I DESCRIPCIÓN Y SINTOMATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD · vicios Sociales e Igualdad, a través de sus...

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INTRODUCCIÓN

La piel tiene como misión cubrir y proteger la superficie corpo-ral. Es considerada como la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural contra el medio ambiente externo.

Existe una serie de circunstancias que pueden dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas importantes. Las úlceras por pre-sión o úlceras por decúbito (UPP) surgen como consecuencia de la aplicación prolongada de presión sobre una zona determinada, la cual puede sufrir isquemia y evolucionar hasta la necrosis o destrucción tisular. En la mayoría de los casos, los factores de riesgo externos pueden ser controlados por los cuidadores del individuo (familia o personal sanitario), desarrollando un plan individualizado de prevención.

El personal de enfermería es un importante eslabón en la prevención de lesiones cutáneas, ya que es el encargado del aseo diario del paciente y de su higiene a lo largo del día, propor-cionando cuidados perineales, movilización, ropa de cama, etc. La observación es fundamental en el trabajo diario del personal de enfermería, la hora del aseo es un buen momento para ins-peccionar la totalidad de la superficie corporal, buscando signos iniciales de lesión para poder tomar las decisiones oportunas y desarrollar un plan de prevención adaptado a las necesidades y factores de riesgo que presenta el paciente.

La prevención es el mejor método de tratamiento, no solo mejora la salud de los pacientes sino que además se minimizan

IDESCRIPCIÓN Y SINTOMATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Úlceras por presión. Actualización y puesta al día

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los costes, tal y como demuestran varios estudios. El actual nivel de conocimiento, nos pondría en situación de poder prevenir casi la totalidad de estas lesiones (95%), con cuidados de enfermería adecuados, articulando un programa global e integrado de pre-vención que considere un abordaje global de las UPP. Ello, re-quiere de la implicación de todos los agentes que intervienen en el cuidado de las personas en riesgo de padecer UPP (institucio-nes o servicios de salud, pacientes y cuidadores, profesionales).

DEFINICIÓN DEL PROBLEMALas UPP suponen un problema de salud que tradicional-

mente han carecido de interés para los profesionales y han esta-do asumidas como situaciones normales e irremediables por la sociedad, calificativos que en su día favorecieron un estado de aletargamiento en el desarrollo de estudios o investigaciones en este campo. En la actualidad el interés en el cuidado relacionado con estas lesiones ha ido en aumento, no sólo encaminado hacia la consecución de un tratamiento eficaz, sino también, dirigido hacia la prevención de las mismas ya que se estima que hasta el 95-98% de las UPP son evitables.

El deterioro de la integridad cutánea y tisular de un indivi-duo se puede presentar tanto si se encuentra en instituciones ce-rradas como en el ámbito domiciliario, siendo responsable de un agravamiento del pronóstico, de una disminución de la esperanza de vida y de un deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen o de sus cuidadores. Las personas exigen una atención directa y diaria de profesionales y cuidadores para evitar la apari-ción de UPP o conseguir su curación. Estas actuaciones terapéu-ticas elevan considerablemente las cargas asistenciales y generan un aumento de los costes, tanto directos como indirectos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) las considera como un indicador de calidad asistencial. El sistema de salud actual, enmarcado en un contexto de calidad, demanda un plan individualizado e integral dirigido hacia la prevención y el trata-miento precoz de las personas con UPP o en riesgo de padecerlas. Asimismo, para optimizar los recursos y poner en marcha progra-mas de actuación eficaces, se debe tener en cuenta las expectati-vas de los distintos profesionales y las necesidades sentidas por los usuarios y cuidadores respecto al abordaje de estas lesiones.

Descripción y sintomatología de la enfermedad

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Es muy importante que el personal de enfermería conozca el proceso de desarrollo de una UPP, así como los factores de riesgo, las fases de la lesión, las zonas más susceptibles para su aparición, principios básicos de tratamiento y medidas preventivas; ya que su labor es esencial no sólo en la prevención, sino también en el tratamiento y posterior seguimiento de las úlceras cutáneas.

Algoritmo de prevención de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud

DEFINICIÓNLas úlceras de decúbito, llagas de decúbito y úlceras por

presión son los términos empleados para describir la alteración de la integridad cutánea o lesión de la piel y de los tejidos situa-dos debajo de ésta que se origina debido a la aplicación prolonga-da y constante de una presión sobre un plano o prominencia ósea.

El significado de la palabra decúbito es estar echado o estar tumbado, del latín decubitis. En la actualidad se está sustituyen-do el nombre de úlcera por decúbito por el término úlcera por presión, ya que no es el decúbito la única postura que da lugar a lesiones cutáneas.


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La presión es el agente fundamental en el desarrollo de una úl-cera, y las estrategias de prevención se encaminan a evitar o redu-cir al máximo la presión excesiva sobre las distintas zonas corpo-rales. A través de la sangre, los tejidos reciben el aporte de oxígeno y nutrientes necesarios, y a su vez eliminan los desechos del meta-bolismo celular. La vida celular se puede ver alterada por cualquier factor que interfiera en este proceso. Cuando se ejerce una presión prolongada sobre una zona, se reduce la circulación tisular, es de-cir, el aporte de sangre a los tejidos, lo cual origina una ausencia o considerable reducción del riego sanguíneo, que se traduce en isquemia y posterior necrosis de la piel, del tejido subcutáneo y a menudo también de músculo y hueso. Dicha presión puede dañar un tejido irreversiblemente en tan solo noventa minutos.

La ruptura de la piel conlleva la eliminación de una de las principales defensas del organismo contra las infecciones, por lo que este tipo de úlceras supone una amenaza para el paciente.

