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Implantes múltiples inmediatos en el maxilar superiormediante cirugía guiada y prótesis fija CAD-CAM. A propósito de un caso

Ciencia y práctica

ResumenLa enfermedad periodontal es una de las principales causas depérdida dental y, en muchos casos, el resultado de la pérdida óseaprevia a la pérdida dental puede dificultar enormemente la rehabi-litación con implantes osteointegrados.

El siguiente caso muestra un maxilar afectado por una periodontitiscrónica, en el que se decidió extraer todas las piezas remanentes ycolocar siete implantes inmediatos. Posteriormente, se rehabilitómediante una prótesis fija de metal-porcelana.El objetivo de este artí-culo es mostrar cómo podemos rehabilitar el maxilar superior median-te implantes inmediatos utilizando las técnicas de cirugía guiada.

MAXILLARIS SEPTIEMBRE 2016 145

Dr. Manuel I. Peguero Moreira

Dr. Manuel I. Peguero Moreira.Doctor en Odontología por la Universidad Autonómica

de Santo Domingo (República Dominicana). Homologación de título a Licenciado en Odontología

por la Universidad de Granada. Máster en Implantología (MIRIP).

Máster en Ortodoncia (G.N.A.T.H.O.S).Miembro de ITI-Strauman.

Miembro de la SECIB.Publicaciones en el ámbito nacional.

Zaragoza.

Dr. Pedro C. Peguero MoreiraDoctor en Odontología por la Universidad Autónoma

de Santo Domingo (República Dominicana).Homologación del título a Licenciado en Odontología

por la Universidad de Granada.Máster en Implantología (ESORIB).

Diploma universitario en Cirugía Oral y Maxilofacial (Universidad de París XII, Francia).

Socio de las sociedades científicas SEMO y SEPA.Publicaciones en el ámbito nacional.

Zaragoza.

Juan Manuel CuevasLaboratorio dental.

Huesca.

En el procedimiento, hemos hecho una TAC del maxilar supe-rior y hemos planificado los implantes de forma protésicamen-te guiada con la utilización del software NemoScan, sin lasexodoncias de los dientes remanentes ni la realización de unaférula radiológica, ya que hemos guiado la planificación de losimplantes teniendo como referencia sus dientes naturales. Unavez realizada la planificación, hemos confeccionado dos féru-las quirúrgicas dento y mucosoportadas, la primera para colo-car seis implantes y la segunda para insertar el séptimo implan-te, ya que este último corresponde a una pieza que utilizamoscomo apoyo para la primera férula, consiguiendo así la estabi-lidad de ésta mediante el apoyo dental. Una vez colocados losimplantes, hemos procedido a la fijación de una dentadura pro-visional completa inmediata. Tras un periodo de cicatrizaciónde tres meses, hemos confeccionado unas prótesis de metal-porcelana mediante elaboración CAD-CAM.

Los procedimientos de cirugía guiada nos han permitidocolocar los implantes posextracción en el sitio más adecua-do en relación al hueso y la futura prótesis. Por su parte,los procedimientos CAD-CAM nos han posibilitado elabo-rar una prótesis estética y con buen ajuste.

Finalmente, se ha conseguido la aceptación total por partedel paciente.

Palabras clave: implantes inmediatos, cirugía guiada, maxi-lar atrófico, prótesis CAD-CAM.

Introducción La colocación de implantes posextracción se lleva haciendodesde el comienzo de la implantología. Aunque el protocolo ados tiempos fue el más aconsejado, hoy en día está demos-trado que si queremos preservar los tejidos, aún más en zonasdonde la estética está comprometida, debemos colocar losimplantes posextracción, ya que el reborde alveolar sufre sureducción más importante durante los tres primeros meses dela exodoncia, produciéndose una reducción horizontal de 3,8mm de promedio y una reducción vertical de 1,24 mm al finalde los seis meses1. En el proceso de cicatrización, cabe seña-lar que durante los cuatro primeros días hay una proliferaciónepitelial en la periferia, observándose tejido conectivo inma-duro. Pasados siete días, el coágulo es reemplazado por teji-do de granulación. En la tercera semana después de la extrac-ción comienza la mineralización desde la base del alveolo,acompañada por una continua reepitelización que se comple-ta hacia la sexta semana. La regeneración ósea total se produ-ce finalmente transcurridos cien días1,2.

