NUTRICIÓN DEL PACIENTE ENFERMO – TÓPICOS BÁSICOS. A.- Prevenir sub-nutrición ANTES es fundamental para el pronóstico de la

enfermedad. MUY IMPORTANTE. Casi cualquier enfermedad severa conduce a

un estado de sub-nutrición si se mantiene el tiempo suficiente.

B.- Calcular las necesidades de mantenimiento mínimas:

kcal/ día = (30 x peso) + 70

C.- Si el animal NO consume suficiente alimento para su manutención entonces:

1º día: intentar que coma:

- aumentando la palatibilidad de la comida

- calentando la dieta.

- Suplementos de Vit. B12 (100 -200µg/ SID /PO/animal. Gatos la mitad)

- Suplemento de zinc (1 mg/ kg/ SID /PO)

- Suplemento de potasio (1-2 meq/kg/SID/PO)

2º día: Estimulantes del apetito (diazapan, oxacepan, ciproheptadina, etc.)

3º día (no consume suficiente alimento para su manutención).

Colocar una sonda de esofastomía, un tubo naso-gástrico o un tubo gástrico.

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POLIURIA E POLIDIPSIA

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Ante uma suspeita de PU-PD que é o primeiro que devemos questionarmos?

Devemos de tentar confirmar se é uma PU-PD verdadeira.

Qual é a sintomatologia associada a PU de modo geral?

A PU se associa a nictúria, polaquiúria, Incontinência

En lineas generales que es lo más común?.

Es con diferencia mucho más común la PU primaria que la PD.

Quantos dias e onde é feito esto, na clínica ou em casa?

Deve ser feito entre 3-5 dias para obter um valor médio.

Sempre em casa pois na clínica há animais que não bebem.

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Qual deve ser a pergunta chave que vai orientar o nosso diagnóstico- razonamiento

Diagnostico?

1.- Bebe muita agua e por isso urina tanto? Polidipsia primaria

2.- Urina muito e por isso necessita beber? Poliuria primaria

2.a.- Não há suficiente produção de ADH

(diabetes insípida central DIC) neurohipofisaria

2.b.- Os tubulos não respondem à ADH (diabetes insípida renal ou nefrogénica)

Quais são as possíveis causas fundamentais da PD primaria?

Causa psicogénica é a fundamental (não entanto é muito rara).

Una causa secundaria seria una insuficiencia hepática en la cual determinados tóxicos no depurados

estimulan el centro de la sed artificialmente ( no obstante hay que considerar la insuficiencia hepática

como una causa primaria de PU – ver más adelante)

Em linhas gerais , por que um animal tem PU primaria?

1.-Não há suficiente produção de ADH (DIC).

2.--Os túbulos não são responsivos à ADH de um modo suficiente; bem seja por não responder à ADH

directamente ou por haver transtornos associados (poliuria compensadora na IRC).

Es un problema urgente la PU /PD?

NO.

La PU /PD raramente ocasiona incovenientes médicos serios para el animal si tiene acceso al agua de

modo permanente y tiene deseo y capacidad para beber.

Considere e justifique las siguientes causas de PU primaria.

PIOMETRA: las endotoxinas bacterianas producidas por E.Coli interfieren con la reabsorción de Cl y de Na

lo cual provoca una diuresis osmótica. Por otro lado insensibilizan los túbulos a la ADH.

IRA /IRC: La afectación de los riñones tiene un efecto directo.

En la IRA en el periodo final y en la IRC por alteración de la capacidad estenúrica a varios niveles:

1.- por una diuresis osmótica por el aumento de la carga de solutos/nefrón sobreviviente ,

2.- desorganización del instersticio medular que lo imposibilita para mantenerse hiperosmolar

3.- Por un aflujo masivo de sangre a los tubos rectos que lava el intersticio. En condiciones normales parte

de la sangre que atraviesa la arteriola aferente en el glomerulo se convertirá en líquido filtrado glomerular.

La sangre que no se "incorpora" al espacio urinario como líquido filtrado sale del glomerulo a través de la

arteriola eferente, que continúa como los tubos capilares de los vasos rectos. Estos tubos capilares son

responsables de la deposición del solutos y de la retirada del agua del intersticio renal. Si la filtración

glomerular se disminuye en el riñón IRC, el líquido filtrado glomérulo es mucho menos y hay más sangre

que fluye de la arteriola eferente y los vasos rectos de los tubos capilares con lo cual se produce un lavado

medular. )

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4.- por último debido a la pérdida de sensiblidad renal a la ADH por un flujo renal muy acentuado por el

efecto directo insensibilizador a la ADH causado por la uremia.

