Http:// MANEJO DEL INSOMNIO Vol 21, nº 3 2013.
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MANEJO DEL INSOMNIO
Vol 21, nº 3 2013
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Sumario
• Introducción• Técnicas cognitivas y conductuales• Tratamiento farmacológico
– Fármacos hipnóticos– Otros fármacos
• Insomnio en pediatría
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DEFINICIÓN
• Percepción subjetiva de dificultad para conciliar el sueño, escasa duración o calidad del mismo, que ocurre a pesar de las adecuadas condiciones para dormir y resulta en una alteración del funcionamiento diurno.
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FACTORES DE RIESGO
• Edad• Sexo femenino• Enfermedad psiquiátrica o
problemas psicológicos (sobre todo depresión y/o ansiedad)
• Comorbilidades• Algunas condiciones
socioeconómicas (problemas de pareja, laborales,…)
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Mejorar la cantidad y calidad del sueño• Disminuir las repercusiones del
insomnio en el funcionamiento diurno• Proveer al paciente de herramientas
para manejar la naturaleza crónica del insomnio y minimizar la dependencia a los hipnóticos
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TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES
• La terapia cognitivo conductual (TCC) se trata de una intervención breve, centrada en el sueño y multimodal que incluye procedimientos psicológicos y de comportamiento.
• Se pueden utilizar por separado o en combinación. Se prefiere el enfoque combinado por abordar distintas dimensiones del insomnio
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TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES
• Estas técnicas han mostrado ser efectivas a corto y a largo plazo, lo que supone una clara ventaja sobre la terapia farmacológica
• Se recomienda en el tratamiento del insomnio primario, secundario o consumidores crónicos de hipnóticos
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TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES
Las técnicas que se utilizan son:• Psicoeducación o terapia cognitiva• Higiene del sueño• Control de estímulos• Restricción del sueño• Otras: relajación, intención
paradójica, biofeedback,…
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Es una medida coadyuvante a las estrategias no farmacológicas dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio
• Si se considera necesario, se debe tener en cuenta la duración y el tipo del insomnio, realizar seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a largo plazo, mediante la programación de deshabituación a los fármacos
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Hipnóticos: se recomiendan cuando– Se desea respuesta inmediata– El insomnio produce deterioro grave– Las medidas no farmacológicas no han
dado resultado– El insomnio persiste tras el tratamiento
de una patología subyacente
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Los hipnóticos (benzodiazepinas e hipnóticos-Z) son más eficaces que placebo a corto plazo en la duración del sueño, aunque su efecto no es muy relevante
• Su papel en el insomnio crónico no está claro y existe preocupación sobre sus potenciales efectos adversos (somnolencia diurna, descoordinación motora, pérdida de memoria, mayor riesgo de accidentes de tráfico y de caídas, principalmente en ancianos)
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• A pesar de las recomendaciones de limitar la duración de tratamiento con hipnóticos a 2-4 semanas, su uso crónico está muy extendido
• La preocupación por el riesgo de dependencia ha llevado a buscar alternativas que muestran una relación beneficio/riesgo favorable, como son su uso intermitente (2-5 noches/semana) o a demanda
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OTROS FÁRMACOS
• Antidepresivos: los de acción sedante (amitriptilina, trazodona o mirtazapina) pueden resultar útiles en pacientes que presentan depresión. En los que no tienen depresión su eficacia no está demostrada
• Antipsicóticos y anticonvulsivantes: la evidencia para su uso es claramente insuficiente, por lo que no están recomendados
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OTROS FÁRMACOS• Melatonina: su uso está autorizado en
mayores de 55 años.– Su uso reduce la latencia del sueño en unos
pocos minutos (de 4 a 7) que no se consideran clínicamente relevantes
– Los estudios son a corto plazo (4 semanas) y aunque sus efectos adversos no son superiores a los de placebo, se desconoce su perfil de seguridad a largo plazo
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TERAPIAS ALTERNATIVAS
• Muchos pacientes prueban con tratamientos de venta libre, como suplementos naturales o de herboristería, o los antihistamínicos sin receta, antes de consultar al médico
• Existe evidencia del beneficio de la acupresión, tai chi o yoga; evidencia contradictoria de la acupuntura y el L-triptófano, y evidencia inconsistente sobre el uso de plantas como la valeriana o la kava
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INSOMNIO EN PEDIATRÍA
• La mayoría del insomnio infantil se produce por causas conductuales y se denomina “insomnio infantil por hábitos incorrectos” o “insomnio conductual de la infancia”
• Las repercusiones diurnas son importantes y las consecuencias pueden ser graves a largo plazo si no se trata correctamente, ya que puede tener implicaciones tanto en el desarrollo infantil como en la calidad de vida de sus familiares
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INSOMNIO EN PEDIATRÍA
• En niños pequeños el subtipo más común es el de inicio del sueño, que ocurre cuando el niño aprende a asociar el quedarse dormido con experiencias específicas como ser mecido o alimentado
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INSOMNIO EN PEDIATRÍA
• Intervenciones para los problemas de comportamiento a la hora de acostarse y para los despertares nocturnos:– Medidas preventivas o educación
parental– Técnicas conductuales– Tratamiento farmacológico
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MEDIDAS PREVENTIVAS O EDUCACIÓN PARENTAL
• El sueño, como conducta humana, puede modificarse para aprender a dormir bien
• El conocimiento de una serie de aspectos esenciales sobre la conducta del sueño puede prevenir la aparición de trastornos relacionados con el sueño
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TERAPIA CONDUCTUAL
• Ayuda a reducir las resistencias que presentan los niños para irse a la cama y los despertares nocturnos junto con la incapacidad de dormirse solos.
• Un enfoque conductual bien definido produce importantes cambios, seguros y mantenidos en el tiempo, en los problemas de sueño de los niños.
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TERAPIA CONDUCTUAL
• La mayoría de las intervenciones conductuales incluyen principios de extinción, que consiste dejar en la cama a los niños e ignorarlos.
• La extinción gradual permite entrar a los padres a la habitación de los niños a intervalos cada vez más largos.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• En niños sólo se recomienda en casos en los que:– La seguridad o bienestar del niño está
en peligro– Los padres son incapaces de instaurar
medidas no farmacológicas– El insomnio aparece en el contexto de
una enfermedad médica o una situación estresante
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Se utilizan antihistamínicos, benzodiazepinas, neurolépticos y otros, aunque ninguno ha sido sistemática o exhaustivamente evaluado en niños, por lo que se recomienda mucha precaución
• La melatonina también se ha utilizado en pediatría. Se desaconseja su uso sin supervisión médica
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Ideas clave
Es importante analizar y ayudar al paciente a corregir las ideas erróneas que tenga sobre los ciclos del sueño, preocupaciones y expectativas
La mayoría de personas con insomnio crónico sobreestiman su tiempo de latencia para el inicio del sueño, mientras que subestiman su tiempo total de sueño
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Ideas clave
El manejo del insomnio debe basarse en estrategias no farmacológicas, siendo las farmacológicas únicamente adyuvantes
La preocupación por el riesgo de dependencia de los hipnóticos ha llevado a recomendar su uso de forma intermitente o a demanda
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Para mas información y bibliografía…
• INFAC VOL 21 Nº 3
Eskerrik asko!!