Implicaciones Anestésicas

del uso de Magnesio en

Obstetricia

Dr. Óscar Armando

Huesca García

16 de Mayo de 2015

Anestesiólogo y

Asistente de Dirección

Hospital Materno Infantil de Atizapán

“Guadalupe Victoria” ISEM

Antecedentes

• El magnesio fue identificado

en 1808 por Humphrey Davy.

Antecedentes

1. Es el ion esencial de muchas reaccionesbioquímicas y deficiencia puede producirconsecuencias clínicas importantes

2. El gran uso del MgSO4 en obstetricia,requiere el anestesiólogo se familiarice consu acción farmacológica y sus interaccionescon agentes anestésicos

Antecedentes

El Magnesio tiene propiedades farmacológicas

recientemente apreciadas y que pueden ser de

valor en ciertas áreas de la practica anestésica

como son:

Homeostasis

• El Mg++ es el 4° catión más importante del

organismo, y el segundo intracelular

después del K+

• 1% del Mg++ LEC 30% unido a

proteínas

Homeostasis

• 50 – 60% del

Mg++ Hueso

• 20% en el

Músculo

Esquelético

• Hígado y

Corazón

Homeostasis

• Los glomérulos filtran unos 125 mmol demagnesio al día, que en su mayoría esreabsorbido en la rama ascendente delAsa de Henle, de forma que solo 1% seexcreta en la orina

Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998; 352: 391-6

Soave PM, Conti G, Costa R, Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia.

Curr Drug Targets 2009; 10:734-43

Homeostasis

• La aldosterona, los glucocorticoides y la

hormona antidiurética aumentan la

excreción renal de magnesio y la hormona

paratiroidea la reduce a la vez que

aumentan la absorción intestinal.

Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998; 352: 391-6

Soave PM, Conti G, Costa R, Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia.

Curr Drug Targets 2009; 10:734-43

Homeostasis

• Participar en el metabolismo energético. Es

cofactor de enzimas del metabolismo glucídico, de

la síntesis y degradación de ácidos nucleicos,

proteínas y ácidos grasos.

• Además interviene en la oxidación mitocondrial y

se encuentra unido al ATP dentro de la célula

Garfinkel L, Garfinkel D. Magnesium regulation of the glycolyticpathway and the enzymes involved. Am Heart J 2005; 4(2-3):60-72.

Homeostasis

• Regulador del paso de iones transmembrana

• Modula los canales de calcio (Ca++ ATPasa y voltajedependientes tipo L) en la membrana celular y en sitiosespecíficos intracelulares como la membrana mitocondrial

• Además inhibe la activación calcio dependiente de loscanales del retículo sarcoplásmico y bloquea los canalesde calcio, lo que explica el aumento intracelular de calciodurante la hipomagnesemia

Dacey MJ. Hypomagnesemia disoreders.

Crit Care Clin 2011;17(1):155-173.

Homeostasis

• Es el antagonista natural del calcio

• También regula la ATPasa Na+/K+ a la que estimula a bajaconcentración y viceversa

• Una baja concentración intracelular de magnesio permite lasalida de potasio alterando la conductancia de la membrana y elmetabolismo celular

• Por todo esto parece comportarse como estabilizador demembrana

Dacey MJ. Hypomagnesemia disoreders.

Crit Care Clin 2011;17(1):155-173.

Homeostasis

• Interviene en la activación de numerosas enzimas

• En general para todas aquellas dependientes de ATP

• La fosforilación del ADP reduce la concentración intracelular demagnesio ya que lo utiliza como cofactor; de esta manera una bajaconcentración de magnesio va a implicar un mal funcionamientoenzimático

• Por ello interviene en la transducción de señales al ser esencialpara el funcionamiento de la adenilato ciclasa

Volpe P, Vezu L. Intracellular magnesium and inositol 1,4,5-triphosphatereceptor: molecular mechanism of interaction, physiology and

pharmacology. Magnes Res 2003;6(3):267-274.