INCIDENCIA

La incidencia real de las lesiones por presión es muy difícil conocerla con exactitud, ya que existe un gran número de úlceras que son tratadas en el domicilio del enfermo, sin que queden re-cogidas en ningún registro; además, muchas de las ulceraciones que aparecen en los enfermos crónicos hospitalizados o en resi-dencias geriátricas, no se les concede ninguna importancia y por tanto no son recogidas como una enfermedad, por lo que es muy difícil realizar una estadística médica fiable.

Según los datos aportados por el Ministerio de Sanidad, Ser-vicios Sociales e Igualdad, a través de sus sistemas de Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS), revelan que la tasa de UPP en 2010 era de 11,40 por cada 1.000 altas hospitalarias a nivel estatal. Datos que deben tomarse con precaución debido a un manifiesto infra-registro de los casos, y a las diferencias entre los indicadores aportados por las comunidades autónomas.

Las UPP constituyen un importante problema de Seguridad del Paciente, siendo un componente esencial de la Línea de Acción 2 “Prácticas clínicas seguras” de la Estrategia de Seguridad del Pa-ciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020.

Otras fuentes, como el “4º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España 2013”, realizado por el Grupo Na-


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cional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), arrojan prevalencias en Atención Primaria del 8,51% para los pacientes incluidos en programas de atención domiciliaria mayores de 14 años; 7,87%, en las unidades de hospitalización de adultos; 3,36% en hospitalización de pediatría; y el 13,41% en los centros socio-sanitarios.

El 4º Estudio Nacional de Prevalencia de Ulceras por Presión en España 2013, nos da una idea de la prevalencia de la UPP en nuestro país. Se han obtenido datos de un total de 1091 personas adultas (>14 años) con úlceras, con la siguiente distribución según entornos asistenciales: 538 pacientes (49,3%) en hospitales, 376 (34,5%) en Centros Sociosanitarios y 177 (16,2%) en Centros de Atención primaria. Globalmente hay un ligero predominio de mu-jeres, aunque con variaciones según niveles asistenciales. La edad es elevada: más de un 75% de la muestra son mayores de 72 años, aunque en el grupo de pacientes atendidos en hospitales la media de edad es menor. En cuanto a la valoración del riesgo de UPP, hasta un 7,7% de pacientes estaban clasificados como de bajo riesgo, me-diante una escala.

Características demográficas y clínicas de las personas con úlceras (valores totales y según niveles asistenciales)


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Es destacable que un 22% de estos pacientes con UPP no dis-ponían de una superficie especial de manejo de la presión (SEMP) en el momento de obtener los datos, y el porcentaje era significati-vamente mayor (33,9%) entre los pacientes en Centros de Atención Primaria. La mayor parte de las lesiones son debidas a presión, aun-que hay porcentajes no desdeñables de LESCAH y lesiones combi-nadas presión + humedad.

En cuanto a las características de las úlceras, en general, son UPP nosocomiales, es decir generadas durante la estancia en hos-pitales o centros sociosanitarios (65,6%), mientras que el 29,6% se han desarrollado en el domicilio del paciente. Además, se han obte-nido los porcentajes de UPP que se habrían desarrollado en el mismo hospital (54,4%) o el mismo CSS en que se encontraba el paciente en el momento del estudio (57,0%).

Las localizaciones anatómicas de las lesiones se presentan en la siguiente figura, en orden de mayor a menor frecuencia. Siendo en el sacro/coxis y en el talón las más frecuentes, existiendo diferencias apreciables según el nivel asistencial.

Localización anatómica de las úlceras, global (en recuadro) y según entornos asistenciales. Los valores son porcentajes sobre el total de lesiones en cada entorno

(hospital = 838; centro sociosanitario = 541; atención primaria = 243)

Con todo ello los resultados indican que las cifras de preva-lencia de UPP en los centros sanitarios y sociosanitarios españoles han aumentado en el año 2013, en los tres niveles asistenciales en relación con los estudios nacionales anteriores.

La incidencia es una cifra más complicada de valorar en com-paración con la prevalencia por lo tanto existen pocos estudios que cuantifiquen la incidencia de UPP en España. En el año 2006 se lle-


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vó a cabo un estudio para cuantificar los efectos adversos ligados a la hospitalización denominado proyecto ENEAS. En él se analizó la incidencia de úlceras por presión y obtuvo un resultado de un 3,66% de incidencia de UPP en nuestro país durante el mes de Junio.

La incidencia de las úlceras disminuye muy notablemente a me-dida que elevamos la calidad y extensión de estos cuidados. Un bajo índice de aparición de UPP es sinónimo de buen trabajo de enferme-ría, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal médico como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar. Se estima que el 95% de las UPP pueden ser prevenidas. Por tal motivo, su incidencia es utilizada como un indicador de calidad el cuidado que recibe el paciente.

DESCRIPCIÓN Y FUNCIONES DE LA PIEL

El órgano fundamental del aparato integumentario es la piel o membrana cutánea. Una membrana es una estructura delgada cuya misión es cubrir y proteger la superficie del cuerpo, las ca-vidades corporales y los órganos huecos.

Existen dos tipos de membranas: • Membranas epiteliales, formadas por tejido epitelial. • Membranas de tejido conjuntivo, formadas por tejido

conjuntivo. Dentro de las membranas epiteliales, la piel está constituida

por una capa superficial de células epiteliales y una capa subya-cente de tejido conjuntivo de soporte. La piel constituye el órgano más grande del cuerpo humano, con una superficie aproximada de 1.7 metros cuadrados y un peso de alrededor de 3 kilogramos. Es impermeable y defiende al organismo contra infecciones y traumatismos, así como también contribuye a la regulación de la temperatura.