Está demostrado que la colocación de implantes inmediatosminimiza los cambios estructurales en el alveolo. Diversos

autores, como Boticelli, Chen y Wilson, llegan a la conclu-sión de que la anchura de la pared vestibular es un factordeterminante para evitar reabsorciones verticales y que esnecesario un mínimo de 2 mm de grosor de esta pared paramantener el hueso alrededor del implante. En tratamientosimplantológicos posextracción, se especula que el gap exis-tente entre el implante y la pared tiene que ser de 2 mm3. Tam-bién se puede regenerar esta zona con biomateriales paracompensar de alguna manera los cambios que se producenen el ámbito óseo. Diferentes estudios han demostrado quecuando se mide la estabilidad primaria de los implantes inme-diatos con el Implant Stability Quotient (ISQ), los valores sonmás bajos que cuando se miden implantes colocados de for-ma no inmediata. De todas formas, la colocación de implan-tes inmediatos bajo condiciones favorables tiene un alto índi-ce de éxito4.

En otro sentido, en la actualidad se ha visto que los softwaresde diagnóstico y planificación 3D son herramientas muy úti-les aportadas por los avances tecnológicos que ha habido enel campo de la informática en los últimos diez años y nospermiten manipular imágenes aportadas por una TAC y a suvez planificar sobre ellas. Una vez hecha la planificación,hay que transferirla a la boca del paciente. Multitud de méto-dos se han propuesto para tal fin, pero ninguno ha dado lafiabilidad de las plantillas estereolitográficas. La cirugíaguiada se concreta con la colocación de los implantes pormedio de estas plantillas5,6.

En el procedimiento, lo primero que hay que hacer es unaférula radiológica con la que el paciente se tiene que haceruna TAC. Durante el examen tomográfico, las tomas tienenque realizarse tanto con la férula en la posición intraoralcorrecta como con la férula fuera de la boca. Las imágenesobtenidas se exportan a un archivo 3D, permitiendo su mani-pulación con el software de diagnóstico y planificación. Enfunción del doble escaneado, las imágenes pueden visuali-zarse individualmente o sobrepuestas, permitiendo analizar larelación existente entre la estructura ósea y la férula o guía.Después de obtener las imágenes tomográficas, se realiza laplanificación virtual: los implantes se localizan tridimensio-nalmente en función de la prótesis y la anatomía, determinan-do así su posición, inclinación y profundidad. La planifica-ción virtual se envía a un centro de procesado y seconfecciona una plantilla o posicionador quirúrgico7. Tam-bién se puede hacer un encerado de las zonas edéntulas,escanear este encerado y sobreponerlo al estudio 3D. Encasos de implantes inmediatos no hay que hacer férula radio-lógica, ya que el implante se colocará posteriormente a la exo-doncia. En estos casos, se hace la TAC y se planifican losimplantes utilizando como referencia la o las piezas remanen-tes, para conseguir así una posición protésicamente guiada.

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En el mercado existen varios sistemas de cirugía guiada y eltipo de férula va a depender en alguna medida del sistemautilizado. La mayoría de los sistemas ofertan tres tipos deférulas: una de soporte óseo, otra de soporte mucoso y otrade soporte dental, o incluso una combinación de éstas.Finalmente, la cirugía se realiza con estas férulas, garanti-zando así una transferencia muy correcta de lo planificado.

La cirugía guiada en implantología data del año 2002, cuandoVan Steenberghe y cols. publicaron un artículo clínico en elque describieron la posibilidad de hacer una planificación tri-dimensional y la transposición a la boca de lo planificado vir-tualmente8. Pasados más de diez años, ya se ha demostrado lagran precisión que la cirugía guiada aporta a la colocación delos implantes dentales. Se ha demostrado que con los proce-sos de cirugía guiada se consigue más exactitud a la hora decolocar el implante en el sitio planificado9.