HIPOCALEMIA: Estimula la sed directamente por el efecto de deshidratación celular.

DIABETES MELITUS: La glicosa produce arrastre osmótico de agua.

GLICOSURIA NORMOGLICÉMICA: La glicosa produce arrastre osmótico de agua.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA: Por dos motivos principales: si el hígado no funciona no se degrada ni la

renina ni el cortisol por lo cual tenemos hiperreninemia e hipercortisolinemia lo cual provoca PU. El otro

motivo es que sin hígado no hay síntesis adecuada de urea y por lo tanto no hay una buena concentración

en el intersticio medularl de urea que es necesario para mantenerse hiperosmolar y hacer arrastre

osmótico del agua hacia el intersticio.

HIPERCALCEMIA: Interfiere en la ATPasa Na/K renal. En segundo lugar causa mineralización de células

tubulares y por último daña los receptores para la ADH en las células tubulares.

HIPOADRENOCORTICISMO (sólo en un 20 % de los casos. Alteración a nivel de los electrolitos que

afecta también al riñon).

Cómo ordenamos esto por orden de frecuencia en los perros?.

En los perros la gran mayoria de las PU se explican por IR, hiperadrenocorticismo y por diabetes

Cómo ordenamos toda esta lista de cuadros diagnósticos tan extensa?

Con calma pues no es un caso urgente

Con una historia muy pormenorizada que nos va a dar muchas indicaciones.

Analizando como probable primero lo más común.

POLIDIPSIA/POLIDIPSIA CONFIRMADA

Una vez confirmada una Pu/Pd postoligúrica cual debe ser un punto de atención fundamental

en la vigilancia del paciente?

El potasio.

Una vez llegado al camino SIN DIAGNÓSTICO que debemos valorar?. Propiamente no hemos

llegado a un "sin diagnóstico". La realidad es que nuestra historia pormenorizada y nuestro examen físico

inicial no nos permiten llegar a una aproximación obvia y tenemos que realizar examenes

complementarios. Todavia en este paso tenemos en mente varios diagnóstico diferenciales.

Qué examenes complementares devemos de realizar?

Un urianalisis y una bioquimica sérica.

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Qué suponemos que nos puede dar un urianalisis que nos justificaría la PU /PD?

1.- Alteración de la densidad urinaria.

2.- Bacteiuria, piuria o cilindruría.

3.- Glicosuria.

Cómo se explica la alteración de la densidad urinaria en relación con la PU-PD?.

Si en un animal la orina está hiperestenúrica – concentrada ( 1.030 en perros y 1035 en gatos ) significa

que el riñón no ha perdido su capacidad de concentrar la orina (capacidad estenúrica) . Este hecho nos

descarta la PU de origen nefrogénico / central. Estamos ante una PD primaria.

Cómo se explica la bacteiuria, piuria o cilindruría en relación con la PU-PD?.

Son todos signos indicativos de infección urinaria–enfermedad renal.

Pero nos confirman completamente la IU?. NO.

Cúal sería la conducta a tomar entonces ante estos hechos?

Realizar siempre un cultivo urinario a poder ser por cistocentesis para confirmar nuestra hipótesis de IU.

Cómo puede una IU explicar una PU-PD?

No puede salvo en un caso en el cual la IU es causa directa de la PU: una afectación de ambos riñones por

la infección urinaria, una pielonefritis bilateral.

Y si este no es el caso, cómo explicamos la IU y la PU-PD?.

La IU en este caso sería una complicación de la PU- PD pero no su causa directa. ( de todos modos hay

que tratarla).

Cómo se explica la glicosuria en relación con la PU-PD?.

La glicosuria por efecto osmótico de la glucosa nos produce PU. Hay que medir la glicemia y diferenciar

entre glicosuria hiperglicémica o glicosuria normoglicémica ( los alumnos deben de ver los apuntes de la

clase referidos a la actitud ante un resultado de glicosuria).

En la bioquímica que parámetros deberiamos considerar en primer lugar?.

Hemograma .

Ionograma.

Fósforo /calcio.

Albumina.