La piel está constituida por dos capas principales: 1. La capa externa o epidermis. 2. La capa interna o dermis. La capa subcutánea se encuentra bajo la dermis. La epidermis es la capa más fina; en su superficie está for-

mada por células queratinizadas muertas que se desprenden con-tínuamente. Bajo esta capa se encuentran las células epidérmicas vivas, que van formando queratina y crecen hacia afuera.


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Bajo la epidermis se halla una capa más gruesa, la dermis, formada por fibras de colágeno, vasos sanguíneos, linfáticos, glándulas sebáceas y sudoríparas, folículos pilosos y terminacio-nes nerviosas. Éstas últimas son las que detectan el calor, frío, dolor, vibración y la presión.

Bajo la dermis está la capa de adipocitos, cuya misión es almacenar grasa.

La dermis no sigue la misma pauta de crecimiento y repa-ración que la epidermis, ya que, a diferencia de ésta, no se des-cama ni regenera de forma continua. En la dermis, la regenera-ción rápida de tejido conjuntivo se produce sólo en procesos de cicatrización. En estos procesos, los fibroblastos se multiplican rápidamente y forman una masa de nuevas fibras conjuntivas. Cuando estas fibras no son sustituidas por tejido normal, queda una cicatriz.

La reparación tisular o cicatrización de las heridas es una función importantísima de la piel. Las heridas producidas en la


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epidermis o la dermis pueden cicatrizar, ya que los tejidos epi-telial, endotelial y conjuntivo tienen capacidad para regenerar-se, pero aquellas heridas que se producen atravesando la dermis evolucionan formando tejido cicatricial, ya que las estructuras profundas no tienen capacidad para regenerarse.

Podemos llamar dermatosis a toda enfermedad de la piel. El significado de la palabra dermatosis es afección cutánea. Las UPP constituyen una de las más importantes y frecuentes afec-ciones cutáneas.

ORIGEN DE LA ENFERMEDAD

La piel cuenta con una rica irrigación sanguínea que lleva oxígeno a todas sus capas. Las úlceras pueden aparecer cuando esa irrigación se interrumpe durante más de 2 ó 3 horas, la piel muere, comenzando por su capa externa (la epidermis); ya que los tejidos blandos están comprimidos entre dos planos, las pro-minencias óseas de la propia persona y una superficie externa. Esta presión interfiere en el riego sanguíneo, se origina una is-quemia de la membrana vascular, lo que produce vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular.

En algunas ocasiones se produce una isquemia local inten-sa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, las cuales conducen, finalmente, a una necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios. El tamaño de estas úlceras puede variar desde pequeñas y superficiales a grandes y profundas.

Es importante señalar que el tejido muscular es más sensible a la isquemia que la piel, de manera que los músculos profundos pueden estar necrosados antes que se afecte la piel que los recubre.

Para llegar a comprender el problema de la patogenia de una UPP hay que considerar que en su producción intervienen una serie de factores.

Factores físicos Existen cuatro factores físicos relacionados con la rotura de

la piel y la formación de UPP. Estos cuatro factores son: • Presión. • Fricción. • Fuerzas de cizallamiento.


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• Maceración o humedad. El principal mecanismo de producción es la aplicación pro-

longada de presión, causante de lesión isquémica y necrosis en los tejidos.

La presión capilar normal en las arteriolas oscila entre los 28-38 mmHg.

Se considera que una presión externa que sobrepase la pre-sión capilar media es suficiente para dañar el tejido, si se man-tiene durante un periodo prolongado. Cuando los tejidos son so-metidos a compresión externa, la presión media capilar puede aumentar, y por lo tanto, disminuyen la irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la zona.

Los llamados puntos de presión son susceptibles de desarro-llar UPP; éstos coinciden con aquellas prominencias óseas sobre las que se ejerce una presión considerable. Cuando el individuo está en decúbito, o sentado, el asiento o la cama son las respon-sables de la presión que soportan estos puntos.

Podemos decir que la aplicación sobre cualquier zona del cuerpo de una presión de 50-60 mmHg/cm2 produce una isquemia localiza-da. Dicha presión es difícil superar en el desarrollo de una actividad normal; sin embargo, si en los tegumentos blandos subyace un plano óseo, con suma facilidad se rebasará esta presión crítica ya que la pre-sión se transmite desde la superficie hasta el hueso subyacente, con la compresión de todos los tejidos interpuestos, sufriendo en primer lu-gar las consecuencias de la presión aquellos tejidos situados próximos al hueso. Esta presión mayor en las zonas próximas al hueso disminu-ye gradualmente hacia la periferia, por lo que la mayor necrosis de los tejidos se produce en las zonas más profundas, próximas al hueso y no en la superficie cutánea. Este hecho es importante tenerlo en cuenta ya que cuando se presentan alteraciones en la superficie cutánea es indicativo de la existencia de una mayor necrosis en profundidad.

Kosiak (1959) demostró en un estudio experimental que la presión intensa de breve duración injuriaba a los tejidos de igual forma que una presión baja pero de larga duración, ocasionando en ambos casos una isquemia tisular que provoca modificaciones irreversibles que, en última instancia, causan necrosis y ulcera-ción.

Podemos distinguir dos tipos de presión diferentes:

1. La presión directa: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como conse-

cuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre


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dos planos, uno perteneciente al individuo y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).

2. La presión tangencial. Es la que se ejerce en sentido contrario al desplazamiento del

individuo sobre un plano duro. Este tipo de presión es otro de los cuatro factores físicos mencionados anteriormente, y se conoce con el nombre de fuerzas de cizallamiento.

Cuando se produce el desplazamiento del paciente sobre un plano, como puede ser al trasladarlo desde la camilla a una cama, o hasta una silla, etc., la piel sufre estas fuerzas de cizallamiento.

