INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL DELEGACIN SINALOA HOSPITAL REGIONAL NO 1 CULIACAN SINALOA.

IMSS MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE PEDIATRIA EN TOCO CIRUGIA ATENCION NEONATALAGOSTO 2007

DIRECTORIO2

REA MDICA DR. LAMBERTO MORENO GOMEZ Jefe del Servicio de Pediatra DRA. ALMA ROMN MILN Pediatra adscrito turno matutino DR. JORGE ZEPEDA GARCIA Pediatra adscrito a turno vespertino DR. EFRAIN VERDUGO VERDUGO Pediatra adscrito a turno nocturno DRA. TERESITA SANCHEZ VELAZQUEZ Pediatra adscrito a Turno nocturno DRA. IRMA GUZMAN ZAZUETA Pediatra adscrita a turno jornada acumulada

HOJA DE AUTORIZACIN

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RESPONSABLE DE ELABORACIN

___________________________________ DR. LAMBERTO MORENO GOMEZ JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRA

VALIDACION ___________________________________ DR. 0MAR R. MELENDEZ FRANCO DIRECTOR DEL HOSPITAL

NORMAS OFICIALES MEXICANAS 1. Norma Oficial Mexicana 197 SSA1- 2000.4

Establece requisitos mnimos de estructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.

2. Norma Oficial Mexicana 007 SSA2 1993. Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.

3. Norma Oficial Mexicana 168 SSA1- 1998. Del expediente clnico.

NDICE

DirectorioNormas Oficiales mexicanas Introduccin. Objetivo.5

1 1

mbito de aplicacin Vigencia Condiciones y recursos de la sala de expulsin o toco ciruga. Atencin del recin nacido en la sala de expulsin o tocociruga. Evaluacin del recin nacido. Determinacin de la edad gestacional. Factores de riesgo asociados a la edad gestacional. Acciones para anticipar daos. Reanimacin neonatal. Procedimientos a realizar al recin nacido. Examen neonatal complementario. Recin nacido con riesgo neonatal. Recin nacido sano. Educacin a la madre. Egreso hospitalario. Lecturas recomendadas.

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INTRODUCCIONLa salud perinatal incluye el cuidado del producto desde su gestacin hasta el primer mes de vida. La mujer embarazada debe recibir atencin prenatal y del parto en instalaciones adecuadas y ser atendida por personal capacitado, a fin de reducir riesgos de presentar complicaciones que pueden causar la muerte a la madre y/o al producto, o dejar secuelas fsicas o neurolgicas durante el desarrollo del ni@. La atencin inmediata al recin nacido de termino o pretrmino debe realizarse bajo criterios establecidos, que permitan evitar o disminuir los daos a la salud. Al disminuir la morbilidad neonatal debido a la accin apropiada por parte6

del personal de salud debidamente capacitado, disminuyen las secuelas de los neonatos afectados mejorando su calidad de vida.

OBJETIVOProporcionar los elementos tcnico mdicos al personal de salud que atiende al recin nacido, en el hospital regional no 1 imss, para que realice la valoracin completa del neonato y anticipe acciones para evitar daos a la salud.

AMBITO DE APLICACINLos criterios y procedimientos establecidos en este Lineamiento Tcnico Mdico sern de observancia obligatoria en hospital regional no 1 Culiacn Sinaloa Servicio de toco ciruga atencin de recin nacidos.

VIGENCIAPermanente a partir de su edicin y difusin. Abroga los captulos de atencin del recin nacido normal a trmino, y la clasificacin del recin nacido del Manual de Normas y Procedimientos de Pediatra Perinatal elaborado en 1987.

CONDICIONES DE LA SALA DE EXPULSION O DE TOCOCIRUGIA.Temperatura ambiental de 24 + 2 grados centgrados. Cuna radiante o con lmpara radiante para mantener la temperatura del recin nacido.

Equipo de pediatra: (Puede estar incluido en el paquete de parto) 3 Compresas sencillas 1 Compresa doble para envolver el equipo 1 Onfalotomo o tijera 2 Pinzas de Kelly o Rochester 2 Cintas umbilicales o arillos de silastic 5 Gasas de 10 x 10 1 Vaso de acero inoxidable de 2 onzas 1 Charola de acero inoxidable de 40 x 31 cm Equipo de aspiracin: Succionador manual (pera de goma No. 4) Succionador mecnico (porttil o empotrado)7

