.328 Envases Gasto: 219.637€

6º Atorvastatina:15.784 Envases Gasto: 170.519€

Datos de 2013 en el Área II

Octubre 2014:

Rosuvastatina 1º P.A. de mayor gasto en Área II

Lo Nuevo, no Siempre es Mejor.

No te dejes seducir por lo nuevo… Notificar en la web https://www.notificaram.es/

13,1

21,3

18,216,7 16,5

15,7

12,012,9

16,1

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VI Area VII Area VIII Total Áreas

Estatinas de Reciente Comercialización

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

Estatinas de Reciente Comercialización Prevención secundaria

Ensayos frente a placebo:

Simvastatina 20-40 mg/día 4S*

HPS*

↓ morbimortalidad coronaria y la

mortalidad total

Pravastatina 40 mg/día

LIPID*

CARE

PROSPER

↓ morbimortalidad coronaria y la

mortalidad total

Fluvastatina 80 mg/día LIPS

FLARE

No demuestra ↓ mortalidad

total

Atorvastatina 10-80 mg/día

AVERT

MIRACL

GREACE

Rosuvastatina 10 mg/día

CORONA

GISSI-HF

AURORA

Simvastatina 40 mg/día HPS ↓ morbi-mortalidad coronaria pero no mortalidad total

Pravastatina 40 mg/día WOSCOPS

Lovastatina 20-40 mg/d AFCAPS

Atorvastatina 10 mg/día ASCOT-LLA

Rosuvastatina 20mg/día JÚPITER ↓ mortalidad total y coronaria

Pitavastatina 1-4 mg/día Solamente estudios de LDL y no de de

morbi-mortalidad cv

Prevención primaria Ensayos frente a placebo

Rosuvastatina

Rosuvastatina 20 mg vs placebo en 17802 sanos con LDL < 130 mg/dL y PCR > 2,0 mg/L, interrumpido a los 2 años.

Variable principal : aparición 1º evento CV (IM no fatal, ACV,hospitalización por angina Inestable, revascularización

o muerte por causa CV) ↓ 44%, NNT=83 durante 2 años.

Hubo > nº de diabetes “de novo”

Estudio JÚPITER (N Engl J Med Nov 20,2008)

JÚPITER 1,9 años Baseline Rosuvastatin Placebo Cambio

Rosuvastatin Cambio Placebo

PCR-alta sensibilidad Mediana mg/l

4,2 (2,8-7,1) 2,2 (1,2-4,3) 3,5 (2,0-6,1) -37% -19%

LDL-Chol Mediana mg/dl

108 (94-119) 54 (42-69) 108 (93-123) -50% 0%

HDL-Chol Mediana mg/dl

49 (40-60) 52(44-65) 50 (42-61) 6% 2%

http://docenciacalvia.wordpress.com/2011/02/01/%C2%A1por-jupiter/

Cambios en el CHOL y PCR de alta sensibilidad

¿Son relevantes los Resultados en nº Absolutos?

Fuente: Tomada y modificada (BIT de Navarra. 2010. Vol18; nº 5).

Rosuvastatina (n 8.901)

Placebo (n 8.901)

RAR (IC 95%)

NNT (IC 95%)

Variable 1ª 142 (1,59%) 251 (2,81%) 1,22% (0,8-1,6) 83 (61-130)

Evaluación crítica… del Estudio JÚPITER

•La población no era tan aparentemente sana (25% con IMC > 32, 16% de fumadores y 25% con c-HDL < 40 mg/dl), lo que podría explicar resultados. • La variable principal es una variable compuesta por entidades tan diferentes que dificulta sacar conclusiones. •La interrupción prematura del ensayo, confiere un sesgo que podría magnificar el beneficio. •El uso de la PCR como ¿marcador de riesgo cardiovascular? •¿Dosis de 20 mg en Prevención Primaria? •Conflictos de intereses de los autores.

Fuente: BIT de Navarra. 2010. Vol18; nº 5.

IDPP4 o Gliptinas

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

27,1

39,4

33,730,3

28,0

31,7

24,5 25,2

29,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VIArea VII Area VIII

Total Areas

%

ADA 2014/EASD 2012

Estatinas de Reciente Comercialización Eficacia IDPP4 versus Sulfonilureas

Eficacia IDPP4 Sulfonilureas

HbA1C 0,5-1% 1,5-2%

Mortalidad y

Morbilidad

Cardiovascular

NO DATOS

UKPDS ( clorpropamida, glibenclamida y glipizida) las complicaciones microvasculares de la DM2 (no así las macrovasculares o la mortalidad).