Las zonas más susceptibles de ser sometidas a este tipo de pre-sión son el sacro y los talones. Otras de las causas más frecuentes son el dejar que el individuo resbale en la cama, o recolocarle tirando de él. Ante estos movimientos y manipulaciones incorrectas, la piel y la capa subcutánea quedan adheridas a la superficie de la cama, mientras que las capas musculares, e incluso los huesos se desplazan en la misma dirección del movimiento al que se está sometiendo al cuerpo. Los capilares de los tejidos subyacentes, al resbalar las dos capas de piel entre sí moviéndose en direcciones contrarias, sufren una compresión que finalmente conduce a rotura por presión. De esta forma, en las capas de tejido profundo se crean estratos de he-morragia y destrucción tisular, que finalmente acaban drenando a través de un canal hacia la piel desde la zona necrótica.

La fricciónes otro de los factores físicos que contribuye a la aparición de UPP. Se trata de una pérdida de células epidérmicas


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debida al roce de la piel contra otra superficie, y tiene aspecto de abrasión. Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En los pacientes hospitalizados o encamados, se puede producir fricción al tirar de las sábanas en los cambios de postura, esta acción puede erosionar el estrato córneo, y la piel pierde su función de barrera.Los codos y los talones son las zonas del cuerpo con mayor riesgo de frotamiento o fricción.

Las lesiones originadas por el mecanismo de fricción están li-mitadas exclusivamente a la epidermis, son superficiales y carecen de necrosis.

3. La humedad o maceración de la piel es un factor que incre-menta el riesgo de padecer UPP.

Una humedad excesiva produce el reblandecimiento y reduc-ción de la resistencia de la piel a otros factores físicos, tales como la presión o las fuerzas de cizallamiento. Son susceptibles de sufrir maceración de la piel pacientes con sudoración profusa, incontinen-cia urinaria o fecal, vómitos, condensación del sistema de suministro de oxígeno humidificado, drenaje de una herida muy exudativa, etc.

El riesgo de aparición de una UPP es mayor conforme más pro-longada es la exposición a la humedad.

La exposición constante o frecuente de la piel de los pacientes a determinados fluidos orgánicos como la orina, heces, sudor o exu-dado de las heridas, una circunstancia habitual a la que se enfrentan los profesionales clínicos en todos los niveles asistenciales que, si no es abordada de manera correcta y decidida, puede traducirse en lesiones cutáneas debidas a este contacto (ya sea por la humedad intrínseca de estos fluidos, por el carácter irritante de las sustancias


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que contienen o por la combinación sinérgica de los elementos ante-riores) o en el agravamiento o potenciación de otras lesiones.

En ocasiones, cuesta diferenciar las lesiones causadas por la humedad con las originadas por la presión, siendo, no obstante, su etiología diferente y por tanto su prevención y manejo también.

Se recomienda mantener la piel de la persona en todo momento limpia y seca. Debe valorarse y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel de la persona: in-continencia, sudoración profusa, drenajes y exudados de heridas.

Dado que la incontinencia urinaria afecta del 15 al 30 % de las personas mayores de sesenta años, podemos inferir que la dermatitis asociada a la incontinencia es la principal lesión relacionada con el exceso de humedad proveniente de orina y/o heces.

Existen evidencias que muestran como un protocolo estructu-rado de cuidados de la piel combinado con un protocolo de preven-ción de úlceras por presión, disminuye significativamente las lesio-nes asociadas a la incontinencia. Cualquier programa de cuidado de la piel debe basarse en tres aspectos claves: limpieza, hidratación y protección.

Estudios realizados demuestran que los productos hidratantes aceleran la regeneración de la función protectora de la piel. Cuando se apliquen cremas hidratantes (emolientes) hay que hacerlo en pe-queñas cantidades, aplicándolas suavemente, sin masajear y confir-mando su completa absorción.

La protección de la piel frente a la humedad precisa de dos ele-mentos básicos: el uso de productos absorbentes y el de productos barrera, para disminuir el efecto de los irritantes químicos y la hu-medad sobre la piel sana.


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En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan frente a exudados y adhesivos.

La duración es un factor que influye de forma importante sobre los efectos de la presión. Si ésta cesa antes de llegar al punto crítico, los tejidos recuperan la irrigación mediante un mecanismo fisioló-gico llamado hiperemia reactiva. Este mecanismo consiste en un aumento masivo del flujo sanguíneo hacia la zona que ha estado so-metida a presión, y por tanto a isquemia. De esta forma se restablece el suministro de nutrientes y oxígeno a los tejidos, necesarios para el metabolismo celular, restableciendo el equilibrio y salvando los tejidos de una necrosis tisular. Pero este mecanismo compensatorio tiene sus limitaciones y sólo resulta eficaz cuando la presión deja de ejercerse sobre la zona antes de llegar a producir lesión.

La distribución del peso corporal influye también sobre los efectos de la presión. Si la distribución es desigual, los efectos nega-tivos de la presión pueden verse incrementados.

La frecuencia de valoración sistemática de la presión debe ser, como mínimo, de una vez al día en las personas de mayor riesgo de desarrollar una UPP. Se debe estar atento y registrar cualquier cambio en el aspecto, color, temperatura de la piel.

Cuando se observe hiperemia, se deberá registrar la localiza-ción, tamaño y color, y volverá a valorarse pasada una hora.

Otro signo que puede estar indicando la génesis de una lesión ulcerosa por presión es la presencia de ampollas o granitos en la zona expuesta a la presión, así como la aparición de costras sobre estas mismas zonas.

Además de los cuatro factores físicos descritos anteriormente, la aparición de una úlcera por decúbito está asociada a otros factores que intervienen en el proceso, y que se unen al efecto de la presión. Se denominan factores de riesgo, tales como inmovilidad, inactivi-dad física, incontinencia fecal y/o urinaria, estados de malnutrición, enfermedades neurológicas y mentales, etc.