El maxilar atrófico presenta ciertas limitaciones para la colo-cación de implantes. La reabsorción del proceso alveolar, laneumatización de los senos maxilares y la presencia de lasfosas nasales y del conducto nasopalatino, junto con unacalidad de hueso tipo 3 o 4, según la clasificación deLekholm y Zarb, son factores que dificultan la colocación deimplantes10. Si el déficit de hueso no nos permite colocarimplantes en las zonas del seno maxilar, podríamos planifi-car los implantes librando los senos, evitando así realizarelevaciones de seno maxilar11. En este sentido, los CBT y lapreparación de una guía quirúrgica nos pueden dirigir en lacolocación de los implantes en el sitio más adecuado12.

Los procedimientos de prótesis CAD-CAM son métodosasistidos por ordenador –CAD corresponde a las siglas decomputer aided desing y CAM a las de computer aidedmanufacturing–. Estos sistemas constan de los siguientes

pasos: digitalización, diseño por ordenador y mecanizado osinterizado. Entre las muchas ventajas de estos sistemaspodemos nombrar las siguientes: la realización de restaura-ciones precisas, el uso de distintos materiales según los sis-temas (cerámica, resina compuesta, titanio comercialmentepuro e incluso cromo-cobalto), la reducción del tiempo detrabajo y que pueden utilizarse en diversos campos de la pró-tesis, como en la prótesis fija sobre dientes, sobre implantesy sobre prótesis removibles. En el mercado existen distintossistemas de prótesis CAD-CAM, siendo los más representati-vos los siguientes: Cerec, Procera, Cercom, Lava, Phibo yCDS President, entre otros13.

Caso clínico Una paciente de 45 años de edad presenta enfermedad perio-dontal crónica, con gran pérdida ósea alveolar y movilidad detodos los dientes remanentes superiores. Viene a la consultapara rehabilitarse y se decide extraer todas las piezas rema-nentes superiores (15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26 y 27).Se rehabilitará con siete implantes inmediatos colocadosmediante cirugía guiada. Durante el periodo de osteointegra-ción, que dura tres meses, se confecciona una prótesis remo-vible transitoria. Posteriormente, se elabora mediante CAD-CAM una prótesis fija de metal-porcelana.

• Procedimiento clínico, paso a paso:

1. Tras la elaboración de una anámnesis detallada de lapaciente, se realiza un estudio clínico y radiográficoque incluye ortopantomografía (fig. 1), TAC del maxilarsuperior sin las exodoncias de las piezas (fig. 2), mon-taje en articulador, valoración del estado periodontal,análisis de la oclusión y valoración del estado de lamucosa oral.

Figura 1. Figura 2.

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2. Una vez hecha la TAC, se planifican los implantes conel software NemoScan, de manera que conseguimoslocalizarlos en la mejor posición posible en relación alhueso disponible y a la futura prótesis, quedando pro-tésicamente guiados (figs. 3 a 9). En la planificación nose ha hecho un doble escaneado, ya que se han planifi-cado los implantes con los dientes remanentes sinextraer, posicionándolos de forma protésicamente guia-da –teniendo como referencia los dientes naturales–.

3. Con la planificación terminada, se confeccionan dosplantillas quirúrgicas (fig. 10).

4. En el procedimiento quirúrgico, se utiliza la primera plan-tilla para colocar seis implantes con las exodoncias pre-vias de las piezas 15, 14, 12, 11, 21, 22, 23, 25 y 26,dejando en la boca las piezas 13 y 27 que utilizamos paraapoyar y estabilizar esta primera plantilla. Una vez coloca-dos estos seis implantes, se procedió a la exodoncia de lapieza 13 y, con una segunda plantilla, se colocó el sépti-mo implante en esta posición, estabilizando la guía con lapieza 27 que posteriormente se exodonció.

Figura 3. Figura 4.

Figura 5. Figura 6.

Figura 7. Figura 8.

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5. Una vez colocados los siete implantes NobelActive(Nobel Biocare), se incorpora una dentadura completainmediata que estará en la boca durante el tiempo deosteointegración, que será de tres meses.

6. Pasado este tiempo, se toma una radiografía de con-trol (fig. 11), se ponen los tornillos de cicatrización,se libera la prótesis superior y los implantes se empie-zan a someter a carga, colocando la dentadura com-pleta otra vez.

