Implementaci N Evaluaci N Y Documentaci N Cl Nica
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Unidad I – Enfermería Profesional como Sistema - Proceso de Enfermería
IMPLANTACIÓN, EVALUACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Preparado por:Sandra Zapata Casiano
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Objetivos
Definir el término Implantación y Evaluación.
Diferenciar entre los tipos de intervenciones de enfermería
Mencionar las destrezas necesarias que debe tener el profesional de enfermería al ofrecer cuidado a su cliente
Explicar como el componente de evaluación mejora la calidad del cuidado
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Objetivos
Discutir los propósitos, formatos y requisitos de la documentación en la carta clínica
Describir los componentes que debe incluir una nota de admisión, progreso, traslado y alta basados en una situación hipotética
Considerar los aspectos éticos y legales envueltos en el reporte clínico.
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Implantación
Es la fase que consiste en llevar a cabo las actividades planificadas / prescritas
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Destrezas
Cognitivas
Interpersonales
Técnicas
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Pasos del Proceso de Implantación
Establecer Prioridades
Determinar la necesidad de asistencia para llevar a cabo las actividades planificadas
Realizar un re-estimado del cliente
Llevar a cabo acciones planificadas
Revisar y Modificar el plan de cuidado
Documentación
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Tipos de Intervenciones
Independientes Dependientes Interdependientes/ colaborativas
* órdenes protocolarias* “standing orders”
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NIC (Nursing Intervention Classification)
Taxonomía (1992) - Clasificación estandarizada de intervenciones que enfermería lleva a cabo.
Consta de tres niveles: Nivel 1 – dominioNivel 2 – clasesNivel 3 – intervenciones
Mccloskey Dochterman, J. & Bulecheck, G.M. eds. (2004) Nursing intervention classification (NIC) Philadelphia: Elsevier: Mosby xxiii
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NIC: Intervenciones
Clasificación Nombre de la etiqueta:
Tacto Definición:
proporcionar bienestar y comunicación a través de un contacto táctil con un propósito.
Grupo de actividades para llevar a cabo la intervención: Dar un abrazo tranquilizador. Sujetar la mano del paciente para proporcionar apoyo
emocional.
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Consideraciones al Intervenir
Tener material extra
Tener todo material a la mano para evitar dilaciones
Promover un ambiente adecuado (privacidad)
Solicitar ayuda cuando sea necesario
Evaluar la tolerancia y capacidad del cliente para cooperar con las intervenciones
Prevenir posibles complicaciones
Promover la participación de la familia cuando sea posible.
Establecer una relación terapéutica y no social
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Proceso de Enfermería
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Evaluación
Es una actividad planificada y continua que determina el grado de éxito en la obtención de las metas trazadas
Mejora la calidad del cuidado
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Proceso de Evaluación
Comparar los datos con los resultados esperados
Si los objetivos no son alcanzados se requiere una revisión y modificación del plan trazado (re-estimado)
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Documentación
El profesional de la enfermería requiere comunicar información a su cliente y otros miembros del equipo de salud de una forma precisa y efectiva.
Una documentación adecuada evita la duplicidad de trabajo, confusión y problemas ético-legales.
El expediente del paciente es un documento legal, un medio de comunicación, y un documento educativo, investigativo y de auditoria
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Características de la Documentación
Objetividad detalles sin emociones
detalles captados a través de nuestros sentidos
Evitar uso de términos relativos “bueno” “normal”
Evita el uso de juicios “pobre apetito”
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Características de la Documentación
Precisión Uso de medidas replicables
(escala 1-10) etc.
No hacer uso de abreviaturas que no sean profesionales
Tener precaución con términos gramaticalmente similares (disfagia vs disfasia)
No asumir responsabilidad por acciones no realizadas
Firma con nombre y título completo.
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Características de la Documentación
CompletaNo omitir datos
relevantes
Reportar todas las acciones realizadas
Reportar el progreso del cliente por lo menos cada dos horas.