Existen además otros factores predisponentes que pueden pre-sentarse junto con los factores de riesgo mencionados, o bien de for-ma aislada. Estos son procesos de enfermedad tales como anemia, diabetes, edema, obesidad, accidente cerebro-vascular, procesos malignos, delgadez, tabaquismo, tratamiento con esteroides, enfer-medad periférica vascular, demencias, etc.


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Esta gran variedad de factores de riesgo se puede clasificar en:

1º Clasificación. Distingue dos grupos: A. Factores internos o intrínsecos:• Inmovilidad e inactividad: Constituye uno de los factores de riesgo fundamentales

para la formación de una UPP. Ante una persona inmo-vilizada, se debe tener siempre en cuenta los efectos potenciales del trastorno de la movilidad sobre la inte-gridad de la piel.

Debemos valorar el tono y fortaleza muscular, así como la tolerancia a la actividad. Cuando ésta última es muy reducida o nula, debemos proporcionar dispositivos asistenciales que ayuden al paciente a incrementar pro-gresivamente el grado de actividad.

• Estados de malnutrición: Estos interfieren en los mecanismos de defensa del or-

ganismo y en el proceso de cicatrización. La malnutri-ción incrementa considerablemente el riesgo de forma-ción de UPP. La persona mal nutrida sufre una atrofia muscular, así como una pérdida de tejido subcutáneo. Así pues, los efectos negativos de la presión se ven aumentados, ya que la protección como acolchado o almohadillado de las capas subcutánea y muscular se ve notablemente reducida, es decir, existe menos tejido que amortigüe la presión entre la piel y los huesos sub-yacentes.

Un estado de malnutrición es un factor muy importante en el desarrollo de las UPP, ya que, además, una inges-ta deficiente de vitaminas, proteínas y calorías limita la capacidad de cicatrización de las heridas.

• Obesidad: El estado nutricional de la persona influye en la for-

mación de UPP. En las personas obesas, determinadas zonas en las que el tejido subcutáneo está poco vascula-rizado experimentan una presión excesiva. La presencia de tejido adiposo, que es el tejido formado por células grasas o adipocitos, sirve para acolchar los huesos y prominencias óseas siempre que se presente en su justa medida.


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Este tejido de células grasas está muy poco vascula-rizado, es decir, el riego sanguíneo es escaso, por lo que si este tejido se presenta en cantidad excesiva, la compresión es más fuerte, y aumenta el riesgo de sufrir isquemia o ausencia de irrigación sanguínea, situación que puede fácilmente conducir a una lesión de la piel.

• Caquexia: Se define como un estado general de malnutrición acom-

pañado de pérdida de peso y debilidad. La delgadez se caracteriza por una pérdida de gran parte del tejido adi-poso.

Cuando disminuye la capa de tejido adiposo, la piel y el hueso se encuentran más unidos, con lo que aumenta el riesgo de desarrollar una UPP, ya que desaparece casi por completo la protección de las prominencias óseas frente a la presión.

• Edema: Como se ha comentado anteriormente, otra de las com-

plicaciones de la malnutrición es una alteración del equilibrio hidroelectrolítico. Este desequilibrio puede desembocar en un edema o acumulación de líquido en el espacio intersticial de los tejidos.

Cuando surge un edema, se incrementa el riesgo de desarrollar una lesión por presión, ya que la irrigación sanguínea al tejido edematoso se ve muy disminuida. Este tejido edematoso, al tener un aporte sanguíneo re-ducido, tolerará peor la presión, fricción y fuerzas de cizallamiento.

• Deshidratación: Cuando el equilibrio hidroelectrolítico se ve alterado,

el organismo puede sufrir una deshidratación. Cuando la piel está deshidratada, pierde turgencia y elasticidad, aumentando así el riesgo de sufrir alteraciones cutá-neas.

• Déficit circulatorio: Otro factor de riesgo para el desarrollo de una UPP lo

constituye cualquier tipo de enfermedad del sistema cir-culatorio por la que se vea afectado el riego sanguíneo de la dermis y tejidos subyacentes.


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Entre las patologías vasculares que favorecen la apari-ción de UPP podemos citar: • Estados de shock: Se produce un estancamiento

en las áreas esplácnicas y una isquemia en la piel y mucosas. La circulación hística superficial se ve muy reducida por la disminución del gasto cardia-co, por la reducción de la presión venosa periférica y por el descenso de la presión arterial, existiendo un flujo de sangre insuficiente a los tejidos del or-ganismo.

• Arteriosclerosis: Enfermedad en la que la pared ar-terial se engrosa y calcifica, disminuyendo así el flujo sanguíneo.

• Trastornos vasomotores: Trastornos de los mús-culos y los nervios que controlan el calibre de los vasos sanguíneos.

• Alteraciones de la microcirculación: Problemas de flujo en los vasos más pequeños del organismo.

Los problemas circulatorios que alteran la circu-lación periférica incrementan el riesgo de padecer isquemia y posterior necrosis o destrucción de teji-dos.

• Enfermedades neurológicas y alteración de la conciencia: Las enfermedades neurológicas dan lugar a situaciones

de parálisis e inmovilización, pérdida de sensibilidad, etc. Entre ellas podemos describir: • Hemiplejia: Parálisis de un lado del cuerpo. • Esclerosis: Desmielinización progresiva de las fi-

bras nerviosas del cerebro y de la médula espinal. • Lesiones medulares. • Paraplejia: Pérdida motora o sensitiva en las extre-

midades inferiores. • Parálisis: Supone que el paciente adopta una de-

terminada posición, con el consiguiente riesgo de aumento de presión local y éxtasis que origina hi-poxia e isquemia.

• Pérdida de sensibilidad: Si existe pérdida de sensi-bilidad, la sensación dolorosa como mecanismo de defensa provocada por la isquemia desaparece con el consiguiente riesgo de formación de UPP.