Utilidades Terapéuticas del Magnesio

• Placa Neuromuscular Acción curarizante al

disminuir la liberación de acetilcolina

• SNC Bloquea la transmisión sináptica

• Efectos antinociceptivos por bloquear los receptores

NMDA y los canales iónicos asociados

Telci L, Esen F, Akcora D, Erden T, Canbolat AT, Akpir K. Evaluation of effects of magnesium sulphate

in reducing intraoperative anaesthetic requirements. Br J Anaesth 2002; 89: 594-8

Hipomagnesemia

• [ ] < 1.5 mg/dL (< 0.7 mmol/L)

• La Hipomagnesemia siempre se asocia a

depleción corporal de magnesio, a excepción

de que no haya una hipoalbuminemia severa

o hiperdilución por sobrecarga de líquidos

Alday Muñoz E, Uña Orejón R, Redondo Calvo FJ, Criado Jiménez A. Magnesio en Anestesia y Reanimación.

Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 222-34

Hipomagnesemia: Etiologías

Nutricionales Intestinales Renales Endocrinas y Metabólicas

Otras

Administración prolongada de líquidosNPT sin MgMalnutrición proteicocalóricaEnf. KwashiorkorAlcoholismo

Diarrea crónicaMalabsorción:Sx. Intestino CortoEnteropatía por GluténInsuficiencia PancreáticaEsprúe TropicalMalabsorcón familiar de Mg

- Nefropatías:ATRNTA (fase diurética)Glomerulonefritis CrónicaPielonefritis CrónicaSx. Bartter- Farmacos:DiuréticosAntibióticosAntineoplásicos

HiperaldosteronismoHipertiroidismoLactación excesivaEmbarazo (tercer trimestre)HipercalcemiaHiperparatiroidismoDiabetes No Controlada con Glucosuria Porfiria Aguda Intermitente

Quemados, Transfusión Masiva de Sangre con CitratoCirculación ExtracorpóreaEn el Neonato por Diabetes Materna

Hipomagnesemia: Síntomas y Signos

Cardiovasculares Neuromusculares SNC Metabólicos

ECG: Alargamiento del PR y QT, cambios en la

onda TArritmias

Ventriculares: Extrasístoles,

Taquicardia, Torsade de Pointes, FV

Arritmias Auriculares: Fibrilación, Taquicardia

HipertensiónEspasmo de Arterias

CoronariasMuerte Súbita

Temblores de Extremidades y Lengua

Movimientosanómalos de la

musculatura facialSacudidas mioclónicas

Signo de Chvostek, Trousseau y Espasmo

CarpopedalAtaxia

NistagmusDisfagia e

HipomotilidadIntestinalMiopatía

Apatía, depresión, ansiedad

Delirio, PsicosisEncefalopatía de

WernickeConvulsiones

Coma

Hipocalcemia refractaria

Hipokalemia refractaria

Alcalosis MetabólicaCondrocalcinosis

Tratamiento

• Conveniente monitorizar los niveles séricos deMg++

• En caso de que se requiera un tratamiento deurgencia porque el paciente presentataquiarritmias o convulsiones se puedenadministrar 8 mmol (2 gr) de MgSO4 disueltoen Glucosa al 5% (500 mL) a pasar en 10minutos, seguido de 20 mmol en 3 horas

Dube L, Granry JC, The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review.

Can J Anaesth 2013; 50: 732-46

Consideraciones Anestésicas

• En los pacientes de riesgo habría quedescartar previamente a la cirugía electiva eldéficit de Mg++ y tratarlo.

• Hay grupos de pacientes que requieren unaespecial consideración en relación a laanestesia y los cambios perioperatorios en elmagnesio

Dube L, Granry JC, The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review.

Can J Anaesth 2013; 50: 732-46

Consideraciones Anestésicas

• Esquema de Flink:

• Si es una cirugía electiva se debe diferir,hasta reponer el déficit. Si es una cirugía deemergencia, se debe comenzar larestauración simultaneo a la cirugía.

• MgSO4 6 gr. en 3 hr seguidos se una infusiónde 40 meq/L; los próximos 4 días: 49meq/día.