Estatinas de Reciente Comercialización Seguridad IDPP4 versus Sulfonilureas

Seguridad Gliptinas Sulfonilureas

Peso Neutro

2,31 Kg (IC95% 1,31-3,32)

Glicazida y glimepirida menos

Hipoglucemias NO produce

Hipoglucemias graves en el 0,6% de los pacientes/año. El riesgo es conocido y gestionable a través del uso prudente de estos fármacos.

La maldición de las Sulfonilureas

1. No todas las SU son iguales 2. Las SU no son perfectas 3. Las gliptinas tampoco lo son….

La maldición de las Sulfonilureas

El coste…

El valor terapéutico de las Gliptinas.., ¿es tan elevado como para que las SU caigan en desuso?

Cartel de la OMS

Pone en manos del paciente la importante parte del tratamiento que le corresponde.

49,8

36,4

30,533,6

39,542,0

35,6

46,8

37,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VIArea VII Area VIII

Total Areas

IECAS/ARAII Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

%

En hipertensos diabéticos, los IECA son los fármacos de primera línea y los ARA-II la alternativa

IECAS versus ARAII

147,6

210,1

124,3 130,5 128,2

172,3

201,2

181,0

141,9

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VI Area VII

Area VIII

Total Areas

Prevalencia de Prescripción de IBP

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

Indicaciones Uso IBP

Factores de Riesgo

para eventos hemorrágicos

•Edad mayor de 60 años. •Historia previa de úlcera o hemorragia G.I. •Uso de antiagregantes, AAS a dosis altas (>75mg). •Uso de AINE a altas dosis (más del doble de la habitual). •Uso combinado de AINES con: -Antiagregantes, glucocorticoides, ISRS o anticoagulantes.

La Polimedicación NO es una INDICACIÓN

Alertas de Seguridad de los IBP

Abril 2010: Interacción clopidogrel

Diciembre 2011: Riesgo de hipomagnesemia

Febrero 2012: (FDA) diarrea por Clostridium difficile

Marzo 2012: Posible riesgo de fracturas óseas.

Estudio observacional: disminución del efecto de alendronato en ancianos.

Otras: hipersecreción ácida de rebote, nefritis intersticial, neumonía, déficit de vitamina B12.

125,5 123,5 123,6

107,6

134,7143,1

181,9

147,1

128,0

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0

200,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VI Area VII

Area VIII

Total Areas

Prevalencia de Ansiolíticos, Hipnóticos

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

Consumo Hipno-sedantes y Ansiolíticos en Asturias Observatorio de Drogas. Servicio de Farmacia (2012)

Se dispensaron 2.180.130 envases

Destinatarios:

16,5% de los hombres y el 32% de las mujeres asturianos/as

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

60-64 65-69 70-74 75-79 > 80 TOTAL

HOMBRES

MUJERES

¿Somos más depresivas las Mujeres?

“Existen Sustancias Químicas que

suprimirán ese malestar y la tristeza

quedará disuelta en el aire y

volveremos a sonreír y a recobrar el

brillo en la mirada y la ilusión”

Khong TPet al. Calcif Tissue Int 2012; 91:24-31.

Benzodiazepinas, Zolpidem... y Fracturas de Cadera

Prevalencia de Medicamentos para Osteoporosis

12,2

18,7

11,513,3

9,911,9

22,6

17,1

12,9

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VIArea VII Area VIII

Total Areas

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

Alertas de Seguridad de Bifosfonatos

Dar una oportunidad a opciones no farmacológicas

•Exposición solar • Prevención de caídas •Revisión de fármacos (BZD..)

•Osteoporosis

60,3

67,2

49,5

41,1 43,6

56,5 57,7 56,0

47,4

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VIArea VII Area VIII

Total Areas

Prevalencia de AINES

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

Antonio 82años

•Metformina •Insulina •Estatina

•IECA •AAS •Nitrato •Tiazida •Espironolactona •Alfa-bloqueante •Condroprotector •AINE •Omeprazol

•Dislipemia •Diabetes 2 •ICC •HBP •HTA •Artrosis

Importante: la Conciliación y la revisión de la medicación.

Triple Whammy.. una Vieja Conocida

Prevalencia de Antimicrobianos

62,2 62,559,6

52,348,6

65,4 66,363,0

55,3

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Area I Area II Area III Area IV Area V Area VIArea VII Area VIII

Total Areas

Fuente: Rebotica (datos acumulados septiembre 2014)

Con el Abuso y Mal Uso, los Antimicrobianos

Muchas Gracias por la Atención marisa.nicieza@gmail.com