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Si existe una reducción del nivel de conciencia (pacientes comatosos, demencias, etc.), o bien una alteración por se-dación, anestesia, etc., la persona es incapaz de percibir el efecto de la presión, ni incluso el dolor sobre su cuerpo, o lo percibe con menor intensidad. Estas alteraciones suponen un claro riesgo de aparición de una UPP en las personas que las padecen, por lo que se debe prestar una especial atención a este tipo de paciente. • Anemia: Se trata de un trastorno que se caracteriza por la pérdida

de sangre, destrucción masiva de hematíes, producción insuficiente de hematíes o un descenso en la hemoglo-bina sanguínea hasta límites inferiores a los valores nor-males.

La anemia incrementa el riesgo de formación de UPP, ya que los niveles disminuidos de hemoglobina se tra-ducen en un transporte deficitario de oxígeno en sangre, lo cual afecta a la oxigenación de los tejidos.

• Diabetes: Es una de las principales causas endocrinas relacionadas

con la formación de úlceras, debido a la alteración de la microcirculación y de la sensibilidad. La microangio-patía diabética consiste en una alteración de los vasos sanguíneos de pequeño calibre, en los que se engrosa la membrana basal, dificultando así la correcta irrigación de la zona.

• Infección: Consiste en la presencia en el organismo de gérmenes

patógenos que se reproducen. En presencia de infec-ción, los tejidos incrementan sus necesidades metabóli-cas y suele producirse fiebre, que además de hacer a los tejidos hipóxicos más susceptibles a la lesión, produce diaforesis o secreción profusa de sudor. El sudor se tra-duce en humedad en la piel, lo cual constituye un factor de riesgo a añadir.

• Incontinencia urinaria/fecal: Se trata de un trastorno caracterizado por la emisión

involuntaria de orina o heces. La incontinencia tanto urinaria como fecal supone la exposición de la piel a humedad, provocando maceración, con la consiguiente


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disminución de la resistencia de la piel a otros factores tales como la presión o las fuerzas de cizallamiento.

• Edad avanzada: Con mucha frecuencia la movilidad se ve disminuida en

los ancianos. Con el paso de los años, se produce un adelgazamiento

del tejido subcutáneo y de la masa muscular, así como una pérdida de la capacidad de regeneración de la piel, de la cantidad de fibrina y elastina. La piel se vuelve, como consecuencia, menos elástica y más seca, por lo que tolera peor cualquier agresión.

B. Factores externos o extrínsecos:• Fármacos: Muchos fármacos actúan sobre el organismo afectando

al sistema inmunitario y a los mecanismos de defensa, como es el caso de los corticoides.

Los fármacos que afectan a la movilidad, como los se-dantes, constituyen otro factor de riesgo, ya que la per-sona no se encuentra mentalmente despierta, por lo que deja de cambiar de posición por sí mismo. La sedación puede además afectar su percepción sensorial.

• Calidad de los cuidados proporcionados al paciente: Atención a los tiempos de inmovilización y cambios

posturales, desplazamiento y movilización correcta del paciente, para evitar fuerzas de cizallamiento, roces, etc.

• Higiene: La higiene debe ser exhaustiva, teniendo en cuenta evi-

tar la utilización de productos nocivos o irritantes para la piel, como jabones inadecuados, alcoholes, antisép-ticos, etc. Estos productos inadecuados alteran la flora bacteriana, y por tanto, la barrera de la piel.

• Materiales utilizados: Tipo de colchón, tipo de sabana (suave o áspera), ropa

del paciente, cuidado de pliegues, rugosidades y objetos extraños en la ropa o entre la cama, etc.

2º Clasificación. Según su origen: 1. Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes

problemas de salud.


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• Lesiones cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

• Trastorno en el transporte de oxígeno: Trastornos vasculares periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares...

• Deficiencias nutricionales (por defecto o por exce-so): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoprotei-nemia, deshidratación...

• Trastornos inmunológicos: Cáncer, infección... • Alteración del estado de conciencia: Estupor, con-

fusión, coma... • Deficiencias motoras: Paresia, parálisis... • Deficiencias sensoriales: Pérdida de la sensación

dolorosa... • Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal):

Incontinencia urinaria e intestinal. 2. Derivados del tratamiento: Como consecuencia de de-

terminadas terapias o procedimientos diagnósticos. • Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas

alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como yesos, tracciones, respiradores...

• Tratamientos o fármacos que tienen acción inmuno-presora: Radioterapia, corticoides, citostáticos...

• Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico...

3. Situacionales: Resultado de modificaciones de las con-diciones personales, ambientales, hábitos, etc. • Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés... • Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos

de roce, etc. 4. Del desarrollo: Relacionados con el proceso de madu-

ración. • Niños lactantes: Rash por el pañal... • Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel

seca, movilidad restringida, cambios neurosenso-riales y pérdida de grasa subcutánea.

5. Del entorno: Deterioro de la propia imagen del indivi-duo en la enfer medad. • La falta de educación sanitaria a los pacientes, fa-

miliares y cuidadores. • La falta de criterios unificados en la planificación

de las curas por parte del equipo asistencial.


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• La falta o mala utilización del material de preven-ción, tanto del básico como del complementario.

• La desmotivación profesional por la falta de forma-ción y/o información específica.

• La sobrecarga de trabajo del profesional. Todos estos factores contribuyen a la fragilidad cutánea y

reducen la capacidad de la piel para soportar la presión, fricción y cizallamiento.

Después de enumerar toda esta serie de factores predisponen-tes, es fácil imaginar las innumerables posibilidades de que se cie-rren diferentes círculos viciosos para dar origen a una UPP, pero en cualquier caso, es imprescindible la presencia del factor extrínseco que es la presión. En muchas ocasiones, es tan sólo la presión el exclusivo protagonista de la producción del cuadro clínico.