Consideraciones Anestésicas

Concentraciones Plasmáticas del Magnesio.Peso Molecular: 24, Valencia: 2

(1.7 -2.3 mg/dL) = (0.7 – 0.96 mmol/L) = (1.4 – 2.0 mEq/L)

(No. de Moles = Masa (gr) / Peso Molecular)(No. de Equivalentes = No. de Moles x Valencia)

1.7 mg/dL = 17 mg/L 17/24 = 0.7 mmol/L 0.7x2 = 1.4 mEq/L2.3 mg/dL = 23 mg/L 23/24 = 0.96 mmol/L 0.96x2 = 2.0 mEq/L

Dirks J. The kidney and magnesium regulation. Kidney Int

2013;23(5):771-777.

Consideraciones Anestésicas

Implicaciones Anestésicas de la

HipomagnesemiaPreoperatorio

1. Precauciones:• Sospechar su existencia en caso de hospitalización, pacientes en la UCI• Se asocia a disminución de Na, K, Ca• Diferir Qx No Urgente• Intervenciones de Alto Riesgo: Circulación Extracorpórea, Trasplante de Órganos

2. Pruebas Complementarias:• Análisis del Mg en orina de 24 horas tras carga de Mg• Función Hepática, albúmina, BUN, creatinina, biometría hemática, Na, K, Ca

3. Tratar las deficiencias con MgSO4:• Revisar Tx Fx que puedan disminuir el Mg:• Digoxina, Diuréticos, Aminoglucósidos, Anfotericina B, Cisplatino, Ciclosporina

Intraoperatorio

1. Monitorización• Bloqueo Neuromuscular• Capnografía (evitar hiperventilación y alcalosis respiratoria)

2. Evitar irritación de la vía aérea (riesgo de laringoespasmo)

3. Tratamiento de las Arritmias• Convencional• Frecuentemente se resuelven con la administración de MgSO4 IV• Disponer de Desfibrilador• Corregir la hipotermia y la acidosis

Implicaciones Anestésicas de la

Hipomagnesemia

Riesgos Postoperatorios

1. Espasmo Laríngeo

2. Parestesias, tetania, convulsiones, coma

3. Arritmias Ventriculares

Implicaciones Anestésicas de la

Hipomagnesemia

Dube L, Granry JC, The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review.

Can J Anaesth 2013; 50: 732-46

Hipermagnesemia

• Mg++ > 1.05 mmol/L (> 2 mEq/L)

• Menos frecuente que la Hipomagnesemia

• Principal causa Yatrogénica

Hipermagnesemia

• Afecta los mismos sistemas que en la

Hipomagnesemia

Hipermagnesemia

• Acaloramiento

• Enrojecimiento facial

• Cefalea, Náusea, Mare

• Depresión de los reflejos osteotendinosos

• Debilidad muscular, Flacidez e Hipotensión

• Hipotermia

• Trastornos de la Coagulación

• Somnolencia, Depresión Respiratoria

• Coma

Hipermagnesemia

Hipermagnesemia

• El Tx de la Preeclampsia-Eclampsia con MgSO4

tiene por finalidad disminuir la irritabilidad del

sistema nervioso central y prevenir las convulsiones

• Produce sedación, vasodilatación y disminuye el

tono y las contracciones uterinas, aumenta la

perfusión placentaria y mejora la oxigenación fetal

Hipermagnesemia

• El magnesio cruza la placenta, tras tres

horas de tratamiento los niveles fetales

son un 90% de los maternos, por lo que

puede producir hipotonía y depresión

respiratoria en el neonato

Hipermagnesemia

• Esquema de Zuspan:

• 4 gr en 250 mL de Glucosa al 5% a pasar en 20minutos + 900 mL de glucosa al 5% + 10 gr de MgSO4

para 24 hrs a razón de 41.66 mL/hora (1 gr/hr)

• Esquema de Sibai:

• 6 gr en 250 mL de Glucosa al 5% a pasar en 25minutos + 800 mL de Glucosa al 5% + 20 gr deMgSO4 para 24 horas a la misma velocidad (2 gr/hr)

