INDICACIONES DESAFIANTES DE TAVI FAC ROSARIO 2017 Dr. Jorge Baccaro

DESAFIAR #Retar, incitar a la competición. #Enfrentarse a una persona contrariando sus opiniones o mandatos. #Afrontar o enfrentarse a un peligro o dificultad. #Contradecir, oponerse.

PACIENTES DESAFIANTES PROCEDIMIENTOS DESAFIANTES INDICACIONES DESAFIANTES

PACIENTES DESAFIANTES • Fragilidad • Accesos • Riesgo de bloqueo • edad

Fragilidad

• Fragilidad: Malnutrición, pérdida de masa muscular y gasto energético.

- Dependiente EAo

- Dependiente Comorbilidades.

• Test:

Inspección Ocular

Fried Frailty Index

Canadian Study (velocidad de caminata 5 m > 6 s)

Fried Frailty •Pérdida de peso no intencional •Cansancio expresado •Debilidad (fuerza de agarre) •Caminata a baja velocidad •Baja actividad física

Fried. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):146

Lunney. JAMA 2003;289:2387–92.

Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39:33–7

Trastornos de Conducción

0

2

4

6

8

10

Par A Par B

TAVR

SARV/MdTx

Factores de Riesgo de BAV completo

Edad Avanzada

BCRDHH

Conducción AV lenta

Mayor dimensión protésica

Mayor posicionamiento ventricular CALCIFICACION SENO NO CORONARIO SEPTUM MEMBRANOSO CORTO

Partner A: 5,7 % vs 5,0%. P: 0,68 Partener B: 4,5 % vs 7,8%. P: 0,27

CoreValve : Registros Riesgo de requerimiento de

marcapasos: 14 -40%

2012 ACCF/AATS/SCAI/STS

PREDICTORES COLOCACION DE MARCAPASOS

74,6 %

17,8 %

5,8 % 1,8%

ACCESOS

VIAS ALTERNATIVAS CIRUJANO REDUCCION DEL DIAMETRO

CEPHALIC

ANGLE OF LEWIS

RIGHT 2nd INTERCOSTAL SPACE

CAUDAL

3,8 CM LONG

PACIENTES AÑOSOS

PROCEDIMIENTOS DESAFIANTES • Angulación aórtica. • Deterioro severo función ventricular • Oclusión coronaria • Válvula bicúspide • Insuficiencia aórtica

RR 95% CI

Short-term Mortality 1.06 0.78-1.43 Cerebrovascular Events 0.92 0.58-1.46 Moderate or Severe Paravalvular Leak

0.59 0.36-0.98

Permanent Pacemaker Implantation

0.85 0.71-1.02

SIN PREDILATACION

Infarto de Miocardio

• < 0,5% en registros y trials

• Menos frecuente con CoreValve

• Vinculados a la obstrucción del ostium de la coronaria izquierda

• Predictores: origen bajo (< 12mm), implante alto, tamaño valvular desproporcionado

2012 ACCF/AATS/SCAI/STS

Infarto de Miocardio

2012 ACCF/AATS/SCAI/STS

Bicúspid EA

Tricúspid EA

P Value

Injuria raíz aórtica 1.6% 0 0.004 Implantación segunda válvula

4.8% 1.5% 0.002

Leak paravalvular 10.4% 6.8% 0.04 Nuevo MP 15.4% 15.4% NS Éxito dispositivo 85.3% 91.4% 0.002

Mejoría con dispositivos de segunda generación. Sobrevida al año similar en los dos grupos

1- más en jóvenes, que no se seleccionan para TAVI, hacer randomizado 2- más calcificación raíz aórtica y tracto de salida. 3- anillo elíptico. 4- seno coronariano grande

Yoon S-H, Bleiziffer S, De Baker O, et al. Procedural and clinical outcomes in transcatheter aortic valve replacement for bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2017;Epub ahead of print.