Se pueden utilizar apósitos con capacidad para la reducción de la presión en prominencias óseas para prevenir la aparición de UPP. También los ácidos grasos hiperoxigenados junto con los apósitos con capacidad de manejo de la presión (espumas de po-liuretano) pueden ser de gran utilidad. Debe realizarse una protec-ción especial de los talones. Los apósitos han demostrado mayor eficacia y tener mejor relación coste-eficacia que los vendajes al-mohadillados.

Valoración del riesgo:Se realiza al ingreso hospitalario y de forma periódica durante

la estancia del paciente, continuando hasta el alta. A cualquier per-sona con riesgo de padecer UPP hay que realizarle una valoración completa que incluya la capacidad de satisfacer por sí misma las necesidades básicas, un examen físico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes así como el tratamiento farmacológico.

El objetivo de la valoración es determinar el nivel de riesgo que presenta el paciente para desarrollar UPP mediante la utiliza-ción de escalas de valoración que permiten establecer una puntua-ción en función de una serie de parámetros, considerados como factores de riesgo.

Existen varias escalas de valoración del riesgo de ulceración que deben ser elegidas por el equipo asistencial, y este debe regu-lar su uso, al ingreso o primer contacto con el paciente y después en los plazos que establezca el equipo. Las principales escalas uti-lizadas para valorar el riesgo de úlceras por presión son: Escala de Braden, Norton, Emina y Nova 5.


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Escala Nova 5 La escala Nova 5 realiza la valoración según los cinco as-

pectos considerados y que aparecen en la siguiente tabla:

Puntuación Estadomental Incontinencia Movilidad Nutrición

ingesta Actividad

0 Alerta No Completa Correcta Deambula

1 DesorientadoOcasionallimitada

Ligeramenteincompleta

Ocasionalmentecon ayuda

Deambula

2 LetárgicoUrinaria o fecalimportante

Limitaciónincompleta siempre con ayuda

Deambula

3 Coma Urinaria y fecal

Inmóvil ni enteral, ni parental superior a 72h y/o desnutrición previa

No ingesta oralNo deambula

Tomada de: Protocolo de Cuidados en Úlceras por Presión. Hospital Univer-sitario Reina Sofía. Servicio Andaluz de Salud.

Según la puntuación obtenida de la aplicación de la escala se obtienen 4 categorías de riesgo:

• 0 puntos: Sin riesgo. • De 1 a 4 puntos: De bajo riesgo. • De 5 a 8 puntos: De riesgo medio. • De 9 a 15 puntos: De riesgo alto. La valoración se realizará al ingreso del paciente en la uni-

dad correspondiente y con una revisión periódica cada 7 días después de la última, en caso de no observarse ninguno de los siguientes cambios relevantes:

• Una intervención quirúrgica superior a diez horas. • Aparición de isquemia por cualquier causa. • Períodos de hipotensión. • Pérdidas de sensibilidad de cualquier origen. • Pérdidas de movilidad de cualquier origen. • Pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de

24 horas (arteriografía o cateterismo cardíaco).


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En estos casos se procederá a una nueva valoración. En los pacientes de alto riesgo o ingresados en unidades de

cuidados críticos, se medirá esta escala diariamente, registrando el resultado de la valoración, así como el día de la próxima, en la Hoja de Registro de UPP o en la Hoja de Evaluación de enferme-ría si no se dispone de la anterior, aplicando cuidados en función del resultado obtenido.

Descripción de los criterios utilizados en la Nova 5 Estado mental

Paciente consciente o alerta Es aquel paciente que está orientado y consciente.

• Puede realizar autocuidados en la prevención del riesgo.

• Podemos hacerle educación sanitaria para la pre-vención del riesgo.

Paciente desorientado Es aquel que tiene disminuida la orientación en el tiempo y/o

en el espacio. • Puede estar apático. • No puede realizar autocuidados por sí mismo de

prevención del riesgo, necesita de nuestra ayuda. • No podemos hacerle educación sanitaria para la

prevención del riesgo. Paciente letárgico Es aquel paciente que no está orientado en el tiempo ni en el

espacio.• No responde a órdenes verbales pero puede respon-

der a algún estímulo.• No podemos hacerle educación sanitaria para la

prevención del riesgo. • También tienen el mismo valor los pacientes hiper-

cinéticos por agresividad o irritabilidad. Paciente inconsciente o comatoso

• Es aquel paciente que tiene pérdida de consciencia y de sensibilidad.

• No responde a ningún estímulo. Puede ser un pa-ciente sedado.


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Incontinencia Paciente continente Es aquel paciente que tiene control de esfínteres.

• Puede ser portador de sondaje vesical permanente. Paciente con incontinencia ocasional Es aquel que tiene reflejo de cualquiera de los esfínteres dismi-

nuido o alterado. • Puede llevar un colector urinario.

Paciente con incontinencia urinaria o fecal Es aquel paciente que no tiene control del esfínter vesical o fe-

cal y en caso de incontinencia urinaria no lleva sondaje vesical ni dispositivo colector.

Paciente con incontinencia urinaria y fecal Es aquel paciente que no tiene control de ningún esfínter.

Movilidad Paciente con movilidad completa Es aquel paciente que tiene un grado de autonomía total.

• El tiempo de inmovilidad se ajusta al mínimo nece-sario.

Paciente con limitación ligera en la movilidad Es aquel paciente que tiene una ligera limitación que induce

un aumento del tiempo de inmovilidad por causas externas (proce-dimientos terapéuticos invasivos, sonda nasogástrica, cateterización venosa o vesical, drenajes, férulas, yesos, etc.).