Perfil hepático.

Justifique estos parámetros con sus diagnósticos correspondientes.

Urea /creatinina/ fósforo: para elimincar/confirmar IRA –IRC.

Perfil hepático: para eliminar/confirmar Insuficiencia hepática.

Ionograma (relación Na:K < 27:1 :sospecha de hipoadrenocorticismo.

HEMOGRAMA

Inflamación –infección ITU.

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Leucocitose ( neutrofilica), eosinopenia-linfopenia

+ aumento de FA aislado es muy sugersitvo de Hiperadrenocortic.

Linfocitosis +Hipercalcemia es muy sugestivo de Linfoma.

Y para qué queremos la albúmina?.

Para corregir los valores de calcio.

Y si con toda esta analítica continuamos sin diagnóstico?.

Nos basamos en el planteamiento de principio:

Es una diabetes insípidia / central o una PD

Y si con toda esta analítica continuamos sin diagnóstico?.

Nos basamos en el planteamiento de principio: Es una diabetes insípidia / central o una PD

En este punto concreto con una analítica no conclusiva como distinguimos entre ellas?.

Por dos métodos: midiendo la osmolalidad del plasma y mediante la prueba de privación de agua.

Cúal es la relación entre la osmolalidad y la PU-PD?.

En una PD primaria la osmolalidad es de 275-285 mlosmoles (frente a 218-310 normal) por el "efecto

diluidor" del consumo excesivo de agua.

En la PU primaria la osmolalidad es de 305-315 mlosmoles por el efecto deshidratador de la PU.

Cúal es la relación entre la osmolalidad y la PU-PD?.

En una PD primaria la osmolalidad es de 275-285 mlosmoles (frente a 218-310 normal) por el "efecto

diluidor" del consumo excesivo de agua.

En la PU primaria la osmolalidad es de 305-315 mlosmoles por el efecto deshidratador de la PU.

Y cómo funciona la prueba de privación de agua?.

Se basa en que un animal normal debe ser capaz de poder concentrar la orina 5-6 veces más que la

concentración que tiene el plasma en respuesta a la deshidratación.

No damos de beber a un animal durante un periodo largo ( durante 24-48 horaso o hasta que esté

azotémico o hasta que esté hiperosmolemico con osmolalidad del plasma > 320 o hasta que produzca una

orina hipertónica o hasta que pierda un 5% o 7% de su peso) y un animal normal pasado alguno de estos

requisitos tiene una relación Osm orina/plasma de 7:1 hasta 3:1. En un animal anormal la relación no es

mayor de 1:1.

Una vez que hemos concluido que el animal es "anormal" lo que hacemos es injectarle ADH exógena. Si el

riñón empieza a concentrar la orina concluimos que si que tiene capacidad estenúrica y lo que pasa es que

le falta ADH: estaremos ante un caso de dibetes insípida central.

Por otro lado si con ADH el ri~´on no concentra es que es insensible a la ADH. Estaremos entonces ante

un problema de diabetes insípida nefrogénica.

En la realidad el problema se puede complicar un poco por un pormenor que es la falta de reacción por un

lavado medular anterior pero no me interesa que entren en estos detalles sino que comprendan el método

diagnóstico general.

Fita urinária indica positivo para "HEMATÚRIA".

Conduta diagnostica

Animal com urina vermelha (neste caso hemoglobinuria num caso de babesiose)

Fazer uma fita urinária

Quais são as 3 causas possíveis de urina vermelha?

1.- Hematúria 2.- Hemoglobinúria 3.- Miohemoglobinúria

Como se diferenciam?

O método principal é fazendo um sedimento urinário .As duas últimas (hemoglobinúria e miohemoglobinúria) não devem mostrar eritrócitos ou os seus restos no sedimento urinário. (algumas fitas urinárias indicam uma mudança de cor uniforme se estamos em presença de hemoglobinúria e uma mudança de cor com pontos individualizados se há hematúria)

Há alguma excepção?

Sim, quando a urina tem PH extremos ou alteração na densidade.

Como operam estas alterações?

Quando a urina é muito ácida ou muito alcalina ou tem uma densidade muito baixa (< 1008 geralmente) provoca-se uma hemólise intraurinária e realmente detectamos hemoglobinúria quando na realidade é uma hematúria com lise eritrocitária.

Como podemos evitar isto?