TAVR RESULTADOS SEGÚN ANATOMIA

BICUSPIDE

Insuficiencia Aórtica

• Mayor tasa de regurgitación grado 2 y 3.

• Se asocia a mayor mortalidad al año

2012 ACCF/AATS/SCAI/STS

Cambio diseño FRAME Pollera externa en área de anclaje (pasivo/activo)

Insuficiencia Aórtica

NATIVA Anillo elíptico Mayor diámetro Menos calcio, dificultad posicionamiento y anclaje Dilatación y elongación de aorta ascendente

INDICACIONES DESAFIANTES • Shock cardiogénico • Coronariopatía asociada

simultáneamente • Otra valvulopatía (MITRACLIP,

estenosis mitral) • AAA/AAT • EDAD • RIESGO MEDIO/BAJO

Deterioro ventricular

• Severo deterioro ventricular valvuloplastia pre TAVI

• Implante directo • Evitar sideración ventricular

secundario insuficiencia y/o isquemia miocárdica

• Sistemas de soporte?

PROTECCION CEREBRAL

TAVI < que cirugía intraprocedimiento RVA hasta 10 días posteriores FA en 30% al mes se igualan

• f

ESTRATEGIA MINIMALISTA

14 F 2017

Porque preferir no uso de anestesia general • Induce hipotensión arterial -----> drogas vasoactivas posteriores. • Evita intubación traqueal/ventilación/extubación en pacientes con

enfermedades pulmonares. • Evita acceso radial, yugular adicional. • Dolor indica peligro durante progresión del introductor. • Reduce la duración total del procedimiento al menos en una hora. • Reduce costo en un 25 %.

General Anesthesia

Conscious Sedation

P

In-Hospital Death (n)

3 0 0.08

New Dialysis (n)

7 0 0.008

Unplanned Surgery (n)

5 0 0.024

ICU Time (hours)

96 30 < 0.001

Length of Stay (days)

10.4 4.9 < 0.001

KCCQ Score at 1 Month

78 90 < 0.001

TAVR RESULTADOS SEGÚN TIPO DE ANESTESIA

Toppen W, Johansen D, Sareh S, et al. Improved costs and outcomes with conscious

sedation vs general anesthesia in TAVR patients: Time to wake up? PLoS One. 2017;12:e0173777.

DURABILIDAD

NOTION a 5 años Disfunción TAVI 3,9 % SARV 26,1% REINTERVENCION SIMILAR 8,5 % vs 9,5% a 9 años COREVALVE 1ra. Generación mortalidad por tipo de población. DRY TISUE VENIBRI VALVE (VENUS MedTech)

CASO

MUJER 66 a. 44 kg. 160 cm. EPOC severo, fumadora HIPERTENSION ARTERIAL ACV isquémico previo con recuperación TRANSPLANTE RENAL fracasado IRC en HEMODIALISIS ENFERMEDAD MITRAL HTP severa ESTENOSIS AORTICA SEVERA CIFOSIS EUROSCORE 25 STS 35

CASO

VALVULOPLASTIA AORTICA 13/12/11 BALON MAXI LD 18 Y 20 mm. Gradiente PRE 101 mmHg. POST 50 mmHg.

VALVULOPLASTIA MITRAL 24 / 01 / 12 BALÓN UNICO NUCLEUS 30 mm. Hasta 26 mm. Gradiente final 4 mmHg.

TAVI febrero 12 Acceso percutáneo femoral derecho (injerto no funcionante). Cierre con PERCLOSE Cuerda Amplatz Extrastiff Implante directo

COREVALVE N 26 Marcapasos VDD Alta 8to. Día A los 6 meses neumonía ARM prolongada óbito

RIESGO INTERMEDIO……BAJO?

• MOVIENDO HACIA PACIENTES MAS JOVENES Y MENOR RIESGO

• DURABILIDAD VALVULAR • MANEJO CORONARIOPATIA DE NOVO

MUCHAS GRACIAS

jabaccaro@yahoo.com