Indicadores de calidad de prescripción de antimicrobianos
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INDICADORES DE CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS
Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas
Javier CoboServicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Ramón y Cajal
Indicador
Criterio de calidad: condición que debe cumplir una determinada actividad,
actuación o proceso Explícito, comprensible, cuantificable, aceptado
Indicador Medida cuantitativa que puede usarse como guía para
controlar la calidad de una actividad o proceso Monitoriazación en el tiempo
Estándar: niveles mínimo/máximo deseados o aceptables de
cumplimiento de un criterio de calidad Validez, fiabilidad, factibilidad…
El tiempo de espera para que un cliente realice la inscripción a la llegada al hotel no superará los 10 minutos.
Número de clientes que esperan más de 10 minutos para inscribirse en el hotel. Este indicador se recogerá los domingos, martes y viernes de la primera semana de cada mes, tanto en horario punta de 11 a 13 horas como de 20 a 21 horas.
Entre un 85% y un 90% de los clientes serán atendidos antes de 10 minutos desde su llegada
Indicadores clásicos
Consumo de antibióticos Resistencias “Adecuación” de los tratamientos
Monitorización del consumo de antibióticos
Necesario para conocer la realidad ¿Criterio?¿Estándar?
¿Indicador? A veces dosis más elevadas son menos
“peligrosas” que dosis bajas Las dosis bien empleadas “pesan” igual
que las mal empleadas Complejidad del centro/servicio Particularidad de patrones de resistencias
Monitorización de las resistencias
Complejidad de la relación consumo-resistencia
Factores relacionados con el control de la infección Arquitectura y condiciones locales Ratio enfermera-paciente Recursos para control de la infección Flujo de pacientes Microbiología veterinaria…
¿Estándar? ¿Nos informa realmente del proceso?
Adecuado: ¿criterio de calidad?
Lo que dice la guía o el “protocolo” ¿Hay guía?
muchos casos no están en las guías A menudo tratamiento empírico exclusivamente
Antibiótico de espectro “excesivo” ¿dónde está el límite razonable?
“El patógeno aislado está “cubierto” en la terapia empírica” ¿y después? ¿y si no hay patógeno identificado?
Conforme a evidencias científicas ¿pero hay evidencias, de verdad, en antibioterapia?
Caso 1MC: persistencia de la fiebre
67 años. Mujer. Peso: 44 kg. AP: Alérgica a penicilina EA: Apendicitis complicada. Colecciones
intraabdominales. Drenajes mediante “pig-tail”. EV: Mejoría clínica y analítica pero persistencia de la
fiebre. Drenaje de colección de pared abdominal. Persistencia de la fiebre.
Recibe metronidazol 500 mg/8 h+ gentamicina 80 mg/8 horas (día +23), ambos iv.
Cultivos colecciones: S.aureus oxa S, E.coli cipro S, amox-clav S, enterococo ampi-S
“ajustado a protocolo”
¿¿adecuado??
Existen alternativas menos tóxicas Tigeciclina Aztreonam+metronidazol +/- glicopéptido Levo+metronidazol+/- glicopéptido
No se recogen datos respecto de la alergia No se hace interconsulta a Alergología
Patógenos sin tratamiento adecuado S.aureus, E.faecalis
Vía de administración de metronidazol inadecuada Dosificación inadecuada
Dosis fraccionada No ajustada al peso No monitorización
HIPOACUSIA E INICIO DE TOXICIDAD VESTIBULAR
Bacteriemia por S.aureus
No haber realizado ecocardiografíaNo haber retirado el catéterEmpleo de vancomicina innecesario
No haber realizado ecocardiografíaNo haber retirado el catéterEmpleo de vancomicina innecesario
No tan sencillo…
Paciente de 83 años, diabética, portadora de PTC. Ingresa por descompensación hiperglucémica y fiebre sin focalidad. Se inicia Amox-clavulánico. En los 2 HC se identifica S.aureus oxa-S. Inician cloxacilina 500 mg/6h…
Cloxacilina 2gr/4 h iv
Solicitud de ETT
Solicitud HC
control
Solicitud de ETE
Solicitud de G.ósea
Pierde vía
Canalización “PIC”
++
Solicitud HC
control
-
-
-
Decisión duración trat. 4 semanas
¿Oral levo+rifamp?
Revisión interacciones
Revisión en consultas
HC control
-
Retos
¿Usar menos antibióticos?
¿Usar “mejor” los antibióticos?
¿Tratar mejor las infecciones?
Mejorar la calidad de la atención a las
infecciones
Mejora continua de la calidad
Indicador
Criterio de calidad: condición que debe cumplir una determinada
actividad, actuación o proceso Explícito, comprensible, cuantificable, aceptado
Indicador Medida cuantitativa que puede usarse como
guía para controlar la calidad de una actividad o proceso
Estándar: niveles mínimo/máximo deseados o aceptables
de cumplimiento de un critrio de calidad
Algunos posibles objetivos
Mejorar los resultados clínicos de infecciones graves NAC, shock séptico, bacteriemia por S.aureus,
meningitis… Reducir la duración media del tratamiento
antibiótico (sin incrementar las recurrencias o empeorar resultados) NAC Profilaxis quirúrgica
Reducir el empleo inadecuado de ciertos antibióticos potencialmente tóxicos AMG, GP… Reducir el consumo de determinados antibióticos
GP, carbapenemas…(ojo, squezzing de balloon) Reducir las prescripciones con interacciones
medicamentosas peligrosas Macrólidos
Puede definirse un criterio de calidad “razonablemente”
Hay datos en la literatura
¿Café para todos?