Valorando sempre a tira urinária em simultâneo com tira de pH e densidade.

De todos modos a tira urinária é um método seguro 100%?

Não

Por quê?

Porque existem falsos positivos e falsos negativos.

Exemplos de falsos positivos:

O mais provável é uma contaminação com agentes oxidantes que estão nos detergentes de limpeza.

Muito menos frequente são falsos positivos por presencia de leucócitos e de células epiteliais e as vezes a presencia de iodetos e brometos (mas estes últimos elementos devem estar em grande quantidade).

Exemplos de falsos negativos:

- Se medimos a tira numa urina onde os glóbulos vermelhos já sedimentaram e nós tomamos a gota do sobrenadante

- Algumas infecções urinárias estão causadas por bactérias que produzem muitos nitritos que podem atrasar a reacção colorimétrica.

- O uso de formalina na amostra.

- A presencia de ácidos (acidificantes urinários, acido ascórbico) reduzem a intensidade da reacção

Por quê a formalina pode aparecer na urina?

Porque é usada as vezes como conservante quando não é possível refrigerar a amostra.

Para analisar urina em caso de hematúria como deveríamos obter a urina, em um caso ideal?

Pelos 3 métodos possíveis:

1.- Por micção espontânea para tentar ver o momento da hematúria ( se houver hematúria sem micção vem do trato inferior ou do genital seguro.

2.- Por algaliação para tentar notar obstruções ou massas uretrais ou vesicais.

3.- Por cistocentese já que se a urina obtida por cistocentese está alterada indica envolvimento da vexiga e/ou rins e as vezes inclusivamente da próstata (se existe envolvimento da próstata é possível um refluxo do líquido prostático para vesícula….do mesmo modo que podemos encontrar espermatozoides numa colheita de urina por cistocentese).

Descreva de modo genérico as 3 causas principais de hematúria em animais de companhia:

1.- Inflamação

2.- Infecção

3.- Tumores Descreva de modo genérico as 3 causas principais de hematúria em animais de companhia:

1.-Inflamação 2.-Infecção 3.-Tumores

Uma vez obtida urina, como podemos conserva-la ante suspeita de hematúria?

Ainda que a refrigeração, até de 6 horas, seja aceitável para amostras para uma cultura bacteriana, não é aconselhável (dita refrigeração) para amostras submetidas a analises químico e celular. A minha recomendação é que se façam no momento as análises.

Diga alguma razão para fazer uma análises no momento:

1.- Com o tempo há proliferação de bactérias com o qual se produzirá ureasa, aumentará o pH e pode haver eritrolise. Também as bactérias podem produzir nitritos que em alguns casos podem retardar a reacção da tira urinária.

2.- A urina isostenúrica / hipostenúrica em duas horas provoca eritrolise de toda a amostra. É certo que esto pode ter ocorrido dentro do animal mas se a hematúria provem do trato inferior, o contacto dos glóbulos vermelhos com a urina se produz no momento da micção.

Se já temos a tira urinária positiva , que fazemos?

1.- Um repasso à anamneses

2.- Um repasso ao exame físico

3.- Uma obtenção de urina para análise completo mais sedimento.

Que deveríamos destacar na anamneses?

1.- É uma fêmea e não está em cio?.

2.- Está a tomar ciclofosfamida?.

3.- Há hipótese de ter ingerido anticoagulantes por acidente?.

4.- Tem havido um trauma recentemente?.

5.- Exercícios muito violentos?.

Si contesta afirmativamente a estas perguntas, que devemos fazer?

1.- Obter urina por cistocentese

2.- Parar a ciclofosfamida

3.- Fazer um perfil da coagulasa

4.- Urograma escretor e cistografia de contraste além de urianálise

No exame físico que devemos destacar?

• Valorar a urgência do animal (hematúria / shock) • Valorar hemorragias prepuciais / peneanas / vaginais • Valorar hemorragias noutras partes do corpo

Perante hemorragias disseminadas fazer um perfil de coagulação já!!!.

Hematúria com sinais de trato urinário inferior ( disúria, estrangúria e polaquiúria ) ou sem elas

Uma vez que temos a urina que fazemos para continuar?

Há que fazer um sedimento urinário e interpreta-lo:

- Se houver restos de glóbulos vermelhos ou glóbulos vermelhos inteiros é HEMATURIA,

- Se não os houver pode ser hemoglobinúria ou miohemoglobinúria.