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Características de la Documentación
BrevedadVaya directo al grano
Ej Los dedos del pie izquierdo del cliente se palpan calientes y se ven de color rosado. No se puede observar que haya inflamación al momento.
Dedos pie izquierdo calientes al tacto, color rosado, no inflamación
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Características de la Documentación
Organizada Toda la información asociada
a un mismo tema o sistema debe ir junta.
Confidencialidad Ninguna data del cliente
puede ser compartida con personas no concernidas (Ley HIPPA)
No asumir responsabilidad por acciones no realizadas
Firma con nombre y título completo.
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Tipos de Comunicación entre Profesionales
Reporte de Cambio de Turno Reporte de Incidente Reporte en Kardex Reporte en la Carta Clínica
* Datos Demográficos* Notas de Progreso (Médico y RN)* Órdenes Médicas* Pruebas Dx* Hx. de Salud* Examen Físico* Plan de Alta* Consultas y Hojas de consentimiento* Reportes de otros Profesionales de la Salud
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Formatos de Documentación
Expediente Orientado a Fuente Expediente tradicional Cada disciplina realiza anotaciones en una sección
separada. Utiliza la anotación narrativa como formato de reporte.
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Ejemplo de Nota Narrativa
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Formatos de Documentación:
POMR - “Registro Orientado a Problema” Datos organizados de acuerdo al problema del cliente
Equipo de salud contribuye a la lista de problemas, plan de cuidado y notas de progreso de cada problema
Utiliza documentación SOAP, SOAPIE, SOAPIER, APIE, PIE
Estimula la colaboración
Fácil de seguir el rastro del problema
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Ejemplo Listado de Problemas formato POMR
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Ejemplo de nota en SOAP, SOAPIER y APIE
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Formatos de Documentación:
“Focus Charting” Reporte se enfoca en S/S, condición, conducta o situación
significativa de un cliente
Utiliza documentación DAR como formato de reporte
D – datos A – Acción
R - RespuestaDate/Hour Focus Progress Notes
Data:
Action:
Response:
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Ejemplo de Nota en Formato DAR
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Formatos de Documentación:
Reporte por Excepciones Reporta narrativamente las cosas que se salgan de lo
ordinario de lo contrario hace uso de marcas en un reporte estandarizado
Utiliza documentación en “flow sheets”
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Ejemplo de notas en “flow sheets”
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Formatos de Documentación:
Reporte Computarizado Reporta hallazgos mediante un medio electrónico y puede
incorporar la utilización de cualquiera de los formatos anteriores.
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Formatos de Documentación
Modelo de Manejo de Casos (Case Management Model) Enfoca en la calidad del cuidado y usa un acercamiento
multidisciplinario
Utiliza documentación en “critical pathways” (mapas de rutas) y “flow sheets”
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Ejemplo de “Flow Sheet”
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Ejemplo de “Critical Pathway”
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Tipos de Anotaciones en Enfermería
Notas de admisión Notas de Progreso Notas de Traslado Notas de Alta
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Notas de Admisión
Incluyen Base de dato inicial de la información del paciente. Estimado de enfermería. Problemas o necesidades del cliente. Acciones tomadas
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Ejemplo Notas de Admisión
