IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DEL PACIENTE SÉPTICO.

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DEL PACIENTE SÉPTICO.

ENRIQUE ANAYAANESTESIA CES

DEFINICIONES

Sepsis Infección + SIRS

T < 36ºC ó > 38ºC. FC > 90 x minuto. FR > 20 x minuto ó PaCO2 < 32 mmHg. GB < 4.000 o > 12.000 x ml o (Bandas

>10%)

Sepsis Severa Sepsis + disfunción orgánica.

SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

DEFINICIONES

Shock Séptico

Sepsis severa con hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos IV.

SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

EPIDEMIOLOGIA

2 casos por cada 100 admisiones.

55% en UCI. 12% en urgencias. 33% en otras salas.

Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. Academic Medical Center Consortium Sepsis project Working Group. JAMA; 16, 278(3): 234-240, 1997

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia anual de 50 – 95 casos por cada 100.000, con un crecimiento del 9% anual

50% Shock séptico.

Mortalidad del 45%

The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM; 348: 1546-1554, 2003

EPIDEMIOLOGIA

Sitios mas frecuentes. Pulmones. Abdomen. TGU.

Complicaciones. SDRA (18%) CID (38%) IRA (50%)

Septic shock. Lancet; 365: 63-78, 2005.

ETIOLOGÍA

GRAM + GRAM - POLI

30%

40%

30%

50%

30%

20%

1995 2005


FISIOPATOLOGÍA


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

DIAGNOSTICO

Dx. clínico. Paraclínicos. Pro calcitonina.

Dx. diferencial. S. Hipovolémico. S. Cardiogénico. S. Anafiláctico.

The pathophysiology and treatment of sepsis. NEJM; 348: 138, 2003.

TRATAMIENTO

Restauración de la perfusión orgánica y el control de la fuente de infección.


TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock (N Engl J Med 2001;345:1368-77.)

396 VP. Vs. 382 NE.

No diferencias en mortalidad a los 30 y 90 días. (35,4% Vs. 39,3%)

No diferencias en eventos adversos.

En los paciente con shock séptico “leve” la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de VP. (26,5% Vs. 35,7%)

TRATAMIENTO


Ac contra endotoxina.

Ac contra el FNT α – IL 1.

Proteina C recombinante activada.

“TAKING THE SEPTIC PATIENT TO THE

OPERATING ROOM”

Anesthesiology Clin 28 (2010) 13-24

PRE - OPERATORIO

Volumen intravascular y función cardiovascular. No basta con una buena PA. Integrar FC – GU – EM. Considerar la necesidad de líquidos

IV – vasopresores y/o inotrópicos.


PRE - OPERATORIO

Anticiparse a disfunción del TGI secundaria a la isquemia. Sangrado. Íleo riesgo de aspiración. SNG. OJO con los vasopresores.


PRE - OPERATORIO

Paraclínicos: HLG + plaquetas. TP – TPT Función renal Función hepática Electrolitos Gases arteriales y/o venosos Acido láctico Glicemia


PRE - OPERATORIO

Gases arteriales pre operatorios pueden predecir la necesidad de VM luego de la Cx.

NPT o NET.

Continuar con el manejo antibiótico.

Disponibilidad de hemoderivados.


INTRAOPERATORIO

Monitoreo Manejo de la volemia y alteraciones

agudas de la PA requieren monitoreo invasivo precoz.

Línea arterial. Catéter venoso central.

Catéter de arteria pulmonar. Pacientes muy seleccionados. Saber interpretar las mediciones.

Temperatura Medidas activas y pasivas.

Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

INTRAOPERATORIO

Inducción Alteración de la farmacocinética y

farmacodinamia.

Riesgo de toxicidad cardiovascular.

Aumento en la sensibilidad de sedantes.

Disminución de la albumina y aumento de la glicoproteína acida.


INTRAOPERATORIO

Inducción

Tener a la mano vasopresores.

Elegir el agente en base a un análisis de riesgo beneficio.


INTRAOPERATORIO

ETOMIDATO.

Pocos cambios cardiovasculares.

Principal inconveniente es la supresión adrenal incluso con una sola dosis.

Aumento de la mortalidad???

“no debe ser el inductor de primera línea”


Incidencia de insuficiencia adrenal relativa de 76% (IC 95% 67 -87%) Vs. 51%.

Tasa de mortalidad del 57%. (30% habian recibido etomidato)

INTRAOPERATORIO

KETAMINA Propiedades simpaticomiméticas y

analgésicas.

Estimula la ventilación y bronco dilatación.

Aumenta la producción de saliva.

Efecto inotrópico (–) en shock tardío.

Aumento la PIC.Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

INTRAOPERATORIO

Propofol y Tiopental.

Vasodilatación sistémica e inotrópicos (–)

Uso de vaso activos antes de la inducción puede atenuar estos efectos.


INTRAOPERATORIO

Bloqueo Neuromuscular

Succinilcolina puede producir una respuesta hiperkalemica masiva.