Suponhamos que não há restos de G.V. nem G.V, por onde começamos hemoglobinúria ou miohemoglobinúria ?

Sempre por hemoglobinúria que é a mais frequente

Que fazemos para confirmar hemoglobinúria?

Um hematocrito para verificar anemia e se o plasma é transparente ou pelo contrário é rosado.

Hemoglobinemia se acompanha sempre de hemoglobinúria?

Sim

Que causas devemos procurar?

Todas aquelas que justifiquem uma anemia hemolítica

E se o plasma é transparente e não há anemia?

Procuramos mioglobinúria com a prova do sulfato de amónio e uma analise da CPK se for preciso.

E se todas as provas dão mioglobina negativo?

Consideramos, ainda sem anemia, nem plasma rosa, hemoglobinúria e se também não encontramos a causa de hemoglobinúria consideramos como hematúria

Qual é a causa mais frequente de hematúria em cães?

A infecção urinária

Será então indicado fazer um urocultura a todo animal com hematúria?

Em principio é uma boa política de opção se o dono o permite.

No entanto torna-se obrigatório, antes de continuar, se os dados do sedimento confirmam a presencia de leucócitos, proteinúria ou células epiteliais em excesso

Existe alguma outra exploração que devamos realizar antes de continuar?

Seria útil esclarecer se a hematúria é no inicio ou no final da micção.

Por que?

Se a hematúria é no inicio da micção indica problema uretral e/ou prostático no qual está indicado um uretrograma, palpação detalhada prostática e ecografia prostática. Ademais é mandatário uma urocultura.

E se for no final da micção?

Lesão sempre vesical ou supravesical (se é na bexiga, geralmente nas paredes ventrais ou ventrolaterais).

Há que fazer um RX simples, contrastado vesical e um urograma escretor.

E se não conseguirmos delimitar o momento?

Fazer sempre urocultura.

Que acontece se com a urocultura detectamos uma infecção urinária e após o tratamento não resolvemos a hematúria?

Podem ter acontecido 2 situações.

1.- Havia uma infecção urinaria e hematúria, curamos a infecção e continua a hematúria com o qual deduzimos que a IU era uma complicação secundaria.

2.- Tratamos a IU e não acabamos com os microorganismos porque deve haver um factor que impede a sua erradicação; neste caso suporemos que esse factor é o mesmo que o da hematúria

Resumindo , se a hematúria não resolve que fazemos?

RX e ecografia

Que podemos esperar de estos análises?

1. 1.- Uma lesão em massa cirurgia e biopsia

2. 2.- Uma rotura vesical cirurgia

3. 3- Nenhuma conclusão

Como prosseguimos neste ultimo caso?

- Se é um gato concluímos que é uma cistite idiopática estéril

- Se é um cão fazemos (prévio perfil de coagulação) cirurgia, tomando uma biopsia de ambos os rins, bexiga e próstata (sem importarmos se o seu aspecto macroscópico é ou não indicativo de lesão).

Faça um resumo sucinto da atitude ante um positivo em uma tira urinária para sangue

1.- Boa anamneses

2.- Bom exame físico/urinário completo

3.- Sempre análises completos

4.- Se não há restos de G.V. considerar hemoglobinúria ou miohemoglobinúria.

Fazer um teste rápido de hematocrito e cor do plasma e procurar anemia/cor rosa transparente para confirmar hemoglobinúria.

5.- Se há restos de G.V. ou G.V. tenho confirmada a hematúria

- Se no sedimento há leucócitos / células epiteliais / bactérias / proteínas mandatório fazer uma UROCULTURA

- Se posso diferenciar o momento da micção:

- Hematúria inicial: próstata / uretra (uretrograma e ecografia / palpação da próstata)

- Hematúria final: cistite / supracistite (cistografia e uretrograma)

- Não diferencio a fasse da micção na qual se produz a hematúria: Cultura urinaria

• Se de todos modos não consigo resolver o problema, fazer sempre: RX / ecografia

Lesões em massa? : operar / biopsia

Rotura de bexiga? SUTURAR

Nada funciona? Se mesmo depois de todo (urocultura, uretrograma, ecografia, cistografia, Rx e Eco) não consigo fazer um diagnóstico e o animal continua com hematuria:

Gato considerar cistite idiopática estéril

Cão: solicitar um perfil de coagulação e realizar sempre biopsia renal / prostática / bexiga.