09/11/09 1:30 pm Cliente masculino de 60 años de edad admitido bajo los servicios de Dr. Carlo. Refiere haber sido ingresado por un “ dolor de pecho fuerte y constante, semejante al de una puñalada en el pecho que se inició luego de estar cortando la grama” Cliente se observa ansioso, pálido, sudoroso y con gestos faciales de dolor. B/P 145/90, P. 100, R.28, T 37.0. Pruebas diagnósticas indican EKG con elevación de segmento ST, mioglobulinas 75, CK 178. Se orienta cliente sobre su unidad y horas de visita, se inicia telemetría, oxígeno por cánula nasal a 3 lt/min y NSS 1,000cc en antebrazo derecho con catéter # 20 bajando a 100 ml/hr. Nitroglicerina IV 50 en 250 NSS a 3 ml/hr. Se notifica Dr. Carlo de admisión (Sra. Maria Torres, Secretaria toma notificación ) y a Dr. Velásquez para consulta de cardiología quien indica visitará durante la tarde. Sandra Zapata Casiano,RN,MSN
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Notas de Progreso
Incluyen Estimado de enfermería. Problemas o necesidades del cliente. Acciones tomadas Respuesta de cliente a intervenciones realizadas
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Ejemplo Notas de Progreso
09/11/09 10:30 am Cliente en cama, barandas elevadas x 3. IV R/L 1,000cc bajando patente a 75 ml/hr. Foley con orina color amarilla clara 300ml sin sedimento. Refiere “me arde la espalda”, esposa indica que al bañarlo observó “un círculo rojo en las nalgas como si se estuviera quemando”. Se observa piel reseca, escamosa, con pobre turgor, temperatura tibia al tacto, color rosado e uniforme excepto en región sacral donde se observa área de presión de aproximadamente dos pulgadas de diámetros. Se aplica masaje a la espalda con crema humectante, se da incio a protocolo de heridas crónicas y se coloca cliente en posición lateral derecha. Se orienta a familiar a cambiar de posición cada dos horas o a solicitar ayuda para realizar los cambios. Familiar de cliente refiere “ahora entiendo la importancia de cambiarlo de posición” Sandra Zapata Casiano,RN,MSN-----------------------------------------------
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Notas de Traslado
Incluyen Estimado de enfermería. Persona que lo recibe/transfiere y método de
transporte Acciones tomadas Respuesta de cliente a intervenciones realizadas
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Ejemplo Notas de Progreso
09/11/09 11:30 am Cliente alerta y comunicativo. IV NSS 1000cc bajando a 35 ml/hr. patente. Transferido por orden de Dr. Troche a Unidad de Telemetría en silla de rueda acompañado de esposa. Dejado en cama cto 233 barandas elevadas x 3 al cuidado de Ms. Rosario Rodríguez RN, BSN. Medicamentos del cliente entregados a enfermera a cargo. Pertenencias personales entregadas a Sra Juana Torres (esposa). Traslado notificado a Dr. Troche via Sra. Miriam Diaz (Secretaria). Cliente refiere sentirse “bien” al momento. B/P 135/90, P.90, R. 23, T 37.7. Sandra Zapata Casiano RN,MSN
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Notas de Alta
Incluyen Estimado de enfermería. Médico que lo da de alta Acciones tomadas Persona que acompaña al cliente en su alta y método
de transporte Condición del cliente al momento del alta
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Ejemplo Notas de Progreso
09/11/09 11:30 am Cliente evaluada por Dr. Sánchez quien da de alta. Se orienta cliente a como ofrecer cuidado a la herida en el hogar, la importancia de asistir a cita de seguimiento con su médico en una semana y a buscar ayuda inmediata de presentar síntomas tales como fiebre, sangrado, y dolor excesivo. Dr. Troche hace entrega de prescripción de medicamentos a seguir tomando. Se descontinúa IV. Se observan vendajes limpios y secos, B/P 120/80, P88 R 12 T 37.6. WBC 8,000. Cliente abandona hospital en silla de rueda en compañía de su esposo y Personal de Escolta sin quejas al momento. Sandra Zapata Casiano, RN,MSN.
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Aspectos legales y éticos de la documentación
Legibilidad Evitar errores a un
máximo Ortografía correcta Corregir errores usando
un método adecuado Reporte cada 2 horas
como mínimo
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Aspectos legales y éticos de la documentación
No deje espacios en blanco al reportar
Use bolígrafo para reportar
Identifique cada página del expediente
Anote todo incidente con lujo de detalles incluyendo personas notificadas, consultadas y acciones tomadas
Anote si el cliente rechaza un tx., razones dadas y acciones tomadas al respecto