7. Transcurridos diez días, se toman impresiones de losimplantes y un registro de mordida, y pedimos al labo-ratorio unos pilares personalizados y la estructura metá-lica de la prótesis fija, elaborando los pilares y la estruc-tura mediante los procedimientos CAD-CAM.

8. Se colocan los pilares personalizados y se prueba laestructura metálica (figs. 12 y 13). En este paso, relaja-mos la mandíbula del paciente mediante la colocaciónde un Jig de Lucía, consiguiendo una desprogramaciónde ésta, y tomamos un registro en RC (relación céntrica)con una cera Moyco. Los modelos se montan en el arti-culador Quick Master y se confirma que la dimensiónvertical sea la correcta, confeccionando así un provisio-nal fijo que estará en la boca durante un mes y que nosservirá de test estético y funcional, conformando los teji-dos y mejorando así el confort de la paciente devolvien-do la RC y la DV (dimensión vertical) (fig. 14).

9. Pasado un mes, se prueba la prótesis definitiva en biz-cocho, comprobamos que la estética y la función seancorrectas y hacemos algunos ajustes en la oclusión.

10.Finalmente, tras la aprobación de la paciente, se colocala prótesis terminada (figs. 15 y 16).

Figura 9. Figura 10.

Figura 11.

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Figura 13.Figura 12.

Figura 14.

Figura 15. Figura 16.

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7. Velasco Ortega E, Pato Mourelo J, García Méndez A, Segu-ra Egea JJ, Jiménez Guerra A. Computer-guided implantdentistry in the treatment of mandibular edentulous patient.Avances en Periodoncia. 2011 abril; v.23 n.1.

8. Van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic Y, VanCleynenbreugel J, Suetens P. Una plantilla de la costumbre yla prótesis definitiva que permite la carga inmediata deimplantes en el maxilar superior: un informe clínico. Int JOral Implantes Maxillofac. 2002; 17 (5): 663-70.

9. Katheleen Bragança L, Oliveira Nunes P, Aires Outor A.Rehabilitación fija con implantes mediante cirugía guiadaasistida por ordenador y carga inmediata. Gac Dent. 2012;marzo: 138-143.

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12. Cenchev I, Cholakova R, Cvetanov C, Mitarcheva I. Rehabi-litation of severaly atrophied upper jaw with intraossal dentalimplants – clinical case. Journal of IMAB – Annual Procee-ding (Scientific Papers). 2014; vol. 16, book 4: 6-9.

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Bibliografía

Conclusiones Después de una planificación de los implantes protésicamente guiada con el software NemoScan, hemos podido colo-car éstos en el sitio previamente planificado, es decir, en el sitio más adecuado respecto al hueso y la futura prótesis. Yaque el maxilar era atrófico, y más aún en las zonas de los senos maxilares, hemos posicionado los implantes de formainmediata a las exodoncias de las piezas remanentes, y dentro del espacio existente entre las paredes anteriores deambos senos maxilares, pudiendo así rehabilitar hasta el primer molar con extensiones discretas y mediante prótesisfijas de cromo-cobalto y dientes a tope, siendo las relaciones intermaxilares adecuadas para este tipo de prótesis.

Desde el punto de vista de los autores, la cirugía guiada es una herramienta que ayuda a la colocación de los implantesen el sitio deseado, pero incrementa sustancialmente el precio de la rehabilitación. En este sentido, convendría selec-cionar en qué casos sería una ayuda justificada y en cuáles no. También hay que decir que en todo el proceso de plani-ficación del caso y confección de la guía, los errores tienen que minimizarse para así conseguir buenos resultados, deotro modo el resultado final puede que no sea el adecuado.

Cabe decir que hay que ser cauto a la hora de extraer todos los dientes de una arcada y colocar implantes inmediatosmediante cirugía guiada, ya que después de las extracciones la estabilidad de la guía no es la misma, y más aún en unmaxilar o mandíbula atróficos. Por eso convendría dejar alguna pieza remanente para así tener mejor estabilidad de laguía, convirtiendo ésta en una guía muco y dentosoportada, consiguiendo así más estabilidad y exactitud.

Finalmente, hemos alcanzado el objetivo final, confeccionando unas prótesis estéticas y con buen ajuste.

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