Resuma em 6 passos o protocolo a seguir num cão com suspeita de hematúria

1.- Urocultura

2.- Hemograma para despistar anemia (hemorrágica) hemolítica

3.- Coagulograma

4.- Cirurgia explorativa se sangrado e persistente

6.- Biopsia de ambos os rins, de bexiga e de próstata independentemente de seu estado macroscópico

Como relacionamos a hematúria e a sintomatologia clínica?

• Hematúria + Sintomatologia do trato urinário inferior (disúria, estrangúria, polaquiúria) problemas em vias urinarias inferiores

• Hematúria sem sintomatologia de trato urinário inferior, vias urinarias superiores

Que consideramos trato urinário inferior?

Prepúcio, pénis ( no macho) vagina ( na fêmea) , uretra e colo da bexiga.

Porque a fita urinária aparece umas vezes positiva com um cambio de cor uniforme e outras vezes o cambio de cor é com pontos ?.

A fita é muito mas sensível a hemoglobina libre que a hemoglobina intraeritrocitaria de G.V intactos pelo que o primeiro tipo de Hb provoca um cambio muito uniforme desde o principio.

GLUCOSURIA: conduta ante una tira urinaria. Siempre debe ser NEGATIVA.

Existen dos métodos de análises de los niveles de glicosa en la orina:

1.- Tableta de clinitest: cuantifica los azúcares reductores de la orina. Estos pasan de ion cúprico a ion cuproso y eso hacen mudar de color el medio.

2.- Cintas colorimétricas

Atención que com cualquier método los FALSOS negativos y falsos positivos no son infrecuentes. En caso de sospecha de error intentar analizar por dos métodos.

Clinitest Cinta colorimétrica

FALSOS NEGATIVOS proteinuria Cetonuria, bilirrubinuria. Orina FRIA Tetraciclinas (tienen ácido ascórbico) Àcido ascórbico Salicilatos

FALSOS POSITIVOS Àcido ascórbico Salicilatos Cloranfenicol Penicilinas.....

Agua oxigenada en la muestra Lejía en la muestra

***ATENCIÓN ESPECIAL:

Hemorragia vesical abundante puede dar glicosuria positiva falsa.

GLUCOSURIA Dividimos as glicosurias em dois grandes grupos: Glucosurias Fisiológicas e Patológicas

1.- GLUCOSURIA FISIOLÓGICA

• Todas las glicosuras fisiológicas son TRANSITORIAS. • 2-10 mg/dl pueden aparecer de forma normal en la orina • En el momento en que se sobrepasa la capacidad tubular de reabsorber glicosa

aparecerá glicosuria fisiológica. En en perro ocurre cuando la glicemia sobrepasa los 170 - 180 mg /dl ( obviamente puede haber hiperglicemias menores sin que aparezca glicosuria).

• Como consecuencia del ESTRÉS (en los gatos especialmente) podemos verificar glicosurias transitorias.

2.- GLUCOSURIA PATOLÓGICA (HIPERGLICÉMICAS e NORMOGLICÉMICAS)

2.1- HIPERGLICÉMICA

• Diabetes mellitus • Feocromocitoma *

De forma inconstante, no aparece siempre (pancreatitis aguda, hiperadrenocorticismo y algunas lesiones del SNC).

*Tumor de tejido cromafin de la médula adrenal ( lo cual hace subir mucho las catecolaminas y provoca efecto hiperglicemiante)

2.2- NORMOGLICÉMICA

Son todas (las glicosurias normoglicémicas) llamadas como "Glucosuria renal primaria"

• Sindrome de Fanconi ** • Alteraciones renales congénitas • Fallo renal agudo asociado a lesiones tubulares (p.ex la nefrotoxicidad por aminoglucosídicos produce lesión tubular que induce glicosuria antes que azotemia)

* * Síndrome de Fanconi: conjunto de anormalidades que ocasiona una excesiva excrección de solutos.

Sólo aparece en caninos

Antecedentes de PU-PD y de pérdida de peso en muchos casos. A veces también debilidad (por hipopotasemia) y osteomalacia (por pérdida de fosfatos).

La causa es un defecto en el transporte tubular de agua, Na, K , fosfato, carbonato,aminoácidos (aminoaciduria) y glicosa (glicosuria).