Catteres de aspiracin de No. 5, 6, 8, 10 Fr Sonda de alimentacin o traqueal de 8 Fr 1 Jeringa de 20 cm Equipo de bolsa de reanimacin y mscaras: Bolsa de reanimacin neonatal de 500 ml tipo Amb con vlvula de liberacin de presin o manmetro con capacidad de entregar oxgeno al 90% Mscaras faciales para RN de trmino y prematuros, de preferencia con bordes acolchados, transparentes Oxgeno con flujmetro y tubos Equipo de intubacin: Laringoscopio con hojas rectas N 00 (prematuro) y N 0 y N 1 (trmino) Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio Tubos endotraqueales. Medidas: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm (12, 14 y 16 Fr) 1Tijera 1 par de guantes Medicamentos mnimos con los cuales debe contarse: 2 ampolletas Adrenalina 1:10 000 ampolletas de 3 cc o de 10 cc 2 ampolletas Naloxona (Narcanti) Ampolletas de 1cc con 0.40 mg/ml 1 frasco c/u Expansores de volumen: Albmina al 5% Solucin fisiolgica Lactato de Ringer 2 ampolletas Bicarbonato de sodio 4.2% (5mEq/10cc) ampolleta de 10 cc 1 frasco de 250 ml Dextrosa al 10% 250 ml 1 frasco de 250 ml Agua destilada estril 30 cc 1 frasco de 250 ml Solucin fisiolgica o salina al 0.9%30 cc

1 frasco

Miscelnea: Estetoscopio Cardiotacmetro con EKG osciloscpico (opcional) Tela adhesiva de 5 cm de ancho Jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc 20 cc. 2 de c/u Agujas 25, 21, 18G. 2 de c/u 2 paquetes de gasas y torundas con alcohol 1 Equipo para canalizacin de arteria umbilical Catteres umbilicales 3.5, 5 Fr uno de c/u 2 Llaves de 3 vas 2 Sondas nasogstricas 5 Fr

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ATENCION DEL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE EXPULSION O DE TOCOCIRUGIA.El propsito de la atencin inmediata al recin nacido es ayudarle a que inicie su autonoma fisiolgica en las mejores condiciones, para mantener y/o conservar su estado de salud. Las acciones se inician, una vez expuesta la cabeza del ni@, se limpia la cara, se succiona la orofaringe y luego las ventanas nasales, en un lapso de 5 10 segundos. La succin puede hacerse con una perilla. Esta maniobra se debe realizar en todo tipo de parto y en operacin cesrea cuando lo primero que se extraiga sea la cabeza. Es importante mantener las vas areas despejadas mientras se completa el nacimiento, recordndose que al pinzar el cordn umbilical se inicia la respiracin espontnea y es el momento de evaluar las condiciones del recin nacido.

EVALUACION DEL RECIEN NACIDOLa evaluacin del ni@ al momento del nacimiento tiene el propsito de indicarle al mdico si el recin nacido est sano, enfermo o en riesgo, y as poder anticipar acciones de manejo. Un recin nacido est sano cuando sus signos vitales y su actividad son normales, es de trmino, tiene peso adecuado para su edad gestacional y sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son normales. El recin nacido est en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales, pero tiene antecedentes maternos patolgicos, y/o tuvo problemas de sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia al nacimiento, y/o es pretrmino o es grande o pequeo para su edad gestacional. El recin nacido est enfermo cuando tiene signos vitales y manifestaciones clnicas anormales que requieren atencin inmediata, independientemente de sus antecedentes y semanas de gestacin o peso.

Calificacin de ApgarLa calificacin de Apgar es una valoracin que orienta para reconocer el estado al nacimiento, est basada en la apariencia fsica, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordn umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulacin tctil se inicie la respiracin espontnea. Se evala al recin nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.

Esquema de valoracin 9

0

1

2

Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular

Ausente Ausente

< 100 Irregular, llanto dbil Ligera flexin de extremidades Gesticulaciones Extremidades cianticas

> 100 Regular, llanto fuerte Extremidades flexionadas Buena respuesta Sonrosado

Flcido Reaccin a estmulos Coloracin de piel No respuesta Azul o plido

Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o est ciantico, se debe iniciar la reanimacin inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recin nacido tiene calificacin de Apgar de 7 10 al minuto, est sano; si tiene de 4 6 est en riesgo, y si tiene de 0 3 es un recin nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificacin de Apgar a los 5 minutos contina por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patologa o malformacin, debe trasladarse al cunero patolgico para el tratamiento mdico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificacin de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requiri maniobras de reanimacin, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transicin.

DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONALUna vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la forma de juzgar la madurez y el tamao de un recin nacido, para que sea confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de vida. Esta determinacin tiene el propsito de anticipar riesgos mdicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada ni@ de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. La edad gestacional se evala tomando el tiempo transcurrido entre el primer da del ltimo periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del recin nacido; junto con las caractersticas de madurez fsica y neurolgica nos sirve para orientar el manejo del recin nacido. 11

De 38 a 42 semanas de gestacin, son ni@s de trmino y sus signos fsicos

y sus reflejos son normales.

11

De menos de 38 semanas de gestacin tienen signos fsicos y reflejos inmaduros. Los neonatos de ms de 42 semanas de gestacin son post maduros y pueden tener signos y reflejos neurolgicos normales. Un recin nacido se califica de trmino, pretrmino y postrmino utilizando una combinacin de los parmetros de edad gestacional y de peso, agregndole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeo para su edad gestacional (PPEG). La grfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parmetros cruzando con una lnea imaginaria el peso del recin nacido y las semanas de edad gestacional.

GRAFICA DE LUBCHENCO

12

4400 4000 3600 320090

50

Pe so (g)

2800 2400 2000 1600 1200 800 400 24 26 28 Pretrmino 30 32 34 36 38 Trmino 40

10

Posttrmino 42 44

Edad Gestacional (semanas)Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age.J Pediatr 71:161

El ni@ puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretrmino o tener menos de 2,500 g y ser un ni@ de trmino, por lo cul es muy importante evaluar sus caractersticas fsicas, su madurez neurolgica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatra recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduracin neurolgica y fsica del recin nacido. Esta escala otorga un valor numrico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y fsica, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de ms/menos 15 das, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestacin.

Madurez neuromuscularPostura: Es la posicin que el ni@ asume cuando est acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posicin que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un ni@ de trmino, sus brazos estn flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puo y sus piernas flexionadas hacia el abdomen. Angulo de la mueca: Es el ngulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el ni@ prematuro presenta una flexin pobre, y13

formar un ngulo de 90 grados con el antebrazo. El ni@ de trmino, flexionar la mueca completamente con el antebrazo. Flexin de brazos: El ni@ de trmino, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre ms inmaduro es, la flexin es menor. Angulo poplteo: Se determina con el ni@ en posicin supina, mantenindose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimndose el ngulo al nivel de la rodilla. En el ni@ pretrmino es hasta de 180 grados, en el de trmino es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recin nacido hasta el hombro contrario. En el ni@ de trmino, el codo no cruza la lnea media del cuerpo en cambio en el de pretrmino si la cruza. El signo de taln oreja: Es similar al ngulo poplteo, el pie del ni@ se eleva llevndolo hacia la oreja del mismo lado, en el recin nacido de pretrmino se acerca ms que en el de trmino.

Madurez fsicaConsistencia de la piel: Entre ms prematuro es el ni@, la piel es ms fina y transparente con vasos visibles. En el ni@ de trmino es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del ni@ prematuro. Tiende a desaparece en el ni@ de trmino. Surcos de la superficie plantar: El ni@ prematuro no los presenta, en el ni@ de trmino son profundos. El tejido mamario: Se evala la visibilidad de la areola y el grosor de la glndula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glndula est plana, en el ni@ de trmino se palpa la glndula mamaria y la areola se dibuja bien. Formacin del lbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartlago y el curvado del pabelln. En el ni@ prematuro la oreja se dobla por falta de formacin de cartlago, en el ni@ de trmino permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el ni@ de pretrmino existe fusin de los prpados y la apertura del prpado es mnima. En el ni@ de trmino estn abiertos y ligeramente curvados. Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los nios a las 28 semanas, los testculos se encuentran en el conducto inguinal y las14

arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testculos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porcin anterior del mismo. En el nio de trmino, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testculos son pndulos. En la nia pretrmino el cltoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son ms grandes y cubren al cltoris. Una vez realizada la puntuacin de las caractersticas fsicas y neurolgicas del recin nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del ndice de madurez, indicndose las semanas de gestacin. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recin nacido:Madurez Neuromuscular Puntuacin Signos de Madurez Neuromuscular Postura Angulo mueca Flexin brazos 1800 Angulo poplteo Signo de la bufanda Signo taln oreja Puntuacin total Madurez fsicaSignos de Madurez fsica Puntuacin -1 Pegajosa, delgada, friable, 0 Gelatinosa, roja, 1 Suave, rosada, venas 2 3 4 Agrietamiento profundo, 5 Correosa Agrietada, Pun tua cin parcial

-1

0

1

2

3

4

5

Pun tuacin parcial