• No necesita ayuda para cambiar de posición. Paciente con limitación importante en la movilidad Es aquel paciente que tiene una limitación importante tanto

por causas externas (procedimientos invasivos, sonda nasogástrica, cateterización venosa o vesical, drenajes, férulas, yesos, etc.) como por causas propias (ACVA, amputación de miembros inferiores sin prótesis, paraplejia), que le produce un aumento del tiempo de inmo-vilidad. Siempre necesita ayuda para cambiar de posición.

Paciente inmóvil o encamado 24 horas Es aquel paciente que tiene disminuida el máximo de su movi-

lidad y siempre es completamente dependiente. Paciente con nutrición correcta Es aquel paciente que tiene un buen estado nutricional e hídri-

co, entendido este como el volumen y tolerancia de la dieta. Tiene cubiertas las necesidades mínimas diarias y no tiene deficiencias nu-tricionales anteriores conocidas. Tiene una constitución física nor-mal. Puede ser por:


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• Comer siempre la dieta pautada. • Lleva nutrición enteral o parenteral adecuada. • Está en ayunas menos de tres días para dar prueba

diagnóstica, intervención quirúrgica o causa similar. Paciente con nutrición ocasionalmente incompleta Es aquel paciente en que el volumen o la tolerancia de su nutri-

ción diaria son ocasionalmente deficitarios. Tiene una constitución física que demuestra exceso o defecto de peso. Puede ser por:

• Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar alguna intolerancia a la nutri-ción enteral o parenteral.

Paciente con nutrición incompleta Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutri-

cionales e hídricas mínimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis, hipoproteinemia…). Puede presentar sobrepeso, caquexia o normopeso. Puede ser por:

• Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos pro-teicos).

• Tener un aporte deficiente de líquidos orales o pa-rentales (tanto si es por prescripción como por ina-petencia).

• Por intolerancia digestiva crónica mantenida: dia-rrea y/o vómitos.

Paciente sin ingesta oral No tiene ingesta oral por cualquier causa. Es aquel paciente que

no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hídricas mínimas diarias y/o además tiene desnutrición previa comprobada con una determinación normal de laboratorio (albúmina < 30 mg. proteínas < 60 mg.) y/o presenta pérdida importante actual de peso (hipovita-minosis, hipoproteinemia…).

Puede ser también por no tener ingesta oral, enteral ni parente-ral por cualquier causa más de 72 horas.

ActividadPaciente que deambula Tiene deambulación autónoma y actividad completa. Paciente que deambula con ayuda Tiene alguna limitación para la deambulación y algunas veces

necesita ayuda externa para deambular (soporte humano, bastones, muletas).


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Paciente que siempre precisa ayuda No puede deambular (silla de ruedas o andadores). Siempre ne-

cesita ayuda externa y de medios auxiliares para deambular. Paciente encamado No puede deambular. Está encamado las 24 horas. Puede tener

períodos cortos de sedestación.

Escala de valoración de Norton.Utilizando este método, se atribuye una puntuación a cada

uno de los parámetros que se pretende evaluar. Cuanto menor es la puntuación obtenida al sumarlas todas, mayor es el riesgo de desarrollo de una UPP. Así pues, nos indica si una persona pre-senta riesgo (cuando se obtienen menos de quince puntos), o si desarrollará casi con total seguridad una UPP (cuando se obtiene una puntuación menor de doce). La puntuación mínima es cinco, la máxima es veinte. La máxima puntuación se correspondería con un estado óptimo del individuo en cuanto a los criterios que se miden, con una ausencia total de riesgo de ulceración. El polo opuesto lo representaría la puntuación cinco.

Estado físicogeneral

Estadomental Actividad Movilidad Incontinen-

cia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apático DisminuidaCamina con

ayudaOcasional 3

Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2

Muy maloEstuporosocomatoso

Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1

Índice de norton de riesgo de úlceras por presión

Clasificación de riesgo:Puntuación de 5 a 9 ...........Riesgo muy alto. Puntuación de 10 a 12 .......Riesgo alto. Puntuación 13 a 14 ............Riesgo medio. Puntuación mayor de 14 .....Riesgo mínimo/no riesgo.

Descripción de variables Estado físico general


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Bueno: • Nutrición: Persona que realiza 4 comidas diarias, to-

mando todo el menú, una media de 4 raciones de proteí-nas 2.000 Kcal. Índice de masa corporal (I.M.C.) entre 20-25.

• Líquidos: 1.500-2.000 cc/día (8-10 vasos). • Temperatura corporal: de 36-37° C. • Hidratación: Persona con el peso mantenido, mucosas

húmedas rosadas y recuperación rápida del pliegue cu-táneo.

Mediano: • Nutrición: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma

más de la mitad del menú, una media de 3 raciones pro-teínas/día y 2.000 Kcal.

IMC >20 y <25. • Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos). • Temperatura corporal: de 37° a 37,5° C. • Hidratación: Persona con relleno capilar lento y recu-

peración del pliegue cutáneo lento. Regular:

• Nutrición: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones de proteínas al día y 1.000 Kcal. IMC >30.

• Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos). • Temperatura corporal: de 37.5° a 38° C. • Hidratación: Ligeros edemas, piel seca y escamosa.

Lengua seca y pastosa. Muy malo:

• Nutrición: Persona que realiza una comida al día. Toma un tercio del menú, una media de una ración de proteí-nas al día y menos de 1.000 Kcal.

IMC >30. • Líquidos: < 500 cc/día (<3 vasos). • Temperatura corporal: + de 38.5° o - de 35.5° C. • Hidratación: Edemas generalizados, piel seca y esca-

mosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia del pliegue cutáneo.

Estado mental Alerta: • Paciente orientado en tiempo, espacio y lugar.

I DESCRIPCIÓN Y SINTOMATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD · vicios Sociales e Igualdad, a través de sus...

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