Bernardino Comas Servicio de Urgencias.HSLL

Implantación del Código SEPSIS

en un Servicio de Urgencias

Jornadas SEMES Baleares Manacor, 23-24 de Noviembre de 2012

¿ Qué PASA…?

¿ Porqué...?

-  Alta incidencia -  Elevada mortalidad - Costes elevados

CAMBIO DE

CULTURA

MORTALIDAD SEPSIS SEVERA

42000 57000

156000

193000

215000

0

50000

100000

150000

200000

250000

Cmama Ccolon Cpulmón IAM Ssepsis

Angus, CCM, 2001. Minimo, JAMA, 2002.

Vincent et al, CCM, 2006;34.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AIDS C.Col Cpulm ICC SepSev

INCIDENCIA SEPSIS SEVERA

37-45% de las SS-UCI entran Urgencias

Angus, CCM, 2001.

En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades infecciosas representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron guías de manejo para la sepsis severa y el choque séptico que serian de uso práctico para el clínico, bajo el auspicio de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, un esfuerzo internacional para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis: Guías para el manejo de sepsis severa y choque séptico

http://www.survivingsepsis.org/documents/SpanishSepsisGuidelines.pdf

RECOMENDACIONES MANEJO SEPSIS

► Detección precoz o screening ► Organizar y movilizar recursos ► Cuidado continuado ► Promover “educación” a todos ► Integración Multidisciplinar:

-Feedback -Cualidad de seguimiento -Cuantificar respuesta -Análisis Coste-eficacia.

Rivers, Chest, 2006. SSC, ICM, 2004.

Paquetes de Medidas o Bunddles

6 horas

12 horas

IMPACTO BUNDLES 6 Y 24 HS.

%

Gao et al,Crit Care, 2005

23

49

29

50

05

101520253035404550

6 hs 24 hs

p=0,01

Mortalidad

p=0,16

RR 2,12, 95% IC: 1,2-3,7

u Todas estas recomendaciones se organizaron en “paquetes de medidas” a llevar a cabo en 6h y 24h

u Es preciso la adaptación al propio medio hospitalario

u Se necesita la colaboración de todos los profesionales que están en contacto con potenciales enfermos sépticos

Paquetes de medidas – Bundles

Manejo integral de la SEPSIS

► Diagnóstico de sepsis grave (2 horas) ► Resucitación inmediata ► Localización del foco y tratamiento antibiótico (1 hora) ► Medición del lactato arterial. Un lactato > 4

mmol/l hace pasar al paciente a la categoría de shock séptico.

Paquete primeras 6 horas (sepsis severa sin shock)

Manejo integral de la SEPSIS

Retraso desde inicio hipoTa Mortalidad

0-29 min 17,3%

30-59 min 22,8%

1-2 hs 29,5%

6 hs 58%

9-12 hs 74,6%

Kumar et al, CCM, 2006;34.

ATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD

30,5

46,5

0

10

20

30

40

50

MortalidadTP CV

TRATAMIENTO PRECOZ DE LA SEPSIS

Rivers E, et al. NEJM. 2001

Manejo integral de la SEPSIS

Variables Antes Después p

DVA 100% 71,7% <0,001

Estancia Hosp (d) 12,1±9,2 8,9±7,1 0,038

Mortalidad 28 d 48,3% 30% 0,040

- 120 pacientes shock séptico - En Urgencias:60 antes y 60 después protocolo

Micek et al, CCM; 2006.

Manejo integral de la SEPSIS

APLICACIÓN de un Código SEPSIS

en un servicio de Urgencias

Es posible, pero…

El modelo organizativo y la cartera de servicios pueden influir en el desarrollo y éxito de proyectos asistenciales. Æ Organización - Heterogeneidad Æ El rol que ocupa en el Hospital Æ Distintos perfiles

Modelo organizativo

Magnitud del problema

Entorno Espacios

Rotación de profesionales

Formación Presión asistencial

Comunicación Trabajo en equipo

Concepto transversal de las URGENCIAS

M. Interna

COT

Digestivo

Neumologia ...

Endocrino

ORL

Urología

Cirugía

Las Urgencias son ...

Atención Primaria

Urgencias

Consultas Externas

Programación

Acceso al sistema sanitario

CAMBIO DE MODELO

Adaptación a la realidad sanitaria

►  Área específica ►  Definición de cartera de servicios ►  Perfil profesional específico ►  Independencia funcional y organizativa ►  Capacidad y competencia en la toma de decisiones ►  Plan de Calidad propio

Mejora en la eficiencia de los servicios de urgencias

► Normativas conjuntas de actuación. ► Registro de actividad. ► Reuniones periódicas

Especialista hospitalario Consultor

Coordinación con otras especialidades

CONDICIONANTES

El perfil del medico de urgencias

è  Facilitador è  Resolutivo è  Multiusos è  Trabajo en equipo è  Capaz de gestionar el conflicto

El papel de enfermería ha sido clave en la definición y consolidación de los Servicios de Urgencias

Tecnología- Historia clínica informatizada

► Instrumento integrador: ► Fuente de conocimiento ► Niveles asistenciales ► HERRAMIENTA

► Elemento de comunicación intra-extra hospitalario.

► Calidad asistencial.

è  Hay diferentes estilos de ejercer la jefatura, probablemente tantos como jefes

è  El jefe debe liderar, conducir al

destino deseado por la dirección con la satisfacción de todos; è  trabajo en equipo è  fluidez de la comunicación

interna y externa

è  El nuevo jefe es un aglutinante, un catalizador, una referencia....

La distancia jerárquica se ha reducido en beneficio de los resultados

Liderazgo

Puntos débiles...

Cambio cultural SEPSIS

Sistema ágil y facilitador

Poca experiencia previa similar

Necesita una intervención rápida

Seguimiento y Evaluación

Implicación institucional

Importancia de SEPSIS Paciente Liderazgo Homogeneización Sistemas de información Entidad propia y cohesión del equipo Relaciones intrahospitalarias- Alianzas Enfermería

Puntos fuertes...

► Factor tiempo en la sepsis ► Identificación ► Practico y facilitador ► Medición, evaluación y seguimiento

Elementos clave

TIEMPO: HORA DE ORO ► Sindrome coronario agudo ► Ictus ► ¿ Por que no sepsis ?...

TRIAJE DE ENFERMERÍA

APLICACIÓN INFORMATICA

BRIEFING- REVISION DE CASOS

INTERCONSULTAS

La mejora en los tiempos de atención pasa por una identificación precoz

► Factor tiempo en la sepsis ► Identificación ► Practico y facilitador ► Medición, evaluación y seguimiento

► Factor tiempo en la sepsis ► Identificación ► Practico y facilitador ► Medición, evaluación y seguimiento

Temperatura >38ºC o < 36ºC

Frecuencia Cardíaca > 90 lpm

Freq. Respiratoria ≥ 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

Leucos ≥ 12000 o ≤4000

- HipoTA: TAS≤90 mmHg, TAM≤70 mmHg - Hipoxemia: SatO2≤90 con o sin aporte - Oliguria ≤0,5 ml/kg/h en 2 horas - ↓Conciencia: obnubilación, agitación

- ↑ Creatinina: >2 veces lo normal - ↑ Bilirrubina Total: > 2 mg/dl - Coagulopatía: Act Prot < 60%,INR>1,5 o Plaq < 100.000 - Lactato > 2,2 mmol/L

SEPSIS SEVERA

Paciente con SRIS que presenta: Temperatura corporal > 38ºC, Frecuencia Respiratoria >= 20 rpm, Leucocitos >= 12000 y que se sospecha SEPSIS Severa: HipoTA: TAS<90mmHg o TAM<70mmHg o descenso TAS>40mmHg Incremento creatinina > 0,5 mg/dl o >2 veces lo normal Coagulopatía: INR > 1,5 o aPPt > 60 o Trombocitopenia< 100.000 , entrando en el protocolo del Manejo Integral de la Sepsis.

-Analítica con coagulación - Lactato y proteina C reactiva - Hemocultivos - Urocultivo - Rx tórax - ..............

HOJA MULTIPEDIDO

- "Aporte agresivo" o "mucho volumen en poco tiempo": en los primeros 30 minutos administrar

500-1000 cc de Cristaloides (suelen dar edemas) o 300-500 cc de Coloides y repetir si no hay mejoría, salvo que haya signos de sobrecarga de volumen;

De dónde venimos...

Documento Discusión con Servicios Protocolo

Integración Informática Presentación

Dirección Consejería

Médicos Enfermería

Atención Primaria

Explotación Evaluación

Seguimiento

Unidad Funcional Sepsis:

•  1 Coordinador (UCI)

•  2 Intensivistas

•  3 Médicos Urgencias

•  2 Médicos Internista

•  1 Médico Neumólogo

•  1 Enfermería

Servicios de apoyo

Microbiología Laboratorio Informática

Unidad Funcional Sepsis: DINÁMICA TRABAJO

-Revisión casos-posibles en el Gacela obtenidos del listado informática;

-Primera reunión de trabajo del Grupo PIMIS (médic@ y enfermerí@): revisión de los casos que han entrado en el Protocolo;

-Actividad asistencial (demanda + casos incluidos)

-Inicio de Check-list: inclusión de los nuevos y seguimiento de 24 horas;

-Valoración “Casos-Posibles”;

-Reunión diaria en Microbiología (12:30 hs);

-Contacto Médico-Enfermeria de PIMIS al largo de la mañana;

-Reunión a la última hora de la Unidad de Sepsis.

Diariamente: Urgencias, REA, Cirugía, UCI, Urología, Ginecologia,ORL, Hematología Medicina Interna y especialidades, Oncologia

Formación

Profesionalización Mantenimiento competencia.

Reconocimiento

Motivación

Voluntaria Permanente

Incentivos LOW COST… Proyectos y ampliación de competencias

ACTIVIDAD ASISTENCIAL DIRECTA

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

INDIRECTA

Tiempo dedicado a actividades asistenciales

+

PACIENTES + PACIENTES + PACIENTES…

• Consultas telefónicas de especialistas • Consultas personalizada a pacientes • Comisiones y sesiones • Revisión de casos y trabajo derivado de y para las comisiones

• Consulta bibliográfica para diagnóstico de casos

• Revisión y gestión de preferentes

INVESTIGACIÓN

DOCENCIA Tiempo dedicado a actividades no

asistenciales

+

FORMACIÓN

+

• Lineas de investigacion • Comunicaciones para Congresos

• Participacion en actividades docentes

• Plan de formación anual

80%

20%

El día a día de un médico del Servicio de Urgencias

Total 2006-2011

3599 episodios Sepsis severa- shock séptico

Sexo 61,8% varones

Edad 62,2 (DE 15,7 R: 18-90 años)

LOS ICU 7 (DE 27) días

LOS Hosp 15 (DE 29) días

Ingresos UCI 39,3%

Resumen actividad asistencial

Identificación de casos

313

117

505

319

600

333

645

356

750

428

844

487

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Activación servicio de Urgencias

Diagnóstico clínico – foco infeccioso

25,7

12,2

18,9

12,2

12,2

5,4

0 5 10 15 20 25 30

CAP

NP/VAP

ABD

PERITONITIS

URINARY

CATHETER

% Ingresos en UCI procedentes de Urgencias

64

51

3827

23 25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011

% Ingresos en UCI procedentes de Urgencias o intrahospitalarios

73

60,1

53,345,5 43,3

39,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Signos de SIRS

53,6

12,6

86

73

56

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Fiebre HipoT Tcard Tpnea LeucoC LeucoP

Borges M, ICM, 2007

%

Tiempo de inicio de antibioterapia en Urgencias

60

22

10 8

75

16

72

85

8

4 3

92

62 2

93

4 3 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2006 2007 2008 2009 2010

< 1h 1-2 h 2-6 h > 6 h

%

47,3 46,7

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

VM DVA ATB

Borges M, ICM, 2007

Tratamiento de la sepsis

Nº ATB %

1 36,5%

2 47,3%

3 9,5%

≥4 6,8%

    Año Activado Urgencias

mediana Activado hospitalización

mediana

2006 12,8 19,8 2007 9,5 13,1 2008 7,3 11,8 2009 7,0 11 2010 7,2 10,2 2011 7,3 9,8

Estancia media hospitalaria

Descenso EM inicial y estabilización en los últimos 4 años.

%  

Número de órganos afectados en pacientes incluidos en protocolo

2127,2 27,8

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 >4

Paciente incluidos entre 2006-2010

Mortalidad según servicio activación

13

38,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

URG HOSP

Lugar %

UCI 40,2%

MedInt 28,6%

Cirug 25%

Fase 1:

Desarrollo del Protocolo Informatizado de Manejo Multidisciplinar Integral de

la Sepsis (PIMIS) y difusión en otros centros hospitalarios de nuestra

Comunidad de la experiencia y resultados obtenidos por nuestro Hospital.

Fase 2:

Creación de la Unidad Funcional Multidisciplinar de Sepsis Severa (USS).

Difusión de los criterios de identificación y tratamiento precoz de la sepsis severa nivel de Atención Primaria y Urgencias Extrahospitalarias para actuar sobre la sepsis de origen comunitario

FASE 3

Ampliación del proyecto a Atención Primaria

Presentación del proyecto PIMIS a la Gerencia de Atención Primaria

Selección de un Centro de Salud – PAC

para el pilotaje del proyecto

Presentación del proyecto a la Gerencia de AP y del 061

Actualización y adaptación del PIMIS al ámbito de la Atención Primaria

Y 061

Grupo de trabajo PIMIS

Atención Primaria IMPLANTACIÓN

¥  Promover e impulsar que los médicos y enfermería que se dedican a la atención continuada, actúen como agentes de salud en el manejo de la sepsis

¥  Crear circuitos de coordinación entre Atención Primaria - 061 y especializada para la atención del paciente incluido en el PIMIS

¥  Favorecer ámbitos de encuentro que faciliten la relación formal e informal entre profesionales (sesiones clínicas, reuniones entre profesionales, grupos de mejora continua de la calidad, encuentros entre directivos de atención primaria y especializada, etc.).

¥  Potenciar el uso de la historia clínica informatizada y la tecnología en el PIMIS

Líneas estratégicas

¥  Elaborar protocolos y guías que definan los criterios de identificación y manejo terapéutico de este tipo de pacientes

¥  Promover la formación continuada en esta materia, basada en guías clínicas y medicina basada en la evidencia

¥  Establecer objetivos de salud y asistenciales comunes para atención

primaria y especializada ¥  Definir de indicadores que permitan la valoración comparativa de

resultados parciales obtenidos en ámbitos específicos y conjuntos

Líneas estratégicas

Fases de la implantación del PIMIS en AP-061.

1- Cuestionario para establecer el grado de conocimiento de sepsis a médicos y enfermeras del Centro de Salud, PAC pilotos y 061. 2- Sesiones informativas:

Criterios de identificación e inclusión (médico-enfermera) Cuidados del paciente séptico Medidas – bundles- y tratamiento precoz.

3- Difundir carteles, trípticos, del sistema informático y las principales medidas (paquete o bundles) de identificación y tratamiento precoz 4- Desarrollo de circuito asistencial y criterios de derivación 5- Plan de coordinación entre Atención Primaria – 061 – Servicio Urgencias HSLL - Unidad de Sepsis

Elección de Centro de Salut y PAC, para pilotaje

Urgencias

Hospital

Atención Primaria

061

Regulador de flujos asistenciales

FUTURO

â Manifiesto Código Sepsis promovido por 13 sociedades científicas. Mallorca 23-12-2012 â Plan Nacional SEPSIS

Conclusiones....

è Cambio de cultura SEPSIS è Detección precoz è Protocolo práctico y aplicable è Equipo multidisciplinar è Formación è Evaluación y seguimiento è Apoyo institucional

MOLTES GRÀCIES