17
0 3 6 12 24 72 96
TNFIL-6
PCT
PCR
horas
Procalcitonina en infecciones respiratorias18
Posibles utilidades No usar antibióticos innecesarios Considerar otras causas Reducir la duración del tratamiento
antibiótico
Infecciones respiratorias
Causa más frecuenteDe tratamiento antibiótico
A menudo no son de etiología bacteriana
Dificultades en el diagnóstico microbiológico
Procalcitonina en infecciones respiratorias
Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial
PCT (ug/L) Recomendación (antibióticos)
<0,01 “fuertemenete” no usar
0.01-0,25 No usar (inf-bacteriana improbable)
0,25-0,5 Usar (inf. bacteriana probable)
>0,5 “fuertemente” usar antibióticos
19
M.Christ-Crain, Lancet 2004
Pacientes en Urgencias con sospecha de
IRB
Se registra “previsión” tto.antibiótico”
aleatorización
Manejo estándar
Tratatamiento guiado por PCT
Reevaluación en 6-24 h
similar (83 y 80%, en estándar y PCT)
Procalcitonina en infecciones respiratorias
0
2
4
6
8
10
12
diasingreso
ingresoUCI
fallecidos
estándar
PCT
20
M.Christ-Crain, Lancet 2004
PCT: basal, +4,+6, +8
Rango Interpretación /recomendación
<0,1 Infec. bacteriana ausente: suspender
0.1-0,25 Inf. Bacteriana improbable: suspender
0,25-0,5 Inf.bacteriana probable: mantener
>0,5 Inf.bacteriana “segura”: mantener
Christ-Crain. Am J Res Crit Care Med 2006;174:84-93
Procalcitonina en NAC
Recurrencias: 3% ambosMuerte: 12 y 13%
Recurrencias: 3% ambosMuerte: 12 y 13%
Algoritmo
Razones para no incluir pacientes
Duración del tratamiento en la NAC
Duración de tratamiento en la NAC
Proceso: NAC VÍA Y GUÍA CLÍNICA
Duración
Reducir el empleo inadecuado de ciertos antibióticos potencialmente tóxicos (AMG, vancomicina..)
Porcentaje de pacientes que reciben AMG de forma justificada Porcentaje de pacientes con AMG en dosis única diaria Porcentaje de pacientes con monitorización de AMG
Porcentaje de pacientes que reciben GP de forma justificada Porcentaje de pacientes con monitorización de vancomicina
Otros posibles indicadores
Número de pacientes estudiados con alergia a penicilinas Porcentaje de pacientes con NAC que reciben T secuencial Pacientes con ITU (no cistitis) en que se solicita urocultivo Pacientes con interacciones medicamentosas inadvertidas (por ej,
seleccionando los que reciben macrólidos) Tiempo desde la comunicación de ciertos resultados
microbiológicos y modificaciones del tratamiento antibiótico ….
Conjunto de iniciativas y esfuerzos institucionales encaminados a optimizar el empleo de antibióticos en los
pacientes hospitalizados con el objeto de mejorar los resultados clínicos, asegurar e coste-efectividad y reducir
los efectos adversos e inconvenientes de la terapia antibiótica, incluyendo la resistencia antibiótica
(Mac Dowal 2005)
Programas de control de uso de antibióticos (Antimicrobial Stewardship)
Programas de control de antibióticos (Recomendaciones IDSA-SHEA)
Características esenciales Dirigidos a la mejora asistencial y la calidad Multidisciplinarios Apoyados por la institución Conocido y aceptado por los responsables
clínicos del hospital Objetivos específicos y monitorización de
indicadores
Autofinanciados (en la práctica)
Organización y competencias (Recomendaciones IDSA-SHEA)
Infectólogo (coordinador/director)+farmacéutico con formación específica en antibioterapia Reconocidos-compensados por su labor específica
En colaboración coordinación con Microbiología Epidemiología (control infección) Comisión antibióticos/infecciones/farmacia
Soporte administrativo (data management) Integrados en programa de Calidad de la
institución
Retos
1. Conseguir el empleo de terapia precoz adecuada en los pacientes graves
2. Mejorar la formación de los clínicos en antibioterapia
3. Proporcionar expertos en Enfermedades Infecciosas para el tratamiento de enfermos con infecciones importantes
4. Optimizar la función del laboratorio de Microbiología para los pacientes graves
5. Establecer estrategias sencillas de asesoramiento que mejoren la calidad de la prescripción
empleo de sistemas informatizados
6. Investigar (y aprender) cómo reducir la duración del tratamiento antibiótico (marcadores y reglas predictivas) sin reducir la eficacia
7. Encontrar indicadores de calidad de prescripción de antibióticos que permitan establecer comparaciones y verificar la evolución de objetivos específicos