Hipermagnesemia

• Conviene disminuir la perfusión o descontinuarla

mientras se realiza la analgesia epidural y/o en el

expulsivo

• Cada 30 minutos hay que controlar los reflejos

osteotendinosos y conviene realizar controles

analíticos de los niveles de Mg en plasma y ajustar

el tratamiento de acuerdo a ellos

Tratamiento

• Tratamiento Específico de la Hipermagnesemia es

el Calcio

• En el RN con clínica de Hipermagnesemia, el

tratamiento consiste en la administración de

Gluconato de Calcio a 100-200 mg/kg en perfusión

durante 5 minutos, continuando con una perfusión

de 100 a 300 mg/kg/día

Tratamiento

• En el adulto, incluyendo la paciente

obstetra la administración de Gluconato de

Calcio 1 gr IV antagoniza los efectos de

una intoxicación leve a moderada.

• Si esta es severa habrá que recurrir a la

hemodiálisis

Consideraciones Anestésicas

• Tener en cuenta que el magnesio potencia la acción

vasodilatadora de las butirofenonas, los anestésicos

volátiles, los bloqueadores de calcio y a los opioides

• Prolonga y aumenta de forma considerable los efectos

de los relajantes neuromusculares por lo que es

aconsejable el monitoreo de la relajación muscular

Implicaciones Anestésicas de la

Hipermagnesemia

Preoperatorio

1. Evaluación clínica y analítica de los pacientes tratados con Mg

• Pacientes con disfunción renal• Eclampsia

2. Evitar tratamientos con Mg en pacientes con:• Bloqueo AV• Depresión Miocárdica• Enfermedad Neuromuscular

Intraoperatorio

1. Para la administración de MgSO4 (excepto en caso de convulsiones, tetania o arritmias ventriculares)

2. Monitorizar el bloqueo neuromuscular• No administrar dosis de precurarización• Se pueden utilizar dosis convencionales de Succinilcolina• Reducir la dosis de los relajantes no despolarizantes a 1/3 de la mitad• Administrar los relajantes en relación de la respuesta al tren de cuatro

3. Prevenir el riesgo de hipotensión y la potenciada con:• Hipovolemia• Anestesia Espinal• Halogenados• Droperidol

Implicaciones Anestésicas de la

Hipermagnesemia

Riesgos Postoperatorios

1. Tras cesárea vigilar a la madre y al neonato, puede causar o agravar:• Hipotensión• Sedación excesiva• Hipotonía y debilidad muscular• Depresión respiratoria• Parada cardiaca

2. Tratamiento de los efectos indeseables importantes• Parar la administración de magnesio• Administrar Gluconato de Calcio IV• Diálisis o Hemodiálisis si no se resuelve.

Implicaciones Anestésicas de la

Hipermagnesemia

Conclusiones

• El magnesio es un catión muchas veces

olvidado por el médico.

• Los síntomas derivados de

Hipomagnesemia se solapan con los de

otras alteraciones iónicas.

Conclusiones

• El magnesio, dada sus innumerables funciones en elorganismo, tiene también gran interés terapéutico

• Es de primera elección su uso para el tratamiento yprevención de la eclampsia

• Es eficaz en el tratamiento de arritmias tipo "Torsade despointes" y asociadas a intoxicación digitálica

• Algunos usos clásicos, como en el IAM y el asma

Conclusiones

• En anestesia puede usarse en muchas

situaciones, durante la inducción y la

intubación orotraqueal, para prevenir los

escalofríos, en el feocromocitoma,

eclampsia, cirugía cardíaca, etc.

Conclusiones

• En la actualidad está en estudio su papel en

la protección cerebral y en el tratamiento del

dolor agudo y crónico

• Su uso epidural para analgesia obstétrica se

ha ido incrementando

Conclusiones

• El Anestesiólogo debe conocer este ión

por sus implicaciones en la

morbimortalidad del paciente

quirúrgico, sus indicaciones

terapéuticas y sus interacciones con los

fármacos frecuentemente usados en

medicina perioperatoria.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN