Presentacin de PowerPoint

Irigoyen J. MartinClnica Medica

Hemorragia Subaracnoidea

El 20% de los ACV son hemorrgicos y de ellos la mitad son HSA y la otra mitad hemorragia intracerebral.La mayora de las HSA son por ruptura aneurismtica (el resto por trauma, MAV, vasculitis, disecciones arteriales, etc)15 casos por 100.000 habitantes por sangrado aneurismticoTiene el doble de impacto econmico q el Stroke por la alta morbi-mortalidad.

EPIDEMIOLOGA

La edad media es de 55 con 30.000 casos por ao, predomina en sexo femenino 2:1

Tasa de mortalidad 51% de HSA.

10% Fallecen antes de llegar al hospital. 25% primeras 24hs. 45% dentro de los 30 das por complicaciones.

Sin embargo hay una tendencia a la disminucin de la mortalidad con las mejoras en los FR, y el tto oportuno.

CLNICA Cefalea brusca (generalmente nocturna, sbita, el sntoma mas importante 97%, la peor de su vida).Nuseas y vmitos.Meningismo (puede aparecer varias hs despus)Prdida transitoria de la conciencia, convulsiones.Alteraciones cardio/respiratorias

Aproximadamente 30-50 % tienen una hemorragia menor o sangrado de advertencia" manifestado por dolor de cabeza repentino y severo que cede espontneamente (cefalea centinela) y precede a una HSA importante (6 a 20 das).

Cefalea y vmitos en HSA, HIP y StrokeLa frecuencia de la cefalea centinela, el inicio con cefalea sbita, y vmitos. El inicio de la cefalea estuvo presente en 97% de los pacientes con HSA, en la mitad de HIP, y fueron infrecuentes en pacientes con stroke. Gorelick PB, Hier DB, Caplan LR, et al, Neurology 1986; 36:1445.

Disecante

Factores de riesgoTBQHTAOHPredisposicin gentica Drogas simpaticomimticas como anfetaminas, cocana.Ejercicio fsico extremo.

TAC cerebro sin contraste, podr evidenciar en el 92% de los pacientes con sospecha diagnsticas el sangrado si fue realizada dentro de las 24hs, la sensibilidad es alta en las primeras 6-12hs y va disminuyendo con el paso del tiempo.Para casos donde contina la sospecha y la TAC fue normal se sugiere puncin lumbar para evidenciar el sangrado.

DIAGNSTICO

PUNCIN LUMBAREvidenciar aumento de la presin de apertura y hemates elevados en LCR Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas

Prueba del clarificado: sirve para descartar PL traumtica, a medida que se agregan en diferentes frascos, la cuantificacin de los hemates en LCR deberan ser similares.Xantocroma: se deben a los productos de degradacin de la Hb, un sobrenadante con tinte amarillo-rosa es altamente sugestivo de HSA realizada por inspeccin ocular. Se produce a las 2hs del contacto con la sangre y LCR y perdura 2 semanas.Espectrofotometra: detecta productos de degradacin de la sangre como oxiHb, metaHg, y billirrubina. Es mas sensible que la prueba anterior, pero baja especificidad. Poco disponible.

ESCALA DE HUNT Y HESS

FISHERRiesgo de Vasoespasmo sintomtico

Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage Katja E Wartenberg DisclosuresFuture Neurology.2013;8(2):205-224.21%37%31%25%

(A)Grade I: no subarachnoid blood, risk of symptomatic vasospasm 21%.(B)Grade II: diffuse deposition or vertical layers of blood 1 mm thick, risk of symptomatic vasospasm 37%.(D)Grade IV: subarachnoid blood of any thickness with intracerebral and/or ventricular hemorrhage, risk of symptomatic vasospasm 31%.37http://www.medscape.com/viewarticle/780438_2

Modified Fisher scale on noncontrast computed tomography.

(A)Grade I: no or minimal subarachnoid blood, no intraventricular hemorrhage, risk of symptomatic vasospasm 24%.(B)Grade II: minimal subarachnoid blood with intraventricular hemorrhage, risk of symptomatic vasospasm 33%.(C)Grade III: diffuse or focal, thick subarachnoid blood, no intraventricular hemorrhage, risk of symptomatic vasospasm 33%.(D)Grade IV: diffuse or focal, thick subarachnoid blood with intraventricular hemorrhage, risk of symptomatic vasospasm 40%.38,39

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TratamientoAdmisin a unidad de cuidados crticos para monitoreo del estado hemodinmico y neurolgico constante.AnalgesiaTromboprofilaxis luego del tto del aneurisma.Discontinuacin de antiagregantes y anticoagulacin.Iniciar Nimodipina 60mg cada 4hs (VO-SNG) para prevencin del vasoespasmo y discapacidad secundaria.No hay demasiada evidencia sobre profilaxis de convulsiones, depende tambin de la extensin del sangrado. Si se inici, suspenderla luego del tto definitivo.No hay evidencia sobre GC.Acido tranexmico (terapia anti-fibrinoltica) menos sangrados pero sin cambios clnicos ni menor mortalidad.

COMPLICACIONESNEUROLGICASNO NEUROLGICAS Resangrado Vasoespasmo e isquemia cerebral tarda Hidrocefalia Crisis convulsivas HTEPulmonares: neumonaCardacas: Arritmias, IAMMetablicas: HipoNaSistmicas: TVP, HDAInfeccionesRenales

ResangradoLa clnica es generalmente deterioro del sensorio.Alta incidencia las primeras 24hs, y frecuente hasta las 72hs.Dependen del dimetro del aneurisma, escala de Hunt & Hess, valores de TA al comienzo, cefalea centinela, y si hubo ventriculostoma precoz.Asociado a mayor morbimortalidad, 50-70% de mortalidad.

VasoespasmoProduce isquemia en el 20-30% de los pacientes, es la causa principal de muerte y discapacidad luego de la HSA.Comienza luego del 3er da de la hemorragia con un pico al 7mo-8vo da.El mejor estudio es el Doppler Transcraneal para dx y control.Se cree que se produce por interaccin de los metabolitos de la sangre y la vasculatura cerebral (sustancias espasmognicas).El mayor riesgo es Hunt & Hess de 4-5, Glasgow