48 – 72 Hr. Quemaduras, Trauma o Ptes críticos. Acidosis profunda, hemorragia masiva, infecciones

intraabdominales severas o miopatías.

BMND Resistencia relativa por lo que requieren dosis

mayores. Parálisis prolongada por alteración en la excreción.

Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24Muscle relaxants in burns, trauma, and critical illness. Int Anesthesiol Clin 2006;44(2):123–43.

INTRAOPERATORIO

Injuria Pulmonar Aumento de la relación V/Q, shunts,

espacio muerto y colapso pulmonar.

PaFi es un buen estimador. < 300 IPA. < 200 SDRA.


INTRAOPERATORIO

Ventilación con grandes volúmenes. Disminuye el colapso pulmonar. Liberación de sustancias inflamatorias por

sobre distención pulmonar.

Ventilación protectora Bajos volúmenes (6ml/kg) PEEP fisiológico (5-10 cmH20) Hipercapnia permisiva.

Maniobras de reclutamiento alveolar 30 cmH2O por 30 segundos.Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

Effect of inspiratory time on tidal volume delivery in anesthesia and intensive care unit ventilators operating in pressure control mode. Clin Anesth 2005;17:8–15.

INTRAOPERATORIO

Falla Hepática. Hipotensión prolongada. Cambios aun en ausencia de isquemia.

Proteólisis – Glucogenolisis – Gluconeogénesis.

Resistencia insulina. Disminución de la albumina. Alteración en la excreción de bilirrubina. Alteraciones de hematológicas y de la

coagulación. Aumento en los niveles de amoniaco. Alteración en la distribución de las drogas.


INTRAOPERATORIO

Falla Renal. IRA pre-renal o NTA. Mortalidad > 50% si requiere diálisis.

Terapias de protección renal con resultados ambiguos. Dopamina – N-acetilcisteina – Bicarbonato –

Fenoldopam.

Gasto Urinario es un pobre marcador de función renal.


INTRAOPERATORIO

Retrasar la Cx. por diálisis? Idealmente electrolitos normales. Situación de emergencia antes de cx.

pedir unos gases arteriales y un K+ sérico.

Considerar la opción de diálisis intra operatoria.

Aun si el paciente esta anúrico hay que administrar líquidos IV.

Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? Crit Care 2009;37:2079–90.

INTRAOPERATORIO

Transfusión de Hemoderivados. Anemia multifactorial.

El numero de unidades transfundidas es un factor independiente de predicción. de mortalidad.

Los objetivos principales son aumentar el transporte de O2 y tratar coagulopatias.


RECOMENDACIONES

Una estrategia “restrictiva” de transfusión de GRE (Hb < 7g/dl) es tan eficaz como una estrategia “liberal”(Hb <10g/dl) en pacientes críticamente enfermos con anemia que cursen con estabilidad hemodinámica, excepto en los pacientes con IAM o Angina inestable. (Nivel 1)

RECOMENDACIONES

El uso de un valor de Hb como “umbral" para decidir una transfusión debe ser evitado. (Nivel 2) La decisión se debe basar en el

estado del volumen intravascular de cada paciente, evidencia de shock, la duración y el alcance de la anemia, y parámetros fisiológicos.

Diferenciar los efectos de la anemia y los de la hipovolemia.

RECOMENDACIONES

No hay un valor de Hb “optimo” para los pacientes con sepsis severa o shock séptico. Se aconseja la transfusión de GRE

hasta obtener un Hto > 30% si durante las primeras 6 Hrs de resucitación la SVO2 es < 70% a pesar de adecuada administración de LEV guiada por PVC. (Nivel 2C)

RECOMENDACIONES

Una vez que la hipo perfusión tisular se ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes, como la isquemia de miocardio, Hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianosante, o acidosis láctica, se recomienda que la transfusión de GRE se realice cuando la Hb sea < 7 g/dl.

INTRAOPERATORIO

Coloides Vs. Cristaloides No diferencias en mortalidad,

necesidad de VM, TRR o estancia en UCI.

Se alcanzaron los mismo end-points.

Son mas costosos y riesgo de reacciones anafilácticas.

Mejora la hipotensión con menores cantidades de líquidos.

A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350: 2247–56.

INTRAOPERATORIO

Bicarbonato de Sodio.

Lo peligroso es la fuente de la acidemia, más que el pH.

Revierte temporalmente los efectos negativos de la acidosis.

Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic acidosis from shock? Curr Opin Crit Care 2008;14:379–83.

INTRAOPERATORIO

Control Glicémico Paciente anestesiado no muestra signos

de hipo/Hiperglicemia.

Controversia en estudios.

Recomendación actual es mantener niveles entre 80 y 180 mg/dl.

Insulina exógena se ha correlacionado con un aumento en la mortalidad.

Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 2008;36:2316–21

INTRAOPERATORIO

Insuficiencia Adrenal

Hipotensión refractaria a manejo.

Cortisol < 15ug/ml o < 9ug/ml.

Los efectos hemodinámicos de los esteroides exógenos puede tardar 2 – 6 horas.

Hidrocortisona ó Fluodrocortisona.Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

GRACIAS !!

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